PBL 1 Kasus “Vaginal Bleeding”

Kelompok 5Angginamita Amalia

Budiana Dandan Adi NurhakimGesha Dwi Febriaputri

Hayatun NufusM. Hasbi Trijati WD

Nadia Indri WulandariNuramalah

Septian Nikko Perdana

VAGINAL BLEEDING Seorang dokter umum sedang bertugas di unit gawat

darurat RS ketika seorang perempuan muda di bawah ke rumah sakit oleh teman kosnya. Pasien mengalamivaginal bleeding dan terlihat sangat kesakitan. Dokter melakukan pemeriksaan dan menduga bahwa kemungkinan pasien mengalami abortus incomplete atau mencoba melakukan abortus provokatus. Dokter segera melakukan dilatasi dan curettage. Setelah itu dokter memberikan intruksi kepada bidan menanyakan kesediaan pasien untuk opname di rumah sakit sampai keadaanya benar-benar baik.

Klarifikasi Istilah• Vaginal Bleeding : perdarahan pervagina atau darah yang keluar

dari vagina akibat adanya perdarahan pada organ genitalia interna.

• Abortus : pengeluaran janin pada usia kehamilan <20 minggu dengan berat <500 gram.

• Abortus incomplete : pengeluaran hasil konsepsi pada usia kehamilan

<20 minggu atau berat janin <500 gram dengan

masih ada sisa konsepsi dalam uterus.• Abortus provokatus : pengeluaran janin secara paksa atau disengaja,

dilakukan atas dasar indikasi (medicinalis) atau tidak (kriminalis).

• Curettage : pembuangan pertumbuhan - pertumbuhan atau bahan lain dari dinding suatu cavitas atau permukaan lain, dengan alat bentuk sendok

• Opname : perawatan kesehatan dengan menginap di rumah sakit atau tempat pelayanan kesehatan dan lain.

• Dilatasi : Keadaan seperti orificium atau tabung yang melebar atau tereggang dalam batas dimensi normal

Rumusan Daftar Masalah1. Jelaskan vaginal bleeding mengenai :

– Etiologi ?– Diagnosis ?– Penatalaksanaan ?

2. Jelaskan abortus mengenai :– Definisi ?– Macam-macam ?– Etiologi ?– Diagnosis ? – Penatalaksanaan ?

3. Bagaimana abortus dilihat dari segi Agama dan Hukum ?4. Jelaskan indikasi dan kontraindikasi Curettage ?

Analisis Masalah

1. Penyebab vaginal bleeding :Normal: menstruasiAbnormal: trauma, kehamilan ektopik, mola

hidatidosa, abortus, karena hubungan seksual (luka dinding vagina, infeksi, dan post menopause), dan kelainan anatomi (tumor atau kanker).

2. Abortus

Macam-macam Abortus1) Spontan• Abortus Kompliet• Abortus Inkompliet• Abortus Iminens• Abortus Insipiens• Abortus Recurent

2) Provokatus• Medialis (Abortus

Terapeutik)• Kriminalis (Abortus

Elektif)

Etiologi• Kelainan kongenital uterus• Infeksi (TORCH, HIV)• Kelainan Kromosom

(Kelainan 16,22,21,18)• Kelainan Endokrien• Kelainan Autoimun• Faktor Lingkungan• Trauma• Pemakaian Obat-obatan

(Perokok dan Alkohol)• Kelainan Imunologi,

Sindrome Antibodi, Sindrome Fosfolipid

Abortus Definisi Penatalaksanan

Abortus imminens

Abortus tingkat permulaan dimana terjadi perdarahan pervaginam, ostium uteri masih tertutup, dan hasil konsepsi masih baik dalam kandungan.

1. Tirah baring.2. Progesteron IM, obat

antispasmodik.3. USG.

Abortus insipien

Abortus yang sedang berlangsung dimana serviks telah mendatar dan ostium uteri telah membuka, ketuban teraba, tetapi hasil konsepsi masih dalam cavum uteri.

