PERSENTASI KASUSMORBILI

Disusun Oleh : Adhito Karistomo (1102009008)

PEMBIMBING :dr. Tuty Rahayu, Sp.A

KEPANITERAAN KLINIK ILMU KESEHATAN ANAKRUMAH SAKIT UMUM PASAR REBO16 MARET 2015 22 MEI 2015

STATUS PASIENI. IDENTITAS PASIENNama: An. SKMJenis kelamin: PerempuanUmur: 11,5 Bulan ( 1 tahun )TTL: Jakarta , 30 April 2014Alamat: Jalan Jembatan 1 No. 53 RT/RW : 07/05 Kel. Balekambang Kec. Kramat jati, Jakarta TimurAgama: IslamMasuk RS: 20 April 2015Keluar RS : 25 April 2015

II. IDENTITAS ORANG TUANama ayah: Tn. JPendidikan: D3Alamat: Jalan Jembatan 1 No. 53 RT/RW : 07/05 Kel. Balekambang Kec. Kramat jati, Jakarta TimurPekerjaan: Wiraswasta

Nama ibu: Ny. LPendidikan: SMKAlamat: Jalan Jembatan 1 No. 53 RT/RW : 07/05 Kel. Balekambang Kec. Kramat jati, Jakarta TimurPekerjaan: Buruh

III. ANAMNESADiambil dari: Anamnesis dilakukan secara alloanamnesis kepada ibu pasienTanggal: 20 April 2015a. Keluhan utamaDemam sejak 4 hari SMRS

b. Keluhan tambahanRuam-ruam kemerahan sekujur tubuh ,batuk pilek, mata bengkak dan merah disertai keluar sekret, mencret.

c. Riwayat penyakit sekarangPasien datang ke IGD RSUD Pasar Rebo pada tanggal 20-4-2015 pada pukul 08:01:10 dengan keluhan demam sejak 4 hari SMRS. Demam naik turun tanpa disertai kejang. Menurut ibu pasien bahwa demam naik turun sepanjang hari dan tanpa kejang. Keluhan disertai dengan ruam kemerahan pada tubuh, batuk berdahak, pilek, mata bengkak dan merah disertai keluar kotoran sejak kemarin. Pada awalnya muncul pada telinga dan wajah lalu menyebar ke seluruh tubuh. Sejak tadi pagi buang air besar mencret 4 kali dengan konsistensi cair, ada ampas dan lendir, berwana hijau kekuningan tanpa disertai darah. Pasien mengkonsumsi susu formula dan makanan tambahan berupa nasi tim. Pasien menjadi sulit makan selama sakit. Keluhan mual dan muntah disangkal ibu pasien.Sebelum masuk rumah sakit pasien telah di bawa ke klinik dokter 24 jam dan diberikan obat sirup anti penurun panas , antibiotik dan obat batuk namun tidak ada perbaikan. Ibu pasien lupa nama obat yang diberikan di klinik. Di Klinik pasien dilakukan pemeriksaan darah rutin dan hitung jenis leukosit. Pasien tidak sedang dalam pengobatan OAT. Riwayat alergi obat dan makanan disangkal.

d. Riwayat penyakit dahuluPasien belum pernah mengalami gejala seperti saat ini. Batuk-batuk lama dan sakit mata sebelumnya tidak ada. Riwayat diare disangkal. Riwayat kejang disangkal. Kelainan jantung disangkal. Riwayat asma disangkal.

e. Riwayat penyakit keluargaKeluarga tidak ada yang mengalami gejala yang serupa seperti pasien. Tidak ada keluarga yang demam, diare , maupun sakit mata. Keluarga yang memiliki asma dan sakit paru disangkal.

f. Riwayat kehamilan, persalinan dan pasca persalinanIbu dengan G3P1A1 usia 25 tahun, rutin melalukan ANC (antenatal care) di puskesmas selama kehamilan. Selama kehamilan, ibu pasien tidak mengalami keluhan, tidak mengkonsumsi obat-obatan yang tidak dianjurkan bidan, selalu menjaga asupannya. Usia kandungan 36-37 minggu, melahirkan dengan Sectio Cesarea di bantu seorang dokter kebidanan di RS Restu Kasih atas indikasi riwayat SC. Riwayat ibu mengalami infeksi saat kehamilan disangkal. Bayi lahir dengan berat 3300 gram, panjang badan 47 cm, dan lingkar kepala 35 cm, bayi lahir langsung menangis, APGAR 9/10, normal tanpa ada kelainan bawaan. Pasca persalinan rajin melakukan kontrol ke puskesmas.g. Riwayat gizi dan nutrisiUmur (bulan): 0-6: ASI 6-12: Susu Formula + bubur saring 12-sekarang: Susu Formula + nasi timKesulitan makan (-)h. Riwayat tumbuh kembang Usia 0-3 bulan: Menatap ,mengangkat kepala tegak ketika tengkurap. Usia 3-6 bulan: Berbalik dari telungkup ke telentang, meraih benda yang ada di dekatnya. Usia 6-9 bulan: Belajar duduk, mengucapkan mama. Usia 12 bulan: Berdiri dan berjalan berpegangan, menirukan kata sederhana.Kesan : Riwayat tumbuh kembang baik.

