presentasi leukemia

45
Oleh : Hendy Rachmat Primana Lubis LEUKEMIA MIELOSITIK AKUT

Upload: hendytea

Post on 31-May-2015

3.066 views

Category:

Health & Medicine


4 download

TRANSCRIPT

Page 1: Presentasi leukemia

Oleh : Hendy Rachmat Primana Lubis

LEUKEMIA MIELOSITIK AKUT

Page 2: Presentasi leukemia

IDENTIFIKASI KASUS

IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn A

Jenis Kelamin : laki-laki

Umur : 42 tahun

Alamat : kondangsari

Pendidikan : SD

Pekerjaan : buruh tani

Agama : Islam

Status Perkawinan : Menikah

Tgl. Masuk RS : 10 agustus 2010

Tgl. Keluar RS : 16 agustus 2010

Page 3: Presentasi leukemia

ANAMNESIS

a. Keluhan utama

demam

b. Keluhan tambahan

lemas, mudah lelah, sakit kepala, mual muntah, perut terasa keras

Page 4: Presentasi leukemia

Riwayat penyakit sekarang

Os, laki-laki berusia 42 tahun datang ke IGD RSUD arjawinangun dengan keluhan demam sejak ± 1 bulan sebelum masuk rumah sakit. Demam hilang timbul selama kurun waktu 3 bulan. Demam timbul terutama pada siang hari dan terkadang pada malam hari. Os juga sering merasa lemas dan mudah lelah sehingga os tidak dapat bekerja seperti biasanya. Sejak satu minggu yang lalu demam disertai sakit kepala. Sakit kepala hilang timbul dan dirasakan hanya di kepala sebelah kiri. Saat sakit kepala os merasa kepalanya berdenyut-denyut dan sangat sakit. Os mengaku tidak pernah jatuh ataupun kecelakaan. Selain itu sejak tiga hari yang lalu os mengeluh perutnya mual dan os juga sering muntah-muntah setelah makan. Os mengaku BAK dan BAB lancar. Os juga mengeluhkan perutnya terasa keras sejak 3 bulan yang lalu namun tidak disertai nyeri sehingga os tidak berobat ke dokter. Os mengaku tidak pernah menggunakan narkoba. Os juga mengaku tidak pernah melakukan hubungan seksual dengan selain istrinya.

 

Page 5: Presentasi leukemia

Click to edit the outline text format

Second Outline Level

Third Outline Level Fourth Outline Level

Fifth Outline Level

Sixth Outline Level

Seventh Outline Level

Eighth Outline Level

Ninth Outline LevelClick to edit Master text styles

Click to edit the outline text format

Second Outline Level Third Outline

Level Fourth Outline

Level Fifth Outline

Level Sixth

Outline Level

Seventh Outline Level

Eighth Outline Level

Ninth Outline LevelClick to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

Click to edit the outline text format

Second Outline Level Third Outline

Level Fourth Outline

Level Fifth Outline

Level Sixth

Outline Level

Seventh Outline Level

Eighth Outline Level

Ninth Outline LevelClick to edit Master text styles

Second level

Third level

Fourth level

Fifth level

Riwayat penyakit dahulu

Os belum pernah sakit seperti ini sebelumnya

penyakit jantung disangkal

penyakit paru disangkal

penyakit ginjal disangkal

penyakit liver disangkal

penyakit DM disangkal

penyakit alergi disangkal

penyakit hipertensi disangkal

. Riwayat penyakit keluarga

Os tidak mengetahui tentang riwayat penyakit keluarganya

Riwayat pengobatan

pasien baru berobat ke dokter saat ini

Page 6: Presentasi leukemia

STATUS PRESENS

Vital sign

Sensorium : Compos Mentis

Keadaan umum : tampak sakit sedang

Tensi : 140/90 mmHg

Suhu : 37,5oC

Pulsasi : 88x/menit

Respirasi : 24 x / menit

Tinggi Badan : 163 cm

Berat Badan : 54 kg

Status gizi:

BMI = 20,3 = gizi cukup

Page 7: Presentasi leukemia

PEMERIKSAAN FISIK

Kulit: pucat, petekia (--), bruise (--)

kepala

Rambut tidak mudah tercabut

Mata: Palpebra edema -/-; Konjungtiva anemis +/+; Sklera ikterik -/-; Refleks pupil +/+, isokor

