PENATALAKSANAAN LUKA BAKAR FASE AKUT DAN SUBAKUTDr. Budiman, SpBPSub SMF Bedah Plastik dan Rekonstruksi Departemen Bedah RSPAD GATOT SOEBROTO DITKESAD

TUJUAN

:

Setelah selesainya topik ini para peserta diharapkan mampu mengetahui cara-cara penilaian, stabilisasi, pengelolaan fase akut dan subakut luka bakar. Secara khusus para peserta akan mampu: Memperkirakan luas luka bakar dan memastikan ada tidaknya trauma lain yang menyertainya. Mengetahui cara-cara pemberian terapi cairan. Mengetahui masalah-masalah khusus yang terjadi akibat luka bakar dan pengobatannya. Menentukan kriteria-kriteria penderita dalam hal merujuk penderita luka bakar.

I. PENDAHULUAN Luka bakar merupakan salah satu penyebab trauma yang cukup sering yang dapat mengakibatkan mortalitas dan morbiditas. Dengan memperhatikan prinsip-prinsip dasar resusitasi pada trauma dan penerapannya pada saat yang tepat diharapkan dapat menurunkan angka-angka tersebut diatas.

PENDAHULUAN Prinsip dasar tersebut meliputi: -kecurigaan akan terjadinya gangguan jalan nafas pada penderita yang mengalami trauma inhalasi. -mempertahankan hemodinamik dalam batas normal dengan resusitasi cairan -mengetahui penyulit-penyulit yang mungkin terjadi akibat luka bakar khusus seperti luka bakar listrik, kimia, dingin, dan trauma ledakan.

I.

LUKA BAKAR : adalah kerusakan atau kehilangan jaringan DEFINISI : yang disebabkan kontak dengan sumber panas seperti : api, air panas, bahan kimia, listrik, radiasi atau sumber dingin : air dingin

II. PATOFISIOLOGI LUKA BAKAR :

ZONA-ZONA LUKA BAKAR :1. ZONA KOAGULASI : daerah yang langsung mengalami kerusakan (koagulasi protein) akibat pengaruh panas

2. ZONA STASIS : daerah yang berada langsung diluar zona koagulasi

kerusakan endotel pembuluh darah, trembosit dan lekosit no flow fenomena

permeabilitas kapiler dan terjadi respons inflamasi local berlangsung selama 12-24 jam pasca cedera nekrosis 3. ZONA HIPEREMI : daerah diluar zona stasis ikut mengalami reaksi berupa vasodilatasi tanpa banyak melibatkan reaksi seluler Zona 3 dapat sembuh spontan, tergantung dari keadaan umum dan terapi yang diberikan atau berubah menjadi zona 2 bahkan zona 1.

FASE-FASE LUKA BAKAR : 1. FASE AWAL, AKUT, SHOCK :

terjadi gangguan keseimbangan sirkulasi cairan dan elektrolit, akibat cedera termis yang bersifat sistemik2. FASE PASCA SHOCK, SUB AKUT a. terjadi proses inflamasi : terjadi inflamasi hebat yang disertai dengan eksudasi dan kebocoran protein reaksi inflamasi lokal sistemik dengan dilepasnya lipo protein kompleks (burn toxin) respons inflamasi sistemik (SIRS = Sistemic Inflamation Syndrome)

Response

b. infeksi sepsis c. penguapan cairan tubuh disertai panas/energi (evaporative heat loss) perubahan dan gangguan proses metabolisme 3. FASE LANJUT : - setelah terjadi penutupan luka - penyulit luka bakar : parut hipertropik kontraktur deformitas

III. PEMBAGIAN / KLASIFIKASI LUKA BAKAR : MENURUT PENYEBABNYA : api, air panas, air dingin, kimia, listrik, radiasi. KEDALAMAN / DERAJAT LUKA BAKAR : DERAJAT I KLINIS * Kerusakan terbatas pada epidermis * Kulit kering, hiperemik PENYEMBUHAN Spontan tanpa pengobatan dalam waktu 10 - 15 hari.

berupa eritem* Pada perabaan / tusukan jarum hiperestesi

DERAJAT II A

KLINIS * Kerusakan meliputi epidermis dan sebagian dermis, berupa reaksi inflamasi disertai proses eksudasi (basah) * Dijumpai bulae (epidermolisis)

PENYEMBUHAN Spontan dalam waktu 10 - 14 hari.

dasar luka kemerahan* Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasae masih utuh * Pada perabaan / tusukan

jarum hiperestesi

DERAJAT II B

KLINIS * Kerusakan mengenai hampir seluruh bagian dermis dasar luka keputihan rambut, kelenjar keringat, kelenjar sebasea sebagian besar masih utuh * Pada perabaan / tusukan

PENYEMBUHAN Terjadi lebih lama, epitel yang Biasanya terjadi dalam waktu lebih dari satu bulan.

