ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

Dra. Janet Balga Díaz.

Residente 1º año MFyC.

CLASIFICACIÓN DE LAS HEMOGLOBINOPATÍAS

1. Hemoglobinopatías estructurales: hemoglobinas con alteraciones de la secuencia de

aminoácidos que causan alteraciones de la función ó de las propiedades físicas ó químicas:

A. Polimerización anómala de la Hemoglobina: HbS, Falciformación de la Hemoglobina.

B. Afinidad por el oxígeno alterada:

1. Alta afinidad: Policitemia.

2. Baja afinidad: Cianosis, Pseudoanemia.

C. Hemoglobinas que se oxidan fácilmente.

1. Hemoglobinas Inestables: Anemia hemolítica, Ictericia.

2. Hemoglobinas M: Metahemoglobinemia, Cianosis.

2.Talasemias: Biosíntesis deficiente de las cadenas de globina.

A. Talasemia

B. Talasemia

C. Talasemias , ,

3. Variantes de la hemoglobina talasémicas: Hb estructuralmente anormal, asociada con la herencia

de un fenotipo talasémico.

A. HbE

B. Hb Constant Spring

C. Hb Lepore

4. Persistencia hereditaria de hemoglobina Fetal, persistencia en adultos de concentraciones elevadas

de HbF.

5.Hemoglobinopatías adquiridas.

A. Metahemoglobina debida a exposición a tóxicos.

B. Sulfohemoglobina debida a exposición a tóxicos.

C. Carboxihemoglobina.

D. HbH en eritroleucemia.

E. HbF elevada en estados de estrés eritroide y displasia de la médula ósea.

Trastorno genético heredado, caracterizado por la

sustitución de un aminoácido en su conformación,

adquiriendo el eritrocito apariencia de hoz y

secundariamente su fragilidad anormal.

Clínicamente se caracteriza por anemia, episodios

de dolores óseos y articulares, úlceras en piernas y

crisis dolorosas.

ANEMIA DE CÉLULAS FALCIFORMES

EPIDEMIOLOGÍA

Hemoglobinopatías en el mundo:

– 250 millones de portadores recesivos.

– 300.000 RN homocigotos.

Drepanocitosis

- Es muy frecuente en la raza negra.

- Afecta 10% población americana

- Más del 40% algunas poblaciones

continente africano.

África

- 2% RN afectados

- 10-40% portadores recesivos

FISIOPATOLOGÍA

La hemoglobina S es la hemoglobina mutante

producida cuando:

Β6 (A3) Glu Val

val

valina

Glu

Glutámic

PO2 Arterial

oxi-HbS

[soluble]

PO2 Capilar

Venosa desoxi-

HbS

[polimerizada]

Alteraciones de la

Membrana:

Entrada de Ca++

Escape de K+

Célula

Falciforme:

Rígida y

Viscosa

Acortamiento de

la Supervivencia

Eritrocitaria:

Anemia

Hemolítica

Oclusión de las

Vénulas y de los

Capilares

Anemia

Ictericia

Úlceras piernas

Colelitias

Microinfarto

Dolor Tisular Isquémico.

Disfunción Orgánica.

Autoinfarto Esplénico.

ALTERACIONES GENÉTICAS

GENÉTICA

Rasgo autosómico dominante incompleto.

Formas de hemoglobinopatía S:

a. Forma heterocigota ó rasgo falciforme (HbAS)

b. Forma homocigota ó anemia falciforme (HbSS)

c. Forma doble heterocigota HbS-talasemia (HbS-Tal)

d. Forma doble heterocigota HbS-HbC (HbSC)

e. Otras formas de asociación de HbS con distintas

hemoglobinopatías pueden tener una variabilidad

clínica diversa.

a. Forma heterocigota ó Rasgo

falciforme (HbAS)

• Afecta a uno solo de los

alelos que codifican la cadena β.

• 30-40% HbS.

