Ketoasidosis Diabetikum pada Anak

Etika Tunjung Kencana03010094

Definisi KAD

• Suatu keadaan darurat akibat kurangnya insulin absolut maupun relatif disertai peningkatan hormon-hormon counter regulatory (katekolamin, glukagon, kortisol, dan growth hormone)

Patofisiologi KAD

Manifestasi Klinis• Pasien biasanya mengalami nyeri perut, mual,

muntah, dehidrasi, dan hiperpnea• Pada anamnesis sering didapatkan polidipsia,

poliuria, nokturia, enuresis• Pada diabetes yang baru, didapatkan penurunan

berat badan dalam beberapa waktu terakhir.• Pernapasan Kussmaul tampak pada asidosis,

tetapi bila pH <6,9 dapat terjadi depresi pernapasan.

• Kesadaran menurun dan kejang terjadi pada kasus yang berat.

Diagnosis

• Kriteria penegakan KAD menurut pemeriksaan laboratorium adalah sebagai berikut:– Hiperglikemia (gula darah >

11mmol/L[≈200mg/dL]);– pH vena < 7,3 atau bikarbonat <15 mmol/L;– Ketonemia dan– Ketonuria

Diagnosis

• Berat ringannya KAD berdasarkan derajat asidosisnya adalah:– Ringan (pH vena < 7,3 atau bikarbonat < 15

mmol/L);– Sedang (pH <7,2 atau bikarbonat <10 mmol/L);

dan– Berat (pH < 7,1 atau bikarbonat < 5 mmol/L).

Tata laksana• Bila diagnosis ketoasidosis diabetik telah ditegakkan,

maka tindakan yang harus dilakukan adalah– Resusitasi yang diperlukan,– Menyiapkan pemeriksaan-pemeriksaan dasar,– Memulai pemantauan klinik secara regular,– Memulai rehidrasi,– Menilai penggantian natrium,– Menilai penggantian kalium,– Memulai pemberian insulin, dan– Mengatur kebutuhan insulin sehingga tercapai hasil yang

diinginkan.

Tata Laksana

Tata laksana

Tata laksana1. Resusitasi

• Pasien dengan dehidrasi tanpa renjatan diberi cairan 0,9% salin untuk mempertahankan sirkulasi perifer.

• Bila terjadi renjatan (hipotensi, perfusi perifer yang menurun, oligouria)– Resusitasi cairan menggunakan 0,9% Salin, dengan

dosis 10-20ml/kgbb yang diberikan selama 1-2 jam

Tata laksana2. Pemeriksaan dasar

• Pemeriksaan laboratorium yang perlu disiapkan adalah– Gula darah,– Elektrolit darah dan osmolalitas serum,– Analisis gas darah,– Darah lengkap,– BUN dan kreatinin serum (kreatinin serum mungkin

meningkat karena keton yang positif),– Urinalisis dan pemeriksaan keton dalam urin (all urine until

negative),– Kultur darah bila ada indikasi,– Foto toraks bila ada indikasi, dan– Apus tenggorok bila ada indikasi.

Tata laksana3. Pengamatan Klinis

• Pemantauam ketat yang perlu dilakukan adalah– Nadi setiap jam,– Frekuensi napas setiap jam,– Tekanan darah tiap jam,– Observasi neurologis setiap jam,– Gula darah setiap jam pada saat pemberian insulin,– Pengukuran keseimbangan cairan dengan cermat

(kalau perlu pasang kateter urin, namun pada pasien berat merupakan keharusan),

– Suhu tubuh setiap 2-4 jam, dan– Pemeriksaan keton dalam urin sampai negatif.

Tata laksana4. Rehidrasi

• Perkiraan derajat dehidrasi pasien.• Setelah syok teratasi, rehidrasi dilanjutkan dalam

waktu 36-48 jam untuk memenuhi kekurangan cairan dan elektrolit.

• Bila derajat ketoasidosis dan dehidrasinya berat, maka rehidrasi harus dilakukan sekitar 48 jam.

• Bila kadar natrium yang telah dikoreksi menunjukkan hipernatremia maka rehidrasi perlu dilakukan dengan lebih perlahan-lahan bahkan bisa sampai 72 jam.

• Kalium boleh ditambahkan setelah sirkulasi kembali normal, kecuali pada pasien anuria.

Tata laksana5. Penggantian Natrium

• Perkiraan natrium yang dikoreksi dapat dihitung dengan rumus:

• Natrium: 1 mmol/L = 1 mEq/dL

• Jadi perlu ditambahkan 1,6 mmol/L atau 1,6 mEq/dL natrium untuk setiap 100 mg/dL glukosa diatas 100 mg/dL

Tata laksana5. Penggantian Natrium

• Bila nilai natrium yang dikoreksi >150 mmol/L berarti terdapat hipernatremia, selain itu berarti ada keadaan hiperosmolar karena glukosa yang tinggi.