Hidung: tidak ada epistaksis

Mulut: tidak ada perdarahan di mukosa dan gingiva

Leher :

Tidak terdapat pembesaran kelenjar getah bening (KGB)

Page 8: Presentasi leukemia

PEMERIKSAAN FISIK

Toraks :

Paru-Paru:

I : Dinding dada datar, dalam keadaan statis kedua hemitoraks terlihat simetris, dalam keadaan dinamis gerakan pernapasan kedua hemitoraks terlihat simetris

P : Fremitus taktil dan vokal simetris

P : Sonor seluruh lapang paru

A : Ronkhi --/--, wheezing --/--

Page 9: Presentasi leukemia

PEMERIKSAAN FISIK

Toraks

Jantung:

I : Iktus kordis tidak terlihat

P : Iktus kordis tidak teraba

P : Batas kanan jantung pada SIC 5 linea parasternalis dextra

Batas kiri jantung pada SIC 5 linea midclavicula sinistra

Batas atas jantung pada SIC 3 linea parasternalis sinistra

A : BJ 1 dan 2 reguler, murmur (–), gallop (–)

Page 10: Presentasi leukemia

PEMERIKSAAN FISIK

Abdomen:

I : Permukaan cembung, tidak simetris, terlihat bulging di regio abdomen superior sinistra dan abdomen inferior sinistra, tidak terdapat kelainan kulit atau pelebaran pembuluh vena

P : Hepar teraba 3 jari dibawah arcus costae kesan hepatomegali, lien teraba di schuffner V kesan splenomegali, Nyeri tekan (--)

P : perkusi redup pada regio abdomen superior sinistra dan abdomen inferior sinistra, nyeri ketuk (--)

A : Bising usus tidak dapat diperiksa pada regio abdomen sinistra superior dan inferior. Bising usus(+) normal reguler pada regio abdomen dextra superior dan inferior

Genitalia : Tidak ada kelainan

Ekstremitas : Akral sedikit pucat, edema (-/-)

