preskas limfoma non hodgkin.docx

5/28/2018 Preskas Limfoma non Hodgkin.docx

1/21

1

BAB I

PENDAHULUAN

Limfoma malignum adalah tumor ganas primer dari kelenjar limfe dan jaringan

limfatik di organ lainnya. Ia merupakan salah satu keganasan sistem hematopoietik,

terbagi menjadi 2 golongan besar, yaitu limfoma Hodgkin (HL) dan limfoma

non-Hodgkin (NHL). Belakangan ini insiden Infoma meningkat relatif cepat. Sekitar 90%

limfoma Hodgkin timbul dan kelenjar limfe, hanya10% timbul dari jaringan limfatik di luarkelenjar limfe. Sedangkan limfoma non-Hodgkin 60% timbul dari kelenjar limfe, 40% dari

jaringan limfatik di luar kelenjar. Jika diberikan terapi segera dan tepat, angka

kesembuhan limfoma Hodgkin dapat mencapai 80% lebih, menjadi tumor ganas dengan

efektivitas terapi tertinggi dewasa ini. Prognosis limfoma non-Hodgkin lebih buruk, tapi

sebagian dapat disembuhkan. Dengan semakin mendalam riset atas limfoma malignum, kini

dalam hal klasifikasi jenis patologik, klasifikasi stadium, metode terapi, diagnosis dan penilaian

atas lesi residif dan berbagai aspek lain limfoma telah mengalami kemajuan pesat, ini sangat

membantu dalam meningkatkan ratio kesembuhan limfoma.


2/21

2

BAB II

PEMBAHASAN

A. DefinisiLimfoma maligna adalah suatu penyakit keganasan primer dari jaringan limfoid dan

jaringan pendukungnya. Penyakit ini dibagi dalam 2 golongan besar yaitu Limfoma

Hodgkin dan Limfoma non Hodgkin.

Sel ganas pada limfoma hodgkin berasal dari sel retikulum dengan gambaran

histologis yang dianggap khas adalah adanya sel Reed-Stemberg atau variasinya yang

disebut sel hodgkin. Limfosit limfosit yang merupakan bagian integral poliferasi sel pada

penyakit ini diduga merupakan manifestasi reaksi kekebalan seluler terhadap sel-selganas tadi.

Sedangkan LNH pada dasarnya adalah sel limfosit yang berada pada salah satu

tingkat defernsiasinya dan berpoliferasi secara banyak.

B. InsidensiInsidensi penyakit Hodgkin (morbus Hodgkin; MH) kira-kira 3 per 100.000 penderita

per tahun. Pada pria insidensinya sedikit lebih tinggi daripada wanita. Perbandingan pria

dan wanita adalah 3 : 2. Pada morbus Hodgkin distribusi menurut umur berbentuk

bimodal yaitu terdapat dua puncak dalam distribusi frekuensi. Puncak pertama terjadi

pada orang dewasa muda antara umur 1835 tahun dan puncak kedua terjadi pada orang

diatas umur 50 tahun. Selama dekade terakhir terdapat kenaikan berangsur-angsur

kejadian morbus Hodgkin, terutama bentuk nodular sklerotik pada golongan umur lebih

muda.

Insiden Limfoma Non Hodgkin 8 kali lipat Limfoma Hodgkin, insiden baru tahun

2004 di amerika serikat 50.000 kasus lebih, di China di perkirakan lebih dari 40.000

kasus. Insiden NHL meningkat sangat pesat. Ras orang kulit putih memiliki risiko lebih

tinggi daripada orang kulit hitam di Amerika dan Asia. Jenis kelamin rasio laki dan

perempuan sekitar 1.4:1, tetapi rasio dapat bervariasi tergantung pada subtipe NHL,

karena menyebar pada mediastinum primer besar misalnya B-sel limfoma terjadi lebih

sering pada wanita dibandingkan pada pria. Usia untuk semua subtipe NHL lebih dari 60

tahun, kecuali untuk pasien dengan grade tinggi limfoma noncleaved lymphoblastic dan


3/21

3

kecil, yang merupakan jenis yang paling umum NHL diamati pada anak-anak dan

dewasa muda. pada pasien berusia 35-64 tahun hanya 16% kasus pada pasien lebih muda

dari 35 tahun.

C. EtiologiPenyebab yang pasti dari limfoma maligna masih belum diketahui dengan jelas.

Walaupun demikian bukti-bukti epidemiologi, serologi dan histologi menyatakan bahwa

faktor infeksi terutama infeksi virus diduga memegang peranan penting sebagai etiologi.