* Dijumpai bulae (epidermolisis), tergantung biji * Organ-organ kulit seperti folikel tersisa.

jarum hiperestesi

DERAJAT III

KLINIS

PENYEMBUHAN

* Kerusakan kulit meliputi seluruh Terjadi sangat

tebal dermis dan lapisan yanglebih dalam * Tidak dijumpai bulae * Organ-organ kulit seperti folikel rambut, kelenjar keringat,

lama karenatidak ada proses epitelisasi spontan dari

kelenjar sebasea mengalamikerusakan * Kulit yang terbakar berwarna

dasar luka.

abu-abu dan pucat, kering danletaknya lebih rendah dari kulit sekitarnya

DERAJAT III

KLINIS

PENYEMBUHAN

* Terjadi koagulasi protein pada epidermis dan dermis yang di

kenal dengan nama ESCHAR* Tidak dijumpai rasa nyeri dan hilang sensasi, oleh karena ujung-ujung saraf sensorik mengalami kerusakan / kematian

Bullae/blister pada luka bakar derazat II dangkalBullae sdh terlanjur pecah

Bullae besar,diaspirasiBullae kecil, dibiarkan

Hyperemia, derazat I, tdk dihitung

Contoh Eskar pada luka bakar derazat III/ dua dalamDerazat II dalam, Eskar tipis, derazat II dalam Eskar tebal, derazat III

Derazat I, hanya hyperemia Derazat II dangkal, bullae (+)

Derazat II dangkal Bullae sdh pecah

II.

PENYELAMATAN AWAL A. AIRWAY

Terpaparnya jalan nafas oleh udara panas yang dihisap oleh penderita luka bakar kemungkinan besar dapat terjadi pada:

Luka bakar pada wajah. Hangusnya alis mata dan bulu hidung Adanya timbunan karbon dan tanda-tanda peradangan akut di dalam orofaring Sputum yang mangandung arang/karbon Adanya riwayat terkurung dalam kepungan api/ terbakar dalam ruang tertutup. Ledakan yang menyebabkan trauma bakar pada kepala dan badan Kadar karboksi hemoglobin lebih dari 10% setelah berada dalam lingkungan api.

PENATALAKSANAAN AIRWAY DEFINITIF

UDEMA PITA SUARA DAN TIMBUNAN KARBON

A. AIRWAY Bila ditemukan keadaan seperti tersebut diatas, harus dicurigai adanya trauma inhalasi, memerlukan pertolongan segera dan penanganan definitif terhadap penyelamatan jalan nafas dari sumbatan (dapat mengancam, jiwa penderita)

LANJUTAN AIRWAY Terdengarnya suara serak (stridor), merupakan indikasi untuk segera melakukan penyelamatan jalan nafas definitif sebelum benar -benar terjadi sumbatan akut jalan nafas yang akan mengancam nyawa penderita dalam hitungan menit.

B. Breathing Penilaian terhadap proses pernafasan sangat penting setelah penyelamatan Airway dilakukan, lepaskan pakaian dan semua hal yang menghambat gerakan rongga dada, berikan oksigen yang adekuat melalui sungkup atau kanul.

Menghentikan proses trauma bakar. Lepaskan semua pakaian pakaian yang terbuat dari bahan sintetis yang terbakar masih meninggalkan residu panas, sehingga proses trauma bakar pada tubuh tetap berlangsung luka bakar kimia yang berbentuk cairan, lakukan pembilasan dengan air sebanyak banyaknya. luka bakar kimia yang berbentuk serbuk kimia, lakukan pembersihan denga cara menyapu/ menyikatnya dengan hati-hati. Pemakaian APD sangat penting untuk mencegah terpaparnya penolong dari bahan tersebut.

C. Sirkulasi / Pemberian cairan infus. Setiap penderita dengan luka bakar berat, diatas 20% sudah perlu diberikan cairan infus. Setelah jalan nafas dijamin baik dan cedera lainnya yang mengancam nyawa telah diidentifikasi dan ditangani selanjutnya penderita disiapkan untuk pemasangan infus.

Lanjutan Sirkulasi / Pemberian cairan infus. Carilah vena-vena besar untuk memasang jarum infus yang cukup besar, upayakan agar pemasangan infus jangan di daerah yang terkena luka bakar, kecuali terpaksa karena tidak ada derah lain yang dapat dipakai.

