presentasi kasus ipd abses hepar

Download Presentasi Kasus IPD Abses Hepar

Post on 04-Sep-2015

37 views

Category:

Documents

22 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

hh

TRANSCRIPT

  • PRESENTASI KASUS

    ABSES HEPAR

    Disusun Oleh:

    Holy Fitria Ariani 07120100080

    Pembimbing:

    dr. Diany Nurliana Taher, SpPD

    KEPANITERAAN KLINIK DEPARTEMEN PENYAKIT DALAM

    FAKULTAS KEDOKTERAN UNIVERSITAS PELITA HARAPAN

    RUMAH SAKIT PUSAT ANGKATAN DARAT GATOT SOEBROTO

    PERIODE 25 MEI 8 AGUSTUS 2015

  • DAFTAR ISI

    DAFTAR ISI ................................................................................................................................................. 2 STATUS PASIEN ......................................................................................................................................... 3

    I. Identitas Pasien ................................................................................................................................... 3 II. Anamnesis ......................................................................................................................................... 3 III. Pemeriksaan Fisik ............................................................................................................................ 5 IV. Pemeriksaan Penunjang ................................................................................................................... 7 V. Resume ........................................................................................................................................... 11 VI. Daftar Masalah ............................................................................................................................... 12 VII. Pengkajian ...................................................................................................................................... 12 VIII. Penatalaksanaan ............................................................................................................................. 12 IX. Prognosis ........................................................................................................................................ 13 X. Follow Up ....................................................................................................................................... 13

    Analisa Kasus .............................................................................................................................................. 15 Abses Hepar ............................................................................................................................................ 15

  • 3

    STATUS PASIEN

    I. Identitas Pasien Nama : Tn M.

    Jenis Kelamin : Laki-laki

    Umur : 27 tahun

    Tempat, tanggal Lahir : 31 mei 1988

    Status : Menikah

    Agama : Islam

    Pekerjaan : TNI

    Alamat : Senen, Jakarta Pusat

    Tanggal masuk : 28 mei 2015

    II. Anamnesis Anamnesis dilakukan secara autoanamnesis di RSPAD Gatot Subroto kepada pasien pada

    hari Rabu tanggal 2 Juni 2015.

    Keluhan Utama:

    Nyeri pada perut bagian kanan atas sejak 2 bulan SMRS.

    Keluhan Tambahan:

    Tidak ada

    Riwayat Penyakit Sekarang:

    Pasien datang dengan keluhan nyeri pada perut kanan atas sejak 2 bulan SMRS.

    Nyeri yang dirasakan pasien terus menerus dan tidak menjalar. Pasien tidak dapat

    menunjuk jelas dimana letak sakitnya, pasien hanya bilang di perut kanan atas. Pada 1

    bulan SMRS, pasien telah dirawat di RSPAD selama 22 hari. Pasien dirawat karena

    keluhan yang sama yaitu nyeri pada perut kanan atas dan demam sejak 12 hari SMRS.

    Demam yang dirasakan pasien naik turun dan tidak turun walaupun diberi obat penurun

    panas. Demam yang dirasakan pasien disertai dengan menggigil. Lalu pasien juga

    merasakan sesak napas. Selain itu sebelumnya pasien juga merasakan mual dan muntah.

    Muntah berupa cairan air tanpa ampas. Lalu selama perawatan pasien juga mengalami

    BAB cair. BAB cair dialami pasien selama 3 hari saat perawatan. BAB cair berwarna

    kecoklatan, berampas, dan berbau layakanya feses. Adanya darah ataupun lendir

    disangkal oleh pasien. Saat dirawat pasien didiagnosis abses hepar lobus kanan dan

  • 4

    terdapat efusi pleura kanan. lalu, dilakukan pungsi cairan pleura paru kanan untuk efusi

    pleura yang membuat pasien sesak. Untuk abesnya saat itu akan dilakukan pungsi

    abses, akan tetapi karena pasien harus menunggu ketersediaan alat, maka pasien harus

    menungu dan akhirnya setelah keadaan stabil pasien dipulangkan. Untuk sekarang,

    keluhan demam, mual, muntah, sesak napas dan BAB cair disangkal oleh pasien. BAB

    pasien normal dengan konsistensi dan warna yang normal. BAK pasien juga normal.

    Pasien juga merasakan perutnya penuh membuat pasien tidak napsu makan. Pasien

    mengatakan dirinya tidak memiliki napsu makan sewaktu sakit sehingga selama 2 bulan

    ini pasien mengalami penurunan berat badan 5 kg. Sebelum di rawat di RSPAD

    pasien pernah di rawat di RS asshobirin selama 8 hari dengan keluhan yang sama

    sebelum akhirnya di rujuk ke RSPAD Gatot Soebroto.

    Perjalanan Penyakit

    Riwayat Penyakit Dahulu

    Pasien tidak memiliki riwayat penyakit serupa, tidak ada riwayat darah tinggi, kencing

    manis ataupun keganasan. Pasien juga tidak menyangkal adanya riwayat appendisitis

    atau batu empedu.

    Riwayat Keluarga

    Tidak ada yang mengalami hal yang sama dikeluarga, tidak ada riwayat darah tinggi,

    kencing manis, dan keganasan.

