KOLESTEATOMA

Presentasi KasusIDENTITAS PASIEN

Nama : An. AM

Umur : 10 tahun

Pekerjaan : Pelajar

Jenis Kelamin : Laki-laki

Agama : Islam

Pendidikan : SD

Alamat : Jl. Ciampea , Bogor

ANAMNESIS

Diambil secara auto dan alloanamnesis (ibu pasien), tanggal 12 Agustus 2013, pukul 12.00 WIB.

Keluhan utama : Telinga kanan sakit sejak 2 hari yang lalu

Keluhan tambahan: Kurang mendengar, demam dan pilek

Riwayat penyakit sekarang

Pasien anak laki laki kelas 4 SD datang ke poli THT RSAU esnawan antariksa di antar ibunya dengan keluhan sakit telinga sebelah kanan seperti digigit serangga sejak 2 hari sebelum masuk RS. Sakit di rasakan oleh pasien sepanjang hari, Menurut pasien dan ibunya, telinga kanan menjadi kurang mendengar semenjak sakit. Ibu pasien juga mengeluh anaknya demam semenjak 2 hari yang lalu namun saat ini sudah mereda dan pada hidung keluar cairan encer dan berwarna jernih dari kedua lubang hidung.

Ibu pasien menyangkal bahwa pasien pernah pecah gendang telinga. Namun, ibu pasien mengaku sejak kelas 1 SD, telinga kanannya sering mengeluarkan cairan berwarna putih berjumlah sedikit dan dikeringkan dengan cutton bud. Ibu pasien mengatakan bahwa anaknya hobi berenang.

Pasien menyangkal adanya sakit dibelakang telinga. Tidak ada pusing dan tidak ada gangguan keseimbangan

Ibu pasien mengaku selama sakit belom pernah berobat ke dokter atau puskesmas. Ibu pasien menyangkal adanya riwayat operasi THT sebelumnya.

Riwayat penyakit dahulu :

Pasien dan ibunya menggatakan tidak pernah mengalami penyakit seperti ini sebelumnya.

Ibu pasien mengatakan pasien sering mengeluarkan cairan berwarna putih dari telinga kanan sejak kelas 1 SD namun berjumlah sedikit dan dikeringkan dengan cutton bud

Pemeriksaan FisikKesadaran : Apatis

Nadi : 76 x/menit

Suhu : 37,3oC

Pernafasan : 18 x/menit

Pemeriksaan Telinga KANAN KIRI

Bentuk daun telinga Normotia

Deformitas (-)

Normotia

Deformitas (-)

Kelainan kongenital Tidak ada Tidak ada

Radang, tumor Tidak ada Tidak ada

Nyeri tekan tragus Tidak ada Tidak ada

Penarikan daun telinga Tidak nyeri Tidak nyeri

Kelainan pre, infra aurikuler

Tidak ada Tidak ada

Regio mastoid Tidak ada kelainan Tidak ada kelainan

Liang telinga serumen (+) Normal

Membran timpani Tidak tampak Intak, refleks cahaya jam 7 (+)

Kesan tes penala : telinga kanan diduga tuli konduktif.

Pemeriksaan Hidung Bentuk : deformitas dan deviasi septum (-)

Tanda peradangan : tampak tanda peradangan

Sinus maksillaris dan frontalis : nyeri tekan (-)

Vestibulum : hiperemis +/+, sekret +/+, benjolan -/-

Cavum nasi : lapang +/+, udem -/-, hiperemis -/-

Konka inferior kanan/kiri : eutrophy, hiperemis +/+

Konka medius kanan/kiri : eutrophy, hiperemis +/+

Meatus nasi medius kanan/kiri : sekret +/+

Septum nasi : deviasi (-). [erforasi (-)

Rhinoskopi posterior tidak dilakukan

Pemeriksaan TenggorokDinding pharynx : hiperemis (-), Granuler (-)

Arcus : normal , simetris

Tonsil : T2-T2, hiperemis -/-, detritus -/-

Uvula : bentuk normal, lurus di tengah, udem (-)

Gigi : karies (+), tambalan (-)

Pemeriksaan larynx tidak dilakukan

LEHER

KGB submandibula dan cervical : tidak teraba membesar

MAKSILOFASIAL

Deformitas : tidak ada

Parese N. Cranialis : tidak ada

ResumePasien An. AM datang dengan keluhan sakit telinga kanan 2 hari sebelum masuk rumah sakit. Terasa kurang mendengar serta mengeluh demam dan pilek encer berwarna jernih. Sejak 3tahun lalu telinga kanan sering mengeluarkan cairan berwarna putih dalam jumlah sedikit

Terdapat serumen prop berwarna coklat kekuningan pada telinga kanan. Terdapat adanya hiperemis, dan sekret pada konka nasi inferior dan konka nasi media

Pemeriksaan penunjang tidak dilakukan.

