PRESENTASI KASUS KECIL

Oleh :Simeon Sebastian

11-20011-037

Pembimbing :dr. Noviandi Herlambang,

M.Si.Med.Sp.S

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : Tn. D Umur : 41 tahun Jenis kelamin: Laki-laki Pekerjaan : Karyawan Pendidikan : SMA Alamat : Wergu Kulon no. 436 RT

07 RW 03, Kudus

II. SUBJEKTIF

Autoanamnesa pada tanggal 29 November 2011

Keluhan utama : kaku pada seluruh badan sejak 1 jam SMRS

Riwayat Penyakit Sekarang Sejak 1 minggu SMRS os merasakan kesemutan pada kedua kaki

dan tangan. Kesemutan yang dirasakan menjalar ke seluruh tubuh. Os mengaku dalam sehari dapat mengalami kesemutan lebih dari 5 kali, dengan lama kesemutan kurang lebih 5 menit. Keluhan hilang sebentar saat os istirahat. Os juga merasakan kedua kaki dan tangan terasa lemas. Sebelumnya os tidak mengalami riwayat trauma apapun. Sejak 3 hari SMRS os merasakan kesemutan yang semakin sering. Os sempat berobat ke dokter umum dan diberikan obat, tetapi kesemutan yang dirasakan masih belum hilang juga. 1 jam SMRS os mengaku kesemutan dan kaku mulai dari kaki dan tangan yang menjalar ke seluruh badan, akhirnya os memutuskan datang berobat ke RS.Mardi Rahayu dengan diantar temannya. Pada saat di RS, kedua ekstremitas dalam keadaan spasme, dengan sikap tangan menunjukkan gambaran “obstetric hands”.

Riwayat penyakit keluarga :

Os mengaku tidak ada keluarga yang pernah mengalami hal yang sama seperti yang dialaminya. Tidak ada riwayat hipertensi dan DM pada kedua orang tuanya.

Riwayat sosial, ekonomi, pribadi :

Os saat ini telah memiliki pekerjaan tetap sebagai supervisor lapangan. Os juga memiliki cukup banyak teman dan tidak ada masalah dalam pergaulannya. Os pernah menikah tetapi telah cerai hidup, saat ini os memiliki keinginan untuk menikah lagi.

Riwayat penyakit dahulu :

Os mengaku pernah mengalami gejala yang sama 5 bulan yang lalu. Pada saat itu os berobat ke dokter umum, gejala hilang setelah os meminum obat yang diberikan oleh dokter umum. Riwayat hipertensi dan DM disangkal oleh os.

III. OBJEKTIF 1. Status presens

Kesadaran : E4M6V5TD : 170/100 mmHgNadi : 76 x/menitPernafasan : 20 x/menitSuhu : 37,60CKepala : normosefaliLeher : pembesaran KGB dan tiroid (-)Paru : SN vesikuler, ronkhi(-/-),wheezing(-/-)Jantung : BJ I-II reguler, murmur (-), gallop (-)Perut : datar, supel, nyeri tekan (-), BU (+)Ekstremitas : oedema (-)

2. Status psikikusCara berpikir : realistikPerasaan hati : hipotimTingkah laku : aktifIngatan : baikKecerdasan : cukup

3. Status neurologikusa. Kepala

Bentuk : normosefaliNyeri tekan : tidak adaSimetris : simetrisPulsasi : arteri temporalis (+)

b. Leher Sikap : simetrisPergerakan : bebasKaku kuduk : tidak ada

c. Urat saraf kepalaN. I kanan kiri

Subjektif baik baikDengan bahan tidak dilakukanN. II kanan kiriTajam penglihatan normal normalLapangan penglihatan normal normalMelihat warna normal normalFundus okuli tidak dilakukan

N. III kanan kiriPergerakan bulbus normal normalStrabismus (-) (-)Nistagmus (-) (-)Exophtalmus (-) (-)Pupil Besar 2.5 mm 2.5 mm

Bentuk bulat bulatRefleks sinar (+) (+)Melihat kembar (-) (-)

N. IV Kanan KiriPergerakan mata normal normal(ke bawah-keluar)Sikap bulbus normal normalMelihat kembar - -

N.V kanan kiriMembuka mulut baik baikMengunyah baik baikMenggigit baik baikRefleks kornea tidak dilakukanSensibilitas baik baik

N.VI kanan kiriPergerakan mata ke lateral normal normalSikap bulbus normal normalMelihat kembar (-) (-)

N.VII kanan kiriMengerutkan dahi (+) (+)Menutup mata (+) (+)Memperlihatkan gigi baik baikBersiul tidak dilakukanPerasaan lidah 2/3 anterior tidak dilakukan

N.VIII kanan kiriDetik arloji tidak dilakukanSuara berisik normal normalWeber tidak dilakukanRinne tidak dilakukan

N.IX kanan kiriPerasaan lidah 1/3 posterior tidak dilakukanGag refleks tidak dilakukan