• Dianjurkan pemberian koreksi cairan dan elektrolit dilakukan tidak tergesa-gesa, yaitu dalam waktu 48-72 jam.

• Pada saat terapi diberikan ada kemungkinan terjadi keadaan hiponatremia yang biasanya terjadi bila gula darah mulai turun.

• Hal ini menggambarkan pemberian cairan yang berlebihan dan tidak cukupnya penggantian elektrolit.

• Selain hiperglikemia, keadaan hiperlipidemia juga menyebabkan natrium serum yang terukur lebih rendah

Tata laksana6. Penggantian Kalium

• Penggantian kalium harus segera setelah resusitasi cairan untuk mengatasi renjatan dan sebelum insulin diberikan.

• Bila pasien dicurigai mengalami gagal ginjal, jangan berikan kalium sampai ada hasil elektrolit dan kateter urin dipasang

• Untuk mempermudah koreksi, maka diberikan beberapa pegangan praktis berikut:– KCl 7,5% => 1 mmol = 1 mL.– Biasanya tidak lebih dari 30-40 mmol KCl diberikan dalam

setiap 1.000 mL cairan rehidrasi.– Kecepatan pemberian KCl adalah 0,5 mmol/kgBB/jam.

Tata laksana7. Natrium Bikarbonat

• Pada umumnya jarang diperlukan terapi natrium bikarbonat

• Indikasi pemberian natrium bikarbonat adalah– Pasien dengan syok berat– Pasien dengan asidosis berat (pH arteri <6,9)

dan/atau HCO3 <5mmol/L).

• Bila natrium bikarbonat diberikan, maka dosis yang dipakai 1-2 mmol/kg dalam 60 menit

Tata laksana8. Insulin

• Insulin diberikan secara intravena dengan insulin pump dan hanya boleh menggunakan insulin kerja cepat/regular.

• Terapi insulin dimulai setelah resusitasi cairan selesai

• Untuk keseragaman dan kemudahan, larutan insulin dibuat dengan kekuatan 0,1 Unit/mL sehingga dapat mengurangi kemungkinan kekeliruan.

Tata laksana8. Insulin

• Larutan insulin dibuat dengan menambahkan– 1 Unit RI ke dalam 10 mL salin normal.– Bila digunakan syringe pump dengan syringe/spuit 10

mL maka dibutuhkan 2 Unit RI untuk setiap 20 mL salin normal.

– Sedangkan bila digunakan tetesan infus biasa, maka dibutuhkan 50 Unit RI untuk setiap 500 mL salin normal.

• Pemberian insulin harus terpisah dari cairan rehidrasi sehingga digunakan syringe pump atau dipasang 2 jalur infus

Tata laksana8. Insulin

• Pada umumnya drip insulin dimulai dengan dosis 0,05-0,1 unit/kgBB/jam.

• Pada awal terapi tidak perlu diberikan bolus insulin.• Pemberian drip insulin diatur sedemikian rupa sehingga

penurunan gula darah yang dicapai sebesar 75-100mg/dL per jam.

• Waktu gula darah telah mencapai 250 mg/dL, cairan infus diganti dengan D5% dalam 0,45 Salin atau D5% dalam 0,225 Salin.

• Pada keadaan hiponatremia dapat diberikan koreksi natrium.

• Laju kecepatan insulin dan pemberian dekstrosa diatur sehingga kadar glukosa darah berkisar antara 90-180 mg/dL.

Edema otak

• Herniasi karena edema otak merupakan komplikasi terapi KAD yang sifatnya akut dan tidak dapat diprediksi sebelumnya, biasanya terjadi dalam 24 jam pertama pengobatan

• Faktor demografi yang berhubungan dengan risiko edema serebri adalah:– usia lebih muda,– Penderita DM baru– Gejala DM yang lebih lama

Edema otak

• Tanda dan gejala edema serebri:– Sakit kepala– Muntah-muntah– Perlambatan detak jantung– Peningkatan tekanan darah– Penurunan saturasi oksigen– Perubahan status neurologis (gelisah, iritabel,

mengantuk terus, kelumpuhan saraf kranial, dll.)

Edema otak• Kriteria diagnostik:

– Respon motor dan verbal yang abnormal terhadap rangsang nyeri– Postur dekortisasi dan deserebrasi– Kelemahan saraf kranial (terutama III, IV, dan VI)– Pola pernapasan abnormal (grunting, takipnea, Cheyne-Stokes, apnea)

• Kriteria mayor:– Kesadaran menurun atau berubah– Deselerasi detak jantung (kurang dari 20 kali per menit) yang tidak meningkat

dengan perbaikan volume intravaskular atau status kesadaran– Inkontinensia yang tidak sesuai dengan usia

• Kriteria minor– Muntah– Sakit kepala– Letargi atau tidak mudah dibangunkan– Tekanan darah diastolik >90mmHg– Umur <5tahun

Edema otak• Satu kriteria diagnostik atau dua kriteria mayor atau

satu kriteria mayor dan dua kriteria minor mempunyai sensitivitas 92% dan nilai positif palsu hanya 4%.

