Presentasi KasusPACG

Faradila Keiko0906508062

ILUSTRASI KASUS

Nama: Eliya Rosa Nomor rekam medis: 375-45-xx Jenis kelamin: Perempuan Tanggal lahir: 30 Juli 1962 (50 tahun) Alamat: Jalan Bumi Teliyu No. 16 LK

1111, Kota Sepang, Kedaton Pekerjaan: Ibu rumah tangga

Pasien kontrol, sekarang tidak ada keluhan

KU: Nyeri pada mata kanan (6 /12/2012 ) RPS: Tiba-tiba mata kanan nyeri, merah,

buram Sakit kepala, mual, muntah Silau (-) kilatan cahaya (-) tersandung (-)

trauma (-) demam (-) Kacamata positif

RPD: PACG OD, katarak senilis imatur OD, HT (-), DM (-), alergi obat antalgin.

RPK: glaukoma (-) Riwayat pengobatan:

Glaucon (acetazolamide) 4x1 tab, Timol 0,5% 2xODS, Xitrol 6xOD

Trabekulektomi, MNS, phaco, IOL OD atas indikasi PACG OD dan LPI OS (5 Februari 2013)

Tanda vital Kesadaran: Compos mentis Tekanan darah: 145/90 mmHg Nadi: 88 kali/menit Suhu: Afebris Pernapasan: 20 kali/menit

25/3/2013OD OS

Posisi

Ortophoria

Normal ke segala arah Pergerakan bola mata Normal ke segala arah

6/20 S+0.50 C-

1.25x170 – 6/15 Ph (-)

Visus 5/15 S+1.75 – 6/6

15 Tekanan intra okular 14

Tenang Palpebra Tenang

Tenang Konjungtiva Tenang

Satu jahitan di temporal Kornea Jernih

Dalam, cells (-), flare (-) BMD Dalam, cells (-), flare (-)

Mid dilatasi, bulat,

reguler, RC (-), atrofi iris

(+)

Iris dan pupil 3 mm, bulat, reguler, RC

(+), koloboma iris (+)

IOL (+), PCO (+),

shadow test (-)

Lensa Keruh grade II, shadow

test (+)

Jernih Vitreus Jernih

Papil bulat, batas tegas,

CDR 0,6-0,7, aa/vv 2/3

Funduskopi Papil bulat, batas tegas,

CDR 0,4-0,5, aa/vv 2/3

Temporal menyempit

dibandingkan pemeriksa

Konfrontasi Sama dengan pemeriksa

21/1/13OD OS

Posisi

Ortophoria

Normal ke segala arah Pergerakan bola mata Normal ke segala arah

3/60 Visus 6/15

26 Tekanan intra okular 12

Edema (+) spasme (+) Palpebra Tenang

Injeksi konjungtiva (+) Konjungtiva Tenang

Injeksi silier (+) edema

(+) keruh (+)

Kornea Jernih

VH1, cells dan flare

sulit dinilai

BMD VH2, cells (-), flare (-)

Sinekia posterior (+),

Bulat, dilatasi, RC (-),

Iris dan pupil Bulat, sentral, RC (+)

Keruh grade II Lensa Keruh grade I

Jernih Vitreus Jernih

Papil bulat, batas tegas,

CDR 0,5-0,6, aa/vv 2/3

Funduskopi Papil bulat, batas tegas,

CDR 0,4-0,5, aa/vv 2/3

2

1 1

1

Gonioskopi 1

1 1

1

Diagnosis PACG post phaco + trabekulektomi +

IOL OD Katarak senilis imatur OS  Tatalaksana P.pred: 3xOD Cendo lyteers: 6xODS Resep kacamata

TINJAUAN PUSTAKA

Fisiologi aqueous humor

Riordan-Eva P, et al. Vaughan & Asbury’s General ophtalmology [e-book]. 17th edition. USA: Appleton and Lange; 2007

Glaukoma

Neuropati optik Kehilangan lapang pandang Optic disk cupping Peningkatan TIO

Klasifikasi Glaukoma A. Primary glaucoma    1. Open-angle

glaucoma     a. Primary open-angle

glaucoma (chronic open-angle glaucoma, chronic simple glaucoma)

    b. Normal-tension glaucoma (low-tension glaucoma)

  2. Angle-closure glaucoma

    a. Acute     b. Subacute     c. Chronic     d. Plateau iris

B. Congenital glaucoma 

  1. Primary congenital glaucoma

  2. Glaucoma associated with other developmental ocular abnormalities

    a. Anterior chamber cleavage syndromes

        Axenfeld's syndrome

        Reiger's syndrome         Peter's syndrome     b. Aniridia

3. Glaucoma associated with extraocular developmental abnormalities

    a. Sturge-Weber syndrome

    b. Marfan's syndrome     c. Neurofibromatosis 1     d. Lowe's syndrome     e. Congenital rubella