Infeksi virus dan regulasi abnormal imunitas berkaitan dengan timbulnya NHL,

bahkan kedua mekanisme tersebut saling berinteraksi. Virus RNA, HTLV-1 berkaitan

dengan leukemia sel T dewasa; virus imunodefisiensi humanus (HIV) menyebabkan

AIDS, defek imunitas yang diakibatkan berkaitan dengan timbulnya limfoma sel B

keganasan tinggi; virus hepatitis C (HCV) berkaitan dengan timbulnya limfoma sel B

indolen. Gen dari virus DNA, virus Ebstein Barr (EBV) telah ditemukan terdapat di

dalam genom sel limfoma Burkitt Afrika; infeksi kronis Helicobacter pylori berkaitan

jelas dengan timbulnya limfoma lambung, terapi eliminasi H. pylori dapat menghasilkan

remisi pada 1/3 lebih kasus limfoma lambung. Defek imunitas regulasi-menurun

imunitas berkaitan dengan timbulnya NHL, termasuk AIDS, reseptor cangkok organ,

sindrom defek imunitas kronis, penyakit autoimun. Obat seperti fenitoin dan radiasi

dapat menimbulkan setiap fase penyakit dari penyakit limfoproliferatif hingga limfoma.

D. KlasifikasiUntuk menentukan prognosis dan respons terhadap pengobatan penderita limfoma

maligna selain menentukan stadium klinis juga harus ditentukan klasifikasi

histopatologinya.

Tabel 1. Klasifikasi Limfoma

IWF Raport Lukes & collins

*Low Grade Lymphoma

- small lymphocyte

- Folliculer, small cleaved cell

- Folliculer, mixed small cleaved

- Folliculer, mixed small cleaved and

large cell

DLWD

NLPD

NML

SL

SC-FCC

SC-FCC; Lg C-Fcc

*Intermediate Grade Lymphoma

-Folliculer, large cell

-Diffuse, small cleaved cell-Diffuse, mixed (small and large cell)

NH

DLPDDM

Lg C; Lg NC-FCC

SC-FCC-DSC-D; Lg C-D


4/21

4

-Difuse, large cell DH LgC-Fcc-D; LgNC-Fcc-D

*High Grade

-Immunoblastik (large cell)

-Lymphoblastic

-Small non cleaved cell

Lymphoblastic

Burkit

Lb1 sarcoma

Convulated T cell

SNC-FCC

Keterangan:

DLWD =Diffuse Lymphocyte Well Differentiated

NLPD = Noduler Lymphocytic poorly Differentiated

DLPD = Diffuse Lymphocytic poorly Differentiated

DML = Diffuse Mixed Lymphoma

DHL = Diffuse Hitiocytic Lymphoma

DUL = diffuse Undifferentiated lymphoma

NML = Noduler mixed lymphoma

NH = Noduler Histiocytic

NC = Non cleavedFCC = Folliculer centre cell

Lbl = Lymphoblastic

C = Cleaved

S = Small

Lg = Large

D = Diffuse

Diagnosis morbus Hodgkin berdasarkan pemeriksaan histologik, yang dalam hal ini

adanya sel Reed-Sternberg (kadang-kadang sel Hodgkin varian mononuklear) dengan

gambaran dasar yang cocok merupakan hal yang menentukan sistem klasifikasi

histologic. Dibedakan empat bentuk utama. Bentuk nodular sklerotik (HB-NS) terciri

oleh adanya varian sel Hodgkin, sel lakunar, dalam latar belakang limfosit, granulosit, sel

eosinofil, dan histiositik. Sel Reed-Sternberg tidak sangat sering. Kelenjar limfe sering

mempunyai susunan nodular, dengan di dalamnya terlihat pita-pita jaringan ikat yang

sedikit atau kurang luas yang sklerotik.

Pada bentuk sel campuran (HD-MC) latar belakang juga terdiri dari granulosit,

eosinofil, sel plasma, dan histiosit, tetapi disini banyak terlihat sel Reed-Sternberg.

Diagnosis bentuk miskin limfosit (HD-LD) di negara industri sudah jarang dibuat.

Gambaran ini ternyata sering berdasar atas (sub) tipe morbus Hodgkin atau limfoma non-

Hodgkin. Bentuk kaya limfosit (HD-LP) terciri oleh varian sel Hodgkin yang lain, sel L

dan H dengan latar belakang limfosit kecil dan histiosit reaktif.


5/21

5

Tabel 2. (Klasifikasi Lukes-Butler dan Rye, 1966)

Tipe utama Sub-tipe Frekuensi

Bentuk lymphocyte predominance (LP) Nodular

Difus

}5%

Bentuk nodular sclerosis (NS) 70-80%

Bentuk Mixed Cellulating (MC) 10-20%

Bentuk Lymphocyte Depletion (LD) Reticular

Fibrosis difus

}1%

(a)

(b)

Gambar 1.(a) Bentuk histopatologik limfoma hodgkin; (b) Sel Reed Sternberg

E. Manifestasi klinisGejala klinis meliputi keluhan keluhan penderita dan gejala sistemik, pembesaran

kelenjar dan penyebaran ektra nodal. Pembesaran kelenjar getah bening merupakan

keluhan utama sebagian besar penderita limfoma maligna yaitu 56,1%. Urutan kelenjar

getah bening yang paling sering terkena adalah kelenjar servikal (78,1%), kelenjar

inguinal (65,6%), kelenjar aksiler (46,6%), kelenjar mediastinal (21,8%), kelenjar

mesenterial (6,2%). Penyebaran extra nodal yang paling sering dijumpai adalah ke hepar,pleura, paru-paru dan sum-sum tulang. Penyebaran yang jarang tapi pernah dilaporkan
http://doctorology.net/wp-content/uploads/2010/01/bentuk-histopatologi-limfoma-hodgkin.jpghttp://doctorology.net/wp-content/uploads/2010/01/bentuk-histopatologi-limfoma-hodgkin.jpg


6/21

6

adalah ke kulit, kelenjar prostat, mammae, ginjal, kandung kencing, ovarium, testis,

medula spinalis serta traktus digestivus.

