I disturbi del I disturbi del comportamento alimentarecomportamento alimentare

gruppo di patologie complessegruppo di patologie complesse alterato rapporto con il cibo e con il corpoalterato rapporto con il cibo e con il corpo +++ ragazze 12-25 anni ragazzi +++ ragazze 12-25 anni ragazzi ++ ++

+++ paesi industrializzati+++ paesi industrializzati

EziopatogenesiEziopatogenesi

fattori predisponenti (culturali, individuali, fattori predisponenti (culturali, individuali, familiari) sono la base del DCAfamiliari) sono la base del DCA

fattori precipitanti o scatenanti fattori precipitanti o scatenanti (separazioni,malattie) (separazioni,malattie) innescano il innescano il DCA DCA

fattori perpetuanti (conseguenze della fattori perpetuanti (conseguenze della malnutrizione) cronicizzano il DCAmalnutrizione) cronicizzano il DCA

sintomi clinici = punta dell’ icebergsintomi clinici = punta dell’ iceberg

I Disturbi del Comportamento Alimentare I Disturbi del Comportamento Alimentare (DCA)(DCA)

Anoressia nervosa (AN)Anoressia nervosa (AN)

Bulimia nervosa (BN) Bulimia nervosa (BN)

Disturbo da alimentazione incontrollata Disturbo da alimentazione incontrollata o da o da abbuffate ricorrenti (BED) abbuffate ricorrenti (BED) Binge Binge Eating DisorderEating Disorder

Disturbi del comportamento alimentare Disturbi del comportamento alimentare non non altrimenti specificati (NAS)altrimenti specificati (NAS)

Classificazione del DSM-IVClassificazione del DSM-IV

Anoressia Nervosa (AN)Anoressia Nervosa (AN) peso < 85 % di quello previsto per età e peso < 85 % di quello previsto per età e

altezza altezza esagerata paura di ingrassare esagerata paura di ingrassare esagerata preoccupazione per peso e esagerata preoccupazione per peso e

aspetto fisico aspetto fisico rifiuto assoluto ad ammettere lo stato di rifiuto assoluto ad ammettere lo stato di

malattiamalattia assenza di mestruazioni da almeno tre mesiassenza di mestruazioni da almeno tre mesi

Sottotipi:Sottotipi: Restricter:Restricter: ridotta assunzione di cibo, attività ridotta assunzione di cibo, attività fisica fisica estrema, senza regolari condotte di estrema, senza regolari condotte di eliminazioneeliminazione Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione Con Abbuffate/Condotte di Eliminazione regolari: regolari: vomito autoindotto, uso incontrollato di vomito autoindotto, uso incontrollato di lassativi lassativi o enteroclismi e diureticio enteroclismi e diuretici

Criteri Diagnostici 1Criteri Diagnostici 1

Bulimia Nervosa Abbuffate ricorrenti:

1) mangiare in un periodo di tempo definito,es. due ore, una quantità di cibo nettamente superiore all’umanamente possibile

2) sensazione di perdita del controllo durante l'episodio; non riuscire a smettere di mangiare o controllare qualità e quantità del cibo Condotte di eliminazione-compensazione regolari: vomito autoindotto, abuso di lassativi, enteroclismi, diuretici, esercizio fisico Abbuffate e condotte di eliminazione: almeno 2 volte alla settimana, per almeno 3 mesi

Criteri Diagnostici 2Criteri Diagnostici 2

Disturbo da Alimentazione Incontrollata, o Disturbo da Alimentazione Incontrollata, o da abbuffate ricorrenti (Binge Eating da abbuffate ricorrenti (Binge Eating Disorder BED)Disorder BED)

mangiare voracemente fino a sentirsi mangiare voracemente fino a sentirsi “strapieni” “strapieni” ingurgitare mucchi di cibo senza aver ingurgitare mucchi di cibo senza aver famefame mangiare di nascosto, con profondi sensi mangiare di nascosto, con profondi sensi di colpa di colpa abbuffarsi regolarmente per almeno due abbuffarsi regolarmente per almeno due giorni alla settimana per sei mesigiorni alla settimana per sei mesi non compensare le abbuffate con non compensare le abbuffate con condotte di eliminazione e/o condotte di eliminazione e/o compensazionecompensazione

Criteri Diagnostici 3Criteri Diagnostici 3

Disturbi dell'Alimentazione Non Altrimenti Disturbi dell'Alimentazione Non Altrimenti Specificati (NAS)Specificati (NAS)

Tutti i DCA non identificabili nell’AN, BN o BEDTutti i DCA non identificabili nell’AN, BN o BED

tutti i criteri dell'AN con peso nei limiti della tutti i criteri dell'AN con peso nei limiti della normanorma tutti i criteri dell'AN con ciclo mestruale tutti i criteri dell'AN con ciclo mestruale regolareregolare tutti i criteri di BN con condotte tutti i criteri di BN con condotte compensatorie e abbuffate < 2/settimana/3 compensatorie e abbuffate < 2/settimana/3 mesimesi adottare regolari condotte compensatorie per adottare regolari condotte compensatorie per piccole quantità di cibo (es. uno-due biscotti) piccole quantità di cibo (es. uno-due biscotti) masticare grandi quantità di cibo e sputarlo masticare grandi quantità di cibo e sputarlo

