Oncología quirúrgica

Tumor maligno

Neoplasia

Neoformación

Cáncer

Primario

Depósitos

Metástasis

Tumores malignos (EEUU)

• 2,2 millones casos nuevos / año

• 1 millón casos cáncer de piel

• 107 billones $ 1999

• Varones: 1 de 2, mujeres: 1 de 3 (¡cáncer!)

• 2ª causa de muerte en todas las edades

• 1ª causa de muerte mujeres 35-75 años

• 23% de muertes (500.000 año)

Incidencia y mortalidad de tumores

Distribución por sexos

Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.

Mortalidad por tumores

Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.

Incidencia y mortalidad de tumores

Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.

Mortalidad de causa tumoralMejora actual

Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.

Incidencia de tumores

Jemal A. CA Cancer J Clin 2010; 60: 277.

Concepto de tumor

• Proliferación anormal, excesiva, de células alteradas

• No sujetas a mecanismos de control

• Proliferación

• Diferenciación

• Invasión-infiltración de órganos vecinos

• Metástasis

Hiperplasia

aumento nº células normales

reversible

Metaplasia

transformación a otro tipo celular diferenciado

aumenta riesgo de cáncer

Displasia

características nucleares de malignidad

pre-maligna

puede ser marcador de neoplasia coexistente

Carcinoma intraepitelial

cáncer en todo el espesor del epitelio

Carcinoma in situ

células displásicas en epitelio o en capa histológica sin linfáticos

Cáncer

origen epitelial

Sarcoma

origen tejido conectivo

Tracto gastro-intestinal

Mucosa

epitelio

membrana basal

lámina propia o corion linfáticos

muscular de la mucosa

Submucosa linfáticos

Muscular

Serosa

Acceso a linfáticos o no: invasor o in situ

Características adquiridas

por los tejidos tumorales

malignos

Casi todos -o todos- los

cánceres han adqurido

varias de estas

características en su

desarrollo

Oncogenes y genes supresores de tumor

Cáncer colo-rectalTeoría de Vogelstein

• Acumulación de 5-10 mutaciones

• Heredadas o adquiridas

• En genes supresores o en oncogenes

• A lo largo de 10-20 años

• FAP: defecto heredado en gen APC (adenoma pólipo colon)

• HNPCC (Lynch): defecto heredado en gen reparador DNA (MMR)

Ciclo-oxigenasa (COX2)

Prostaglandinas

Crecimiento

Adhesión

Diferenciación

Apoptosis

Celular

Desarrollo y progresión

del tumor

AINES (Sulindac)

Desaparición de pólipos

Tumores

Vías de diseminación

• Extensión directa

• Linfática (permeación y embolia)

• Hemática: hígado, pulmón

• Directa

• Desde GL

• Serosa (peritoneal)

• Ductal (conductos naturales)

Biología tumoral

• Crecimiento tumoral (necrosis tumoral)

• Tiempo de duplicación tumoral

• Periodo de latencia (subclínico)

• Cáncer de patólogo (tiroides, próstata)

30 divisiones

1 cm

1000 millones células

Etiología de los tumores

• Hereditaria (genes APC, BRCA,...)

• Virus y agentes biológicos

• Agentes físicos

• Agentes químicos

• Factores hormonales

• Hábitos de vida: dieta, tabaco

Cáncer de mama

Factores genéticos

• Familiar (20-30% de casos: historia familiar)

• Hereditario / Causa genética

• 5-10% del cáncer de mama

• 25% de enfermas < 30 años

• Mutaciones en genes: 1:1000

• BRCA1: cromosoma 17. Ca. ovario y mama (40%)

• Peor pronóstico (datos histológicos adversos)

• BRCA2: cromosoma 13. Ca . mama (30%)

• Patrón autosómico dominante (materno o paterno)

• Penetrancia 56% (riesgo de cáncer 50-70%)