DiagnosisDIAGNOSIS Banding

Kolesteatoma e.c OMSK

Serumen prop

DIAGNOSIS Kerja

Kolesteatoma e.c OMSK

USULAN PEMERIKSAAN PENUNJANG

Otoskopsi Endoskop

Pemeriksaan kultur lab cairan telinga

Evaluasi audiometric

Radiologi : Proyeksi Schuller

PENATALAKSANAAN

Cuci telinga dengan Larutan H2O2 3% sebanyak 3 kali seminggu

Dekongestant: Pseudoephedrine 60mg/hari, sebanyak 2 kali/hari selama 5hari

Aclam forte syrup 60ml (Amoxicilin 250mg/5ml + asam clavulanat 62.5mg) , sebanyak 3x1sendok teh per hari selama 5 hari

EdukasiAnjuran / Edukasi

Irigasi telinga secara teratur

Telinga diusahakan tidak kemasukan air, (*jika mandi ditelinga ditutup kapas tebal terlebih dahulu) dan tidak berenang

Tidak mengorek telinga

Mempertimbangkan tindakan pembedahan untuk penyembuhan

PrognosisAd vitam : bonam

Ad functionam : dubia ad malam

Terima Kasih

PEMBAHASAN

Anatomi Telinga

Terdiri dari :

Auris eksterna

Auris media

Auris interna

Di dalam auris media :

Ossicula auditoris

M.stapedius dan m. Tensor tympani

Chorda tympani

Plexus tympanicus

Kavum Tympani

• atap : tegmen tympani

• dasar : vena jugularis (bulbus

jugularis)• lateral: membran

tympani• medial : kanalis

semisirkularis, kanalis fasialis, oval window,

round window, promontorium• anterior : tuba

eustachius• posterior : aditus ad

antrum, kanalis fasialis pars vertikalis

Ossicula Auditoria

meningkatkan gaya getaran, tapi menurunkan amplitudo getaran yang disalurkan dari membran tympani

Dua otot penggerak : M. Stapedius berinsersi di

collum stapedis

M.tensor tympani berinsersi di manubrium mallei

KolesteatomaKista epitelial yang berisi deskuamasi epitel

Dinamakan pertama kali oleh Johannes Mueller (1838)Dipercaya sebagai suatu tumor dan salah satu

komponen utamanya adalah kolesterol

Nama yang lebih sesuai diajukan oleh para ahli yang lain adalah keratoma (Schucknecht)

PatofisiologiTerdiri dari :

Deskuamasi epitel skuamosa (keratin) Jaringan granulasi yang mensekresi enzim proteolitik

Dapat memperluas diri dengan mengorbankan struktur disekelilingnya

Erosi tulang terjadi oleh dua mekanisme utama :Efek tekanan remodelling tulangAktivitas enzim meningkatkan proses osteoklastik

pada tulang meningkatkan resorpsi tulang

PatofisiologiMerupakan media yang baik untuk pertumbuhan

kuman infeksi

Infeksi pelepasan sitokin yang menstimulasi sel-sel keratinosit matriks kolesteatoma menjadi hiperproliferatif, destruktif, dan mampu berangiogenesis

Desakan massa + reaksi asam oleh pembusukan bakteri nekrosis tulang komplikasi

Patofisiologi

EpidemiologiInsiden tidak diketahui

Indikasi yang relatif sering pada pembedahan otologi

Penyebab umum relatif tuli konduktif sedang pada anak dan dewasa

Klasifikasi Klasifikasi kolesteatoma

Kongenital Akuisital

Primer Sekunder

Patogenesis kolesteatom Banyak teori yang berusaha menjelaskan terbentuknya

kolesteatoma : Teori Invaginasi Teori Migrasi Teori Metaplasi Teori Implantasi

Kolesteatoma KongenitalDefinisi

Epitel skuamosa yang terperangkap di dalam tulang temporal selama embriogenesis

Mebrana tympani normal (intak)Tidak ada riwayat infeksi Tidak ada riwayat tindakan operatif otologiPaling sering ditemukan pada mesotimpanum

anterior, petrosus mastoid, dan cerebellopontin angle

Kolesteatoma Akuisital Primer

Terbentuk sebagai akibat dari retraksi membran tympani (teori Invaginasi)Berawal dari retraksi pras

flaksida membran tympani yang mencapai epitimpanum

Skutum terkikis defek pada dinding lateral epytimpanum yang perlahan meluas

Retraksi berlanjut melewati tulang-tulang pendengaran dan epitimpanum posterior membentuk retraction pocket

Kolesteatoma AkuisitalSekunder

Terbentuk setelah perforasi membrana tympaniTeori Migrasi

masuknya epitel dari kulit liang telinga atau dari pinggir perforasi ke telinga tengah