Lanjutan Sirkulasi / Pemberian cairan infus. vena daerah ekstremitas atas terlebih dahulu Pada luka bakar yang cukup luas diatas 40 %, diperlukan: * dua line infus, * pemasangan vena central (CVP) yang selain berfungsi untuk pemberian cairan, juga sebagai alat monitoring hemodinamik yang lebih akurat.

Pemasangan Catheter Salah satu cara untuk menilai kondisi sirkulasi adalah dengan mengukur produksi urin/ jam. Produksi urin menggambarkan sirkulasi/ kondisi hemodinamik untuk terjadinya aliran darah dalam proses filtrasi di ginjal luka bakar berat /diatas 20 % harus dipasang catheter. Setelah urin inisial dibuang, barulah dilakukan penghitungan produksi urin setiap jam.

Pemasangan Catheter Sebagai patokan mengetahui sirkulasi yang adekuat adalah bila penderita diberi infuse cairan dalam jumlah yang menghasilkan produksi urin 1 cc/kg BB/jam (untuk anak dengan BB 30 kg ) atau 30 50 cc/jam pada orang dewasa dengan berat badan Normal.

Perhitungan kebutuhan Cairan Kebutuhan Cairan penderita luka bakar meningkat tergantung dalam dan luasnya luka tersebut. Rumus Baxter: memperkirakan pada 24 jam pertama penderita luka bakar berat derajat II dan III memerlukan 2 4 cc cairan Ringer Laktat/Kg BB/ % luas luka bakar mempertahankan volume sirkulasi dan fungsi ginjal yang adekuat.

Perhitungan kebutuhan Cairan Rumus : Kebutuhan cairan dlm 24 jam I = 4cc x Berat Badan x Persentasi luas luka bakar dari volume terhitung diberikan dalam 8 jam pertama setelah trauma dan bagian lagi diberikan dalam 16 jam berikutnya.

Perhitungan kebutuhan Cairan rumus perhitungan cairan tersebut hanya merupakan perkiraan saja, peberian volume tersebut harus disesuaikan dengan respon individual penderita, sehingga hrs konfirmasikan dg: penilaian produksi urinenya, tanda vital lainnya, dan keadaan umum. Perhitungan kecepatan infus cairan dihitung sesuai saat terjadinya trauma bukan pada saat penghitungan jumlah cairan.

D. Disability Eyes Motorik Verbal

E. Exposure1.Tentukan luas dan dalamnya luka bakar 2. Periksa apakah ada cedera ikutan dalam luka bakar 3. Tentukan berat badan penderita

Buat gambar skema bagian tubuh yang terkena luka bakar sehingga cukup informatif untuk diketahui oleh petugas berikutnya. Dan mempermudah dalam, perawatan luka sesyai dengan derazat/ dalamnya luka bakar. rumus Rule of nine pada orang dewasa: Seluruh kepala dan leher muka belakang 9 % Badan bagian depan 18 % Badan bagian belakang 18 % Lengan kanan 9% Lengan kiri 9% Tungkai kanan 18 % Tungkai kiri 18 % Genitalia 1% total : 100 %

RULE OF NINESDARI WALLACE

F.Pemeriksaan lain yang diperlukan: 1. Darah: Diambil darah untuk pemeriksaan : Darah lengkap Gol darah/cross-match Kadar Hb Gula darah Elektrolit Analisa gas darah/astrup Kadar HbCO

Pemeriksaan lain yang diperlukan2. Pemeriksaan radiology: Hendaknya dilakukan pemeriksaan foto thorak, dan dapat diulangi bila diperlukan (trauma inhalasi) Foto thorak hendaknya juga dilakukan setelah pemasangan pipa endotrakeal atau CVP Foto radiology lain sesuai indikasi bila ada trauma penyerta.

Pemeriksaan lain yang diperlukan3. Pemeriksaan urin: BJ urin Urin rutin Hb uria pada luka bakar listrik

G. Obat-obatan narkotika, analgetika, sedatif Penderita luka bakar berat sering gelisah (disebabkan oleh hipoksemianya dari pada oleh rasa nyerinya) penderita akan membaik setelah pemberian oksigenasi dan cairan yang adekuat. obat-obatan penghilang rasa nyeri diberikan atas indikasi dengan mempertimbangkan derazat luka yang menimbulkan rasa nyeri. dosis kecil, berulang ulang, melalui akses IV.