    2 bulan SMRS 1 bulan SMRS HMRS 1H rawat 2 H rawat

    Dirujuk ke RSPAD dan dirawat selama 22 hari. Demam (+), Muntah (+), dan mengigil (+). Selama dirawat pasien mengalami BAB cair selama 3 hari. Dari hasil CT scan: abses hepar lobus kanan dan efusi pleura kanan. Dilakukan pungsi cairan efusi pleura. Pungsi abses ditunda: tunggu alat. Pasien pulang.

    Masuk lagi dengan nyeri perut kanan atas dan akan dilakukan pungsi abses.

    Nyeri perut kanan atas dan demam tinggi. Lalu dirawat di RS Assobirin

    Dilakukan pungsi abses hepar.

    Keluhan nyeri perut kanan atas berkurang, hepatomegali +, NT hepar +

  • 5

    Riwayat Kebiasaan

    Pasien memiliki kebiasaan merokok, 1 bungkus per-hari. Kebiasaan meminum

    minuman beralkohol disangkal oleh pasien. Karena pekerjaan pasien yang seorang TNI,

    pasien sering ditugaskan ke luar P. Jawa, seperti sulawesi dan maluku.

    III. Pemeriksaan Fisik Pemeriksaan Umum

    Keadaan Umum : Tampak sakit sedang

    Kesadaran : kompos mentis

    Tanda vital :

    Denyut nadi : 85 x/menit

    Pernapasan : 20x/menit

    Tekanan darah : 120/80 mmHg

    Suhu tubuh : 36.6oC per aksila

    Antropometri :

    Berat Badan : 65 kg

    Tinggi Badan : 176 cm

    BMI : 20.9 (normoweight)

    Aspek Kejiwaan :

    Tingkah laku wajar, alam perasaan biasa, proses berpikir wajar.

    Pemeriksaan lokalis

    Pemeriksaan Kulit:

    Sawo matang, pertumbuhan rambut merata, tidak terdapat hipopigmentasi, tidak ada

    jaringan parut, hiperpigmentasi, ikterus, edema. Turgor kulit baik.

    Pemeriksaan Kepala :

    Rambut : Distribusi rambut merata, berwarna hitam

    Mata : konjungtiva pucat -/-, sklera ikterik -/-, refleks pupil baik,

    isokor 3mm/3mm, mata cekung (-), lapang pandang,

    gerakan, dan tekanan bola mata dalam batas normal

    Hidung : sekret (-), normosepta, pernapasan cuping hidung (-)

    Telinga : normotia, liang telinga lapang, serumen minimal, membran

    timpani intak, gangguan pendengaran (-)

  • 6

    Mulut : bibir lembab, faring tidak hiperemis, tonsil T1-T1, tidak

    hiperemis.

    Pemeriksaan Leher:

    JVP 5-2 cm H2O. Tidak teraba pembesaran kelenjar getah bening di submental,

    submandibula, submaksila, leher, ketiak, dan lipat paha. Tidak teraba pembesaran

    tiroid.

    Pemeriksaan Thoraks:

    Paru

    Inspeksi : gerakan nafas simetris, venektasi (-) disepanjang anterior

    aksilaris dextra, massa (-), retraksi (-), spider nevi(-),di

    sepanjang linea anterior aksilaris dekstra, ginekomastia (-)

    Palpasi : fremitus taktil, ekspansi dada sama di kedua lapang paru,

    krepitasi -/-

    Perkusi : Sonor +/+ diseluruh lapang paru

    Auskultasi : vesikular (+/+), wheezing (-/-), ronki (-/-)

    Jantung :

    Inspeksi : iktus kordis tidak terlihat

    Palpasi : iktus kordis teraba di ICS 5 linea mid klavikula sinistra.

    Perkusi : tidak teraba pembesaran jantung

    Auskultasi : Bunyi jantung S1-S2 regular, gallop(-/-), murmur (-/-)

    Pemeriksaan Abdomen:

    Inspeksi : bentuk cembung, caput medusa (-), lesi (-), striae (-), massa

    (-)

    Auskultasi : Bising usus normal, 8 kali/menit, bunyi logam (-)

    Palpasi : Sedikit tegang, rebound tenderness (-), nyeri tekan (+) pada

    regio hipokondrium dextra. Hepar teraba 2 jari (4 cm)

    BAC, tepi tajam, konsistensi kenyal, permukaan halus,

    terdapat nyeri tekan. Lien tidak teraba. Fluid wave (-).

    Perkusi : Timpani (+), Shifting dullness (-), undulasi (-), CVA (-).

  • 7

    Ekstremitas :

    Akral teraba hangat, capillary refill time >2 detik. Leukonichia (-),Terrys nail (-),

    eritema palmar (-), ikterik (-)

    IV. Pemeriksaan Penunjang Pemeriksaan darah 28 Mei 2015 pukul 08.00 WIB

    JENIS

    PEMERIKSAAN HASIL SATUAN NILAI NORMAL

    Hematologi Rutin

    Haemoglobin 12.3* g/dL 13-18

    Hematokrit 38* % 40 -52 %

    Eritrosit 4.4 10^6/L 4.30-6.0

    Leukosit 8880 /L 4800-10.800

    Trombosit 545000* /L 150000-400000

    MCV 86 fl 80-96

    MCH 28 pg 27-32

    MCHC 33 g/dL 32-36

    Koa