presus gagal ginjal kronik

Download Presus Gagal Ginjal Kronik

Post on 31-Dec-2015

308 views

Category:

Documents

1 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Gagal Ginjal Kronik

TRANSCRIPT

BAB I

LAPORAN KASUS

A. Identitas pasien

Nama: Tn. Yustinus Untung

Usia: 46 tahun

Alamat: Sontomayan

Pekerjaan: Petani

Tanggal masuk RS: 26 September 2013, pukul 17.20 WIB

Tanggal keluar RS: 9 Oktober 2013

B. Anamnesis

Keluhan utama: perut membesar terasa kencang dan panas

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke IGD diantar keluarganya dengan keluhan perut membesar sejak 1 bulan yang lalu, perut terasa lebih kencang dan panas sejak tadi pagi pukul 10.00 WIB. Pasien mengeluh sesak nafas dan sulit tidur. Sesak nafas bertambah berat saat perutnya semakin membesar dan pada posisi duduk. Pasien merasa lebih baik dengan posisi terlentang. Selain itu, pasien juga mengeluh BAB cair sebelum masuk RS 10x dalam sehari, warna kuning, lendir (+), darah (-), BAK tidak lancar, warna seperti teh, mual (+), muntah (-), nyeri perut terus menerus, batuk (-), pasien merasa lemas, pusing, pinggang terasa panas dan tidak nafsu makan.

Riwayat Penyakit Dahulu

Riwayat hipertensi dan penyakit jantung disangkal. Pasien sudah sering berobat ke poliklinik penyakit dalam dan sudah pernah mondok di RS 3 kali. Pasien rutin hemodialisa 2 kali dalam seminggu sejak mulai didiagnosis gagal ginjal 2 tahun yang lalu. Riwayat diabetes melitus (-), asthma (-).

Riwayat Penyakit Keluarga

Riwayat penyakit jantung (-), hipertensi (-), diabetes melitus (-), asthma (-).

Sosial Ekonomi dan Lingkungan

Pasien merupakan seorang petani tembakau, jagung dan sayur-sayuran yang tinggal bersama istrinya. Pasien memiliki 2 orang anak perempuan yang sudah menikah dan memiliki 2 cucu. Kegiatan sehari-hari adalah pergi ke ladang, akan tetapi sekitar satu setengah tahun belakangan ini pasien memiliki keterbatasan dalam beraktifitas karena kondisi fisiknya yang semakin menurun. Sebelumnya pasien memiliki kebiasan merokok sejak usia 18 tahun, akan tetapi sudah berhenti merokok sejak 2 tahun terakhir. Pasien juga memiliki kebiasaan sering meminum minuman penambah stamina selama 1 tahun sebelum didiagnosis gagal ginjal. Pasien hidup pas-pasan yang tinggal di lereng gunung sindoro dengan istri sebagai ibu rumah tangga dan kadang ikut membantu di ladang.

Anamnesis Sistem

Sistem cerebrospinal: sadar, demam (-), lemas (+), pusing (+), nyeri kepala (+), kejang (-), kaku kuduk(-).

Sistem Indra

Mata: berkunang-kunang (-), penglihatan kabur (+) saat setelah hemodialisis saja.

Hidung: mimisan (-), pilek (-).

Telinga: pendengaran berkurang (-), berdengung (-), keluar cairan (-), darah (-).

Mulut: sariwan (-), gusi berdarah (-), mulut kering (+), lecet di sudut bibir (+).

Sistem Kardiovaskuler: nyeri dada (+) seperti tertindih, berdebar-debar (+).

Sistem Respiratorius: sesak nafas (+) terutama saat posisi duduk, batuk (-), pilek (-).

Sistem Gastrointestinal: nyeri perut (+) terasa kencang, panas, dan perih. Mual (-), muntah (-), flatus jarang, BAB (-) 4 hari, riwayat sakit magh (+).

Sistem Urogenital: BAK sedikit 4 hari, warna seperti teh, nyeri saat kencing (-), keluar darah (-).