Page 11: Presentasi leukemia

Click to edit the outline text format Second Outline

Level Third Outline

Level Fourth Outline Level

Fifth Outline Level

Sixth Outline Level

Seventh Outline Level

Eighth Outline Level

Ninth Outline LevelClick to edit Master text styles

Second level Third level

Fourth level Fifth level

PEMERIKSAAN DARAH RUTIN JENIS NILAI SATUAN KISARAN NORMAL

Sel darah putih 142 103/μl 4.0 – 10.0

Limfosit 16,9 103/μl 1- 5

Monosit 16,6 103/μl 0,1 – 10

Granulosit 108,5 103/μl 2 – 8

Limfosit % 11,9 % 25 – 50

Monosit % 11,7 % 2 – 10

Granulosit % 76,4 % 50 – 80

Sel darah merah 2,65 106/μl 4 – 6,2

Hemoglobin 8,5 g/dl 11 – 17

Hematokrit 31,7 % 33 – 55

MCV 111,2 µm3 80 – 100

MCH 29,8 Pg 26 – 34

MCHC 26,8 g/dl 31.0 – 35.5

RDW 12,7 % 10 – 16

Trombosit 167 103/μl 150 – 400

MPV 9,8 µm3 7.0 – 11.0

PCT 0,155 % 0.200 – 0.500

RDW 12,8 % 10 – 18.0

LED 110 mm/jam

Page 12: Presentasi leukemia

PEMERIKSAAN DARAH TEPI

Eritrosit : Normokrom normositer

Eritroblast ortokromatik

Burr cell

Target cell

Peer-shaped cell

Leukosit : Jumlah Meningkat

Promielosit

Mielosit

Meta-mielosit

Stab

Trombosit : Jumlah Menurun

Retikulosit : 9,7%

Page 13: Presentasi leukemia

PEMERIKSAAN HB ELEKTROFORESIS

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

HBA 96,6 96-99 %

HBA2 3,4 1,5-3,5 %

HBF 0,0 <2 %

HBS 0,0 -- --

Page 14: Presentasi leukemia

Click to edit the outline text format Second Outline

Level Third Outline

Level Fourth Outline Level

Fifth Outline Level

Sixth Outline Level

Seventh Outline Level

Eighth Outline Level

Ninth Outline LevelClick to edit Master text styles

Second level Third level

Fourth level Fifth level

NO PEMERIKSAAN HASIL NILAI NORMAL1 Urine Rutin

Warna Kuning keruh Kuning jernih

Ph 6,0 5,0 – 8,0

Berat jenis 1.020 1.005 – 1.030

Nitrit Negative –

Protein (+) 1 Negatif

Glukosa Negative –

Keton Negative –

Bilirubin Negative Negatif

Urobilinogen Negative –

Darah samar Negative –

2 Sedimen

Leukosit Negative –

Eritrosit Negative –

Epitel Negative –

Kristal Negative –

Bakteri Negative –

Jamur Negative –

Silinder Negative –

Sperma Negative –

Page 15: Presentasi leukemia

Click to edit the outline text format Second Outline

Level Third Outline

Level Fourth Outline Level

Fifth Outline Level

Sixth Outline Level

Seventh Outline Level

Eighth Outline Level

Ninth Outline LevelClick to edit Master text styles

Second level Third level

Fourth level Fifth level

NO Pemeriksaan Kimia Klinik Hasil Satuan Nilai Normal

1. Glukosa

Glukosa sewaktu 79 mg/dl 70–50

2. Fungsi Ginjal

ureum 19 mg/dl 10 – 50

Kreatinin 1,22 mg/dl 0,6–1,38

Uric acid 9 mg/dl 3,34–7,0

3. Fungsi Hati

Protein total 6 gr/dl 7,0–9,0

Albumin 3,48 gr/dl 3,5–5,0

Globulin 2,5 gr/dl 1,5–3,0

SGOT 56 U/I 0–38

SGPT 27 U/I 0–41

4. Elektrolit

Natrium 136 mmol/L 136–145

Kalium 5,7 mmol/L 3,5–5,1

Klorida 96 mmol/L 97–111

Kalsium 1,16 mmol/L 1,15–1,29

Page 16: Presentasi leukemia

PEMERIKSAAN HBsAg

Pemeriksaan Hasil Metode Nilai normal

HBsAg 0,285 ECL < 1 N Reac

Page 17: Presentasi leukemia

USG ABDOMEN

Click to edit Master text stylesSecond level

Third level Fourth level

Fifth level

Page 18: Presentasi leukemia

Click to edit the outline text format Second Outline

Level Third Outline

Level Fourth Outline Level

Fifth Outline Level

Sixth Outline Level

Seventh Outline Level

Eighth Outline Level

Ninth Outline LevelClick to edit Master text styles

Second level Third level

Fourth level Fifth level

USG ABDOMEN

Click to edit Master text stylesSecond level

Third level Fourth level

Fifth level

Kesan :

Hepatosplenomegali non spesifik, perlu diwaspadai kemungkinan adanya hematologic disorder

Page 19: Presentasi leukemia

RESUME

Os, laki-laki berusia 42 tahun datang dengan keluhan demam(+) sejak satu bulan SMRS, malaise (+), cephalgia(+), nausea(+), vomitus(+)

Hasil pemeriksaan fisik: Kulit pucat(+), C.A(+/+), ABD(Hepatosplenomegali), akral pucat(+)

Hasil pemeriksaan penunjang: darah rutin(Leukositosis(+), Eritropenia(+), Anemia(+), Trombositopenia(--)); analisa darah tepi(eritrosit normokrom normositer, leukositosis shift to the left, jumlah trombosit menurun, jumlah retikulosit meningkat); Hb elektroforesis(HbA:96,6%; HbA2:3,4%; HbF:0; HbS:0); urine rutin(protein (+)1); kimia klinik(GDS 79 mg/dl); HBsAg(0,285); USG abdomen(hepatosplenomegali nonspesifik kemungkinan hematologic disorder)

Page 20: Presentasi leukemia

diagnosis

DIAGNOSIS KERJA

Leukemia mielositik akut

DIAGNOSIS BANDING

Leukemia mielositik kronik

Metaplasi mieloid dengan Mielo fibrosis

Page 21: Presentasi leukemia

penatalaksanaan

Infus Normal Saline 20 gtt/menit

Cefotaxime 2 x 1 gr i.v

Ranitidine 3 x 1 amp i.v

Dexanta 3 x CI

Transfusi Whole Blood → cek Analisa Darah Tepi dahulu

Paracetamol 3 x 500 mg

Metoclopramid 3 x 1 gr iv

Page 22: Presentasi leukemia

11-08-2010 S: sakit kepala(+), mual(+), muntah(+)

