presentasi managed care
TRANSCRIPT
![Page 1: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/1.jpg)
Page 1
OLEH :Aditya Bagus Djatmiko, dr
Hari Purnomo, Skep NsLakhsmie Herawati Yuwantina, dr
Maria Anastasia drNora Ekawati, SKM
Titin Ekowati, dr
MANAGED CARE
![Page 2: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/2.jpg)
Page 2
BUTIR-BUTIR PENTING
1. Opening remark2. Sejarah managed care3. Difinisi managed care4. Perbedaan perbedaan fundamental antara
asursansi kesehatan tradisional dengan managed care.
5. Ciri-ciri managed care6. Pengendalian biaya pada konsep managed care7. Kendali mutu dalam managed care8. Prinsip-prinsip pelaksanaan managed care
dalam asuransi kesehatan sosial9. Bentuk bentuk MANAGED CARE10.Implementasi managed care di rumah sakit11.Implikasi pada rumah sakit 12.Kesimpulan dan penutup13.Closing remark
![Page 3: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/3.jpg)
Page 3
OPENING REMARK
Butir Penting Ke-1
![Page 4: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/4.jpg)
Page 4
OPENING REMARK
Insanity (is) doing the same thing over and over again and expecting different results.(Albert Einstein)
![Page 5: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/5.jpg)
Page 5
SEJARAH MANAGED CARE
Butir Penting Ke-2
![Page 6: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/6.jpg)
Page 6
SEJARAH
• Asuransi Kesehatan yang paling mutakhir adalah managed care, dimana sistem pembiayaan dikelola secara terintegrasi dengan sistem pelayanan. Asuransi kesehatan dengan model managed care ini mulai dikembangkan di Amerika.
![Page 7: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/7.jpg)
Page 7
• Konsep “managed care” digunakan pertama kali di Amerika Serikat yang menggambarkan aneka teknik untuk menurunkan biaya pelayanan kesehatan dan meningkatkan kualitas pelayanan pada organisasi yang menggunakan teknik ini.
• Di Indonesia, konsep “managed care” dan “health maintenance organization” diperkenalkan pertama kali pada awal 1990an “Jaminan Pemeliharaan Kesehatan Masyarakat” (JPKM).
• Evolusi JPKM akhirnya melahirkan undang-undang jaminan sosial nasional, yaitu UU SJSN No. 4/ 2004. Pada April 2011 sedang dibahas RUU Badan Pengelola Jaminan Sosial (BPJS), meliputi bahasan tentang badan yang akan melaksanakan amanat UU SJSN No. 4/ 2004
![Page 8: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/8.jpg)
Page 8
Ciri-ciri asuransi kesehatan konvensional Asuransi kesehatan
• Peserta dapat memilih penyelenggara pelayanan kesehatan yang diinginkan.
• b. Tidak terikat lokasi, karena tidak ada konsep wilayah.
• c. Kepuasan peserta tinggi, karena sesuai dengan pilihannya walaupun mungkin terjadi kepuasan semu karena sifatnya sangat subyektif.
• d. Mutu pelayanan yang diberikan menjadi risiko peserta.
![Page 9: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/9.jpg)
Page 9
Ciri-ciri asuransi kesehatan konvensional Asuransi kesehatan
• f. Sasaran adalah masyarakat menengah ke atas.• g. Moral hazard baik bagi peserta maupun
penyelenggara pelayanan kesehatan tinggi karena konsumsi dari pemberi pelayanan (supply) melebihi kebutuhannya.
• h. Dengan demikian biaya relatif mahal karena tidak ada pengawasan terhadap provider maupun konsumen.
• i. Akibatnya inflasi biaya tinggi.• j. Administrasi klaim lebih sulit karena berbagai
ragam formulir, aturan, prosedur dari masing-masing penyelenggara pelayanan kesehatan.
• k. Konsumen yang tidak mempunyai pengetahuan yang cukup (ignorance) menjadi tidak terlindungi.
![Page 10: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/10.jpg)
Page 10
DIFINISI
Butir Penting Ke-3
![Page 11: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/11.jpg)
Page 11
Tradisional Managed Care
Benefit Terbatas Menyeluruh
Provider Bebas Tertentu/selected
Fungsi pelayanan dan
pembiayaan
Terpisah Terintegrasi
Resiko finansial Ditanggung sendiri oleh
perusahaan asuransi
Ditanggung bersama
dengan provider.
Sitem pembayaran provider. FFS Negosiasi, prepayment
(kapitasi, budget
system)
Fimamcial incentive untuk
pengendalian biaya
-/sedikit +
Pengendalian mutu Tidak terlibat Terlibat.
