Seminari monografici di medicina del lavoro Edizione 2016

“Il rischio chimico e cancerogeno

della saldatura di metalli”

EFFETTI NEUROLOGICI, RENALI E CUTANEI IN LAVORATORI ADDETTI

ALL’ATTIVITA’ DI SALDATURA

27 Maggio 2015

Enrico PIRA – Università degli Studi di Torino

Saldatura: fattori di rischio

Effetti sulla salute

Respiratori

Acuti

Edema polmonare acuto O3, Cd, NOx

Febbre da fumi metallici Zn

Asma allergico/ irritativo

Cr, Ni/ ossidi metallici,

carbonati, fluoruri, CO2,

argon, NOx e O3

Cronici

Siderosi Fe

Ulcere e perforazioni del setto nasale Cr

Tumori polmonari Cr, Ni

Oculari

Acuti Traumatismi/lesioni corneali da corpi estranei Proiezione di metallo fuso/

scorie

cronici Congiuntivite/blefarite cronica

Radiazione UV, IR,

particolato aerodisperso

Cataratta/degenerazioni retiniche/maculopatie Raggi UV/IR

Cutanei

Eritemi/ustioni delle zone esposte Raggi UV

Dermatite allergica da contatto Cr, Ni

Renali

Danno tubulare Cr, Ni, Mn, Pb, Cd

Neurologici Locura manganica/ parkinsonismi Mn

Osteoarticolari Cingolo scapolo-omerale e rachide Posture incongrue per

periodi prolungati

DAC/DIC da Cromo o Nichel

DAC

patogenesi allergica

forma eczematosa

prevale il prurito

inizia localizzata alla zona di esposizione ma poi può estendersi ad altre regioni corporee

positività ai test epicutanei (patch test) per i metalli

DIC

patogenesi irritativa

forma ulcerosa preceduta da infiltrazione ed arrossamento. La guarigione è lenta con esito in cicatrice ipertrofica

prevale il cociore

generalmente localizzata alla sola zona di contatto diretto

negatività ai patch test

Neurotossicità del Manganese

• QUADRI CLINICI:

– Sintomi psichiatrici (“locura manganica”):

aggressività, allucinazioni, atti compulsivi, eccitazione

psicomotoria

– Sindrome Extrapiramidale (Parkinsonismo): tremore

(per lo più intenzionale), distonia, alterazioni

dell’andatura, instabilità posturale, facies amimica,

povertà di linguaggio, micrografia

• NEUROPATOLOGIA: degenerazione dei gangli della base

(globus pallidus, nucleus caudatus, putamen, +/- substantia

nigra)

• EFFETTI NEUROCHIMICI: su DA, 5-HT, GABA

Metabolismo del Mn

Assorbimento

gastrointestinale 3% ( > in carenza di Fe)

Sangue

Mn-Transferrina

Distribuzione a

RENE FEGATO SNC

Escrezione urinaria

1%(>> da EDTA)

Cibo 2-9 mg/d

Acqua 10-50 g/d Polmone

Tratto

olfattorio

NUTRIZIONE

PARENTERALE

Aria < 2 g/d

Escrezione Biliare (< in cirrosi epatica)

Parkinsonismo da Mn

Diagnosi Differenziale

Parkinson Classico

Tremore a riposo

Risposta a L-dopa

RMN normale

Sostanza nera

Corpi di Lewy

intraneuronali

Parkinsonismo da Mn

Tremore intenzionale

No

Iperintensità pallidale T1

Globi pallidi

No

Diagnosi di Parkinsonismo da Mn

• STORIA OCCUPAZIONALE, analisi dei materiali,

campionamenti ambientali

• ESAME NEUROLOGICO:attenzione ai quadri ad

esordio precoce o atipici!

• Test Psicomotori

• CONDIZIONI PREDISPONENTI: carenza di Fe,

cirrosi, nutrizione parenterale

• MONITORAGGIO BIOLOGICO: Mn-B (utile), Mn-U

(generalmente poco utile)

• NEUROIMAGING: iperintensità simmetriche e

bilaterali sulle immagini MRI T1.

PALLIDAL INDEX

111

L L

R R

sagT1

108

PRIMA

EDTA

Sett. 98

DOPO

EDTA

Marzo 99

108

99

R

R

CINA: caso clinico

• Donna di 50 anni

• Tremore distale posturale agli arti superiori, palpitazioni, mialgie

ed ipertonia muscolare diffusa, adiadococinesia e balbuzie

• 21 anni di esposizione (1963-1984) a Mn aerodisperso (miniera

per l’estrazione di Mn)