O:

KU tampak sakit sedang

Sensorium: compos mentis

T: 140/80 mmHg; P:96 x/menit; R: 28 x/menit; S: 36,5˚C

Kulit: tampak pucat

Mata: C.A (+/+), S.I (-/-)

Abd: Hepatosplenomegali

A: leukemia mielositik akut dd thalasemia

P: ketorolac 3 x 30 mg

• Infus Normal Saline 20 gtt/menit

• Cefotaxime 2 x 1 gr i.v

• Ranitidine 3 x 1 amp i.v

• Dexanta 3 x CI

• Transfusi Whole Blood → cek Analisa Darah Tepi dahulu

Page 23: Presentasi leukemia

12-08-2010 S: demam (+), sakit kepala(+), mual(+), muntah(+)

O:

KU tampak sakit sedang

Sensorium: compos mentis

T: 130/80 mmHg; P: 108 x/menit; R: 32 x/menit; S:38,2˚C

Kulit: tampak pucat

Mata: C.A (+/+), S.I (-/-)

Abd: Hepatosplenomegali

A: leukemia mielositik akut dd thalasemia

P: pemeriksaan Hb elektroforesis

Ketorolac 3 x 30 mg

• Infus Normal Saline 20 gtt/menit

• Cefotaxime 2 x 1 gr i.v

• Ranitidine 3 x 1 amp i.v

• Dexanta 3 x CI

• Transfusi Whole Blood → cek hasil Hb electroforesis

Page 24: Presentasi leukemia

13-08-2010 S: demam(+), sakit kepala(+), mual(+), muntah(+)

O:

KU tampak sakit sedang

Sensorium: compos mentis

T: 140/80 mmHg; P: 102 x/menit; R: 36 x/menit; S:38,5˚C

Kulit: tampak pucat

Mata: C.A (+/+), S.I (-/-)

Abd: Hepatosplenomegali

A: leukemia mielositik akut dd thalasemia

P: ketorolac 3 x 30 mg

• Infus Normal Saline 20 gtt/menit

• Cefotaxime 2 x 1 gr i.v

• Ranitidine 3 x 1 amp i.v

• Dexanta 3 x CI

• Transfusi Whole Blood → cek hasil Hb electroforesis

• Paracetamol 3 x 500 mg

• Metoclopramid 3 x 1 gr iv

Page 25: Presentasi leukemia

14-08-2010 S: sakit kepala(+), mual(--), muntah(--)

O:

KU tampak sakit sedang

Sensorium: compos mentis

T: 130/80 mmHg; P: 104 x/menit; R: 28 x/menit; S:37,5˚C

Kulit: tampak pucat

Mata: C.A (+/+), S.I (-/-)

Abd: Hepatosplenomegali

A: leukemia mielositik akut dd thalasemia

P: ketorolac 3 x 30 mg

• Infus Normal Saline 20 gtt/menit

• Cefotaxime 2 x 1 gr i.v

• Ranitidine 3 x 1 amp i.v

• Dexanta 3 x CI

• Transfusi Whole Blood → cek hasil Hb electroforesis

• Paracetamol 3 x 500 mg

• Metoclopramid 3 x 1 gr iv

Page 26: Presentasi leukemia

16-08-2010 S: sakit kepala(+), mual(--), muntah(--)

O:

KU tampak sakit sedang

Sensorium: compos mentis

T: 130/80 mmHg; P: 96 x/menit; R: 24 x/menit; S:37˚C

Kulit: tampak pucat

Mata: C.A (+/+), S.I (-/-)

Abd: Hepatosplenomegali

A: leukemia mielositik akut

P: ketorolac 3 x 30 mg

• Infus Normal Saline 20 gtt/menit

• Cefotaxime 2 x 1 gr i.v

• Ranitidine 3 x 1 amp i.v

• Dexanta 3 x CI

• Transfusi Whole Blood → cek hasil Hb electroforesis

• Paracetamol 3 x 500 mg

• Metoclopramid 3 x 1 gr iv

Page 27: Presentasi leukemia

prognosis

Dubia ad malam

Page 28: Presentasi leukemia

Leukemia mieloblastik akut

suatu penyakit yang ditandai dengan transformasi neoplastik dan gangguan diferensiasi sel-sel progenitor dari seri mieloid

