presentasi kasus gnaps

PRESENTASI KASUS GLOMERULONEFRITIS AKUT POSTSTREPTOKOKUSPembimbing Dr. Bobby Setiadi Dharmawan, Sp.A

Oleh M Hazmi Anzhari 1110103000094

ILUSTRASI KASUS

Identitas Pasien

•Nama : An. SA•No. RM : 01345528•Tanggal lahir : Jakarta, 09Januari 2005•Usia : 10 tahun 3 bulan•Jenis kelamin : Perempuan•Alamat : Jl. Depok 1, Sawangan,

Depok, Jawa Barat•Pekerjaan: Pelajar•Agama : Islam

Identitas Orang Tua

Tanggal Masuk IGD : 23 April 2015Tanggal Masuk Bangsal : 24 April 2015Tanggal Pemeriksaan : 24 Januari 2015

Ibu

Nama: Ny. TA

Usia: 42 tahun

Alamat: Jl. Depok 1, Sawangan

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: IRT

Agama: Islam

Ayah

Nama: Tn. AA

Usia: 45 tahun

Alamat: Jl. Depok 1, Sawangan

Pendidikan: SMA

Pekerjaan: Swasta

Agama: Islam

Keluhan Utama

•Bengkak di wajah, kedua tangan dan kaki sejak 6 hari SMRS

Dilakukan pada tanggal 24 April 2015 secara autoanamnesis dan alloanamnesis

Riwayat Penyakit Sekarang• Bengkak muncul tiba-tiba• Bengkak wajah ekstremitas (tidak ke

badan)• Bengkak >> Pagi hari tidak hilang

timbul• Meperberat, memperingan (-), tidak

dipengaruhi posisi• Demam (+), mual-muntah (+), sejak 1

minggu SMRS• Sesak (saat aktivitas , tidur, istirahat) (-),

riw. Kuning (-)Batuk-Filek • Tidak

berdahak• Hingus

kekuningan• Berulang

hampir setiap bulan, terakhir 2 bulan belakangan sampai saat ini

• Demam (+), Nyeri menelan (+)

• Sesak (-)

Bintik-bintik merah gatal• Bisul

Pecahmengering koreng dan kehitaman

• Demam (+) 1 minggu ketika bintik merah mulai muncul

BAK merah-coklat• Berkurang

(+)• Nyeri BAK

(-)• Terputus-

putus (-)• BAK pasir /

nanah (-)• BAK busah

(-)• Riw.

Trauma (-)

• Bengkak sama

• Demam, nyeri kepala, pusing, mual-muntah (+)

• BAK merah (-)• TD : 160/110 Bicara ngaco

(-) Tidak sadarkan

diri (-) Kejang (-) Diberikan obat

dibawah lidah 2x

1 thn – 2 bln

1bln 3 hari IGD

SMRS

• Bengkak <<• Pusing, nyeri kepala <<• Mual-Muntah (-)• Batuk-filek-nyeri menelan (-)• Ruam pada kulit (+)• BAK merah & << (-), BAB (N)• Nafsu makan baik

RIWAYAT PENYAKIT DAHULU

•Keluhan bengkak ini baru dirasakan pertama kali.

•Pasien memiliki riwayat batuk dan pilek berulang, biasanya diberi obat warung kemudian sembuh sendiri.

•Riwayat trauma, alergi obat, alergi makanan penyakit jantung, darah tinggi sebelumnya disangkal.

Riwayat Kehamilan Ibu•Pada saat hamil pasien, ibu pasien rutin

kontrol ke bidan di puskesmas,•Tidak pernah menderita penyakit tertentu

selama kehamilan. •Ibu pasien tidak pernah meminum obat

tertentu serta jamu selama kehamilan.

Riwayat Kelahiran •Pasien lahir spontan, ditolong bidan,

cukup bulan, langsung menangis, tidak biru, berat badan dan tinggi badan dikatakan normal oleh bidan.

•Kelainan bawaan saat lahir tidak ada•Tidak ada sakit kuning.

Riwayat Nutrisi•Pasien diberi ASI sampai usia 12 bulan,

kemudian dilanjutkan dengan susu formula

•Usia 6 bulan mulai diberikan buah dan nasi tim

•Pada usia 1 tahun sudah mulai memakan makanan biasa

•Saat ini pasien biasanya makan 3x sehari dengan nasi, sayur, dan lauk pauk.