• Responsables del 50-75% de cáncer hereditario

• Riesgo de muerte por cáncer 10%

Clasificación del CCR

Esporádico 65-85%Familiar 10-30%Hereditario no polipósico 5%Poliposis adenomatosa familiar 1%Otros síndromes 0.1%

Etiología de los tumoresAgentes biológicos

AGENTE TUMOR

Virus hepatitis B y C Hepatocarcinoma

HPV (virus papiloma humano) Epidermoide ano-genital

Virus Epstein-Barr Linfoma de Burkitt

Helicobacter pylori MALT gástrico, cáncer gástrico

Virus HIV Sarcoma de Kaposi

Parásitos (Schistosomiasis) Vejiga

Etiología de los tumoresAgentes físicos

• Radiaciones ionizantes y ultravioleta

• Cáncer de piel

• Thorotrast (Torio radiactivo): cáncer de hígado

• Bomba de Hiroshima: leucemia

• Radioterapia timo: cáncer papilar tiroides

• Melanoma: quemaduras solares en infancia

Etiología de los tumoresAgentes químicos

• Nitrosaminas

• Aflatoxina (hepatocarcinoma)

• Asbesto (mesotelioma)

• Hidrocarburos aromáticos

• Anilina

• Arsénico

• Benzeno (leucemia)

• Humo tabaco (cáncer pulmón, oral)

• Hollín (piel, escroto)

• Cloruro vinilo (angiosarcoma hepático)

Etiología de los tumoresAgentes farmacológicos

AGENTE TUMOR

Azatioprina Linfoma no Hodgkin, piel

Ciclofosfamida Leucemia, cáncer vejiga

Clorambucil Leucemia

Tamoxifeno Cáncer endometrio,

Estrógenos Cáncer de mama, endometrio

Diagnóstico de los tumores

• Historia clínica

• Antecedentes personales y familiares

• Exploración física

Diagnóstico precoz Pronóstico

Diagnóstico de los tumores

• Hallazgo casual

• Tumor visible o palpable

• Obstrucción víscera hueca

• Hemorragia orificio natural

• Dolor

• Metástasis

• Producción hormonal

• Astenia, anorexia, adelgazamiento

Signos de alarma de tumor

• Cambios en micción, defecación

• Ulcera que no cicatriza

• Hemorragia por cualquier vía

• “Bulto” en mama o piel

• Disfagia

• Cambios en verrugas y lunares (tamaño, color,

hemorragia)

• Disfonía, tos persistente

• Anorexia, astenia y adelgazamiento

TumoresDiagnóstico de imagen

• Radiografía simple

• Mamografía “screening”

• Radiografía con contraste

• Ecografía (eco-endoscopia)

• TAC

• RM

• Gammagrafía ósea

• PET

TumoresDiagnóstico invasivo

• Endoscopia

• ERCP

• PTC

• PAAF (directa o guiada por ECO o TAC)

• Citología

• Punción aguja no fina (Tru-cut, Chiba,...)

• Histología

• Angiografía

• Laparoscopia

Cáncer de colon

Diagnóstico

• Colonoscopia

Cáncer de páncreasDiagnóstico de imagen

• MRI

• Igual que el TAC

• PET

• Tumores y metástasis pequeños

• ERCP

• Ictericia obstructiva

• Estenosis

• Tumor periampular (biopsia)

Cáncer de rectoValoración profundidad invasión parietal

• Eco-endoscopia

• T: profundidad

• ¿T1/T2?

• N: GL ¿tumorales,

inflamatorios?