Pembesaran seringkali asimetri, konsistensi padat atau kenyal, tidak nyeri, pada

stadium dini tidak melekat, dapat menimbulkan tanda invasi dan kompresi setempat.

Splenomegali umunya banyak ditemukan pada LH. Hepatomegali dan gangguan fungsi

hati, terjadi pada stadium lanjut. Kelainan tulang rangka sekitar 0-15%, berupa nyeri

tulang dan fraktur patologis. Kelainan pada kulit, dapat berupa massa, nodul, ulkus,

pruritus. Dapat juga ditemukan kelainan neural berupa paralisis. Gejala sistemik yang

khas yang berupa demam, keringat malam dan penurunan berat badan 10%.

Tabel 3. Perbedaan karakteristik klinis Limfoma Hodgkin (HL) dan Limfoma nonHodgkin(NHL)

Limfoma Hodgkin (HL) Limfoma nonHodgkin (NHL)

Keluhan pertama berupa limfadenopati

superficial terutama pada leher

Sekitar 40% timbul pertama di jaringan

limfatik ekstranodi

Pembesaran 1 kelompok kelenjar limfe,

dapat dalam jangka waktu sangat panjang

tetap stabil atau kadang membesar dankadang mengecil

Perkembangannya tidak beraturan

Limfadenopati lebih lunak, lebih mobile Berderajat keganasan tinggi. Sering

menginvasi kulit (merah, udem, nyeri),

membentuk satu massa relatif keras

terfiksir.

Berkembang relatif lebih lambat,

perjalanan penyakit lebih panjang, reaksi

terapi lebih baik

Progresi lebih cepat, perjalanan penyakit

lebih pendek, mudah kambuh, prognosis

lebih buruk

1. Stadium Klinis Limfoma MalignaUntuk menentukan stadium penyakit atau menentukan luasnya penyebaran

penyakit digunakan staging menurut simposium penyakit Hodgkin di Ann Arbor

yaitu Rye staging yang disempurnakan oleh kelompok dari Stanford University yangditetapkan pada simposium tersebut.


7/21

7

Tabel 4. Stadium klinik dari limfoma maligna menurut ANN Arbor

Stadium Kelenjarorgan yang terserangI

II

III

IV

I

IE

II

IIE

IIS

IIES

III

IIIE

IIIS

IIIES

IV

Tumor terbatas pada kelenjar getah bening di satu regio

Bila mengenai satu organ ekstralimfatik/ektranodal

Tumor mengenai dua kelenjar getah bening di satu sisi

diafragma

Satu organ ekstra limfatik disertai kelenjar getah bening di dua

sisi diafragma

Limpa disertai kelenjar getah bening di satu diafragma

Keduanya

Tumor mengenai kelenjar getah bening di dua sisi diafragma

Satu organ ekstralimfatik disertai kelenjar getah bening di dua

sisi diafragma

Limpa disertai kelenjar getah bening di dua sisi diafragma

Keduanya

Penyebaran luas pada kelenjar getah bening dan organ

ekstralimfatik

Masing-masing stadium masih dibagi lagi menjadi dua subklasifikasi A dan B

A. Bila tanpa keluhanB. Bila terdapat keluhan sistemik sebagi berikut:

- Panas badan yang tidak jelas sebabnya, kumat-kumatan dengan suhu diatas 38oC

-

Penurunan berat badan lebih dari 10% dalam kurun waktu 6 bulan

- Keringat malam dan gatal-gatal-


8/21

8

Gambar 2.Stadium morbus Hodgkin berdasarkan klasifikasi Ann Arbor

F. Diagnosis1. Stadium Klinis

Pemeriksaan-pemeriksaan yang diperlukan untuk menentukan stadium klinik adalah:

a. Anamnesa mengenai keluhan pembesaran kelenjar dan keluhan sistemik berupademam, penurunan berat badan, keringat malam dan gatal-gatal. Penderita tanpa

keluhan masuk dalam subklasifikasi A, sedangkan bila disertai keluhan sistemik

masuk dalam subklasifikasi B dari Ann Arbor.

b. Pemeriksaan fisik dengan mencari adanya pembesaran kelenjar getah beningdiseluruh tubuh, cincin waldeyer, pembesaran organ ekstra limfatik yang sering

terjadi pada limfoma non hodgkin

c. Biopsi kelenjar getah bening untuk menentukan apakah penderita LH atau LNH.d. Pemeriksaan radiologi meliputi foto dada PA/ lateral, tomografi mediastinum,

limfografi kedua tungkai bawah.