Criteri Diagnostici 4Criteri Diagnostici 4

Aspetti cliniciAspetti clinici Correlati alla malnutrizione Correlati alla malnutrizione Correlati alle condotte di Correlati alle condotte di eliminazioneeliminazioneQuando si spaventano?Quando si spaventano?

prolasso della mitraleprolasso della mitrale versamento pericardicoversamento pericardico osteoporosiosteoporosi sofferenza fisicasofferenza fisica

Cosa non fare…Cosa non fare… risposte poco chiare, evasiverisposte poco chiare, evasive

atteggiamento saccente, di chi vuol atteggiamento saccente, di chi vuol insegnareinsegnare

atteggiamento atteggiamento a presa di giroa presa di giro

generalizzare, usare espressioni come generalizzare, usare espressioni come generalmente voigeneralmente voi … …

Cosa non fare…Cosa non fare… dare importanza al pesodare importanza al peso

stabilire un programma alimentare senza stabilire un programma alimentare senza consultare la paziente anche se consultare la paziente anche se a fin di a fin di

benebene

fissare date per i controlli fissare date per i controlli …come da …come da schemaschema!!

??????

……alcuni strumenti utili: alcuni strumenti utili:

Cosa fare…Cosa fare…

anamnesi nutrizionale anamnesi nutrizionale diariodiario

impedenziometria (BIA)impedenziometria (BIA)

calorimetriacalorimetria

serve per serve per avvicinarleavvicinarle, , comprendere i loro dubbi e le comprendere i loro dubbi e le angosce e angosce e avviare un dialogoavviare un dialogo

Attenzione!!!Attenzione!!!

il diario non deve protrarsi a lungo (non oltre le due settimane) il diario non deve protrarsi a lungo (non oltre le due settimane)

le pazienti hanno bisogno di un le pazienti hanno bisogno di un confronto-incontroconfronto-incontro, di qualcuno , di qualcuno

che risponda alle loro domande, di qualcuno che che risponda alle loro domande, di qualcuno che legga quellolegga quelloche hanno dentroche hanno dentro

DiarioDiario

dal diario di Elisabetta, 17 annidal diario di Elisabetta, 17 anniColazioneColazione½ tazza di latte parz. scremato con ½ tazza di acqua ½ tazza di latte parz. scremato con ½ tazza di acqua 2 cucchiaini di fruttosio2 cucchiaini di fruttosio2-3 cucchiaini di Muesli o cereali2-3 cucchiaini di Muesli o cereali

  Non posso fare a meno della colazione, non vorrei Non posso fare a meno della colazione, non vorrei modificarlamodificarla

  PranzoPranzo

verdura abbondante, bollita o cotta al vapore, anche patateverdura abbondante, bollita o cotta al vapore, anche patate

talvolta una ciotola grande di insalata, non digerisco bene la talvolta una ciotola grande di insalata, non digerisco bene la verdura crudaverdura cruda

panepane

1 pera o 1 mela1 pera o 1 mela

dal diario di Elisabetta, 17 annidal diario di Elisabetta, 17 anniCenaCena(dopo la palestra)(dopo la palestra)pesce, 4 volte alla settimanapesce, 4 volte alla settimanaverdura bollitaverdura bollita1 pera o 1 mela1 pera o 1 mela

Spuntino Spuntino raramente e, nel caso, a metà mattina un succo di frutta raramente e, nel caso, a metà mattina un succo di frutta alla pera alla pera … … bevo vino solo in occasioni particolari, non bevo mai bevo vino solo in occasioni particolari, non bevo mai bevande gassate (mi provocano bruciore di stomaco)…non bevande gassate (mi provocano bruciore di stomaco)…non mangio dolci, ogni tanto me ne concedo un po’… prendo mangio dolci, ogni tanto me ne concedo un po’… prendo un cucchiaino di miele al giorno…preferisco non mangiare un cucchiaino di miele al giorno…preferisco non mangiare la carne e la pasta…la carne e la pasta…

Non vi sono a tutt’oggi studi che dimostrino che un Non vi sono a tutt’oggi studi che dimostrino che un

determinato modello terapeutico possa garantire maggiori determinato modello terapeutico possa garantire maggiori

probabilità di successo rispetto ad altri modelliprobabilità di successo rispetto ad altri modelli

Per quanto riguarda l’Per quanto riguarda l’intervento nutrizionaleintervento nutrizionale si può si può

affermare che, se quello affermare che, se quello forzato-intrusivoforzato-intrusivo può essere utile e può essere utile e

talora indispensabile nelle situazioni critiche, il miglior talora indispensabile nelle situazioni critiche, il miglior

approccio terapeutico è quello di tipo riabilitativo nel quale approccio terapeutico è quello di tipo riabilitativo nel quale

la paziente, la paziente, motivata e collaborantemotivata e collaborante, è , è la protagonista la protagonista

della propria curadella propria cura

Attenzione!!!Attenzione!!!