Sistem Intergumentum: sianosis (-), kuning (-), pucat (+), turgor kulit jelek, kulit tampak hitam (+), kulit kering (+), kulit gatal (+).

Sistem Muskuloskeletal: gerak (-) lemas, kaku (-), pegel-pegel (+) pada bahu dan kaki, punggung terasa panas.

Ekstremitas

Ekstremitas atas: luka (-), tremor (-), terasa dingin (-), kesemutan (+) kadang-kadang, berkeringat (+), bengkak (-), edema (-), sakit sendi (-).

Ekstremitas bawah: luka (-), tremor (-), terasa dingin (-), kesemutan (+) kadang-kadang, berkeringat (-), edema (-), sakit sendi (-).

C. Pemeriksaan fisik

Status generalisata

Kesadaran: compos mentis, tampak kesakitan.

Tanda vital

Tekanan darah: 134/77 mmHg, lengan kanan, setinggi jantung.

Nadi: 92x/mnt, isi dan tegangan cukup, kuat angkat.

Suhu: 37,6 C

Respirasi rate: 28x/mnt

Pemeriksaan Kepala: Mesocephal, rambut tipis hitam, pertumbuhan rambut merata.

Wajah: simetris, kulit wajah hitam (+)

Mata: palpebra tidak edema, konjungtiva anemis (+/+), sclera ikterik (+/+), reflek cahaya (+/+), pupil isokor, katarak (-).

Hidung: bentuk hidung normal, deformitas (-), epistaksis (-), discharge (-), pernafasan cuping hidung (-).

Telinga: bentuk telinga luar normal, pendengaran berkurang (-), discharge (-), nyeri tekan (-).

Mulut: bibir tidak sianosis, lidah kotor (-), gusi berdarah (-), tidak ada pembesaran tonsil.

Pemeriksaan Leher: JVP , tidak ada pembesaran kelenjar getah bening, tidak ada pembesaran kelenjar tiroid, kaku kuduk (-).

Pemeriksaan Thoraks: dinding dada simetris kanan-kiri, tidak ada retraksi dinding dada.

Cor

Inspeksi: iktus kordis terlihat di SIC V

Palpasi: iktus kordis teraba pada SIC V

Perkusi: redup

Batas jantung:

Kanan atas: SIC II linea parasternalis dextra

Kanan bawah: SIC IV linea parasternalis dextra

Kiri atas: SIC II linea midclavicularis sinistra

Kiri bawah: SIC V linea midclavicularis sinistra

Auskultasi: S1 > S2 tunggal, irama regular, bising jantung (-).

Pulmo

Inspeksi: deformitas (-), sikatrik (-), retraksi subcosta (-/-), retraksi intercosta (-/-), ketertinggalan gerak (-).

Palpasi: ketertinggalan gerak (-), vocal fremitus sama antara kanan dan kiri.

Perkusi: sonor

Auskultasi: suara dasar paru vesikuler (+/+), ST (-).

Pemeriksaan Abdomen

Inspeksi: perut tampak asites, umbilicus datar, kulit terlihat kencang dan mengkilat, tampak adanya venektasi dan spider nervi.

Auskultasi: bising usus (+) menurun.

Perkusi: redup, pekak beralih (+), undulasi (+).

Palpasi: teraba kencang, nyeri tekan abdomen (+).

Pemeriksaan Anogenital: tidak dilakukan

Ekstremitas: deformitas (-), edema ekstremitas (-), pitting (-), akral hangat (+).

D. Diagnosis Kerja dan Diagnosis Banding

Diagnosis kerja: Gagal Ginjal Kronik stage 5 dengan asites

Diagnosis banding: Sirosis hepatis, hepatorenal sindrom, sindrom nefrotik

E. Plan

EKG, pemeriksaan laboratorium darah rutin, GDS, ureum, kreatinin, asam urat, profil lipid, SGOT, SGPT.