e. Pemeriksaan laboratorium meliputi pemeriksaan darah lengkap, tes faal hatitermasuk alkali fosfatase dan elektroforese protein, tes faal ginjal termasuk urin

lengkap, BUN, serum kreatinin, asam urat dan elektrolit namun semuanya

pemeriksaan ini tidak spesifik

2. Stadium patologiUntuk menentukan stadium patologi diperlukan pemeriksaan antara lain

a. Pemeriksaan aspirasi biopsi sum-sum tulang daerah kristailiaka dengan jarumjamshidi
http://doctorology.net/wp-content/uploads/2010/01/klasifikasi-ann-arbor.gif


9/21

9

b. Pemeriksaan laparaskopi dengan indikasi pada staging klinis IB, IIB, IIIA danIIIB

c. Pemeriksaan laparatomi dengan indikasi pada staging klinik I-II (A dan B) danIIIA

d. Pemeriksaan cairan effusi secara sitomorfologi.Disamping pemeriksaan tersebut untuk penentuan stadium klinis dan patologi,

masih terdapat banyak pemeriksaan yang hanya dilakukan pada pusat kedokteran

tertentu dalam rangka penelitian lanjutan untuk penderita limfoma, antara lain:

a. Pemeriksaan Whole body scintigramdengan Galium-67 dan selenium 75b. Whole body computed tomographyc. Ultrasonografi hati dan abdomend. Berbagai pemeriksaan immunologi guna menentukan status imunologi penderitae. Penentuan serum ion, total iron capacity, ceruloplasmin, zinc, hepatoglobin,

fibrinogen, hydroxyprolin dalam urin, leucocyte alkali phospatase, hitung limfosit

absolut, antibodi pada virus epstein barr serta HLA

Untuk menilai apakah limpa atau hati terserang terdapat kriteria sebagai berikut:

a. Limpa :terdapat pembesaran limpa yang ditopang dengan pemeriksaanradiologik atau terdapat filling defek pada pemeriksaan sidikan dengan isotop.

Penderita dengan limpa yang membesar 50% tidak terdapat kelainan histologik

sedangkan penderita tanpa pembesaran limpa 50% terdapat kelainan histologik.

b. Hati : pembesaran hati disertai dengan peningkatan alkali fosfatase dan duates faal hati yang lain abnormal atau pemeriksaan sidikan hati dengan isotop

abnormal disertai suatu kelainan faal hati.

3. Diagnosis bandingLimfadenopati harus dibedakan dan infeksi nonspesifik kelenjar limfe atau infeksi

virus, metastasis, mononukleosis infeksiosa dll. Setiap pembesaran kelenjar limfe ber-

diameter >1 cm, diobservasi 6 minggu lebih tetap tidak mengecil, maka dilakukan

biopsi.


10/21

10

Massa mediastinum dan hilus pulmonal tanpa limfadenopati superfisial, sering kali

perlu dibedakan dari karsinoma paru, tuberkulosis, dll. Pada umumnya, massa

limfoma dapat lebih besar, progresi lebih cepat, kadang kala timbul multipel atau

bilateral, sindrom kompresi vena kava superior sering kali tidak semenonjol

karsinoma paru tipe sentral, pemeriksaan bronkoskopi dan tomografi hilus pulmonal

area mediastinum membantu membedakan antara keduanya.

Kasus tanpa limfadenopati superfisial, dengan gejala demam, diagnosis lebih sulit,

bila dicurigai limfoma malignum, dapat dipertimbangkan untuk pemeriksaan CT

abdomen untuk menemukan lesi retroperitoneal, ada kalanya dapat dipertimbangkan

untuk laparotomi eksploratif. Pembesaran kelenjar getah bening akibat infeksi akut,

menyebabkan hiperplasia kelenjar tersebut hingga secara klinis teraba membesar.

Secara klinis akan ditemukan : lesi Primer sumber infeksi dan pembesaran kelenjar

getah bening regioner, yang disertai tanda tanda umum peradangan berupa dolor,

robor, kolor, tumor dan funsio laesa. Misalnya, ada sakit gigi atau karies dentis atau

infeksi stomatitis sering diikuti pembesaran kelenjar getah bening submandibuler

(limfadenitis submandibuler), apabila lesi infeksi primer sudah diobati, maka

limfadenitis akut ini akan sembuh secara berangsur. Limfadenitis Kronis disebabkan

oleh infeksi kronis. Infeksi kronis nonspesifik misalnya pada keadaan seseorang

dengan faringitis kronis akan ditemukan pembesaran kelenjar getah bening leher

(limfadenitis). Pembesaran di sini ditandai oleh tanda radang yang sangat minimal dan

tidak nyeri. Pembesaran kronis yang spesifik dan masih banyak di Indonesia adalah

akibat tuberkulosa. Limfadenitis tuberkulosa ini ditandai oleh pembesaran kelenjar

getah benng, padat / keras, multiple dan dapat berkonglomerasi satu sama lain.