C. Secondary glaucoma    1. Pigmentary glaucoma   2. Exfoliation syndrome

  3. Due to lens changes (phacogenic)

    a. Dislocation     b. Intumescence     c. Phacolytic   4. Due to uveal tract

changes     a. Uveitis     b. Posterior synechiae

(seclusio pupillae)     c. Tumor     d. Ciliary body swelling

 5. Iridocorneoendothelial (ICE) syndrome

  6. Trauma     a. Hyphema     b. Angle contusion/recession     c. Peripheral anterior

synechiae   7. Postoperative     a. Ciliary block glaucoma

(malignant glaucoma)     b. Peripheral anterior

synechiae     c. Epithelial downgrowth     d. Following corneal graft

surgery     e. Following retinal

detachment surgery   8. Neovascular glaucoma     a. Diabetes mellitus     b. Central retinal vein

occlusion     c. Intraocular tumor   9. Raised episcleral venous

pressure     a. Carotid-cavernous fistula     b. Sturge-Weber syndrome   10. Steroid-induced D. Absolute glaucoma: The

end result of any uncontrolled glaucoma is a hard, sightless, and often painful eye.

PACG akut

Predisposisi anatomi Oklusi BMD iris bombe Oklusi trabecular meshwork elevasi

TIO Nyeri, mata merah, pandangan

kabur, halo, mual muntah Eksaserbasi: perbesaran lensa

kristalin penuaan Serangan akut: dilatasi pupil

Faktor Risiko

Riwayat keluarga Usia tua Jenis kelamin wanita Ras Asia atau Inuit Hiperopia Bilik mata depan dangkal Lensa kristalin yang tebal Panjang aksial yang pendek

Pemeriksaan

Penurunan visus TIO meningkat Hiperemi

konjungtiva Edema kornea BMD dangkal

inflamasi Iris: atrofii,sinekia

posterior

Pupil: asimetris, ireguler, reaktivitas pupil terganggu, mid dilatasi

Lensa: katarak Funduskopi:

glaucomatous optic atrophy

Riordan-Eva P, et al. Vaughan & Asbury’s General ophtalmology [e-book]. 17th edition. USA: Appleton and Lange; 2007

Diagnosis: ITC (iridotrabecular contact) pada gonioskopi dan peningkatan TIO (tekanan intraokular) dan/atau PAS (peripheral anterior synechiae)

Tujuan penatalaksanaan: Mengatasi penutupan sudut Mengontrol TIO Mencegah kerusakan nervus optikus.

Terapi medis: meredakan nyeri , mengatasi edema kornea Antagonis beta adrenergik topikal, agonis

alfa2 adrenergik topikal, carbonic anhydrase inhibitor topikal atau sistemik, miotik topikal, agen hiperosmotik sistemik.

Trabekulektomi: bypass kanal drainase, lebih banyak menurunkan TIO

Mata lain evaluasi,risiko tinggi Iridotomi laser bila sudut BMD dangkal

Kanksi JJ. Clinical ophtalmology a systemic approach [e-book]. 7th edition. Oxford: Elsevier; 201

PEMBAHASAN

Mata kanan tiba-tiba buram, nyeri, merah, sakit kepala, mual muntah

Mata merah visus turun mendadak DD: glaukoma akut, keratitis, ulkus,

endoftalmitis trauma (-) demam (-) keluhan pada kornea (-) infiltrat (-) ulkus (-) hipopion (-)

Faktor Risiko

Riwayat keluarga Usia tua Jenis kelamin wanitaRas Asia atau InuitHiperopiaBilik mata depan dangkalLensa kristalin yang tebal Panjang aksial yang pendek

Pemeriksaan Penurunan visus

(3/60) TIO meningkat (26

mmHg) Hiperemi

konjungtiva Edema kornea BMD dangkal Iris: atrofi, sinekia

posterior Pupil: asimetris,

ireguler, reaktivitas pupil terganggu, mid dilatasi

Lensa: katarak (katarak senilis imatur)

Funduskopi: glaucomatous optic atrophy (CDR 0,5-0,6)

Gonioskopi

Schwalbe’s line, trabecular meshwork, scleral spur, dan badan siliaris (4 kuadran)