F. Follow up

Pemeriksaan

(27/9/2013)

(28/9/2013)

(29/9/2013)

(30/9/2013)

S/

Sesak nafas, diare 9x/hari, cair, kadang ada lendir, nyeri perut, BAK sedikit, nyeri BAK (-), nafsu makan.

Sesak nafas, diare 5x/hari, cair, nyeri perut, BAK sedikit warna seperti teh, nyeri saat BAK, nafsu makan.

Sesak nafas , diare 2x/hari, nyeri perut, sudah mau makan bubur.

diare (-), nyeri perut, BAK ada darah, nyeri saat BAK, BAB (-), mau makan bubur.

Vital Sign :

TD

HR

RR

T

130/90 mmHg

98x/mnt

28x/mnt

37,5 C

110/80 mmHg

88x/mnt

28x/mnt

36,5 C

130/90 mmHg

88x/mnt

32x/mnt

36,5 C

130/90 mmHg

84x/mnt

36x/mnt

37,1 C

O/ KU

Sedang, kesakitan

Sedang

Sedang

Sedang

Kesadaran

CM

CM

CM

CM

Pernafasan

Regular, dangkal

Regular, dangkal

Regular, cepat, dangkal

Regular, cepat, dangkal

Kepala

CA -/-, SI +/+

CA +/+, SI +/+

CA +/+, SI +/+

CA +/+, SI +/+

Leher

JVP

JVP

JVP

JVP

Thoraks

C : S1>S2, tunggal, irama regular, bising jantung (-).

P : SDV +/+, ST (-).

C : S1>S2, tunggal, irama regular, bising jantung (-).

P : SDV +/+, ST (-).

C : S1>S2, tunggal, irama regular, bising jantung (-).

P : SDV +/+, ST (-).

C : S1>S2, tunggal, irama regular, bising jantung (-).

P : SDV +/+, ST (-).

Abdomen

Asites, BU (+) , NT (+), nyeri ketok ginjal (+).

Asites, BU (+) N, NT (+).

Asites, BU (+) N, NT (+)

Asites, BU (+) N, NT (+).

Ekstremitas

Edema ekstremitas (--/--), akral dingin, tampak kuning.

Edem ekstremitas (--/--), tampak pucat dan agak kuning.

Edem ekstremitas (--/--), tampak pucat dan agak kuning.

Edem ekstremitas (--/--), tampak pucat dan agak kuning.

Lain-lain

Tx : inf. NaCl, Inj. Farsix, lodia 3x1, diagit 3x1, CaCO3 3x1, Bicnat 3x1.

Tx : diagit 4x1, Metronidazol 2x500 mg.

Tx lanjut

Tx : inf. D5%, inj. Furosemid 3x1, inj. Ceftriaxon 1x1, inj. Alinamin 3x1, bicnat 3x1, aminoral 3x1, furosemid 3x1, opilax syr 2x 1C, as. Folat 2x1, tenapril 1x1.

Pemeriksaan

(1/10/2013)

(2/10/2013)

(3/10/2013)

(4/10/2013)

S/

Nyeri perut (+), nafsu mkan , BAB (-), BAK sedikit.

Perut terasa perih, nafsu makan , BAB (-), BAK sedikit.

Nyeri perut dan terasa penuh, nafsu makan , BAB (-), BAK (-).

Nyeri perut, nafsu makan , minum , BAB (-), flatus (+) jarang, BAK sedikit, kadang sesak nafas.

Vital Sign :

TD

HR

RR

T

110/70 mmHg

72x/mnt

24x/mnt

36,6 C

110/80 mmHg

80x/mnt

28x/mnt

37 C

120/80 mmHg

72x/mnt

24x/mnt

36,7 C

120/80 mmHg

80x/mnt

28x/mnt

36,5 C

O/ KU

Sedang

Sedang

Sedang

Sedang

Kesadaran

CM

CM

CM

CM

Pernafasan

Regular

Reguler

Regular

reguler

Kepala

CA +/+, SI +/+

CA +/+, SI +/+