•Pasien sering jajan di pedagang di sekolah

Riwayat ImunisasiPasien diimunisasi lengkap di puskesmas & posyandu

Riwayat Pertumbuhan Perkembangan

• Menurut ibu pasien, pasien memiliki pertumbuhan normal seperti anak-anak sebayanya. Pasien mulai bisa duduk usia 5 bulan Berjalan sendiri usia 1 tahun Berbicara kata pertamanya usia 1 tahun Mulai bisa membaca sejak umur 5 tahun.

Pasien tidak pernah tidak naik kelas.

RIWAYAT PENYAKIT KELUARGA

•Pada keluarga tidak ada yang memiliki keluhan yang sama.

•Riwayat penyakit ginjal tidak ada, riwayat penyakit jantung dan hipertensi pada kakek.

•Riwayat asma, alergi makanan dan obat-obatan disangkal.

• Ayah dan kakak pasien memiliki kebiasaan merokok.

• Rumah pasien berada di lingkungan padat penduduk, dengan kebersihan lingkungan baik.

RIWAAYAT KEBIASAAN & LINGKUNGAN

PEMERIKSAAN FISIK•Keadaan umum : Tampak sakit sedang•Kesadaran : Compos mentis•Tanda Vital

•Tekanan darah : 130/90 mmHg•Nadi : 92x/menit, reguler, isi

cukup.•Pernapasan : 22x/menit, reguler,

kedalaman cukup, tipe pernafasan torako- abdominal

•Suhu : 37,1 0C diukur pada aksila dextra

Status Gizi• BB sakit : 31.5 kg• TB : 144 cm• Lingkar Kepala : 46.5 cm• Lingkar Dada : 57 cm• Lingkar Perut : 49.5 cm• LILA : 15.5 cm• BB/U : 21/33 x 100% = 93 %• TB/U : 130/133= 108 %• BB/TB : 31/37 x 100% = 83%Kesimpulan : gizi baik, perawakan normal

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN FISIK•Status Generalis• Kepala: Normocephali, deformitas (-), rambut hitam dan tidak

mudah dicabut.• Mata: Konjungtiva anemis(-)/(-), sklera ikterik (-)/(-), pupil bulat

isokor, RCL (+)/(+), RCTL (+)/(+). Terdapat edema minimal pada kedua palpebra, hiperemis (-). Nyeri (-)

• Telinga: Normotia, serumen (-)/(-), nyeri tekan tragus (-)/(-).• Hidung : Deviasi septum (-), tidak ada pernafasan cuping

hidung, tidak keluar sekret. • Tenggorokan: Faring hiperemis (-), tonsil T1/T1 kripta tidak

melebar, detritus (-)• Mulut: Bibir tidak kering dan tidak pucat, stomatitis (-), karies (-)• Leher: Trakea di tengah, pembesaran tiroid (-),pembesaran KGB

(+) 1 buah pada leher kiri depan

PEMERIKSAAN FISIK• Thoraks :

▫ Paru I :Gerakan dada tampak simetris statis dan dinamis,

pelebaran sela iga (-), retraksi intercostal (-). P : Vokal fremitus kanan sama dengan kiri P : Sonor pada kedua lapang paru A : Suara nafas vesikuler +/+, ronkhi -/-, Wheezing -/-

▫ Jantung : Bunyi jantung I dan II regular, murmur (-), gallop (-)• Abdomen : datar, supel, bising usus (+) normal. Nyeri tekan

(-).Hepar dan lien tidak teraba, ballotement (-), shifting dullnes (-),nyeri ketok CVA (-)/(+), turgor baik.

• Ekstremitas: Akral hangat (+), edema ektremitas atas -/-, edema ekstremitas bawah +/+, capillary refill time<3 detik.

• Kulit : pucat (-), sianosis (-), ikterik (-).

PEMERIKSAAN LABORATORIUM (23/04/15)

Pemeriksaan Hasil Nilai rujukan Interpretasi

Hemoglobin 11,3 gr/dl 13.0 – 18.0 gr/dl Menurun

Hematokrit 32 % 42 – 52 % Menurun

Leukosit 10.800/ul 5 – 10 rb/ul Leukositosis

Trombosit 223 ribu/ul 150 – 400 rb/ul Normal

KIMIA KLINIK

Protein Total 5.30 gr/dl 6.00 -8.00 gr/dl Normal

Albumin 2.90 gr/dl 3.40 – 4.80 gr/dl Menurun

Globulin 2.40 gr/dl 2.50 – 3.00 gr/dl Menurun

Seorang anak perempuan, usia 10 tahun 3 bulan datang dengan keluhan bengkak pada kedua mata, wajah dan tungkai sejak 6 hari SMRS, 13 hari SMRS terdapat benjolan di leher yang nyeri serta demam, hilang timbul sejak 1 tahun belakangan, pasien sering batuk dan pilek berulang. Pasien tinggal di lingkungan padat penduduk dengan kebersihan lingkungan bersih