N.X kanan kiriBicara normalMenelan baik

N.XI kanankiri

Mengangkat bahu (+) (+)Memalingkan kepala (+) (+)  

N.XII kanankiri

Pergerakan lidah baik baikTremor lidah (-)Artikulasi normal

d. Badan dan anggota gerak 1. Badan

a. Motorik Respirasi : simetris, dalam keadaan statis

dan dinamisDuduk : normalBentuk columna verterbralis : normalPergerakan columna vertebralis : normal

b. Sensibilitas kanan kiriTaktil baik baikNyeri baik baikThermi tidak dilakukanDiskriminasi baik baik

 

2. Anggota gerak atas a. Motorik kanan kiri

Pergerakan baik baikKekuatan 5 5Tonus hipertonus hipertonusAtrofi (-) (-)

b. Sensibilitas kanan kiriTaktil baik baikNyeri baik baikThermi tidak dilakukanDiskriminasi (-) (-)Lokalisasi baik baik

c. Refleks kanan kiriBiceps (+) (+)Triceps (+) (+)Tromner-hoffman (-) (-)

3. Anggota gerak bawah a. Motorik kanan kiri

Pergerakan baik baikKekuatan 5 5Tonus hipertonus hipertonusAtrofi (-) (-)

 

b. Sensibilitas kanan kiriTaktil baik baikNyeri baik baikThermi tidak dilakukanDiskriminasi (-) (-)Lokalisasi baik baik

c. Refleks kanan kiri Patella (+) (+)Achilles (+) (+)Babinski (-) (-)Tes lasegue (-) (-)Tes kernig (-) (-)

e. Koordinasi, gait, dan keseimbanganCara berjalan : normalTes Romberg : (-)Disdiadokokinesia : (-)Ataksia : (-)Rebound phenomenon : (-)Dismetria : (-)

 f. Gerakan-gerakan abnormal

Tremor : (-)Miokloni : (-)Khorea: (-)

g. Alat vegetatifMiksi : lancar, sehari ± 5xDefekasi : lancar, sehari 1 xEreksi : tidak diperiksa

h. Tes tambahanChovstek’s sign : (-)Trousseau sign : tidak dilakukan

Kimia darah GDS 67 mg/dL n = 75-100 Natrium 133.9 mmol/L n = 135-147 Kalium 1.95 mmol/L n = 3.5-5 Calcium 6.85 mg/dL n = 8.8-10.3 Magnesium 1.17 mg/dL n = 1.6 – 2.4 Phospor 2.85 mg/dL n = 2.5-5

IV. RINGKASAN Sejak 1 minggu SMRS os merasakan kesemutan pada

kedua kaki dan tangan. Kesemutan yang dirasakan menjalar ke seluruh tubuh. Dalam sehari os dapat mengalami kesemutan lebih dari 5 kali, dengan frekuensi ± 5 menit. Keluhan hilang sebentar saat os istirahat. Os juga merasakan kedua kaki dan tangan terasa lemas. Sebelumnya os tidak mengalami riwayat trauma apapun. 3 hari SMRS os merasakan kesemutan yang semakin sering. Os sempat berobat ke dokter umum dan diberikan obat, tetapi kesemutan yang dirasakan masih belum hilang juga. 1 jam SMRS os mengaku kesemutan dan kaku mulai dari kaki dan tangan yang menjalar ke seluruh badan. Pada saat di RS, kedua ekstremitas dalam keadaan spasme, dengan sikap tangan menunjukkan gambaran “obstetric hands”. Os mengatakan tidak ada riwayat DM dan hipertensi.

Status neurologis : Anggota gerak atas

Motorik kanan kiriPergerakan baik baikKekuatan 5 5Tonus hipertonus hipertonusAtrofi (-) (-)

Anggota gerak bawahMotorik kanan kiriPergerakan baik baikKekuatan 5 5Tonus hipertonus hipertonusAtrofi (-) (-)

Chovstek’s sign : (+) Trousseau sign : (+) Kimia darah

GDS 67 mg/dL n = 75-100Natrium 133.9 mmol/L n = 135-147Kalium 1.95 mmol/L n = 3.5-5Calcium 6.85 mg/dL n = 8.8-10.3Magnesium 1.17 mg/dL n = 1.6 – 2.4Phospor 2.85 mg/dL n = 2.5-5

V. DIAGNOSIS D/klinis : - parestesi seluruh tubuh

- spasme kedua ekstremitas (“obstetric hands”)

D/topis : Rangsang iritatif saraf perifer D/e : Spasmofilia, Hipokalsemia

VI. PENATALAKSANAANNonmedikamentosa : EMG AGD PTH dalam serum Mengidentifikasi dan menghindari faktor

pencetus Istirahat jika sedang kambuh

Medikamentosa : Ca 500 mg 3x1 Mecobalamin 3x500 mcg Baclofen 3x10 mg Alprazolam 2x0.5 mg

PROGNOSIS Ad vitam : dubia ad bonam Ad fungsionam : dubia ad bonam Ad sanationam : dubia ad bonam

TERIMA KASIH