2: Schwalbe’s line & trabecular meshwork 1: Schwalbe’s line Sudut tertutup: 2 pada minimal dua

kuadran

2

1 1

1

Gonioskopi 1

1 1

1

Gonioskopi

SeaGIG. Asia Pacific Glaucoma Guidelines. 2003-2004

Gonioskopi

SeaGIG. Asia Pacific Glaucoma Guidelines. 2003-2004

Glaucon (acetazolamide) 4x1 tab carbonic anhydrase inhibitor

Timol 0,5% 2xODS antagonis beta adrenergik

Xitrol (dexamethasone) 6xOD antiinflamasi Trabekulektomi OD bypass kanal drainase

normal, lebih banyak menurunkan TIO Phacoemulsification + IOL OD katarak

senilis imatur ODS; ekstraksi lensa melebarkan sudut BMD pada PACG

Mata kiri: LPI (laser peripheral iridotomy) profilaksis

50% mata sehat pasien PACG serangan 5 tahun

Penatalaksanaan sekarang Resep kacamata P.pred (prednisolone) 3xOD

antiinflamasi Cendo lyteers: 6xODS (air mata

buatan).

Daftar Pustaka Riordan-Eva P, et al. Vaughan & Asbury’s

General ophtalmology [e-book]. 17th edition. USA: Appleton and Lange; 2007.

American Academy of Ophthalmology Glaucoma Panel. Preferred Practice Pattern® Guidelines. Primary Angle Closure. San Francisco, CA: American Academy of Ophthalmology; 2010. Available at: www.aao.org/ppp.

Kanksi JJ. Clinical ophtalmology a systemic approach [e-book]. 7th edition. Oxford: Elsevier; 2011.

Pertanyaan

Lutfie: Bleb pada glaukoma untuk memberikan

nutrisi. Apakah akan bersifat permanen?

Middilatasi?▪ Merupakan defek karena telah dioperasi jadi

sfingter pupil tidak dapat miosis sempurna Apakah akan ada serangan lagi?

Herli Pemberian dexametason pada serangan akut,

TIO bisa meningkat?▪ Steroid akan menyebabkan glaukoma pada pemberian

jangka panjang jk > 2 minggu. Karena pada pasien ini ada berbagai macam serangan akut, untuk meredakan injeksi dan nyeri

Apakah pada seluruh serangan akut akan dilakukan trabekulektomi atau jika tidak responsif saja?▪ Diberikan medikamentosa dulu utk menurunkan TIO.

Jika tidak responsif, (TIO masih tinggi) baru dilakukan trabekulektomi. Trabekulektomi menurunkan TIO lebih efektif, jika tidak responsif, dilakukan siklodestruktif

Evan Apakah operasi glaukoma merupakan

prasyarat untuk operasi katarak?▪ Katarak merupakan faktor risiko terjadinya

glaukoma▪ Glaukoma merupakan emergensi pada mata

karena mengancam

Feedback

Trias glaukoma akut yang khas: Injeksi silier Pupil dilatasi Edema kornea *terutama utk membedakan dengan

uveitis Bleb itu bukan untuk nutrisi, tapi

untuk menilai keberhasilan trabekulektomi (karena dibuat saluran dari korpus silier bypass ke vena episklera, akan timbul benjolan kecil)

Jika pada pasien glaukoma, harus ditrabekulektomi dulu baru dilakukan phaco+IOL karena bahaya bisa expulsive haemorrhage jk dilakukan insisi

Gonioskopi untuk menilai keparahan penutupan sudut bilik mata depan dengan menggunakan three-mirror

Dexametason bukan untuk nyeri, tapi inflamasi, seperti pada pasien ini ada tanda-tanda sel dan flare, serta utk mengurangi jaringan parut dan edema kornea

TIO menghambat kerja pompa endotel edema kornea Tunnel vision karena nerve fibres paling banyak dari

papil optik ke makula, jadi temporal paling terakhir hilang lapang pandangnya. Pasien jadi sering tersandung. Beda dengan katarak yang penglihatannya lebih jelas pada malam hari.

Pada serangan akut harus segera dilakukan trabekulektomi utk mencegah kerusakan N.II dan mata yang sehat harus dipreventif utk serangan.

TIO < 30 mmHg obat tetes dengan timolol atau prostaglandin inhibitor

TIO > 30 mmHg sistemik, tp hati-hati efek samping, karena acetazolamid bisa menyebabkan hipokalemia risiko pada pasien jantung

Glaukoma prevalen pada usia > 40 tahun dan tidak bisa sembuh tapi hanya terkontrol. Sudut bilik mata bisa tertutup kembali.

Hyperopia harus hati-hati nonton bioskop karena bisa dilatasi Pemberian pilokarpin masih dipakai, tapi utk pasien katarak

terutama yang subskapsular