presentación análisis e investigación de accidentes e incidentes
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8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes
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NUEVO ENFOQUE DE LAINVESTIGACIN DE
ACCIDENTES E INCIDENTES
Grupo Ibarcena
PREVENCION DE RIESGOS
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Incidente de Trnsito
Es un evento indeseable que ocurre en una va publica ode uso pblico que causa o no lesiones en las personas,daos a la propiedad, al medio ambiente o prdida del
proceso de produccin significando la participacin devehculos y/o peatones.
Accidente de Trnsito
CONCEPTOS
Es un evento no deseado en una va pblica o de uso pblico que causa dao a la persona, propiedad, medio
ambiente prdida del proceso de produccin.Casi Accidente de TrnsitoEs un evento indeseable que ocurre en una va pblica o deuso pblico que, bajo circunstancias ligeramente diferentes,
podra haber sido un accidente.
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Prdida
Es un costo no planificado resultado de un accidente o falla.Control
CONCEPTOS
Es un proceso de direccin que realiza lo siguiente:
Establece los estndares.Disea, implementa y mantienen los procesos para cumplir
estos estndares
PeligroEs una condicin prctica que podra producir un accidente.
Riesgo
Posibilidad de prdida
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Fatalidad
Accin donde la consecuencia de una lesin produce la muerte a unapersona.
Accidente con Tiempo Perdido (ACTP)
CONCEPTOS
Como resultado de la evaluacin mdica se determina que el accidenteno es leve y recomienda que el accidentado al da siguiente no asista altrabajo y continu el tratamiento.
Atencin Mdica (AM)
Que requiere tratamiento de un mdico practicante y/o esta mas all
del alcance de ayuda de primeros auxilios.
Primeros Auxilios (PA)
Protocolos de atencin de emergencia que se brinda a una persona
que ha sufrido un accidente.
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CAUSAS DE LOS INCIDENTES
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MODELO DE CAUSALIDAD DE ACCIDENTES Y PERDIDAS
PROGRAMASINADECUADOS
ESTANDARESINADECUADOS
DEL PROGRAMA
CUMPLIMIENTOINADECUADO DE
LOS ESTANDARES
FAL TA DEALT A DECO NT RO LO N T R O L
FACTORESPERSONALES
FACTORESDEL TRABAJO
CONTACTOCON
ENERGIAO
SUBSTANCIA
AC CI D E N T EC C I D E N T E
PERSONAS
PROPIEDAD
PROCESO
MEDIO
AMBIENTE
LESIONES / DAOSLESIONES / DAOS/PERDIDAS/PERDIDAS
Por Qu? Por Qu? Por Qu? Por Qu?
CAUSAREAL
ACONTECIMIENTO NODESEADO
EFECTO
CAUSASCAUSAS
BASICASBASICAS
ACTOS YCONDICIONES
SUB - ESTANDAR
CAUSASCAUSAS
INMEDIATASINMEDIATAS
Frank E. Bird Jr.
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Relacin Estadstica De Los Accidentes
1 accidentes con prdida de das (Fatal / Serio)
10 accidentes sin perdida de das (Heridas Menores)
30 Daos A La Propiedad
600 Casi-Accidentes
12001200 Riesgos Potenciales
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EFECTO DOMINO (H.W. HEINRICH)
Falta
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Causas
B
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Causas
Inm
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Inciden
te
Prdid
a
Pre Contacto
Contacto
Post Contacto
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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDA
PERDIDALesin Personal
Lesin o enfermedad grave.
Lesin o enfermedad seria.
Lesin o enfermedad leve.
Dao a la Propiedad y/l Proceso.
Catastrfico.
Mayor.
Serio.
Menor.
Dao Al Medio Ambiente.
Catastrfico.
Mayor.
Serio.
Menor
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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDA
INCIDENTES DE TRANSITO
Atropellos
Cadas.
Colisin.
Choque.
Volcamiento.
Despiste.
Otros.
TIPOS MAS COMUNES DE TRANSFERENCIA DE ENERGIA (Contacto)
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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
Adelantar o sobrepasar en forma indebida aotro vehculo.
No hacer seales ni tomar las precaucionespara girar, voltear en U, pasar de un carrilde la calzada a otro o detener el vehculo.
Detener el vehculo bruscamente y sinmotivo.
No respetar el derecho de paso del peatn.
Retroceder inadecuadamente. No detenerse antes de la lnea de parada o
antes de las reas de interseccin decalzadas.