• Nessun beneficio al trattamento con L-Dopa-calcio gluconato-

vitamine effettuato per più di un anno

• DIAGNOSI: Parkinsonismo indotto da Mn

• TRATTAMENTO: PAS (acido para-aminosalicilico), 6g/die in

500cc di soluzione glucosata al 10% per 7 giorni

• EFFETTO: miglioramento di tutti i sintomi e segni presenti

all’inizio della valutazione

Prima del trattamento con PAS

Dopo trattamento con PAS

Assenza di iper-intensità nelle immagini

T1-pesate dei globi pallidi

MEDICINA DEL LAVORO DI TORINO:

7 lavoratori affetti da Parkinsonismo da Mn

trattati con EDTA (acido etilediaminotetracetico)

Caso 2 - PALLIDAL INDEX

116

120

MR T1

R

L

MR T1

CC Caso 2

nov.99

120

102

dic. 99 R

R

PRIMA di EDTA

Dopo EDTA

107

Giugno 01 R

R

Dopo EDTA

Caso 3

Marzo 01

MR T1

Prima di EDTA

MR T1 MR T1

MR T1

114

• 20 pazienti (3 M; 17 F) dal 1999 al 2001

• MRI: iperintensità T1-pesata a livello dei gangli della base,

bilateralmente

• 18/20 con alterazioni dei livelli ematici di ferro o Mn

Caso clinico: uomo di 67 aa

• Non esposizione occupazionale diretta a Mn

• Tremore distale posturale agli arti superiori, moderato deficit

della memoria a lungo termine

• Policitemia trattata con salassi e conseguente carenza di ferro

(Plasma Fe 38 g/dl, Tf: 403 mg/dl, Ferritin 8 ng/ml)

• Mn-B: 17.5-21.1 g/l, Mn-U: 0.31 g/24h

• MRI: T1 iperintensità

• DIAGNOSI: Parkinsonismo indotto da Mn dovuto a carenza di

Ferro

• TRATTAMENTO: CaNa2EDTA, 5 dosi

• EFFETTO: miglioramento del tremore, follow up prolungato.

MEDICINA DEL LAVORO DI TORINO

Conclusioni

• Il parkinsonismo da Mn è spesso erroneamente

diagnosticato come idiopatico

• E’ necessario sospettare un’intossicazione da

Mn nei soggetti professionalmente esposti, nelle

carenze di Fe, nei cirrotici e nei pazienti

sottoposti a nutrizione parenterale

• Mn-B e MRI (iperintensità in T1) possono

indirizzare nella diagnosi

• E’ possibile una terapia causale (cessazione

dell’esposizione, CaNa2EDTA, Fe)

• E’ potenzialmente reversibile!!!

Caso clinico: bambino maschio di 2 aa

• Prima crisi epilettica ad ottobre 1999

• Ricovero presso Ospedale Infantile a novembre 1999 per crisi

epilettiche subentranti intervallate da brevi periodi intercritici e

scarsamente responsive ai trattamenti

• Dosaggio ematico ed urinario dei principali agenti tossici, tra cui

alcuni metalli: riscontro di elevati livelli ematici di Mn

Caso clinico: bambino maschio di 2 aa

• Nell’agosto 1999 il padre aveva effettuato un lavoro di saldatura

ad elettrodo per la ringhiera di casa durato 1 mese circa

• Il figlio era solito stare vicino al padre durante tale attività

• Impostato un trattamento chelante con EDTA (1g/m2 superficie

corporea, ev) – 3 serie da 5 giorni ognuna

• Progressivo miglioramento fino alla scomparsa delle crisi

epilettiche, normalizzazione dei valori ematici ed urinari di Mn,

normalizzazione del tracciato EEG

Caso clinico: uomo di 44 aa

• A maggio 2015 episodio di epilessia focale

• EEG: evidenza di focalità nelle regioni anteriori e medie di

destra di possibile significato irritativo

• MRI: iperintensità di segnale nei globi pallidi nella sequenza

pesata in T1. P.I. di 141,16 a sinistra e 138,12 a destra

• Dal 1987 lavora come saldatore a filo continuo

• Aumento del valore di Mn ematico

• TRATTAMENTO: CaNa2EDTA, 8 dosi

• EFFETTO: assenza di recidive di crisi epilettiche focali, follow

up in corso

Prima di EDTA

MR T1

MR T1

141,16

138,12

Caso clinico: uomo di 54 aa

• Da settembre 2013 apatia, bradicinesia, crampi muscolari,

instabilità nella deambulazione e nei movimenti ripetuti,

disequilibrii, disfonia, disfagia e scialorrea

• Dal 1977 al 12/2014 saldatore e carpentiere

• MRI: non eseguibile per presenza di protesi endoauricolare

metallica

• Dosaggio Mn ematico ed urinario basali elevati

• DIAGNOSI:parkinsonismo di tipo bradicinetico lateralizzato a

sinistra da Mn

• TERAPIA: CaNa2EDTA, 5 dosi. Netto aumento della

manganesuria post-chelazione (30-50X il valore basale).

Trattamento ancora in corso.