1. Curretage, uterotonika, dan antibiotik.

2.Oksitoksin, prostaglandin (uterotonika).

Abortus incompleteJika abortus yang dikeluarkan hanya sebagian hasil konsepsi dan plasenta masih tertinggal

1. Curretage.2. Uterotonika.3. Antibiotik.

Abortus complete

Hasil konsepsi sudah keluar semua, perdarahan sedikit, uterus mengecil dan ostium uteri mengecil

1. Infuse NaCl untuk syok.2. Fe dan tranfusi darah bila

anemia berat.

Abortus habitualis

Terjadinya abortus lebih dari tiga kali. 1. operasi ostium uteri dengan metode SHIRODKAR atau Mc Donald.

Abortus infeksiosaAbortus disertai infeksi genital Cari penyebab etiologi.

Abortus sepsis

Abortus disertai infeksi berat dan penyebaran kuman ataupun toksinnya dalam peredaran darah atau peritoneum.

Cari penyebab etiologi.

3. Aspek Agama dan Hukum Mengenai Abortus• Hukum:– KUHP Pasal 229, pasal 341-349 (isi)– UU Kesehatan no 36 tahun 2009, pasal 75-77 (isi)– KUHP bab XIX pasal 346-350

Sistematika Masalah

Vaginal Bleeding

Etiologi Vaginal bleeding (Tumor, Trauma, Aborsi,

Mola hidatidosa, Kehamilan ektopik)

Macam-macam Abortus

Indikasi dan Kontraindikasi Curettage

Spontan dan

Provocatus

Aborsi dilihat dari Agama dan Hukum

Sasaran Belajar1. Jelaskan vaginal bleeding mengenai :

– Etiologi ?– Diagnosis ?– Penatalaksanaan ?

2. Jelaskan abortus mengenai :– Definisi ?– Macam-macam ?– Etiologi ?– Diagnosis ? – Penatalaksanaan ?

3. Bagaimana abortus dilihat dari segi Agama dan Hukum ?4. Jelaskan indikasi dan kontraindikasi Curettage ?

1. Vaginal BleedingPerdarahan Pada Trimester I • Kelas 1 : perdarahan 15% atau kurang dari volume sirkulasi

yang ada,terdapat beberapa perubahan hemodinamik, dengan hanya takikardi ringan( 80-110 kali per menit), keterlambatan pengisian kembali kapiler lebihdari 3 detik sebanding dengan kehilangan volume 10%.

• Kelas 2 : perdarahan 20%-25% dari volume darah di sirkulasi yang ada,terdapat takikardi (100-130 kali per menit), kenaikan tekanan diastolik, penurunan tekanan nadi yang disebabkan oleh peningkatan kadar katekolamin, takipnoe sedang, kulit dingin, basah dan pucat.

• Kelas 3 : perdarahan 30%-35% dari volume darah disirkulasi yang ada,takikardi (120-160 kali per menit), hipotensi, takipnu (30-50 kali/menit), oligouri, kulit dingin, basah dan sangat pucat.

• Kelas 4 : perdarahan hebat : 40%-45% dari volume darah di sirkulasi yangada, pasien tampak syok, hipotensi, nadi tak teraba, kolaps sirkulasi,oligouri atau anuri.

Perdarahan pada Trimester II• Perdarahan pada trimester II sering

dihubungkan dengan adanya komplikasi lambat dalam kehamilan, seperti partus prematurus imminens, pertumbuhan janin yang terlambat, dan solusio plasenta. Dapat juga perdarahan disebabkan oleh mola hidatidosa dan inkompetensi serviks.

ETIOLOGI GEJALA KLINIS PENATALAKSANAANTUMOR Terdapatnya mioma

uteri mengakibatkan hal-hal seperti berikut:1. Mengurangi

kemungkinan hamil, terutama pada mioma uteri di submukosa.