![Page 12: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/12.jpg)
Page 12
BEBERAPA DIFINISI• Managed care adalah sistem
penyelenggaraan pelayanan kesehatan yang menerapkan manajemen pengendalian utilisasi dan biaya serta program jaga mutu untuk memberikan pelayanan kesehatan yang efektif dan efisien .
• Managed care ( Managed Health Care ) adalah sistem pengelolaan ansuransi yang mengintegrasikan antara sisitem pembiayaan dan penyediaan pelayanan kesehatan dalam sistem ini terdapat upaya pengendalian mutu dan pengendalian biaya.
![Page 13: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/13.jpg)
Page 13
KESIMPULANBEBERAPA DIFINISI
• Managed care adalah suatu sistem penyelenggaraan pelayanan kesehatan secara komprehensip yang menyeimbangkan antara kualitas pelayanan dengan pembiayaan kesehatan yang meliputi upaya promotif dan preventif, kuratif dan rehabilitasi.
![Page 14: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/14.jpg)
Page 14
PERBEDAAN FUNDAMENTAL ANSURANSI KESEHATAN
Butir Penting Ke-4
![Page 15: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/15.jpg)
Page 15
Tradisional Managed Care
Benefit Terbatas Menyeluruh
Provider Bebas Tertentu/selected
Fungsi pelayanan dan
pembiayaan
Terpisah Terintegrasi
Resiko finansial Ditanggung sendiri oleh
perusahaan asuransi
Ditanggung bersama
dengan provider.
Sitem pembayaran provider. FFS Negosiasi, prepayment
(kapitasi, budget
system)
Fimamcial incentive untuk
pengendalian biaya
-/sedikit +
Pengendalian mutu Tidak terlibat Terlibat.
![Page 16: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/16.jpg)
Page 16
CIRI CIRI MANAGED CARE
Butir Penting Ke-5
![Page 17: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/17.jpg)
Page 17
CIRI CIRI MANAGED CARE
• Kontrol utilisasi yang ketat sesuai mekanisme kontrak.
• b. Monitoring dan kontrol pelayanan yang diberikan.
• c. Memakai dokter umum dan tenaga medik lainnya untuk mengelola pasien.
• d. Menciptakan layanan kesehatan yang sesuai dengan standar yang ditetapkan.
• e. Ada program perbaikan kualitas.• f. Sistem reimburse yang membuat sarana
pelayanan kesehatan (dokter, puskesmas, rumah sakit dll) dapat mempertanggungjawabkan biaya dan kualitas layanan kesehatan.
![Page 18: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/18.jpg)
Page 18
PENGENDALIAN BIAYA PADA MANAGED CARE
Butir Penting Ke-6
![Page 19: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/19.jpg)
Page 19
Pengendalian biaya dapat dilakukan dari dua sisi suplay dan dari sisi demand
• Memilih cara pembayaran PPK dengan berbagai konsep pembayaran
• Gaji. Sistem ini biasanya dipakai pada organisasi managed care yang PPK-nya adalah pegawai mereka sendiri.
• Kapitasi. Model ini cukup banyak dipilih oleh banyak organisasi managed care dan telah cukup banyak dikenal di Indonesia..
• Tarif paket adalah suatu bentuk imbalan jasa pada PPK yang diberikan berdasarkan suatu kelompok
![Page 20: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/20.jpg)
Page 20
sisi suplay
• Budged system. Pembayaran berdasarkan sistem bujet adalah suatu pemberian imbalan jasa pada PPK berdasar anggaran jumlah biaya tetap yang telah disepakati bersama).
• Diagnostic Related Group (DRG). Adalah suatu sistem pemberian imbalan jasa pada PPK yang ditetapkan
• Case rates (peringkat kasus). Ini adalah biaya tetap yang sudah Case rates (peringkat kasus
![Page 21: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/21.jpg)
Page 21
sisi suplay
. Per diem adalah pembayaran yang jumlahnya tetap perhari untuk pelayanan yang diberikan. • Penetapan standar dan harga obat. • Di samping menggunakan cara-cara
tertentu dalam pembayaran PP organisasi managed care juga menggunakan pendekatan khusus care.
• Perkembangan terakhir proses seleksi dokter mencakup kegunaan profil yang membandingkan kinerja dokter dengan sejawat mereka, komunitas, atau norma spesialis yang dipraktekkan untuk menentukan peringkat.
![Page 22: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/22.jpg)
Page 22
Dari sisi demand Pengendalian biaya dapat dilakukan dengan menggali potensi masyarakat melalui mekanisme pembayaran premi
![Page 23: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/23.jpg)
Page 23
KENDALI MUTU DALAM MANAGED CARE
Butir Penting Ke-7
![Page 24: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/24.jpg)
Page 24
Beberapa metoda penjaminan mutu
• Kontrol keuangan demi kualitas• Penilaian klinik dan utilisasi.• Proses kredensialisasi• Protokol pengobatan• Kajian jaminan mutu (pemecahan
masalah).• Perbaikan mutu berkesinambungan
(PMB)/Manajemen mutu total (MMT).