H. Pemasangan pipa lambung untuk menjamin nutrisi yang adekuat. Penderita luka bakar sering kali tidak bisa mendapatkan asupan makanan yang adekuat Pemberian nutrisi enteral dini sangat diperlukan untuk mendapatkan kalori yang dibutuhkan yaitu melalui pipa naso gastric. (NGT). Disamping itu NGT bermanfaat dalam mengatasi muntah, dan kembung pada luka bakar yang berat.

NGT, menjamin Asupan nutrisi enteral yg adekuat

I. Pemberian ATS / Toxoid Pada kasus luka bakar yang kotor, pemberian ATS/ TT perlu dipertimbangkan

J. Luka bakar derajat tiga yang melingkar (circumferential) pada dada dan ekstremitas Luka bakar derazat III yang melingkar, akan menyebabkan efek penekanan aliran darah perifer, seperti efek karena dipasang Torniquet (Torniquet like effect) menjerat bagian tersebut terganggunya sistem peredaran darah bagian distal ekstremitas gangguan ekspansi rongga dada saat bernafas. Hal tersebut terjadi karena pada luka bakar derazat III terbentuk jaringan nekrotik kulit yang kaku, yang disebut eskar.

Eskar melingkar jeratan pada dinding dada kesulitan bernafas jeratan pada ekstremitas gangguan vitalitas bagian distal : diawali dengan kesemutan, baal baal, bengkak, kebiruan, sampai kematian jaringan Tindakan melepas jeratan tersebut dilakukan dengan membuat sayatan memotong eskar eskarotomi

Sayatan eskarotomi biasanya tidak memelukan anestesi lokal oleh karena system sensibilitas luka bakar derazat III sudah terganggu.

Upaya menjamin sirkulasi perifer: Lepaskan seluruh pakaian Nilai keadaan sirkulasi distal. apakah terjadi sianosis,gangguan pengisian kapiler, gangguan neurologia yang progresif, (misalnya parestesia, nyeri bagian dalam) Penilaian denyut pembuluh darah tepi dapat dilakukan lebih akurat dengan USG DoplerGangguan sirkulasi pada luka bakar ekstermitas harus dikonsultasikan kepada dokter ahli bedah untuk dilakukan eskarotomy Fasciotomy

Luka bakar derazat III (eschar melingkar dinding dada) setelah dilakukan escharotomy

Fasciotomy Fasciotomy kadang diperlukan pada luka bakar yang disertai fraktur, trauma tekan, (crush injury), luka bakar listrik tegangan tinggi atau trauma bakar yang melukai jaringan bawah fasia. Fasciotomy dilakukan apabila terdapat tanda-tanda kompartemen sindroma

LUKA BAKAR LISTRIK PASCA FASCIOTOMI

K. Pencucian dan Perawatan Luka Tindakan pencucian, debridement / nekrotomi, dan teknik pembalutan memerlukan pemahaman yang baik oleh karena banyak metoda dan preparat yang ditawarkan khususnya dalam merawat luka bakar prinsip utama penyembuhan luka harus dijadikan dasar dalam memilih teknik dan preparat tersebut, sehingga perawatan luka yang dipilih cukup efektif dan efisien.

L. Pemberian Antibiotika antibiotika profilaksis tidak dianjurkan pada saat-saat pertama luka bakar baru terjadi. harus dipertimbangkan atas indikasi yang tepat.

M. Buat catatan urutan penanganan/Flow chart

mulai dari pertama kali penderita datang termasuk penanganannya

terutama informasi mengenai jumlah volumecairan yang telah diberikan, jumlah output urin, balance cairan yang meliputi balance cairan harian dan balance cairan kumulatif, serta data-data laboratorium yang penting.

.

Flow Chart Flow chart harus disertakan bila penderita dirujuk ke Unit Luka Bakar agar dicapai penatalaksanaan yang berkesinambungan.

N. Transfer penderita luka Bakar ke RS yang memiliki ULB atau Burn Center a. Kriteria Rawat pasien luka bakar: Indikasi Rawat: Luka Bakar derazat II > 15 % dewasa, > 10 % anak Luka Bakar derazat II pada muka, tangan, kaki, perineum, sendi Luka Bakar derazat III . 2% dewasa, setiap derazat III anak-anak Luka Bakar disertai cedera jalan nafas, luka bakar listrik, atau komplikasi lain

LUKA BAKAR DERAZAT II III PADA TANGAN EC MINYAK PANAS

LUKA BAKAR WAJAH, TERBAKAR API KOMPOR MINYAK TANAH

SAAT MENGISI MINYAK KETIKA KOMPOR SEDANG MENYALA

TUTUP LUKA DENGAN FULLTHICKNESS SKINGRAFTING (FTSG)