G. TerapiSesudah diagnosis patologi dan stagingnya ditentukan maka mulailah dipikirkan

tentang pengobatannya.

Tabel 5. Pengobatan penderita LNH menurut klasifikasi rapport

Patologi Definisi Stadium Pengobatan

Unfavourable

histologi

Semua limfoma difus

kecuali DLWD

I, II Radiasi dari kelenjar yang terserang

disertai pemberian kemoterapi ajuvant C-


11/21

11

Favourable

histologi

(DLPD, DH, DM,

DU, NH)

Semua limfoma

noduler kecuali

noduler histiocytic

III, IV

I

II,III,IV

MOPP, BACOP, CVP atau ABP

Kemoterapi CVP, C-MOPP, BACOP,

CHOP, BCM, ABP

Radiasi pada daerah yang terserang atau

sedikit meluas

Kemoterapi menggunakan chlorambucil

atau kombinasi CVP. Radioterapi

diperlukan untuk tumor besar disatu

tempat

Keterangan:

C-MOPP : Cyclophosphamide, Vincristine, procarbazine, prednisolone

CVP : Cyclophosphamide, Vincristine, prednisolone

BACOP : Bleomycine, adriamycine, Cyclophospamide, vincristine, prednisolone

CHOP : Adriamycine, Bleomycine, prednisolone

Tabel 6. Pengobatan penderita dengan LNH menurut klasifikasi IWF

Gradasi Lokal Lanjut

Rendah

Sedang

Tinggi

Radiasi bagian yang

terserang

Kemoterapi (CHOP) di sertai

radiasi bagian yang terserang

Kemoterapi intensif radiasi

Kemoterapi (Chlorambucil atau CVP)

Kemoterapi (minimal CHOP atau kombinasi

kemoterapi generasi baru)

Kemoterapi intensif radiasi

Formula kemoterapi terhadap limfoma non-Hodgkin

1. Formula CHOPCTX 750mg/m2 iv, dl

ADR 50mg/m2 iv, dl

VCR 1,4mg/m2 iv (dosis maks. 2mg), dl

Pred. 60mg/m2 po, d1-5


12/21

12

Diulangi setiap 21 hari.

2. Formula M-BACODMTX 3000mg/m2 iv, d8, d15 (berikut salvasi CF)

CF 100mg/m2 po, q6h x8 (mulai 24jam pasca MTX)

BLM 4U/m2 iv, dl

ADR 45mg/m2 iv, dl

CTX 600mg/m2 iv, dl

VCR 1,4mg/m2 iv, dl

DXM 6mg/m2 d1-5


3. Formula CHOP-RituximabCTX 750 mg/m2 iv, d3

ADR 50 mg/m2 iv, d3

VCR 1,4 mg/m2 iv (dosis max.2 mg), d3

Pred. 100 mg/m2 po, d3-7

Rituximab 375 mg/m2 iv, dl


4. Formula FMD.FDR 25mg/m2 iv, d1-5

MIT 10mg/m2 iv, dl

DXM 20mg/m2 iv, d1-5


5. Formula CODOX-M/IVAC. CODOX-MCTX 800 mg/m2 iv, dl

CTX 200 mg/m2 iv, d2-5

ADR 40 mg/m2 iv, dl

VCR 1,5 mg/m2 iv (dosis max. 2mg), d1,8

MTX 6,7 g/m2 iv drip kontinu 24jam, d10

CF 192 mg/m2 iv , 12j am pasca MTX, lalu im, 12mg/m2,

q6h, hingga kadar MTX darah


13/21

13

VP-16 60 mg/m2 iv, d1-5

Ara-C 2g/m2 iv, drip 2jam ql2h x4, dl-2

MTX 12mg/m2 iv, d5

CODOX-M dan IVAC setiap 3 minggu bergantian.

H. PrognosisPrognosis dari penderita limfoma sangat ditentukan dari:

1. Stadium dari penyakitnya dan tipe histologinya2. Usia penderita. Pada usia diatas 60 tahun mempunyai prognosis yang kurang baik3. Besarnya tumor. Pada penderita dengan ukuran tumor yang besar (ukuran diameter

lebih dari 10cm) terutama kalau terletak di mediastenum mempunyai prognosis yang

kurang baik.

4. Pada penderita yang terserang extra nodal yang multipel terutama apabila mengenaisum-sum tulang dan hati mempunyai prognosis yang kurang baik.