![Page 25: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/25.jpg)
Page 25
PRINSIP PRINSIP PELAKSANAAN MANAGED
CARE
Butir Penting Ke-8
![Page 26: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/26.jpg)
Page 26
PRINSIP MANAGED CARE
• Managed care adalah sistem yang mengintegrasikan antara pembiayaan dan pelayanan kesehatan yang tepat
• Penerapan konsep managed care adalah pilihan pada pembayaran PPK yang tidak menggunakan sistem fee for service dan reimbursment,
![Page 27: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/27.jpg)
Page 27
BENTUK BENTUK MANAGED CARE
Butir Penting Ke-9
![Page 28: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/28.jpg)
Page 28
Ada 3 bentuk Managed Care :
1. HMO (Health Maintanance Organization)
2. PPO (Preferred Provider Organization)
3. POS (Point of Service)
![Page 29: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/29.jpg)
Page 29
– Ada beberapa tipe HMOs, yaitu :• Staff-model yaitu dokter secara
langsung menjadi pegawai HMO dan diberikan imbalan dengan sistem gaji.
• Group-model yaitu HMO mengontrak dokter secara kelompok dan biasanya didasarkan atas kapitasi.
• Network-model yaitu HMO mengontrak lebih dari satu grup dokter.
• Individual Practice Assosiation (IPA) yaitu HMO mengontrak sejumlah dokter dari beberapa jenis praktek dan biasanya didasarkan pada fee for service.
BENTUK TYPE HMO
![Page 30: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/30.jpg)
Page 30
PPO (Preferred Provider Organization)• Merupakan bentuk managed
care yang memberikan pilihan PPK yang lebih luas kepada konsumen yaitu provider yang termasuk dalam jaringan dan provider yangtidak termasuk dalam jaringan pelayanan sehingga harus dibayar penuh.
![Page 31: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/31.jpg)
Page 31
POS (Point of Service)
• Mengkombinasikan cirri dari HMO (Health Maintanance Organization) dan PPO (Preferred Provider Organization) jaminan komperhensif dengan dokter keluarga seperti pada HMO peserta dapat memilih proviider di luar jaringan dengan membayar selisih biaya /biaya lebih besar.
![Page 32: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/32.jpg)
Page 32
IMPLEMENTASI MANAGED CARE DI RS
Butir Penting Ke-10
![Page 33: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/33.jpg)
Page 33
• Rumah sakit merupakan pemberi pelayanan kesehatan yang utama yang harus melakukan pengendalian.
• Upaya cost containment yang dapat dilakukan di rumah sakit Meningkatkan efisiensi Efisiensi yang dapat dilakukan adalah
![Page 34: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/34.jpg)
Page 34
Meningkatkan Efisiensi yang dapat dilakukan adalah:
1. Economic Efficiency Disebut juga dengan penggunaan input yang biayanya rendah :
• Menggunakan obat generic• Drug utilization review• menggunakan tenaga kesehatan yang
lebih efisien• menggunakan alat-alat yang lebih
sesuai/tidak perlu canggi disesuaikan dengan kebutuhan
![Page 35: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/35.jpg)
Page 35
2. Technical in efficiency Menghilangkan pemborosan yang bersifat teknis akibat dari kombinasi sumber daya yang tidak sesuaiContohnya :
• Terdapat alat canggih di rumah sakit tetapi pada kenyataannya tidak memiliki operator sehingga harus mendatangkan dari pihak luar yang membutuhkan cost tinggi
![Page 36: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/36.jpg)
Page 36
3. Scale Efficiency Efisiensi yang berkaitan dengan besarnya investasi yang sangat rawan untuk terjadi inflas
4.Sistem Pembayaran Sistim pembayaran prospektif kepada PPK
5. Standarisasi Pelayanan Standarisasi pelayanan secara medis dan stan-darisasi pelayanan administratif
![Page 37: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/37.jpg)
Page 37
6. Pembinaan7. Mengembangkan kesadaran
akan biaya8. Intervensi teknis Mencari
peluang-peluang untuk menghemat pengeluaran
![Page 38: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/38.jpg)
Page 38
CLOSING REMARK
Butir Penting Ke-11
![Page 39: Presentasi managed care](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062419/557ab126d8b42a79378b5058/html5/thumbnails/39.jpg)
Page 39
If you think you are beaten, you are.If you think you dare not, you don’t.If you would like to win but think you can’t,Its almost certain that you won’t.Lifes battles don’t always goTo the stronger woman or man,But sooner or later, those who winAre those who think they can. (Unknown)