INTRODUCCIÓN

Beneficio de transfusión de GRE en choque hemorrágico es indiscutible restaura volumen intravascular y mejora DO2 critico

Se ha implementado transfusión de GRE en anemia moderada asociada a estados de choque no hemorrágico

En este escenario la transfusión de GRE no mejora la captación de O2 pero si es un predictor independiente de mortalidad, infección y falla multiorgánica

CAMBIOS POR ALMACENAMIENTO

Hb barre e inhibe la

señalización de ON

GR estimulan formación de

ON

GR modulan vasodilatación hipóxica

Hb libre barre ON rápidamente pero este

mecanismo disminuye al ser encapsulada por GR

Los GRE barren el ON tan rápido como la hemoglobina libre

CAMBIOS POR ALMACENAMIENTO

• Desoxihemoglobina aumenta disponibilidad de ON: • Reducción de Nitrito

• S-nitrosohemoglobina

• Liberación de ATP que activa ON sintasa

Almacenamiento GRE

Disminución 2,3 DPG

Aumento afinidad O2

Disminuye desoxihemoglobina

Disminuye vasodilatación

hipóxica

MICROCIRCULACION DURANTE TRANSFUSIÓN

• Cuando existen alteraciones previas en microcirculación, la transfusión de GRE mejora el consumo de O2 • Pacientes críticos tienen alteración en morfología y reología transfusión

menos deformidad • Mayor depleción de volumen restauración volumen intravascular

• En pacientes transfundidos con GRE >21 días de almacenamiento se observa menor saturación tisular de O2 y mayor Hb libre asociada a menor DCF

Transfusión no es beneficiosa y es potencialmente deletérea en pacientes con perfusión microcirculatoria preservada

CONCLUSIONES

Se debe cuestionar el valor de transfusión de GRE en ausencia de sangrado

No disponibilidad de tecnología de cabecera para evaluación de microcirculación realmente optimiza desenlace?

Avances en técnicas de rejuvenecimiento de GRE pueden prevenir disfunción morfológica y funcional

INTRODUCCIÓN

Diferencias fisiológicas respiratorias y hemodinámicas

Monitoria macrohemodinámica no garantiza adecuado funcionamiento de microcirculación

Tecnología para evaluación de microcirculación en niños no disponible en la práctica clínica

CAMBIOS FISIOLÓGICOS EN NIÑOS

Sistema cardiovascular pediátrico cambia continuamente de acuerdo a la edad, peso, proporciones corporales y metabolismo

Disminución RVP y aumento

FSP

Aumento retorno

sanguíneo y presión AI

Cierre mecánico foramen oval

Remoción circulación placentaria

Aumento RVS

Cierre ductus arterioso y

venoso

Fisiología parecida a adultos

FUNCIÓN CARDIACA

Contractilidad aumentada

Mayor sensibilidad a postcarga

Mayor demanda de O2

Mayor FC

Función ventricular diastólica

disminuida

DCF disminuye 1 semana despues del nacimiento y 1 mes en pretérmino

CHOQUE

Caliente: aumento GC y RVS

Frío: disminución GC y aumento RVS

Hipotensión signo tardío de falla circulatoria

MONITORÍA HEMODINÁMICA

GC

• Catéter arteria pulmonar: invasivo, inserción e interpretación difícil en niños con Shunt

• Bioimpedancia no invasiva y ecocardiograma Doppler: inexactitud y entrenamiento excesivo

• Presión de pulso: no validada en población pediátrica

• Indicadores clínicos: no son indicadores solidos de microcirculación

Entrega O2

• Lactato: marcador tardío

• SVO2: catéter arteria pulmonar

• SVCO2: como única meta no muestra mejores desenlaces en niños

MONITORÍA HEMODINÁMICA

Perfusión piel

• Llenado capilar

• Gradiente temperatura: no adecuada correlación con microcirculación

Presión tisular CO2

• No validado en población pediátrica

MONITORÍA MICROCIRCULACIÓN

• Cámaras portátiles permiten determinar la perfusión de vasos individuales < 100 mcm de diferentes tejidos

Pre término: piel Neonatos y niños: sublingual y bucal

Difícil por poca colaboración

VARIABLES DE COHERENCIA HEMODINAMICA

• Volumen GR en capilares Hematocrito de tubo

• Relación entre flujo y hematocrito tubo

• Describe entrega de O2 por capilar

Hematocrito de descarga

• Densidad de vasos que contienen GR

• Relación distancia difusión de O2 entre capilares y células

Densidad capilar funcional

• Proporción entre vasos perfundidos y vasos obstruidos Índice de

heterogeneidad

TIPOS DE PÉRDIDA DE COHERENCIA HEMODINAMICA

Heterogeneidad • Sepsis

• Altera deformabilidad de GR

• Aumenta agregación de GR

• Genera edema por disfunción endotelial

• Estrés oxidativo y nitrosativo • Altera tono vasomotor cambios en la distribución

del flujo capilar

• Tratamiento • Antibióticos, inotrópicos y vasopresores

TIPOS DE PÉRDIDA DE COHERENCIA HEMODINAMICA

Hemodilución Aporte excesivo de líquidos se asocia con desenlaces adversos

Disminuye GR en

capilares

Disminuye Hto

Disminuye DCF

Disminuye entrega

tisular de O2

La monitoría microvascular es útil en la reanimación hídrica para restaurar hipovolemia sin disminuir DCF

TIPOS DE PÉRDIDA DE COHERENCIA HEMODINAMICA

Taponamiento

Vasopresores Vasoconstricción

+ valores altos PA

Estasis microcirculatoria

y disminución DCF

Hiperoxia Especies

reactivas de O2

Disfunción endotelial

Vasoconstricción

Choque frio

• Dobutamina – Dopamina

• Epinefrina

• Vasodilatadores

Choque caliente

• Norepinefrina

La monitoría microvascular ayuda a guiar terapia vasoactiva en choque y a optimizar FIO2 para evitar hiperoxia

TIPOS DE PÉRDIDA DE COHERENCIA HEMODINAMICA

Edema Solo existe efecto positivo en el flujo sanguíneo tras la administración de líquidos en pacientes con alteraciones microcirculatorias previas

• Disminución viscosidad

• Vasodilatación local

• Aumento PA

• Edema

• Disminución DCF

Perfusión

Líquidos

Monitoría microvascular puede ayudar a predecir la necesidad de expansión de volumen y la cantidad óptima

CONCLUSIONES

Integrando metas microcirculatorias y hemodinámicas se puede guiar el manejo hídrico, vasoactivo y oxigenoterapia

Hasta el momento no hay estudios en niños que muestren mejores resultados con monitoría de microcirculación

Se necesitan mas estudios en población pediátrica para evaluar valores normales de las variables microcirculatorias y así poder interpretar adecuadamente los resultados