5. Pada penderita yang progesif selama mendapat pengobatan atau relaps dalam waktukurang dari satu tahun setelah mendapat kemoterapi yang intensif mempunyai

prognosis yang kurang baik

Dugaan Sebab Kematian Penderita Limfoma

1. Infeksi bakteri dan jamur yang mungkin disebabkan oleh karena:a. Defisiensi anti bodi dari sistem imunitas seluler

b. Neutropeni oleh karena efek samping pengobatan sitostatika ataupun oleh karenainfiltrasi limfoma ke sum-sum tulang

c. Kerusakan jaringan akibat infiltrasi limfomad. Infeksi ini biasanya berjalan berat dan berahkir dengan sepsis

2. Multiple organ failure seperti paru-paru, ginjal, gastrointestinal dan meningen


14/21

14

BAB III

PENYAJIAN KASUS

I. ANAMNESISIdentitas

Nama : Tn. A

Jenis Kelamin : Laki-laki

Umur : 27 tahun

Alamat : Jl. Gajah Mada BTN, Ketapang

Pekerjaan : Polisi

Nomor RM : 683230

Tanggal Masuk RS : 18 Maret 2014

Anamnesis dilakukan pada tanggal 19 Maret 2014

Keluhan Utama

Nyeri menelan sejak 2 minggu SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang

Pasien datang ke RSUD Soedarso dengan keluhan nyeri saat menelan sejak 2 minggu lalu

disertai dengan nyeri tenggorokan. Nyeri dirasakan menetap dan tidak mengalami

perubahan. Pada pemeriksaan didapati pembesaran tonsil. Pada pengamatan tonsil didapati

pembesaran tonsil asimetris dengan ukuran T4/T3, permukaan tonsil hiperemis dan tidak

rata. Pembengkakan tonsil mengakibatkan pasien tidur mengorok, dan sering terbangun

tiba-tiba saat tidur. Pasien mengaku pembesaran tonsil ini tidak menghalangi aktivitas

sehari-hari. Pasien juga mengeluhkan benjolan pada kedua sisi leher. Benjolan mulai terjadi

lebih dari 2 minggu lalu, ukuran benjolan dirasakan semakin bertambah besar. Pada

pemeriksaan didapati massa pada kedua sisi leher dengan batas tegas, konsistensi kenyal,

teraba hangat, dengan ukuran 5 x 9 cm. Tidak ada nyeri tekan pada benjolan. Selain itu

pasien juga mengeluhkan adanya benjolan-benjolan pada sisi supraklavikula kanan dan kiri.

Pada pemeriksaan didapati nodul-nodul supraklavikula dextra dan sinistra, nodul memiliki

batas tegas, konsistensi kenyal dan mobil.


15/21

15

Riwayat Penyakit Dahulu

Pasien belum pernah keluhan yang serupa dengan yang dirasakan saat ini sebelumnya.

Riwayat malaria (+), Riwayat typhus (+)

Riwayat Penyakit Keluarga

Tidak ada yang mengalami keluhan serupa di keluarga.

II. PEMERIKSAAN FISIKDilakukan pada tanggal 19 Maret 2014

Keadaan umum : Baik

Tandatanda vital :

Tekanan darah : 120/80 mmHg

Frekuensi nadi : 98 kali / menit

Frekuensi napas : 20 kali / menit

Suhu : 37 oC

Status Lokalis

Kepala dan Leher

Kepala : Normosefali

Wajah : Simetris

Leher anterior : KGB teraba membesar

Lehet posterior : KGB tidak teraba membesar

Telinga

Inspeksi, Palpasi :

Telinga kanan Telinga kiri

Aurikula Edema (-), hiperemis (-),

massa (-).

Edema (-), hiperemis (-),

massa (-).

Preaurikula Edema (-), hiperemis (-),

massa (-), fistula (-), abses (-).



Retroaurikula Edema (-), hiperemis (-),





16/21

16

Palpasi Nyeri pergerakan aurikula (-),

nyeri tekan tragus (-).

Nyeri pergerakan aurikula (-),

nyeri tekan tragus (-).

Otoskopi :Telinga kanan Telinga kiri

MAE Edema (-), hiperemis (-),

serumen (+), furunkel (-).


serumen (+), furunkel (-).

Membran

timpani

Intak, berwarna putih, refleks

cahaya (+).

Intak, berwarna putih, refleks

cahaya (+).

Fungsional (Tes Pendengaran / Garpu Tala) :

Tes Telinga kanan Telinga kiri

Rinne Positif Positif.

Weber Tidak ada lateralisasi

Hidung dan Sinus Paranasal

Inspeksi, Palpasi :

- Deviasi tulang hidung (-), bengkak daerah hidung dan sinus paranasal (-)- Krepitasi tulang hidung (-), nyeri tekan hidung dan sinus paranasal (-)

Rinoskopi Anterior :

Rinoskopi anterior Cavum nasi dextra Cavum nasi sinistra

Mukosa hidung Edema (-), Hiperemis (-),

sekret (-), massa (-),

atrofi (-).

Edema (-), Hiperemis (-),

sekret (-), massa (-),

atrofi (-).

Septum Deviasi (-), dislokasi (-). Deviasi (-), dislokasi (-).

Konka inferior dan

media

Hipertrofi (-). tampak licin

dan basah, hiperemis (-)

Hipertrofi (-). tampak licin

dan basah, hiperemis (-)

Meatus inferior dan

media

Sekret (-), polip (-). Sekret (-), polip (-).