Penyakit ini lebih sering ditemukan pada dewasa (85%) dari pada anak (15%)

Sesudah usia 30 tahun insidensi LMA meningkat secara eksponensial sejalan dengan meningkatnya usia

Page 29: Presentasi leukemia

Click to edit Master text stylesSecond level

Third level Fourth level

Fifth level

Page 30: Presentasi leukemia

etiologi

Paparan zat leukomogenik

Benzene

Radiasi ionik

Radiasi ionik

Kelainan kromosom

trisomi kromosom 21

kemoterapi sitotoksik

Page 31: Presentasi leukemia

Patogenesis

Patogenesis utama LMA adalah adanya blokade maturitas yang menyebabkan proses diferensiasi sel-sel seri mieloid terhenti pada sel-sel muda (blast)

Akumulasi blast di dalam sumsum tulang akan menyebabkan gangguan hematopoesis normal

Terjadi sindrom kegagalan sumsum tulang (bone marrow failure syndrome) yang ditandai dengan adanya sitopenia (anemia, leukopenia dan trombositopenia).

Page 32: Presentasi leukemia

Tanda dan gejala

Tanda-tanda anemia, pucat, lelah, lemas, lesu, palpitasi dan dispnea sangat umum dijumpai.

Leukositosis terjadi pada sekitar 50% kasus LMA, sedang 15% pasien mempunyai angka leukosit yang normal dan sekitar 35% pasien mengalami netropenia; sel-sel blast dalam jumlah yang signifikan di darah tepi akan ditemukan pada 85% kasus LMA. Infeksi bakteri dan jamur adalah hal umum; Infeksi pyogenic minor di kulit dapat dijumpai.

Trombositopenia dapat berakibat perdarahan spontan, epistaksis, petekia, perdarahan konjunctiva, perdarahan gingiva, memar

Page 33: Presentasi leukemia

Tanda dan gejala

Anoreksia dan penurunan berat badan adalah hal umum; dapat terjadi demam.

Hepatosplenomegali muncul pada 1/3 pasien

Abnormalitas metabolik dapat termasuk hiponatremia, hipokalemia, peningkatan LDH, hiperuricemia dan asidosis laktat

Pada jumlah sel blast yang sangat tinggi dapat terjadi spurious hiperkalemia dan hipoglikemia

Page 34: Presentasi leukemia

diagnosis

pemeriksaan fisik

morfologi sel

pengecatan sitokimia

immunophenotyping

analisis sitogenetik

Page 35: Presentasi leukemia

Tabel 2. Klasifikasi fab

Subtipe

FAB

Nama

Umum

Myeloper

Oksidase

Sudan

Black

Esterase

non-

spesifik

Translokasi dan penyusunan kembali (% kasus)

Gen yang

terlibat

M0 Leukemia Mieloblastik Akut dg diferensiasi

minimal (3%)

─ ─ ─ Inv(3q26) dan t(3;3)(1%)

EV11

M1 Leukemia mieloblastik tanpa maturasi

(15-20%)

+ + ─

M2 Leukemia mieloblastik dengan maturasi

(25-30%)

+ + ─ T(8;21)(40%) t(6;9)(1%)

AML1-ETO, DEK-CAN

M3 Leukemia promielositik akut

(5-10%)

+ + ─ T(15;17)(98%) t(11;17)(1%) t(5;17)(1%)

PML-RARα PLZF- RARα NPM- RARα

Page 36: Presentasi leukemia

M4 Leukemia mielomonositik akut

(20)

+ + + 11q23(20%)

Inv(3q26) & t(3;3)

(3%), inv(16),

t(16;16)(80%)

MLL, DEC-KAN, EV11,

CBFβ-MYH11

M4Eo Leukemia mielomonositik akut

dengan eosinofil abnormal (5-10%)

+ + +

M5 Leukemia monositik akut (2-9%)

─ ─ + 11q23(20%) t(8;16)(2%)

MLL

M6 Eritroleukemia

(3-5%)

+ + ─

M7 Leukemia megakariositik akut (3-12%)

─ ─ + T(1,22)(5%) Tidak diketahui

Page 37: Presentasi leukemia

penatalaksanaan

Kemoterapi

Transplantasi sumsum tulang

Terapi suportif

Page 38: Presentasi leukemia

kemoterapi

regimen kemoterapi untuk pasien LMA terdiri dari beberapa fase: fase induksi dan fase konsolidasi

Terapi pada LMA dibedakan menjadi 2 yaitu terapi untuk LMA pada umumnya dan terapi khusus untuk leukemia promielositik akut (LPA).