tampak sakit sedang, kesadaran compos mentis, tekanan darah 130/90 mmHg, nadi 92x/menit, pernapasan 22x/menit, suhu 37,1 0C, status gizi baik, perawakan normal, edema palpebra, edema ekstremitas bawah +/+,

anemia, leukositosis, hipoalbuminemia dan albuminuria.

ANAMNESIS

PEMERIKSAAN FISIK

PEMERIKSAAN PENUNJANG

RESUME

WORKING DIAGNOSIS

•Sindrom nefritik akut ec susp glomerulonefritis akut pasca streptokokus (GNAPS)

TATALAKSANA

•Furosemid 2 x 20 mg iv•Amoksisilin 3x250 mg.p.o•Captopril 3 x 12.5 mg p.o•Diet rendah garam 0,5-1 gram/hari•Asupan cairan 1600 cc/ hari

PROGNOSIS

•Ad vitam : bonam•Ad functionam : bonam•Ad sanationam : dubia ad bonam

Analisa Kasus

•KU : bengkak•Edema

▫Lokal Trauma / inflamasi

▫Generalisata Jantung Hati Malnutrisi Ginjal

ANALISA KASUS


▫Lokal edema pada wajah dan ekstremitas Trauma / inflamasi


ANALISA KASUS




• Penurunan toleransi aktivitas fisik

• Ortopnea• PND• Kardiomegali• Gallop /

murmur

ANALISA KASUS



▫Generalisata Jantung sesak saat

aktivitas/tidur/istirahat (-), PF: jantung normal

Hati Malnutrisi Ginjal

• Penurunan toleransi aktivitas fisik

• Ortopnea• PND• Kardiomegali• Gallop /

murmur

ANALISA KASUS




• Asites terlebih dahulu

• Ikterus• eritema

palmar• Caput

medusa• asites• Hepatosplen

omegali

ANALISA KASUS



▫Generalisata Jantung Hati riw. Kuning (-), PF:

asites (-), abdomen normal Malnutrisi Ginjal

• Asites terlebih dahulu

• Ikterus• eritema

palmar• Caput

medusa• asites• Hepatosplen

omegali

ANALISA KASUS




• gangguan makan

• pertumbuhan yang terganggu

• Antropometri: gizi kurang/buruk

ANALISA KASUS



▫Generalisata Jantung Hati Malnutrisi PF: baggy pants

(-), iga gambang (-), status gizi baik Ginjal

• gangguan makan

• pertumbuhan yang terganggu

• Antropometri: gizi kurang/buruk

ANALISA KASUS




ANALISA KASUS

• Anak perempuan, 10 tahun 3 bulan, TB: 144cm • TD: 130/90mmHg Hipertensi grade II

Tekanan darah

Bengkak akibat kelainan ginjal

•Sindrom Nefritik▫ P : Proteinuria▫ H : Hematuria▫ A : Azotemia ▫ R : Red Blood cast▫ O : Oliguria ▫ H : Hipertensi

•Sindrom Nefrotik▫ Proteinuria masif > 40

mg/m2 LPB ▫ Hipoalbumin▫ Edema ▫ Hiperkolestrolemia ▫ Anak –anak < 5 tahun

ANALISA KASUS

Bengkak akibat kelainan ginjal

•Sindrom Nefritik▫ P : Proteinuria (-)▫ H : Hematuria (-)▫ A : Azotemia (-)▫ R : Red Blood cast (-)▫ O : Oliguria (+)▫ H : Hipertensi (+)

•Sindrom Nefrotik▫ Proteinuria masif > 40

mg/m2 LPB (-)▫ Hipoalbumin (+)▫ Edema (+)▫ Hiperkolestrolemia (-)▫ Anak –anak < 5 tahun

(-)

ANALISA KASUS

SINDROM NEFRITIK AKUT

GN kronik eks Akut

Ggn ginjal “Hematuria”