Scelte terapeutiche frettolose “di Scelte terapeutiche frettolose “di coscienza”coscienza”

timore del peso o del BMI ridottitimore del peso o del BMI ridotti richiesta ossessiva dei familiaririchiesta ossessiva dei familiari timore di eventi clinici drammaticitimore di eventi clinici drammatici identificare il recupero del peso con identificare il recupero del peso con lala guarigioneguarigione

Terapia Terapia

garantire alla paziente che:garantire alla paziente che:l’ obiettivo non è raggiungere il peso l’ obiettivo non è raggiungere il peso

ideale, cioè ingrassareideale, cioè ingrassaremama

modificare ilmodificare il costume alimentare costume alimentare cibo: medicina che evita e/o cibo: medicina che evita e/o corregge le complicanze della corregge le complicanze della malnutrizionemalnutrizione concordare un peso desiderabile concordare un peso desiderabile recuperare il rapporto con il cibo recuperare il rapporto con il cibo

Approccio Approccio dolcedolce

rieducazione alimentare a piccoli passirieducazione alimentare a piccoli passi aggiunta progressiva di nuovi alimentiaggiunta progressiva di nuovi alimenti concordare volta per volta quantità e concordare volta per volta quantità e

qualità degli alimenti da reintrodurrequalità degli alimenti da reintrodurre non ridere se hanno paura di un cibo non ridere se hanno paura di un cibo analisi accurata delle scelte alimentari analisi accurata delle scelte alimentari

della paziente della paziente diario alimentarediario alimentare eccellente rapporto con la nutrizionistaeccellente rapporto con la nutrizionista

Approccio Approccio dolcedolce

Il ricovero è obbligatorio per:Il ricovero è obbligatorio per: gravi complicanze metaboliche e/o gravi complicanze metaboliche e/o cardiache cardiache rischio di suicidio rischio di suicidio peso inferiore al 62% del peso ideale (?)peso inferiore al 62% del peso ideale (?)

infusione di nutrienti in vena periferica infusione di nutrienti in vena periferica nutrizione enterale per sondino NGnutrizione enterale per sondino NG nutrizione parenterale totale per CVCnutrizione parenterale totale per CVC

Vissuto come intrusivo e violentoVissuto come intrusivo e violento

Approccio Approccio aggressivoaggressivo

Complicanza della rialimentazione Complicanza della rialimentazione processo delicato e complessoprocesso delicato e complesso pensare sempre a questa pensare sempre a questa

complicanza complicanza non voler soddisfare i fabbisogni non voler soddisfare i fabbisogni

nutrizionali tutti e subito!!!nutrizionali tutti e subito!!!

oraleorale parenteraleparenterale

Sindrome da Sindrome da refeedingrefeeding

modificare la considerazione negativa modificare la considerazione negativa del proprio corpo e del proprio valoredel proprio corpo e del proprio valore recuperare il rapporto con gli altri, recuperare il rapporto con gli altri, soprattutto con i familiarisoprattutto con i familiari imparare ad affrontare i problemiimparare ad affrontare i problemi rafforzare l’autostimarafforzare l’autostima

Benessere psico-fisicoBenessere psico-fisico

Mete da raggiungereMete da raggiungere

Day-hospitalDay-hospital partecipare a protocolli di studiopartecipare a protocolli di studio mangiare con altre pazientimangiare con altre pazienti bere miscele nutrizionali in compagnia di bere miscele nutrizionali in compagnia di un operatoreun operatore ricevere per infusione lenta piccole ricevere per infusione lenta piccole quantità di soluzioni polisaline o glucosate quantità di soluzioni polisaline o glucosate a bassa concentrazione (idratazione o a bassa concentrazione (idratazione o integrazione elettrolitica!!!)integrazione elettrolitica!!!)

Attenzione alle sospensioni lipidiche!!!Attenzione alle sospensioni lipidiche!!!

Approccio Approccio semi-dolcesemi-dolce

assorbimento incerto (vomito, lassativi e assorbimento incerto (vomito, lassativi e diuretici)diuretici)

rischio di overdose (comportamenti rischio di overdose (comportamenti suicidari o marcata riduzione del peso)suicidari o marcata riduzione del peso)

stipsi stipsi ansia ansia lassativi lassativi compliance opinabile (paura della perdita compliance opinabile (paura della perdita

di controllo)di controllo) farmaci investiti di valenze demoniache o farmaci investiti di valenze demoniache o

miracolistiche miracolistiche

Uso dei farmaci antidepressiviUso dei farmaci antidepressivi

psichiatra, psicologo, internista, psichiatra, psicologo, internista, nutrizionista, infermiere, terapista nutrizionista, infermiere, terapista

occupazionaleoccupazionale

rieducazione alimentare e sostegno rieducazione alimentare e sostegno psicologicopsicologico

farmaci adiuvantifarmaci adiuvanti

terapia farmacologica e nutrizionale: terapia farmacologica e nutrizionale: sempre concordata fra paziente e referentesempre concordata fra paziente e referente

familiari sostenuti ed informatifamiliari sostenuti ed informati

Terapia (?) Terapie (?)Terapia (?) Terapie (?)