No mantener la distancia razonable yprudente detrs de otro vehculo tanto en sudesplazamiento como cuando se detiene.
No ceder el paso a otros vehculos quetienen preferencia.
No ubicar el vehculo con la debidaanticipacin en el carril donde va a efectuarel giro o volteo.
No conservar su derecha al transitar. Circular en sentido contrario al transito
autorizado. Cruzar una interseccin o girar, estando el
semforo en luz roja y no existiendo la
indicacin en contrario
Sistema de frenos del vehculo en malestado.
Sistema de direccin del vehculo en malestado.
Carga que sobrepasa las dimensionesdel vehculo.
Vehculo cuyas caractersticas y
condiciones tcnicas hayan sidomodificadas alteradas o agregadas. Parabrisas deteriorados o trizados. Vehculo sin luces y dispositivos
retrorreflectivos. Volante de direccin del vehculo en el
lado derecho. Vehculo sin espejos retrovisores.
Vehculo sin limpiaparabrisas. Vehculo sin parachoque delantero o
posterior. Vehculo con neumticos cuya banda de
rodadura presenta desgaste. Vehculo cuya carga o pasajeros
obstruyan la visual o impidan o dificultenel control sobre los sistemas de
direccin, frenos o seguridad.
CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
Circular sobre islas de encauzamientos,marcas delimitadoras de carriles,separadores centrales, islascanalizadoras, de refugio o divisorias deltrnsito o bermas.
Desobedecer las indicaciones delefectivo de la polica nacional asignadoal control del trnsito.
No respetar las seales que rigen eltrnsito. Girar estando el semforo con luz roja y
flecha verde sin respetar el derechopreferente de paso de los peatones.
Conducir en estado de ebriedad o bajolos efectos de estupefacientes,narcticos y/o alucingenos.
Conducir un vehculo subestandar. Conducir vehculos sin cumplir con lasrestricciones que consigna su licencia deconducir.
Efectuar maniobras peligrosas. No utilizar el carril derecho para recoger
o dejar pasajeros. No sealizar el estacionamiento o
detencin del vehculo ocasionado porrazones de fuerza mayor .
Objetos o sustancias en la va pblicaque dificulten la circulacin.
Otros conductores en similarescondiciones subestandar.
Condicin peligrosa por Accidente nosealizado o advertido a otrosconductores.
Parada peligrosa de conductor curiosoen lugar de accidente o incidente. Conduccin Ofensiva de otros usuarios
de la va. Piedras abandonadas en la va por otros
conductores. Vehculo en la va por avera no
sealizado por el conductor.
Vehculo en marcha lenta sinsealizacin o con sealizacininadecuada o insuficiente.
Via resbaladiza por derrame o cada dematerial no corregida por el conductor.
Imprudencia del peatn. Ebriedad del peatn..
CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
Conducir un vehculo haciendo uso deltelfono celular, radio porttil o similar ocualquier otro objeto que impida tenerambas manos sobre el volante dedireccin.
Conducir un vehculo con el motor enpunto neutro o apagado.
Compartir el asiento de conducir con otra
persona, animal o cosa que dificulte laconduccin. No respetar los lmites mximo y mnimo
de velocidad establecidos. No reducir la velocidad al aproximarse a
una interseccin o va preferencial. No reducir la velocidad al ingresar a un
tunel o cruzar un puente. No reducir la velocidad al aproximarse a
la cima de una cuesta. Aumentar la velocidad cuando es
alcanzado por otro vehiculo que tiene laintencin de sobrepasarlo o adelantarlo.
Estacionar en carreteras sin sealizar ellugar colocando los dispositivos deseguridad reglamentarios.
Desperfecto mecnico. Visibilidad Reducida por neblina,
lluvia, granizo, viento paracas. etc. Piedras en la va, por derrumbes. Huaicos o deslizamientos de tierra. Va deteriorada por inadecuado
mantenimiento. Va sin sealizacin vertical u
horizontal. Va mal diseada o modificacin
inadecuada de la va.
CAUSAS INMEDIATAS DE ACCIDENTES DE TRANSITO
ACTOS SUBESTANDARES CONDICIONES SUBESTANDARES
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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
Altura, peso, talla, fuerza, alcance, etc,inadecuados.
Capacidad de movimiento corporallimitada.
Capacidad limitada para mantenerse endeterminadas posiciones corporales.