Rinoskopi Posterior : tidak dilakukan pemeriksaan


17/21

17

Mulut & Tenggorokan

Faring

Dinding faring : hiperemis (+), post nasal drip (-)

Arcus : hiperemis (+)

Tonsil : T4-T3, hiperemis (+), permukaan tidak rata

Uvula : uvula bergeser ke arah kiri, hiperemis (+)

Gigi : dalam batas normal

Laring

Laringoskopi Indirek : tidak dilakukan pemeriksaan

III. PEMERIKSAAN PENUNJANG YANG DIUSULKAN Pemeriksaan radiologi : CT-Scan pada daerah leher, dada, abdomen, dan pelvis Pemeriksaan laringoskopi direk Pemeriksaan darah lengkap Pemeriksaan FNAB :

o Hasil pemeriksaan FNAB pada massa di leher dextra dan sinistra (19 Maret2014):

Kesimpulan : Kesan Non-Hodgkins Lymphoma Maligna, Large B cell,Highgrade

IV. RESUMEPasien datang ke RS dengan keluhan nyeri menelan dan nyeri tenggorokan sejak 2 minggu

yang lalu. Pada pemeriksaan didapati pembesaran tonsil, pembesaran tonsil ini

mengakibatkan pasien tidur mengorok dan sering terbangun saat malam. Selain itu, pasien

juga mengeluhkan benjolan pada kedua sisi leher yang dirasakan selama lebih dari 2

minggu, dan benjolan-benjolan kecil pada daerah supraklavikula kanan dan kiri.

Pada pemeriksaan faring didapatkan pembesaran tonsil asimetris T4-T3 dengan permukaan

yang tidak rata dan hiperemis, dinding dan arkus faring tampak hiperemis, dan uvula

bergeser ke arah kiri.

Pada pemeriksaan benjolan pada kedua sisi leher diapati massa pada daerah leher anterior


18/21

18

dextra dan sinistra dengan batas tegas, konsistensi kenyal, teraba hangat, dengan ukuran 5

x 9 cm. Tidak ada nyeri tekan pada benjolan. Pada pemeriksaan benjolan pada daerah

supraklavikula didapati nodul-nodul pada daerah supraklavikula dextra dan sinistra dengan

batas tegas, konsistensi kenyal dan mobil.

Hasil FNAB pada massa di leher sisi kanan dan kiri didapati kesan Non-Hodgkins

Lymphoma Maligna, Large B cell, Highgrade

V. DIAGNOSISDiagnosis kerja : karsinoma tonsil ec diffuse non-Hodgkin large B-cell lymphomas

Diagnosis banding : tonsillar squamous cell carcinoma (TSCC) dengan metastasis ke

nodus limfe cervival

VI. TATALAKSANANon Medikamentosa :

Membatasi aktifitas fisik agar tidak menimbulkan trauma Menjaga pola makan

Medikamentosa :

R+CHOP (Rituximab + Cyclophosphamide, doxorubicin (Adriamycin), vincristine,and prednisone): Terapi kombinasi dengan rituximab 375 mg/m2IV pada hari ke-1 +

cyclophosphamide 750 mg/m2IV pada hari ke-1 atau ke-3 + doxorubicin 50 mg/m2

IV pada hari ke-1 atau ke-3 + vincristine 1,4 mg/m2 (dosis maksimum 2 mg) IV

pada hari ke-1 atau ke-3 + prednisolone 40 mg/m2PO pada hari ke-1 s/d ke-5 atau

hari ke-3 s/d ke-8; setiap 21 hari selama 3 siklus

Involved-field radiation therapy (IFRT)

VII. PROGNOSISAd vitam : dubia ad malam

Ad functionam : dubia ad malam

Ad sanactionam : dubia ad malam


19/21

19

BAB IV

PEMBAHASAN

Pada pasien ini didapat keluhan dengan keluhan nyeri menelan dan nyeri tenggorokan

sejak 2 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan didapati pembesaran tonsil, pembesaran tonsil

ini mengakibatkan pasien tidur mengorok dan sering terbangun saat malam. Selain itu, pasien

juga mengeluhkan benjolan pada kedua sisi leher yang dirasakan selama lebih dari 2 minggu,

dan benjolan-benjolan kecil pada daerah supraklavikula kanan dan kiri.

Pada pemeriksaan faring didapatkan pembesaran tonsil asimetris T4-T3 dengan

permukaan yang tidak rata dan hiperemis, dinding dan arkus faring tampak hiperemis, danuvula bergeser ke arah kiri. Pada pemeriksaan benjolan pada kedua sisi leher diapati massa

pada daerah leher anterior dextra dan sinistra dengan batas tegas, konsistensi kenyal, teraba

hangat, dengan ukuran 5 x 9 cm. Tidak ada nyeri tekan pada benjolan. Pada pemeriksaan

benjolan pada daerah supraklavikula didapati nodul-nodul pada daerah supraklavikula dextra

dan sinistra dengan batas tegas, konsistensi kenyal dan mobil.


Lymphoma Maligna, Large B cell, Highgrade.Berdasarkan anamnesis, pemeriksaan fisik, dan biopsy, ditegakkan diagnosis limfoma

maligna non-Hodgkin. Diagnosis ditegakkan berdasarkan pemeriksaan kelenjar limfe pada

leher yang mengalami pembengkakan, dan dari hasil biopsy yang memberikan kesan Non-

Hodgkins Lymphoma Maligna, Large B cell, Highgrade.