Punción aspirativa con aguja fina (PAAF, FNA)

• Aguja 30 G

• Desinfección piel

• Sin anestesia

• Después de mamografía

• Varias punciones en la lesión

• Extensión en porta

• Tinción (Diff-Quick)

• Quiste / masa sólida

• Diagnóstico

• Planificación del tratamiento

Células, no tejido

Biopsia necesaria

Diagnóstico en patología mamaria

Biopsia “core” (histología)

Biopsia estereotáxica: AABI o MIBB (mamotomo)

(histología)

core PAAF

• Rápida, barata

• Relativamente indolora

TumoresMarcadores tumorales

Proteínas (enzimas, hormonas o no) producidos por el

tumor y útiles para:

• Diagnóstico

• Eficacia terapéutica

• Seguimiento

TumoresMarcadores tumorales

MARCADOR TUMOR

AFP Hígado

Ca 15.3 Mama

Ca 19.9 Estómago, colon, páncreas

Ca 125 Colon, mama, ovario

CEA Colorrectal

PSA Próstata

Tiroglobulina Diferenciado de tiroides

Calcitonina Medular de tiroides

TumoresEstadificación

• Pronóstico

• Tratamiento

• Comparar resultados (estratificación)

• TNM (UICC, AJCC)

• T: tamaño, profundidad parietal de invasión

• N: ganglios linfáticos

• M: metástasis a distancia

• Específicos

• Dukes, Breslow, Clark, Nevin,...

Estadificacion cáncer de mama

Cáncer de esófagoPronóstico

ESTADIO SUPERVIVENCIA 5 AÑOS

I 18-94%

II 14-84%

III 4-54%

IV 0-27%

Tratamiento de los tumores

• Cirugía

• Quimioterapia

• Radioterapia

• Hormonoterapia

• Inmunoterapia

• Terapia génica

• Neoadyuvante

• Intraoperatoria

• Adyuvante

• En “sandwich”

• Monoterapia

• Politerapia

• Multidisciplinar

Quimio-prevención de tumores

• Tamoxifen:

• cáncer de mama

• AINES en pólipos de colon:

• cáncer de colon (bloqueo de COX2)

Tratamiento antitumoral

Inmunoterapia• BCG: inmunoestimulación inespecífica (ca. vejiga)

• IL-2: ca. renal, melanoma

• Factor estimulante de colonias de macrófagos y granulocitos

Terapia génica• Transferencia y expresión de genes en la célula

• Para actuar en una determinada función

• Quimiosensibilidad

• Restablecer el control del ciclo celular

• p53 no mutado

• Bloquear oncogén k-ras

Tratamiento del cáncerPapel del cirujano

• Cirugía: modalidad más eficaz

• Función

• “Screening”

• Diagnóstico

• Control enfermedad primaria

• Paliación

TumoresTratamiento quirúrgico

• Biopsia incisional o excisional

• Laparoscopia de estadificación

• Extirpación completa

• Resección local

• Resección radical con linfadenectomía

• Extirpación profiláctica

• Tratamiento paliativo

• Resección “hemostática”

• Reducción de masa tumoral

• Derivación

• Ligadura de arteria hepática

• Quimioterapia intra-arterial

• Criocirugía, alcoholización, radiofrecuencia

• Trasplante hepático (metástasis neuroendocrino)

Tratamiento quirúrgico de los tumoresTipo de resección

• R0

Resección completa

• R1

Resección incompleta microscópica

• R2

Resección incompleta macroscópica

Tratamiento de los tumores

• Operabilidad

• Resecabilidad

• Recidiva

• Recurrencia

• Intervalo libre de enfermedad

• Supervivencia global (3, 5, 10 años)

• Calidad de vida (Karnofsky, Host,...)

TumoresProgramas de “screening”

ORGANO TECNICA

Mama Autoexamen, mamografía

Cuello uterino Citología

Colorrectal Sangre oculta, colonoscopia

Próstata PSA

Estómago Gastroscopia

TumoresBiomarcadores y terapias biológicamente dirigidas

CÁNCER BIOMARCADOR TRATAMIENTO

Mama Receptor estrógeno Tamoxifen

Mama HER2/neu Trastuzumab

Leucemia MC Bcr-abl Imatinib

Linfoma CD20 Rituximab

GIST C-kit Imatinib