Ruang perawat Luka Bakar: Intensive Care Unit Unit Luka Bakar (Perawatan Semi Intensif) Ruang Rawat Luka Bakar (Burn Ward) Ruang Rawat Bedah (Surgical Ward)

Lama Perawatan ICU: Selama memerlukan perawatan intensif dikaitkan dengan penggunaan ventilator dan monitoring ketat sirkulasi. Unit Luka Bakar: Selama fase akut( fase Shock) dan fase subakut (sd 21 32 hari)

Ruang Rawat Luka Bakar Indikasi perawatan di ULB sudah tidak ada, perawatan luka baik secara konservatif maupun operatif > 21 hari. Ruang Rawat Bedah Fase lanjut, untuk penatalaksanaan penyulit seperti kontraktur, keloid, parut hypertropi, dll.

b. Prosedur Merujuk Penderita Kriteria penderita dan jenis cedera Kategori luka bakar sedang sampai berat di Burn Center atau Burn Unit Kategori luka bakar ringan di Burn Ward atau surgical ward. Keterbatasan sarana dan prasarana Keterbatasan kompetensi.

Mekanisme merujuk penderita:1. Telah dilakukan resusitasi saluran nafas, mekanisme bernafas, dan sirkulasi. 2. Kondisi system sirkulasi dan hemodinamik stabil 3. Sebelum melakukan rujukan, petugas medik yang melakukan resusitasi menghubungi ULB/Burn Center. 4. Memberikan keterangan klinik(resume) dalam sustu flow Chart

flow Chart memuat informasi: . Saat kejadian cedera dan saat pertama kali ditolong Kondisi penderita dimulai saat triase Resusitasi yang diberikan, termasuk intubasi, krikotiroidotomi, resusitasi cairan( dengan mencantumkan jenis dan jumlahnya) dan pertolongan lain yang diberikan. Respon terhadap tindakan resusitasi

4. Menggunakan sarana transportasi yang memenuhi syarat (ambulance yang memiliki perlengkapan gawat darurat) 5. Diantar oleh tenaga medik / paramedik (dokter) / perawat mahir.

III.

PENATALAKSANAAN PADA FASE SUBAKUT (72 JAM SD HARI KE 21 - 32)

pada fase Subakut masalah metabolisme, keseimbangan asam basa, gangguan elektrolit, hypoalbunimia, SIRS, sebagai akibat reaksi inflamasi yang cukup hebat, serta masalah infeksi / Sepsis dan penutupan luka.

FASE SUBAKUT

LUKA BAKAR DERAZAT II DANGKAL,LUKA DAPAT SEMBUH SPONTAN / EPITELISASI, DAN TDK MEMERLUKAN OPERASI PENUTUPAN KULIT

FASE SUBAKUT

FASE SUBAKUT

ESKAR TEBAL

JARINGAN GRANULASI

PERLU PENUTUP KULIT

PASCA SKINGRAFTING

IBU RUMAH TGG KETIKA SEDANG MENYUSUI ANAK, DISIRAM AIR KERAS

LUKA BAKAR DERAZAT III PASCA SKINGRAFTING

FASE SUBAKUT, WANITA 26 TH, DISIRAM, BENSIN DAN DIBAKAR

OLEH SUAMINYA

JAR GRANULASI

ESKAR

OPERASI TUTUP KULIT DG STSG

SEBAGIAN LUKA TELAH TERTUTUP

(72 JAM SD HARI KE 21 - 32)

Monitoring ketat tanda vital tetap diperlukan, konfirmasikan dengan data laboratorium dan pemeriksaan penunjang lainnya. Apabila SIRS tidak dapat diatasi, pasien luka bakar berat akan jatuh ke dalam keadaan disfuingsi beberapa organ (Multiple Organ Disfunction/MODS), kegagalan beberapa organ (Multiple Organ Failure / MOF), dan akhirnya kematian.

Penanganan Terpadu (Team Work) sangat penting dilakukan untuk mengatasi berbagai masalah yang ditimbulkannya Team terpadu sebaiknya terdiri dari berbagai disiplin ilmu seperti: Bedah Plastik, Bedah Umum, Anesetesi, Gizi Klinik, Rehabilitasi Medik, Psykiatri, dan team perawatan yang handal dan terlatih

Pembicaraan bersama sangat diperlukan untuk mengkoordinasikan hasil dan rencana penatalaksanaan terhadap penderita dari berbagai aspek. Laporan kasus kematian Litbang

MODIFIKASI HUBART TANK UNTUK MEMANDIKAN PASIEN

ANTI DECUBITUS BED

KEGIATAN MEMANDIKAN PASIEN

TERIMA KASIH ADA PERTANYAAN?