Pemeriksaan tambahan yang dapat dilakukan untuk mengetahui luas penyebaran

metastasis, atau adanya keterlibatan organ atau jaringan lainnya berupa pemeriksaan

radiologi CT-Scan pada daerah leher, dada, abdomen, dan pelvis, dan pemeriksaan

laringoskopi untuk menilai laring. Pemeriksaan darah lengkap dapat dilakukan untuk menilai

adanya kelainan pada darah seperti anemia, neutropenia, dan seterusnya.

Terapi yang direncanakan adalah kombinasi kemoterapi dan radioterapi berupa R+CHOP

(Rituximab + Cyclophosphamide, doxorubicin (Adriamycin), vincristine, and prednisone)

disertai dengan Involved-field radiation therapy (IFRT).


20/21

20

BAB V

KESIMPULAN

Limfoma non hodgkin merupakan keganasan yang terjadi pada jaringan limfatik. Secara

epidemiologi penyakit ini tersebar luas di seluruh dunia dan berbagai suku bangsa. Pada

penyakit ini etiologi masih idiopatik, meskipun penelitian-penelitian yang berkaitan sudah

memiliki beberapa hipotesis yang mendukung.

Guna membantu diagnosis dan terapi Limfoma non hodgkin telah dirumuskan beberapa

klasifikasi diantaranya klasifikasi Ann arbor dan International working formula. Deteksi yang

lebih awal dan terjadi pada usia yang lebih muda akan memperbaiki prognosis.Pada pasien ini didapat keluhan dengan keluhan nyeri menelan dan nyeri tenggorokan

sejak 2 minggu yang lalu. Pada pemeriksaan didapati pembesaran tonsil, pembesaran tonsil

ini mengakibatkan pasien tidur mengorok dan sering terbangun saat malam. Selain itu, pasien

juga mengeluhkan benjolan pada kedua sisi leher yang dirasakan selama lebih dari 2 minggu,

dan benjolan-benjolan kecil pada daerah supraklavikula kanan dan kiri.

Pada pemeriksaan faring didapatkan pembesaran tonsil asimetris T4-T3 dengan

permukaan yang tidak rata dan hiperemis, dinding dan arkus faring tampak hiperemis, danuvula bergeser ke arah kiri. Pada pemeriksaan benjolan pada kedua sisi leher diapati massa

pada daerah leher anterior dextra dan sinistra dengan batas tegas, konsistensi kenyal, teraba

hangat, dengan ukuran 5 x 9 cm. Tidak ada nyeri tekan pada benjolan. Pada pemeriksaan

benjolan pada daerah supraklavikula didapati nodul-nodul pada daerah supraklavikula dextra

dan sinistra dengan batas tegas, konsistensi kenyal dan mobil.


Lymphoma Maligna, Large B cell, Highgrade


21/21

21

DAFTAR PUSTAKA

American Joint Cancer Comitee. 2012. Comparison Guide Cancer Staging Manual. AJCC:

Chicago. www.cancerstaging.com

Boediwarsono., Soebandiri., sugianto., Armi. A., Sedana. M.P., Ugroseno., 2007. Buku Ajar

Ilmu Penyakit Dalam. FK UNAIR: Surabaya

Kumar. V., Cotran. R.S., Robbins. S.L., 2007.Buku ajar Patologi. EGC: Jakarta

Harrison. 2012.Harrisons Manual of Medicine 18th Edition. McGraw-Hill: New York

Balai Penerbit FKUI.BukuAjar Onkologi Klinis Ed. 2. 2008. Jakarta: FKUI; Hal 547- 563

Hoppe RT, Advani RH, Ambinder RF, et al. Hodgkin disease/lymphoma.J Natl Compr Canc

Netw. Jul 2008;6(6):594-622.Jaffe ES, Harris NL, Stein H, Vardiman JW, eds. World Health Organization Classification

of Tumours: Pathology and Genetics of Tumours of Haematopoietic and Lymphoid

Tissues. Lyon, France: IARC Press; 2001.

Molina A, Pezner RD. Non-Hodgkin's lymphoma. In: Pazdur R, Coia LR, Hoskins WJ,

Wagman LD, eds. Cancer Management: A Multidisciplinary Approach. 5th

ed. Melville, NY: PRR, Inc; 2000:583-618.

Thomas RK, Re D, Wolf J, Diehl V. Part I: Hodgkin's lymphoma--molecular biology of

Hodgkin and Reed-Sternberg cells.Lancet Oncol. Jan 2004;5(1):11-8.

Vose JM. Current approaches to the management of non-Hodgkin''s lymphoma. Semin

Oncol. Aug 1998;25(4):483-91.

Zhang QY, Foucar K. Bone marrow involvement by Hodgkin and non-Hodgkin

lymphomas.Hematol Oncol Clin North Am. Aug 2009;23(4):873-902.

preskas limfoma non hodgkin.docx

Documents