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Alergia a la proteína de leche de vaca:Retos del día a día

Johon Francisco Garcés CamachoGastroenterología y nutrición pediatrica

Hospital Infantil de México Federico Gómez (UNAM)

Clínica San Luis

Gastroquirúrgica (Cúcuta)

Tesorero del Colegio Colombiano de Gastroenterología, Hepatología y Nutrición Pediátrica

Objetivos

• Realizar un diagnóstico adecuado y disminuir el sobre diagnóstico.

• Iniciar un tratamiento adecuado y evitar las deficiencias nutricionalesasociadas.

Epidemiología

Evidencia de la prevalencia de la alergia a los alimentosestá limitada

Forma de alergia alimentaria más frecuente en losprimeros meses de la vida

Prevalencia oscila en 2-7.5%

Esta prevalencia cae a < 1% en niños de seis años omás

El 0,5% de niños con LM exclusiva muestra reacciones clínicasque sean reproducibles, siendo la mayoría de estas leves omoderadas.

Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72Curr Opin Allergy Clin immunol 2005; 5:249–253

Pediatr Allergy Immunol 2003: 14: 307–311

Factores de riesgo

Un padre atópico 20 – 40%

Hermano atópico 25 – 30%

Dos padres o padre y un hermano 40 - 60%

Nacimiento por cesárea OR 3.3

Alergia materna más cesárea OR 9.6

Inicio de alimentación con fórmula OR 2.8

Edad materna > 30 años OR 3

Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72Curr Opin Allergy Clin immunol 2005; 5:249–253

Pediatr Allergy Immunol 2003: 14: 307–311

Fisiopatología

Mediada por IgE

Mixta

No mediada por IgE

Pediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72

JPGN 2012;55: 221–229

Gastroenterology 2005;128:1089–1113

Fisiopatología

Manifestaciones clínicas

Tracto gastrointestinal

IgE

• Síndrome de alergia oral

• Alergia gastrointestinal inmediata(vomito, diarrea, heces con sangre)

No mediado por IgE

• Sangrado

• ERGE Hasta 40%

• Hiperplasia foveolar idiopáticafocal

• Esofagitis eosinofilica alérgica

• Enteropatías inducidas porproteínas alimentarias

• Estreñimiento

• Cólico del lactante


JPGN 2012;55: 221–229Clinical & Experimental Allergy 2014; 44 : 642–672


Piel: 50-60%

IgE

• Urticaria aguda

• Urticaria por contacto

• Angioedema

No IgE

• Dermatitis atópica 33%




Tracto respiratorio 20-30%

IgE

• Rinorrea: rinitis

• Sibilancias : asma

No IgE

•Síndrome de Heiner




Enterocolitis Necrotizante

ECN tardía

• Uso de NPT > 5 días o mas de un ciclo > riesgo

• LM < de 7 días factor de riesgo OR 4

• Cesárea + uso de AB > riesgo

• Síntomas distensión, vómito o aumento del residuo gástrico



Síndrome de enterocolitis inducido por proteínas. FPIES

Las manifestaciones y gravedad dependen de la frecuencia y cantidad de exposición a los alimentos

Inicio entre los primeros días hasta los 12 m.

< 5% de los alimentados con LM hacen FPIES

FPIES agudo:

Vómito 95% 0.6 a 6 h

Letargo 5 – 40%

Diarrea > 6 h ocurre en un 20 a 50%

Diarrea sanguinolenta 4-11%

Deshidratación, irritabilidad, hipotonía, calambres del 5 – 24%.

Ann Allergy Asthma Immunol 2017; 118 411e418Int Arch Allergy Immunol 2014;164:207–209

Nutrients 2016, 8, 1J Investig Allergol Clin Immunol 2017; Vol. 27(1): 1-18


Diagnóstico : Historia Clínica

Antecedentes Familiares y/o

personales de atopía

Tipo de alimentación (materna, forma,

tetero)

Edad al comienzo de los síntomas

Tiempo transcurrido entre la ingesta y la

aparición de los síntomas

Tipo de síntomasFactores

precipitantes

Signos de malabsorción y/o

malnutrición

Pediatr Gastroenterol Hepatol Nutr 2014 March 17(1):1-5Montijo Barrios E, et al. Alergia a las proteínas de la leche de vaca (GL-APLV). Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72

Diagnóstico

Sospecha clínica

Dieta de eliminación

Reto oral

Confirmación o descarte

Tratamiento


JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150

Paciente asintomático

Errores

Pediatra

Gastroenterólogo

• Dieta de eliminación

Considerar la ingesta accidental de PLV

• Considerar contacto cutáneo o inhalado de la PLV

Evitar proteínas de reacción cruzada

• Suplementación

Educación



Diagnóstico


Alimentado con leche materna

Alimentado con fórmula

Alimentado con dieta complementaria



Diagnóstico

Lectura de etiquetas

• Legislación colombiana no obliga a las empresas a reportar la contaminación cruzada o la trazabilidad de los alimentos.