• No presenta manifestaciones

clínicas.

b. Forma homocigota ó Anemia

falciforme (HbSS)

• Afecta a los 2 alelos del gen

correspondiente a la cadena

β.• 75-95% HbS, 5-15% HbF

• Presenta graves síntomas clínicos

c. Forma doble heterocigota

HbS-talasemia (HbS-Tal).

• Coexisten 2 alelos anormales:

HbS y β- talasemia.

• Síntesis gen-tal nula: 70-90%

HbS, gen-tal: HbA 10-30%, HbS

60-85%, HbF 5%.

• No tan graves como HbSS.

• Predominan en área mediterránea

+ raza negra.

d. Forma doble heterocigota

HbS-HbC (HbSC).

• Coexisten 2 alelos anormales:

HbS y HbC.

• No existe HbA, cantidades

similares HbS y HbC 50%.

• Expresión clínica menos

severa.

DIAGNÓSTICO

HPLC (cromatografía líquida de alta presión)- Método inicial para RN ideal.

- Utiliza como muestra el papel secante del cribado metabolopatía neonatal.

- Útil para la cuantificación de HbS y F.

- Útil en el seguimiento de los tratamientos.

Prueba de la falciformación.Células drepanocíticas son obtenidas in vitro luego de adición de metabisulfito de sodio a la muestra.

DIAGNÓSTICO

Electroforesis de hemoglobina a pH

alcalino y ácido (acetato- celulosa y

agar citrato)

• Precisa mayor muestra de sangre.

• Venopunción habitual.

• Sangre de cordón – cribado neonatal.

DIAGNÓSTICO

Pacientes susceptibles de realización de estas técnicas:- Población neonatal global

- Paciente sospechoso de cualquier edad:

a) APF de drepanocitosis

b) Individuo raza negra.

Sepsis+ meningitis+ neumococo

Dolor

ACVA

c) Anemia Síndrome torácico agudo

Priapismo

Hiperesplenismo agudo

Úlceras

- Anemia hemolítica aguda

CLÍNICA

Lesiones agudas

• Crisis vaso-oclusivas

• Infecciones

• Síndrome torácico agudo

• Secuestro esplénico

• Dolor abdominal agudo

• Priapismo

• Infarto cerebral

• Lesiones crónicas

• Manifestaciones

hepatobiliares, renales,

cardíacas, oftalmológicas

• Necrosis avascular

• Retraso del crecimiento y

la maduración

• Hemosiderosis

SIGNOS Y SÍNTOMAS DE ALARMA

Temperatura ≥ 38,5ºCDolor moderado o severoSíntomas respiratoriosDolor abdominal, distensión y/o

aumento agudo del bazoSignos o síntomas neurológicosAumento de la palidez, fatiga o

letargiaPriapismo de >2-3 hs de

persistencia

Crisis vaso-oclusivas

• Manifestaciones diversas

• Crisis dolorosa: sello distintivo más común

• Duración del dolor: pocas horas - 2semanas.

• Se producen de forma espontánea.

• Crisis repetidas: + 3/ año, guardanrelación con menor supervivencia

• Factores desencadenantes:

-Infección - Fiebre - Ejercicio excesivo,

-Ansiedad - Hipoxia – Exposición al frío

-Variaciones repentinas de Tª - Alcohol

Crisis vaso- oclusivas

FASE PRODRÓMICA

Síntomas de

adormecimiento, dolores

y parestesias en los sitios

que posteriormente serán

afectados por el dolor.

Esta fase puede durar

hasta 2 días.

FASE INFARTO INICIAL

Caracterizada por la

aparición de la crisis de

dolor típica que

aumenta gradualmente, a

un punto máximo el 2º-3º

día.

Crisis vaso- oclusivas

FASE POSTERIOR INFARTO

Dolor grave persistente

Predominan los signos y

síntomas de inflamación.