i. Riwayat imunisasiHepatitis B0, 1, 6 bulan

Polio 0, 2, 4, 6 bulan

BCG2 bulan

DTP2, 4, 6 bulan

Hib2, 4, 6 bulan

Campak-

Imunisasi yang belum : PCV, Rotavirus, Influenza.Kesan: Imunisasi tidak lengkap.

j. Sosial ekonomi dan lingkungan Sosial ekonomiPenghasilan keluarga dan jumlah anggota keluarga yang dihidupi untuk 4 orang adalah cukup. Lingkungan Pasien tinggal bersama bapak dan ibu beserta satu kakak laki-lakinya yang berselisih 5 tahun dengan pasien. Ayah pasien bekerja di luar kota, tiap hari libur tinggal bersama dengan keluarga. Ukuran rumah sesuai dengan jumlah anggota keluarga. Sangat berdekatan dengan rumah tetangga, tetapi sirkulasi udara dan pencahayaan rumah cukup baik. Kurang lebih seminggu yang lalu ada 4 anak yang sakit campak di lingkungan rumah. Hubungan dengan tetangga baik.

Didalam rumah terdapat 1 ruangan keluarga, 3 kamar tidur, 1 kamar mandi dan dapur. Sarana air bersih berasal dari pompa air tanah dan listrik berasal dari PLN.

IV. PEMERIKSAANa. Pemeriksaan umumKeadaan umum: Tampak sakit sedangKesadaran: Compos mentisNadi: 130 kali/menitRespirasi: 36 kali/menitSuhu: 38,7 0Cb. Pemeriksaan antropometriBerat badan: 7,9 kgTinggi badan: 75 cmBB/TB: 7,9/9,8 = 80,61% ( Gizi kurang )BB/U: 7,9/9,5 = 78% ( Gizi kurang ) TB/U: 75/74 = 101% ( baik/ N )

Kesimpulan status gizi menurut kurva CDC: Gizi kurang.

c. Pemeriksaan fisikKepala: Normocephal, ubun-ubun Cekung +Mata: CA -/-, SI -/-, hiperemis +/+, Edema palpebra +/+, pupil bulat isokor, RC +/+, Air mata +/+, Sekret +/+, Cekung+/+Telinga: Dalam batas normal, otorea -/-, Membran timpani Intak +/+, Hiperemis -/-, Nyeri tekan -/-Hidung: Nafas cuping hidung -/-, sekret +/+, Septum deviasi -Tenggorokan (mulut): Hiperemis +, tonsil T1-T1, Koplik Spot -, sariawan +, mukosa basah, bibir kering (+), Leher : KBG tidak membesarThoraks: Pulmonalis:Inspeksi: Bentuk dada simetris kanan dan kiri, pernafasan simetris dalam keadaan statis dan dinamis.Palpasi: Fremitus taktil dan vokal simetris kanan dan kiri. Tidak teraba massa.Perkusi: Terdengar sonor pada seluruh lapangan paru.Auskultasi: Vesikular +/+, ronki basah halus +/+, wheezing -/-

Jantung:Inspeksi: Iktus kordis tidak tampak terlihat.Palpasi: Iktus kordis teraba di ICS 4 linea midclavicula sinistra.Perkusi: Batas jantung normal.Auskultasi: Bunyi jantung I-II regular, mur-mur (-), gallop(-)

Abdomen:Inspeksi: Tampak datar, simetris, sikatrik (-)Auskultasi: Bising usus (+) normalPerkusi: Terdengar timpani pada seluruh lapang abdomen, Asites (-), Shifiting dullness (-)Palpasi: Supel, turgor melambat, nyeri tekan epigastrium (-), tidak ada pembesaran hepar dan lien.

Genitalia: Tidak tampak kelainan.Ekstremitas: Akral hangat, capillary refill time < 2 detik, edema (-), petekie (-), turgor kulit melambat,Makulopapular Rash+ kedua tangan.Kulit : Makulopapular Rash+ pada wajah, telinga, leher, badan, punggung.

Status Neurologis:Rangsang meningeal : Kaku kuduk: - Burdzinski I: - Burdzinski II: -- Refleks patologis: -

d. Pemeriksaan penunjang

Jenis Pemeriksaan19/04/1520/04/15SatuanNilai Normal

Hemoglobin9.910.8g/dl10,8-12,8

Hematokrit3032%35-43

Eritrosit3.864.2jt/ul3,6-5,2

Leukosit4.4005.430Ul5.500-15.500

Thrombosit166.000224.000Ul229.000-553.000

LED--mm/jam