Sensibilidad a ciertas substancias oalergias.
Sensibilidad a determinados extremossensoriales (temperatura, sonido, etc.)
Visin defectuosa.
Audicin defectuosa. Otras deficiencias sensoriales
(temperatura, sonido, etc). Incapacidad respiratoria. Otras incapacidades fsicas
permanentes.
Incapacidades temporales
Temores y fobias. Problemas Emocionales. Enfermedad Mental. Nivel de inteligencia.
Incapacidad de comprensin. Falta de Juicio. Escasa coordinacin. Bajo tiempo de reaccin. Aptitud mecnica deficiente. Baja aptitud de aprendizaje.
Problemas de memoria.
CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES CAPACIDAD INADECUADA
Fsica / Fisiolgica: Mental / Sicolgica:
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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
Lesin o enfermedad. Fatiga debido a la carga o duracin de
la tarea. Fatiga debido a la falta de descanso.
Fatiga a la sobrecarga sensorial. Exposicin a riesgos contra la salud. Exposicin a las temperaturas
extremas. Insuficiencia de oxgeno. Variaciones en la presin atmosfrica. Restricciones de movimiento. Insuficiencia de azcar en la sangre. Ingestin de Droga.
Sobrecarga emocional. Fatiga debido a la carga o las
limitaciones de tiempo de la tareamental.
Obligaciones que exigen un juicio o tomade decisiones extremas.
Rutina, monotona, exigencias para uncargo sin trascendencia.
Exigencia de una concentracin /percepcin profunda.
Actividades insignificantes odegradantes.
Ordenes confusas. Solicitudes conflictivas. Preocupaciones debido a problemas. Frustraciones. Enfermedad mental.
CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES TENSIN
Fsica / Fisiolgica: Mental / Sicolgica:
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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
Falta de experiencia. Orientacin deficiente. Entrenamiento inicial inadecuado. Reentrenamiento insuficiente.
Ordenes mal interpretadas.
El desempeo sub estndar es masgratificante.
El desempeo estndar causa desagrado. Falta de incentivos. Demasiadas frustraciones.
Falta de desafos. No existe intencin de ahorro de tiempo y
esfuerzo. No existe inters para evitar la
incomodidad. Sin inters por sobresalir. Presin indebida por los compaeros. Ejemplo deficiente por parte de la
supervisin. Retroalimentacin deficiente en relacin al
desempeo. Falta de refuerzo positivo para el
comportamiento correcto.
Falta de incentivos de produccin.
CAUSAS BASICAS: FACTORES PERSONALES
FALTA DE CONOCIMIENTOS
FALTA DE HABILIDAD
Instruccin inicial insuficiente. Prctica insuficiente.
Operacin espordica. Falta de preparacin.
MOTIVACIN INADECUADA
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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
Relaciones jerrquicas poco claras o conflictivas. Asignacin de responsabilidades poco claras o conflictivas. Delegacin insuficiente o inadecuada. Definir polticas, procedimientos, prcticas o lneas de accin inadecuadas.
Formulacin de objetivos, metas, o estndares que ocasionan conflictos. Programacin o planificacin insuficiente del trabajo. Instruccin, orientacin y/o entrenamiento insuficientes. Entrega insuficiente de documentos de consulta de instrucciones y de
publicaciones guas. Identificacin y evaluacin deficiente de las exposiciones a prdidas.
Falta de conocimiento en el trabajo de supervisin o administracin. Ubicacin inadecuada del trabajador, de acuerdo a sus cualidades y a las
exigencias que demanda la tarea. Medicin y evaluacin deficiente del desempeo. Retroalimentacin deficiente o incorrecta en relacin al desempeo.
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
LIDERAZGO O SUPERVISIN INADECUADA
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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
Evaluacin insuficiente de las exposiciones a prdidas. Preocupacin deficiente en cuanto a los factores humanos / ergonmicos. Estndares, especificaciones y/o criterios de diseo inadecuados. Control e inspecciones inadecuados de las construcciones. Evaluacin deficiente de la condicin.
Evaluacin deficiente para el comienzo de una operacin. Evaluacin insuficiente respecto a los cambios que se produzcan.
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO INGENIERIA INADECUADA
ADQUISICIONES INADECUADAS
Especificaciones deficientes en cuanto a los requerimientos. Investigacin insuficiente respecto a los materiales y equipos.