2. Abortus bertambah, sehingga menyebabkan perdarahan pervaginam.

3. Kelainan letak janin, terutama pada mioma yang besar dan letak subuterus dan serviks.

4. Mempersulit lepasnya plasenta.

1. Mioma teraba seperti kepala janin, sehingga kehamilan tunggal disangka kehamilan kembar, atau mioma kecil disangka bagian kecil janin.

2. Dalam persalinan mioma lebih menonjol waktu ada his sehingga midah dikenal.

Pada umumnya dilakukan operasi untuk mengangkat mioma dalam kehamilan. Apabila mioma menghalangi lahirnya janin, harus dilakukan seksio sesare

MOLA HIDATIDOSA

1. Idiopatik2. Gangguan pada

sel telur3. Kekurangan gizi

pada ibu hamil4. Kelainan rahim5. Mengkonsumsi

makanan rendah protein, asam folat, dan karoten

6. Wanita dengan usia dibawah 20 tahun atau diatas 40 tahun

1. Ukuran rahim lebih besar dari kehamilan biasa

2. Pembesaran rahim yang terkadang diikuti dengan perdarahan

3. Bercak berwarna merah darah beserta keluarnya materi seperti anggur pada pakaian dalam

4. Mual dan muntah yang parah

1. Dilatasi dan kuretase2. Sebagai alternatif; Obat

oksitosin atau prostaglandin untuk membuat rahim berkontraksi dan mengeluarkan isinya

KEHAMILAN EKTOPIK

1. Faktor tuba2. Faktor

abnormalitas dari zigot

3. Faktor ovarium

4. Faktor hormonal

5. Faktor Lain

1. Perdarahan banyak yang tiba-tiba

2. Abortus atau ruptur tuba

3. Nyeri perut bagian bawah terjadi secara tiba-tiba dan intensitasnya disertai dengan perdarahan yang menyebabkan penderita pingsan

4. Tekanan darah dapat menurun, nadi dan meningkat

5. Syok6. nyeri raba

1. Pemeriksaan laboratorium

2. Kuldosentesis 3. Pembedahan

laparotomia. Salpingotomi linierb. Reseksi segmentalSalpingektomi

SOLUSIO PLASENTA

Penyebab utama dari solusio plasenta ,masih belum di ketahui dengan jelas, namun terdapat beberapa hal yang merupakan factor-faktor yang berpengaruh pada kejadian antara lain :1. Hipertensi

esensialis atau preeklamsia

2. Tali pusat yang pendek

3. Trauma

Perdarahan yang di sertai nyeri,juga di luar his

Anemi dan syok,beratnya anemi dan syok.sering tidak sesuai dengan banyak darah yang keluar

A. Penatalaksanaan Medis

1. Terapi konservatif (ekspetatif)

Prinsipnya kita hanya menunggu sampai perdarahan berhenti dan partus berlangsung spontan

2. Terapi aktif

Plasenta Previa

•Usia ibu hamil > 35 tahun•Multiparitas, riwayat seksio sesarea, ibu perokok•Merokok: hipoksia akbt karbonmonoksida mybabkan hipertrofi plasenta kompensatorik

Hal yang paling khas : •Perdarahan yg tdk nyeri dan biasanya blm muncul sampai menjelang akhir trimester kedua atau setelahnya

USG transvaginal mampu melakukan visualisasi os interna serviks pada semua kasus

Abortus •Faktor genetik•Kelainan kongenital uterus•Autoimun•Defek fase luteal•Infeksi •Faktor hormonal•Faktor lingkungan

Amenorea disertai perdarahan pervaginamMules pada kehamilan mudaSebagai kemungkinan kita harus memfikirkan KET, mola hidatidosa, dan kahamilan dengan kelainan serviks

Penilaian awal:Untuk penanganan yang memadai, segera lakukan penilaian dari :Keadaan umum pasienTanda-tanda syok seperti pucat, berkeringat banyak, pingsan, tekanan sistolik < 90 mmHg, nadi > 112 x/menit