FASE DE RESOLUCIÓN

Posterior a la crisis.

Dolor disminuye

gradualmente durante 1 ó

2 días.

Crisis vaso- oclusivas

Osteoarticular: episodios de dolor,

necrosis avascular, dactilitis, Síndrome

“Mano-pie”

Pulmonar: “síndrome torácico agudo”

Cerebral: ACV, deterioro cognitivo

SÍNDROME MANO PIE

NECROSIS AVASCULAR HUMERAL

Dolor vaso- oclusivo óseo

Crisis dolorosa debido a infarto tisular por oclusión microvascular, más frecuentemente a nivel óseo.

Las crisis parecen aumentar con la edad.

Dolor y edema, primera manifestación en RN.

Puede referir sólo dolor ó acompañarse de tumefacción y calor.

Son frecuentes los derrames articulares

Dolor vaso- oclusivo óseo

• Tratamiento

• Hidratación enérgica

• Valoración causa subyacente (infección)

• Analgesia potente administrada de forma

pautada ó con bomba perfusión.

• Morfina 0,1 a 0,15 mg/Kg cada 3-4 horas

• Meperidina 0,75 a 1,5 mg/Kg cada 2-4 horas

• La mayoría de las crisis se resuelven entre 1

y 7 días.

• Transfusión debe reservarse para casos

extremos. No acorta la crisis.

Dolor abdominal agudo

Etiología incierta, aunque se ha implicado

oclusión mesentérica

Clínica indistinguible de abdomen agudo qx

Analítica completa, Rx abdomen, Eco

abdominal.

Tratamiento:

Igual sin dosis altas de analgésicos.

Dieta absoluta

Valoración por Cx

Dolor torácico agudo

Presencia de un

infiltrado pulmonar

nuevo ( que afecte al

menos un segmento

pulmonar completo,

sin atelectasia).

Síntomas

respiratorios:

• Tos

• Taquipnea

• Dolor torácico

• Sibilancias

Dolor torácico agudo

Etiología discutida:

- Isquemia

- Embolismo graso desde MO

- Infección: Chlamydia, Mycoplasma o

virus, con infarto pulmonar posterior.

Puede ser autolimitado o progresar a

Insuficiencia Respiratoria.

Sospechar en pacientes ingresados por

otras causas.

Tratamiento convencional de base

1. Ácido fólico (Comp. 5 mg) 1 comp/ diario, 1 mes cada 3 meses opcional. Recomendar dieta variada.

2. Penicilina (sb 250 mg) de forma indefinida desde los 3 meses hasta la edad de 5 años, salvo esplenectomizados, obligatorio:

< 3 años, 125mg /12 hs

> 3 años, si < 25 kg: 250mg /12 hs

> 25 kg: 400mg /12 hs

Tratamiento convencional de base

3. Terapia quelante

• Si ferritina >1000ng/dl, o en Bx

hepática, Fe >5mg/g hígado

– Desferoxamina

• 25-50mg/kg/dosis en perfusión

continua de 8 hs nocturna 5

días/ semana

Tratamiento convencional de base

4. Hidrocarbamida

– Aumenta Hb F

– Disminuye nº. Leucocitos: efecto

meilosupresor.

– Se descompone en NO

– Disminuye adhesividad hematíes

• Dosis 10-30mg/kg/día

Tratamiento convencional de base

5. Transfusión simple aislada

• Indicaciones:

– Hb< 5, Hcto<15%, o caída de >2gr de Hb

basal

– Insuficiencia cardíaca

– STA con anemización importante

– Anemia sintomática

– Si precisa IQ, alcanzar Hb >10gr/dl.

Fuentes

• http://www.svnp.es/boletin/38-1-20.pdf

• http://www.nhlbi.nih.gov/health/prof/blood

/sickle/sc_mngt.pdf

• Librería Cochrane/ uptodate

• Harrison Principios de medicina interna

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