GNAPSPenyakit Sistemik

Sudah Berulang singkat 1 – 3

hari Ggn

Pertumbuhan Anemia Ureum >>

• Sindrom Alport• Maladie de

Berger• GN fokal• Benign

recurrent hematuria

• Riw. Inf pernafasan / Kulit

• ASTO (+), C3 <<

• SWAB Streptococcus

• HSP• SLE• SBE

Pada Pasien riw. Infeksi nafas atasbelum ada hasil pemeriksaan ASTO dan C3 periksa ASTO

• Kebanyakan tanpa edem dan hipertensi

Diagnosis GNAPS : 1. Ditegakkan secara klinis hematuri, hipertensi, edema & oliguri2. Penunjang fungsi ginjal, urinalisa, ASTO, C3, 3. Diagnosis pasti biakan S.aureus (+)

Tatalaksana

Istirahat Diet AntiBiotik Simptomatik

• Bedrest komplikasi / fase akut

• Komplikasi (-), fase akut sudah lewat tidak dianjurkan bedrest

• 0.5 – 1 gr edem ringan

• Tanpa garam edem berat

• Protein 0.5 -1gr/KgBB ureum naik

• Caran (jml cairan+ IWL + kenaikan suhu)

Edema : IWL

Amoksisilin 50 mg /KgBB/ hari selama 10 hari mdi bagi menjadi 3 dosis

• Bendungan cairan retriksi cairan, furosemid 1- 3 mg/kgBB, Dialisis Peritonial

• Hipertensi Tanpa tanda

serebral : kaptopril 0.3 – 2 mg/ furosemid

TD berat : nifedipin sublingual 0.25 -0.5mg diulang 30 – 60 menit

• Ensefalopati Hipertensi : klonidin 0.002-0.006 mg /kgBB dapat diulang 3 kali / diazoxide 5 mg /KgBB/ hari IV

Tatalaksana

Istirahat Diet AntiBiotik Simptomatik

Komplikasi (-) tidak butuh bedrest terlalu lama.

• 0.5 – 1 gr edema ringan

• Cairan Edema IWL : (30-10)X BB : 20 x 31.5 = 630 ≡ 600 cc

Amoksisilin 50 mg /KgBB/ hari selama 10 hari mdi bagi menjadi 3 dosis

Amoksisilin 3 x 250mg

• Bendungan cairan

Furosemide 2 x 20mg iv

• Hipertensi Hipertensi

grade 2 : captopril 3 12.5 mg po

Balans : Hari I : -404 BB : 27.5 Kg < 10 % BB sakit – BB sekarang/BB Sakit x 100 % Hari II : -521 BB : 26.8 Kg < 10 % 27.5 - 26.5 / 27.5 x 100 % Hari III : -299 BB : 26.5 Kg < 10 % 3.6 % < 10 %

Prognosis

•Ad vitam : bonam•Ad functionam : bonam•Ad sanationam : dubia ad bonam

Prognosis • Ad vitam : bonam• Ad functionam : bonam• Ad sanationam : dubia ad bonam

Penyakit ini dapat sembuh sempurna dalam waktu 1-2 minggu bila tidak ada komplikasi (self limiting disease)

Pada anak 85-95% kasus GNAPS sembuh sempurna, dan pada 5-10% kasus menjadi glomerulonefritis kronik

GNAPS dapat kambuh kembali.

Tinjauan Pustaka

DEFINISI• Sindrom Nefritik Akut

▫ suatu kumpulan gejala klinik berupa proteinuria, hematuria, azotemia, red blood cast, oliguria & hipertensi yang terjadi secara akut

• Glomerulonefritis Akut▫ suatu proses histopatologi berupa proliferasi & inflamasi sel

glomeruli akibat proses imunologik

• Glomerulonefritis akut pasca streptokokus▫ glomerulonefritis yang didahului oleh infeksi group A β-

hemolytic streptococci dan ditandai dengan gejala nefritik seperti hematuria, edema, hipertensi, oliguria yang terjadi secara akut

Glomerulonefritis

Epidemiologi GNAPS

•Sering dijumpai pada negara berkembang•Sering terjadi pada anak usia 6-15 tahun,

jarang <2 tahun•ISPA atau infeksi kulit mendahului GNAPS

dengan periode laten 1-2 minggu pada ISPA atau 3 minggu pada pioderma

•rasio ♂ : ♀ = 1, 34 : 1•ditemukan pada golongan sosial ekonomi

rendah 68,9%

ETIOLOGI

PATOGENESIS & PATOFISOLOGI

Terdapat 3 hipotesis GNAPS •Terbentuknya complex antigen-antibodi

soluble antigen-antibody atau insitu formation

•Neuromidase mengubah IgG menjadi autoimun

•Antigen Streptoccocus (M1, M2, M3) sama dengan protein glomerulus

PATOGENESIS & PATOFOSOLOGI

MANIFESTASI KLINIS• GNAPS asimtomatik hematuria mikroskopik• GNAPS simtomatik

▫Periode laten 1-3 minggu▫Edema pitting edema, hilang timbul, laten▫Hematuria makro(46-100%)/mikroskopik(84-