• Bila terjadi herniasi otak, maka waktu penanganan yang efektif sangatlah pendek.– Kecepatan pemberian cairan dikurangi sepertiganya.– Bila terdapat keragu-raguan, maka segera berikan manitol

1-2 gr/kgBB dengan drip intravena cepat.– Salin hipertonik (3%), 5-10 mL/kgBB selama 30 menit

dapat dipakai bila tidak ada manitol.– Atur posisi tempat tidur sehingga bagian kepala lebih

tinggi.– Bila mungkin lakukanlah CT scan otak.

Tanda-tanda bahaya• Berikut ini merupakan tanda-tanda bahwa

penanganan pasien menjadi lebih sulit:– Dehidrasi berat dan syok,– Asidosis berat dan kalium serum yang rendah karena

hal ini menunjukkan kalium total yang sangat kurang,– Hipernatremia yang menunjukkan keadaan

hiperosmolar yang memburuk,– Hiponatremia,– Lipemia berat, dan – Penurunan kesadaran saat pemberian terapi yang

menunjukkan adanya edema otak.

Fase pemulihan

• Belajar minum dan makan setelah sebelumnya “nill by mouth”

• Peralihan dari drip insulin ke insulin kerja singkat subkutan

• Boleh mulai dicoba minum bila klinis baik, sadar sepenuhnya (compos mentis) dan tidak muntah, serta secara metabolik stabil (kadar glukosa darah <250mg/dL, pH >7,30, dan HCO3 >15mmol/L).

Pengaturan drip insulin intravena pada saat makan

• Pertahankan insulin drip sampai pasien sudah dapat makan sedikitnya 1 kali.

• Kecepatan drip insulin untuk makanan kecil (snack) diberikan 2 kali jumlah sebelumnya yang dimulai saat pasien makan dan dipertahankan sampai ½ jam setelah selesai makan, lalu kembali ke dosis sebelumnya.

• Untuk makan besar (makan pagi, siang, dan malam) kecepatan drip insulin diberikan 2 kali jumlah sebelumnya yang dimulai saat mulai makan dan dipertahankan sampai 1 jam setelah makan. Setelah itu dosis insulin dikembalikan ke dosis sebelumnya.

Penghentian drip insulin intravena• Pemberian drip insulin intravena dapat dihentikan bila– Kesadaran pasien baik– Stabil secara metabolik, dan– Pasien sudah dapat makan sedikitnya satu kali

• Insulin subkutan (menggunakan insulin regular) harus diberikan 30 menit sebelum makan.

• Drip insulin intravena dipertahankan selama makan sampai 90 menit setelah insulin subkutan diberikan.

• Waktu paruh insulin intravena hanya 4,5 menit, oleh karena itu penting untuk memberikan insulin subkutan sebelum menghentikan drip insulin intravena.

Regimen insulin regular

• Insulin regular perlu diberikan setiap 6 jam (lama kerja hanya sampai 6 jam) dengan dosis yang disesuaikan secara individual berdasarkan hasil pemeriksaan gula darah

• Kebutuhan total per hari biasanya 1 Unit/kgBB/hari

Pencegahan• Sebelum Diagnosis– Diagnosis awal mencakup skrining genetik dan imunologi

terhadap anak dengan risiko tinggi KAD terkait onset diabetes mellitus

– Kesadaran tinggi terhadap individu dengan riwayat keluarga dengan diabetes mellitus tipe 1 juga akan membantu menurunkan risiko KAD

– Berbagai strategi, seperti publikasi kesehatan oleh dokter dan sekolah pada anak-anak akan menurunkan komplikasi KAD

– Peningkatan kesadaran dan pemahaman masyarakat mengenai tanda dan gejala diabetes harus dilakukan agar diagnosis dini menjadi lebih mudah dan misdiagnosis dapat dicegah.

Pencegahan

• Sesudah Diagnosis – Pada pasien dengan terapi insulin kontinu,

episode KAD dapat diturunkan dengan edukasi algoritmik mengenai diabetes mellitus.

– Setiap gejala yang merujuk pada episode KAD harus segera ditangani.

– Pada kasus rekurensi KAD yang multiple, selain dengan pemberian insulin berkala, juga diberikan edukasi yang baik, evaluasi psikososial, dan status kesehatan fisik ke pusat pelayanan kesehatan.

Prognosis

• Dengan tata laksana cairan yang benar kematian akibat KAD dapat ditekan, sedangkan asidosis dapat teratasi dengan lebih cepat dan lebih baik