Oleh:Irene 11.2013.197Pembimbing :Dr. Michael Indra L, Sp.M

Nama: Tn. MAHUmur: 43 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAgama: IslamPekerjaan: WiraswastaAlamat: Bogor, Jawa BaratTanggal Pemeriksaan: 2 Juli 2015

Autoanamnesis pada tanggal 2 Juli 2015 pukul 10.36 wib.Keluhan Utama:Mata kiri pasien terasa perih seperti kelilipan.Keluhan Tambahan:Pasien mengeluh mata kiri berair dan silau.

Satu hari sebelum pasien datang ke poli mata RS pasien mengaku kejatuhan kemasan kopi dan pasien merasa ada benda yang masuk ke mata kirinya.Mata kiri terasa perih seperti kelilipan. Pasien berusaha mencari dan mengeluarkannya menggunakan lipatan tisu namun gagal. Mata pasien merah, sangat perih, mengeluarkan banyak air dan silau jika melihat cahaya. Pasien sudah menggunakan tetes mata insto, keluhan dirasakan semakin beratPada kelopak kiri pasien terdapat benjolan berwarna kehitaman, , dirasakan mulai tumbuh sekitar 5 tahun yang lalu, nyeri (-)

UmumAsthma: tidak adaAlergi : ada, gatal kulit jika makan ikan laut.MataRiwayat sakit mata sebelumnya: tidak adaRiwayat penggunaan kaca mata: tidak adaRiwayat operasi mata: tidak adaRiwayat trauma mata sebelumnya: tidak ada

Alergi: adaDiabetes melitus: adaHipertensi: disangkal

STATUS GENERALISKeadaan Umum: Tampak sakit ringanKesadaran: Compos MentisTanda Vital: Tekanan Darah: 120/70 mmHg Nadi: 60 x/menit Respirasi: 19 x/menitKepala/leher: Pembesaran KGB tidak adaThorax, Jantung: dalam batas normalParu: dalam batas normalAbdomen: dalam batas normalEkstremitas: dalam batas normal

ODPEMERIKSAANOS1,0Visus1,0OrthophoriaPosisi Bola MataOrthophoriaTenangPalpebraAda, nevus 3mm pada palpebra inferior, berwarna kehitaman, NT(-)TenangKonjungtivaInjeksi konjungtiva (+) Injeksi siliaris (+), hiperemis

JernihCorneaTerdapat abrasi berupa garis mulai dari para central zone sampai perifer zone searah jam 6, 2mmDalamCOADalam

LensaJernihJernihBulat 3mm, sentral, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+),RAPD(-) Iris/PupilBulat 3mm, sentral, refleks cahaya langsung dan tak langsung (+/+)RAPD (-)JernihVitreusJernihRF(+), Rasio arteri: vena = 1/3CD Ratio : 0,3, RM(+)FundusRF(+), Rasio arteri: vena = 1/3CD Ratio : 0,3, RM(+)Pergerakan Bola MataBaik ke semua arahKonfrontasi TestBaik ke semua arahN/palpasiTonometri digitalN/palpasi

Dilakukan pemeriksaan :Tes fluoresensi : Seidel test (+). Terdapat abrasi mulai dari para central zone sampai perifer zone searah jam 6, sepanjang 2mm

AnamnesisPasien laki-laki 43 tahun datang ke poli mataKeluhan satu hari SMRS mata kiri pasien tertimpa kemasan kopi kemasanPertama-tama terasa ada yang mengganjalPasien berusaha mengeluarkannya menggunakan lipatan tisu namun gagal. Mata kiri pasien, sangat perih, hiperlakrimasi, hiperemis dan fotofobia. Pasien sudah menggunakan tetes mata insto. Rasa mengganjal telah hilang namun keluhan yang lain dirasakan semakin berat. Keluhan gatal, buram dan berkabut disangkal pasien.

PEMERIKSAANODOSKonjuntivaJernihInjeksi konjungtiva (+) Injeksi siliaris (+), hiperemis KorneaJernihTerdapat abrasi mulai dari para central zone sampai perifer zone searah jam 6, 2mmNevusTidak adaAda, nevus papilari 3mm pada palpebra inferior

Pemeriksaan menggunakan slit-lamp :OS: Tes fluoresensi : Seidel test (+). Terdapat abrasi mulai dari para central zone sampai perifer zone searah jam 6, sepanjang 2mm

DIAGNOSIS KERJAAbrasi kornea OS dan Nevus palpebra inferior OSDIAGNOSIS BANDINGPada kasus abrasi kornea OS dan nevus palpebra inferior OS, tidak ada diagnosis banding karena melalui anamnesis, pemeriksaan fisik dan penunjang mendukung diagnosis kerja yaitu abrasi kornea et causa post trauma OS dan nevus pada palpebra inferior OS

Non Medikamentosa:Dilakukan debridement pada mata kiri. Pertama-tama diberi dahulu anastesi topical kemudian lakukan irigasi pada mata dengan larutan fisiologis NaCl 0,9% untuk menyingkirkan kemungkinan adanya benda asing yang masuk ke mata.

Medikamentosa: Artificial tears, 1-2 tetes 4 kali dalam sehari pada kedua bola mata.Antibiotik topical: Levofloxacin 0,5% 3 kali sehari.

Edukasi: Melindungi mata hindari dari debu dan angin.

(OD) (OS)Ad Vitam:Bonam BonamAd Fungsionam:BonamBonamAd Sanationam:BonamBonam