Page 39: Presentasi leukemia

Tabel 3.Pilihan Terapi LMA non-LPA

Sitogenetik Awal Kemoterapi Induksi Terapi Post Remisi

Donor HLA sesuai

Terapi Post Remisi

Tidak ada Donor

Favorable Standar 7+3 HDACx 3-4 siklus atau 2-3 siklus diikuti HSCT otolog

HDACx 3-4 siklus atau 2-3 siklus diikuti HSCT otolog

Intermediate Standar 7+3 HSCT alogenik sesegera mungkin atau HDACx 2-4 siklus

HDACx 2-4 siklus + HSCT otolog

Unfavourable Standar 7+3 HSCT alogenik sesegera mungkin HDACx 2-4 siklus ± HSCT otolog

Page 40: Presentasi leukemia

Terapi LMA non-LPA

Terapi standar 7+3 adalah kemoterapi induksi dengan regimen sitarabin dan daunorubisin

protocol sitarabin 100 mg/m2 diberikan secara infusive kontinyu selama 7 hari dan daunorubisin 45-60 mg/m2/hari iv selama 3 hari

Pilihan untuk terapi post remisi dapat berupa kemoterapi konsolidasi, transplantasi sel stem hematopoetik (hematopoetic stem cell transplantation/HSCT) otology, atau HSCY alogenik

Page 41: Presentasi leukemia

Terapi Leukemia Promielositik Akut

Terapi induksi LPA terdiri atas kombinasi ATRA plus kemoterapi berbasi antrasiklin

ATRA 45 mg/m2/hari per oral dalam 2 dosis

daunorubisin 50-60 mg/m2 selama 3 hari

Terapi konsolidasi dengan kemoterapi berbasis antrasiklin dan terapi pemeliharaan dengan menggunakan ATRA

arsenic trioxide (ATO) diberikan pada pasien yang relaps atau resisten terhadap ATRA

dosis 0,15 mg/KgBB melalui infuse 3 jam hingga tercapai remisi komplit dengan maksimal pemberian 50 hari

Page 42: Presentasi leukemia

Transplantasi sumsum tulang

Pada transplantasi sumsum tulang kita memindahkan sel-sel hemopoetik pluripoten dari donor kepada resipien yang memerlukannya

Sumsum tulang yang digunakan dapat merupakan sumsum tulang autolog, singenik, atau alogenik

(sumsum tulang donor) mengandung sel T imunokompeten yang dapat bereaksi dengan antigen resipien dan menyebabkan reaksi graft versus host

Page 43: Presentasi leukemia

GvHD dapat dikurangi dengan pemberian obat-obat imunosupresif pasca transplantasi atau memberikan antibodi monoklonal terhadap CD4+ atau dikombinasi dengan antibodi terhadap CD8+.

Paduan obat imunosupresif yang sering digunakan untuk transplantasi berbagai organ (ginjal, sumsum tulang, hati, jantung dan pankreas) menggunakan siklosporin dan prednison

Untuk mengatasi penolakan jaringan akut umumnya digunakan imunoglobulin antilimfosit, imunoglobulin antitimosit dan antibodi monoklonal terhadap CD3 (muromonab CD3)

Page 44: Presentasi leukemia

Terapi suportif

Penatalaksanan infeksi

Infeksi Oleh Bakteri Gram Negatif

kombinasi obat beta-laktam dengan aminoglikosid

Infeksi Oleh Bakteri Gram Positif

vankomisin dan teikoplanin untuk infeksi S.epidermidis

Infeksi Jamur

amfoterisin B

Infeksi Virus

gansiklovir untuk infeksi CMV

Page 45: Presentasi leukemia

TERIMA KASIH