Teori Metaplasi

metaplasi mukosa kavum tympani karena iritasi yang lama

Teori Implantasi

epitel skuamosa terimplantasi di auris media pasca tindakan operatif

EtiologiTekanan negatif di dalam atik, menyebabkan

invaginasi pars flasida dan pembentukan kista

Akibat infeksi, Sisa-sisa epidermis kongenital yang terdapat di daerah atik

Hiperkeratosis invasif dari kulit liang telinga bagian dalam

DiagnosisAnamnesis

Otorrhea tanpa nyeri yang berulang/terus menerusGangguan pendengaranObstruksi nasalTinnitus VertigoRiwayat otitis media kronikRiwayat pembedahan otologi

Presentasi KlinisPemeriksaan Otologi

Otorrhea dan jaringan granulasi yang tidak responsif terhadap antimikroba

Perforasi membran tympani (90%)CAE penuh berisi pus mukopurulen dan jaringan

granulasiRetraksi membran tympani pada pars flaksida

Audiometri tuli konduktif

Tes Penala dicocokkan dengan audiometri

Pemeriksaan Pencitraan Rontgen

CT scanDensitas kolesteatoma hampir sama dengan LCS

(-2 sampai +10 HU) efek dari massa itu sendiri yang lebih berperan dalam diagnosis

Defek yang dapat dideteksi :Erosi skutumFistula labirinErosi pada tegmen tympaniKeterlibatan tulang-tulang pendengaranAnomali atau invasi ke saluran tuba

Pemeriksaan Pencitraan

Pemeriksaan PencitraanMRI

Digunakan apabila diperkirakan dapat melibatkan jaringan lunak sekitarnya

Dapat mendeteksi :Invasi duramaterAbses epidural atau subduralHerniasi otak ke rongga mastoidPeradangan pada labirin membran atau saraf fasialisTrombosis sinus sigmoid

Penatalaksanaan Terapi Medis

Pembersih telingaHidrogen peroksida 3%, asam asetat 1-2%,

povidon iodine 5%Antimikroba topikal

Golongan quinolon Antimikroba sistemik

Disesuaikan dengan kuman penyebab Pseudomonas : ampisilin-sulbaktam, kotrimoksazol,

ciprofloxacin Kuman anaerob : metronidazol, klindamisin,

kloramfenikol Sukar ditentukan : kotrimoksazol, amoksisilin-

klavulanat

PenatalaksanaanTerapi Pembedahan, indikasi :

Destruksi tulang meluas ke telinga tengahErosi tulang pendengaranKelumpuhan saraf fasialisFistel labirinOtore berkepanjangan

Timpanoplasti dinding utuhTimpanoplasti dinding runtuh

Timpanoplasti Dinding Runtuh

Merupakan modifikasi dari mastoidektomi radikal

Bedanya : mukosa kavum timpani dan sisa tulang-tulang pendengaran dipertahankan setelah proses patologis dibersihkan. Tuba eustachius tetap dipertahankan dan dibersihkan agar terbuka. Kemudian kavitas operasi ditutup dengan fasia m.temporalis baik berupa free fascia graft maupun berupa jabir fasia m.temporalis, dilakukan juga rekonstruksi tulang-tulang pendengaran.

Komplikasi Komplikasi segera

Parese nervus fasialis Kerusakan korda timpani Tuli saraf Gangguan keseimbangan Fistula labirin Infeksi pasca-operasi

Komplikasi lambat Kolesteatoma rekuren Reperforasi Stenosis liang telinga luar Displasia atau lepasnya

prostesis tulang pendengaran

PrognosisHampir selalu dapat dieliminasi

Timpanoplasti dinding runtuh menjanjikan tingkat rekurensi yang sangat rendah (5% kasus)

Merupakan penyebab umum relatif tuli konduktif permanen

Referensi Roland PS. Middle Ear, Cholesteatoma. Emedicine. June 29, 2009 (cited

August 25, 2009). Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/860080-overview.

Moore K, Agur AMR. Anatomi Klinis Dasar. Edisi Pertama. Jakarta : Penerbit Hipokrates; 2002

Soepardi EA, Iskandar N, Bashiruddin J, Restuti RD. Buku Ajar Ilmu Kesehatan Telinga Hidung Tenggorok Kepala & Leher. Edisi ke-6. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2008

Waizel S. Temporal Bone, Aquired Cholesteatoma. Emedicine. May 1, 2007 (cited August 27, 2009). Diunduh dari http://emedicine.medscape.com/article/384879-overview

Helmi. Otitis Media Supuratif Kronis. Edisi Pertama. Jakarta : Balai Penerbit FKUI; 2005

Adams GL, Boies LR, Higler PA. BOIES Buku Ajar Penyakit THT. Edisi ke-6. Jakarta : Penerbit Buku Kedokteran EGC; 1997

Makishima T, Hauptman G. Cholesteatoma. University of Texas Medical Branch Department of Otolaryngology. January 25, 2006 (cited August 25, 2009). Diunduh dari www.utmb.edu/otoref/grnds/Cholest.../Cholest-slides-060125.pdf

terima kasih