Mayores errores

Diagnóstico

Reto de provocación oral

• Se considera prueba de reto positiva o reto fallido cuando se presentauna reacción clínica.

• Reto negativo o reto aprobado cuando no se presentan reaccionesclínicas.



Diagnóstico

¿Cómo realizar el reto oral?

• ¿Lugar?

• ¿Con qué?

• ¿Cantidad?

• ¿Interpretación de los síntomas?



¿En dónde la hago?

APLV IgE Shock Anafiláctico

FPIESPediatric Allergy and Immunology 24 (2013) 627–632

¿Con qué realizar el reto?

• Inicio de PLV a la madre


• Introducción de fórmula previa ala restricción


• Fórmula o alimentos con PLV

Alimentación complementaria



Cantidad de PLV a retar

PLoS ONE 2012: 7: e40945BSACI Milk allergy guideline :Clinical & Experimental Allergy (2014), 44 : 642–672

.

Diagnóstico

Pruebas diagnósticas son recomendadas cuando:

• Se requiere determinar un alérgeno específico

• Para inmunoterapia específica

• Riesgo de anafilaxia en un paciente sensibilizado



Diagnóstico

IgE especifica y Skin Prick Test

• Indican sensibilización a la PLV

• Proceso inmunológico mediado por IgE

• Útil con fines pronósticos

• Una prueba negativa no descarta la APLV

• Una prueba positiva predice un periodo más largo de restricción a la PLV



Tratamiento

Eliminación de la

proteína agresora



Tratamiento


• Suplementación de calcio

• Suplementación de Vitamina D

• Suplementación de hierro


• Extensamente hidrolizada

• Aminoacídica

• Soya

• Arroz

• Suplementación

Alimentación mixta


• Fórmula especializada



Suplementación

J Allergy Clin Immunol: In Practice 2013;1:323-31

Tratamiento : FeH

• Primera línea de tratamiento

• Contiene mas de 85% de los peptidos que la conforman con peso molecular <1,500 D

• No respuesta al tratamiento : Hasta un 5 -10%

• Mal saborPediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72JPGN 2012;55: 221–229Eur J Pediatr (2015) 174:141–150

Tratamiento: FAA

Primera línea de tratamiento

Alergia alimentaria

múltipleAPLV severa

Formas severas de

APLV no mediada por

IgE: EoE, enteropatías

Dermatitis atópica severa

Falla en el crecimiento

Sin respuesta a

la FeH menos del

10%

Mayor costo

Proteínas en forma de aminoácidos libres y no péptidos



¿Cuál es la duración de la dieta de eliminación como tratamiento?

• Al menos 6 meses de restricción

• Para APLV no IgE de 9 hasta los 12 meses

• Para APLV mediada por IgE hasta los 18 meses

Rev Invest Clin 2014; 66 (Supl.2): s9-s72JPGN 2012;55: 221–229

Eur J Pediatr (2015) 174:141–150

Alimentación complementaria

• Después de los 6 meses

• No antes de 4 meses

• Introducción temprana dealimentos alergénicos

• Exposición repetida generatolerancia


Prevención: Dieta en embarazo y lactancia

• No se recomienda evitar alérgenosespecíficos en la dieta maternacomo prevención de APLV.

• Restricciones en la nutrición de unamujer embarazada puede conllevara deficiencias nutricionales gravespara la madre y el feto.



Prevención: Lactancia materna

• Pasiva – reduce la exposición deAg exógenos

• Activa – Proporcionando defensaspara infecciones

• Maduración de la mucosaintestinal

• Promueve desarrollo demicrobiota

• Inmunes y antiinflamatoriosPediatr Allergy Immunol 2010: (21) (Suppl. 21): 1–125


Eur J Pediatr (2015) 174:141–150

Pronóstico

Tolerancia a la PLV

50% al año de edad

>90% a los 6 años

>75% a los 3 años



¿Con qué realizar la reintroducción?

• ¿Desescalonamiento de la fórmula?

• ¿Fórmula láctea?

• ¿Leche entera?

• ¿Leche deslactosada?

• ¿Alimentos?

PLoS ONE 2012: 7: e40945BSACI Milk allergy guideline :Clinical & Experimental Allergy (2014), 44 : 642–672

.

¿Qué hacer si reinicio síntomas?

• Suspender inmediatamente el alérgeno

• Nuevamente restricción a la PLV por mínimo 6 meses.

• Si tiene entre 1 año y 2 años puede ser llevado a restricción hasta los 3 años.

Persistencia de APLV - Dificultades:

• Proceso de socialización

• Ingesta inadecuada de micronutrientes:calcio

• “Impide” tener comidas normales(Desayuno - onces)

• Transgresiones frecuentes

Pediatric Allergy and Immunology 24 (2013) 627–632

Gracias

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