2. AbortusMACAM ABORTUS GEJALA KLINIK

Abortus Imminens

Perdarahan sedikitNyeri memilin karena kontraksi tidak ada atau sedikit

Pada pemeriksaan dalam belum ada pembukaan

Tidak diketemukan kelainan pada cervix

Abortus Incipiens

Perdarahan banyak, kadang-kadang keluar gumpalan darah

Nyeri karena kontraksi rahim kuatAkibat kontraksi rahim terjadi pembukaan

Abortus Incompletus

Perdarahan berlangsung terusCervix tetap terbuka karena masih ada benda di dalam rahim yang dianggap corpus allienum, maka uterus akan berusaha mengeluarkan dengan mengadakan kontraksi

Tapi kalau keadaan ini dibiarkan lama, cervix akan menutup kembali

MACAM ABORTUS GEJALA KLINIK

Abortus Completus Perdarahan segera berkurang setelah isi rahim dikeluarkan dan selambat-lambatnya dalam 10 hari perdarahan berhenti sama sekali

Missed Abortion Rahim tidak membesar, bahkan mengecil karena absorpsi air tuban dan macerasi janinBuah dada kembali mengecilAmenorea berlangsung terus

Abortus Habitualis Pada pemeriksaan dalam, dapat menilai kanalis servikalis dan didapati selaput ketuban yang mulai menonjol pada saat memasuki trimester kedua, diameternya melebihi 8mm

Indikasi Abortus• Janin cacat bawaan berat• Hubungan Sedarah• Korban Perkosaan• Kehamilan Ektopik• Kehamilan Mola

Komplikasi yang berbahaya pada abortus ialah perdarahan, perforasi, infeksi, dan syok.

Kontraindikasi Abortus• Penggunaan obat-

obatan antikoagulan• Infeksi• Inflamasi• Alergi obat-obatan atau

bahan yang akan digunakan

• Anemia berat• Usia jnin >16-20 minggu

3. Aspek Agama dan Hukum Mengenai Abortus

Agama1. . Islam

– Fatwa Majelis Ulama Indonesia Nomor 4 Tahun 2005, tentang Aborsi

– QS Al-Maidah:32– QS Al An'aam : 151– QS Al Isra` : 31– QS Al Isra` : 33

2. Katolik– Katolik Roma melarang

keras abortus.

Hukum– KUHP Pasal 229, pasal 341-

349 (isi)– UU Kesehatan no 36 tahun

2009, pasal 75-77 (isi)– KUHP bab XIX pasal 346-350

Aspek Etika Kedokteran– Bunyi lafal sumpah dokter– Penjelasan Pasal 7c KODEKI– Pasal 10 KODEKI

4. Indikasi dan Kontraindikasi Curretage

Indikasi dilakukannya Kuretase• Usia ibu yang lanjut• Riwayat obstetri/ginekologi yang

kurang baik• Riwayat infertilitas• Adanya kelainan/penyakit yang

menyertai kehamilan • Berbagai macam infeksi• Paparan dengan berbagai macam

zat kimia • Trauma abdomen/pelvis pada

trimester pertama• Kelainan kromosom

Kontraindikasi Kuretase• Pendarahan • Pengerokan yang

terlalu dalam akan meninggalkan cerukan atau lubang di dinding rahim

• Gangguan haid • Infeksi

Teknik Pengeluaran JaringanPengeluaran jaringan yaitu setelah serviks terbuka (primer

maupun dengan dilatasi), jaringan konsepsi dapat dikeluarkan secara manual, dilanjutkan dengan kuretase.

1. Sondage, menentukan posisi dan ukuran uterus2. Masukkan tang abortus sepanjang besar uterus, buka

dan putar 90˚ untuk melepaskan jaringan, kemudian tutup dan keluarkan jaringan tersebut

3. Sisa abortus dikeluarkan dengan kuret tumpul, gunakan sendok terbesar yang bisa masuk

4. Pastikan sisa konsepsi telah keluar semua, dengan eksplorasi jari maupun kuret.

TERIMAKASIH

MARI KITA SAMAKAN PERSEPSI