100%)▫Hipertensi 60-70%, hingga ensefalopati

hipertensi 4-50%, hipertensi + gejala serebral▫Oliguria 5-10%, <350ml/m LPB/hari▫Gejala kardiovaskular retensi Na, edema paru▫Gejala umum pucat, malaise, letargi, anoreksia

DIAGNOSIS

• Sembab preorbita pada pagi hari (75%)

• Lemas• Sakit kepala• Muntah, mual• Panas• Sulit makan• BAK merah seperti air daging• BAK sedikit, jarang, atau tidak

BAK• Gejala kardiovaskular : batuk,

sesak napas, dan sianosis• Riwayat batuk pilek atau merah-

merah• Full blown cases

Anamnesis: Pemeriksaan

fisik• Takikardia• Takipnea•Ronki basah kasar atau basah halus •Cairan dalam rongga pleura•Hipertensi

•Pemeriksaan urinalisa : proteinuria ++/ ±2gr/LPB/24jam, hematuria, kelainan sedimen urine (eritrosit disformik, eritrosit, albumin, silinder leukosit ).

•Kadar ureum dan kreatinin serum meningkat dengan tanda gagal ginjal : hiperkalemia, asidosis, hiperfosfatemia dan hipokalsemia.

•Pemeriksaan ASTO (+) 70-80%, AH ase, AD Nase-B

•Komplemen serum (C3) menurun (80-92%)•LED tinggi saat akut

Pemeriksaan penunjang

TATALAKSANA• Isitirahat • Bedrest komplikasi / fase akut• Komplikasi (-), fase akut sudah lewat tidak dianjurkan bedrest

• Diet• 0.5 – 1 gr edem ringan• Tanpa garam edem berat• Protein 0.5 -1gr/KgBB• Caran (jml cairan+ IWL + kenaikan suhu)

• Antibiotik▫ Amoksisilin 50 mg /KgBB/ hari selama 10 hari mdi bagi menjadi 3

dosis• Simtomatik • Bendungan cairan retriksi cairan, furosemid 1- 3 mg/kgBB, Dialisis

Peritonial• GGA pembatasan cairan, kalori yang cukup, atasi asidosis /

hiperkalemia• Hipertensi• Ringan• Tanpa tanda serebral : kaptopril 0.3 – 2 mg/ furosemid• TD berat : nifedipin sublingual 0.25 -0.5mg diulang 30 – 60 menit• EH : klonidin atau diazoxide

Komplikasi

•Ensefalopati Hipertensi •Gangguan Ginjal Akut•Edema Paru•Posterior leukoencephalopathy syndrome

DAFTAR PUSTAKA• Noer MS . Glomerulonefritis, 2002. In Alatas H, Tambunan T, Trihono

PP, Pardede SO. Buku Ajar Nefrologi Anak. 2nd .Ed. Jakarta : Fakultas Kedokteran Universitas Indonesia, 323-361.

• 2. Behrman R.E, at all. 2004. Nelson Textbook of Pediatrics : Glomerulonefritis Assosiated with Infections. 19th edition. Saunders Elsevier Inc, Philadelphia, 2011.

• 3. Noer Sjafullah, dkk. Kompendium Nefrologi Anak. Unit Kerja Koordinasi Nefrologi Ikatan Dokter Anak Indonesia. 2011.

• 4. Rauf S, Albar H, Aras J. Konsensus Glomerulonefritis Akut Pasca Streptokokus. Ikatan Dokter Anak Indonesia, 2012.

• 5. Gary M. Lange Current Diagnosis and Treatment in Pediatrics : Kidney and Urinary Tract. The McGraw Hills Companies Inc: USA, 2007.

• 6. Smith JM, Faizan MK, Eddy AA, 2003. The child with acute nephritic syndrome. In Webb NJA, Postlethwaite RJ ed, Clinical Paediatric Nephrology 3rd ED. Great Britain : Oxford University Press, 197-225.

presentasi kasus gnaps

Documents