Especificaciones deficientes para los vendedores. Modalidad o ruta de embarque inadecuada. Inspecciones de recepcin y aceptacin deficientes. Comunicacin inadecuada de las informaciones sobre aspectos de seguridad y
salud. Manejo inadecuado de los materiales.
Almacenamiento inadecuado de los materiales.
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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
Evaluacin de necesidades. Lubricacin y servicio. Ajuste / Ensamblaje. Limpieza o pulimento.
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO MANTENIMIENTO INADECUADO
Aspectos Preventivos Inadecuados para:
Aspectos Correctivos Inapropiados para:
Comunicacin de necesidades.
Programacin del trabajo. Revisin de las piezas. Reemplazo de partes defectuosas.
HERRAMIENTAS, EQUIPO Y MATERIALES INADECUADOS
Evaluacin deficiente de las necesidades y los riesgos. Preocupacin deficiente en cuanto a los factores
humanos / ergonmicos. Estndares o especificaciones inadecuadas. Disponibilidad inadecuada. Ajustes / reparacin / mantencin deficientes. Sistema deficiente de reparacin y recuperacin de
materiales.
Eliminacin y reemplazo inapropiados de piezasdefectuosas.
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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
Inventario y evaluacin de las exposiciones y necesidades. Coordinacin con quienes disean el proceso. Compromiso con el trabajador. Estndares / procedimientos / reglas inconsistentes.
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
ESTANDARES DE TRABAJO INADECUADOS
Desarrollo Inadecuado de Normas Para:
Comunicacin Inadecuada de las normas
Publicacin. Distribucin. Adaptacin a las lenguas respectivas. Entrenamiento. Reforzamiento mediante afiches, cdigo de colores y ayudas para el
trabajo.
Seguimiento del flujo de trabajo. Actualizacin. Control del uso de normas / procedimientos /
reglamentos.
Mantencin Inadecuada de las normas
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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
Intencional. No Intencional.
CAUSAS BASICAS: FACTORES DEL TRABAJO
ABUSO Y MAL USO
Permitidos por la Supervisin:
Intencional.
No intencional
No permitidos por la supervisin:
USO Y DESGASTE
Planificacin inadecuada del uso. Prolongacin excesiva de la vida til del
elemento. Inspeccin y/o control deficientes. Sobrecarga o proporcin de uso excesivo. Mantencin deficiente.
Empleo del elemento por personas nocalificadas o sin preparacin.
Empleo inadecuado para otros propsitos.
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MODELO DE CAUSALIDAD DE PERDIDAS
Liderazgo y Administracin. Entrenamiento de la Administracin. Inspecciones Planeadas. Anlisis y Procedimientos de Trabajo /
Tareas.
Investigacin de Accidentes /Incidentes. Observacin Planeada de Trabajo /
Tareas. Preparacin Para Emergencias. Reglamento de la Organizacin.
Anlisis de Accidentes / Incidentes. Entrenamiento de los Trabajadores.
FALTA DE CONTROL
Equipo de Proteccin Personal.. Controles y Servicios de Salud. Sistemas de Evaluacin del Programa. Controles de Ingeniera. Comunicaciones Personales.
Comunicaciones con Grupos. Promocin General. Contratacin y Colocacin. Controles de Adquisicin. Seguridad Fuera del Trabajo.
Mantenimiento en Lnea, correctivo ypredictivo.
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8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes
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QUE DEBEMOS INVESTIGAR
DESDE EL PUNTO DE VISTA DE LA GESTIONDE LA PREVENCIN, SE DEBE INVESTIGAR
TANTO LOS CASI ACCIDENTES COMO LOSACCIDENTES (INCIDENTES)
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PORQUE ES IMPORTANTE INVESTIGAR ACCIDENTESE INCIDENTES
La importancia de la investigacin radicaen que tanto los casi accidentes como losaccidentes nos proporcionan informacinsobre los riesgos no detectados o nocorregidos convenientemente y que
conocemos a travs de susconsecuencias.
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QU O COMO SE DEBE INVESTIGAR?
OBTENER INFORMACIN Y DATOS BASICOS
Informacin de los testigos
Condiciones Fsicas:
a) Pistas o Indicios.b) Documentacin
Analizar los hechos
Factores
Hacer Recomendaciones
Para corregir en breve lo que pas para evitar repeticin.
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8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes
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QU O COMO SE DEBE INVESTIGAR?
Hechos bsicos Quin?, Dnde?, Cundo?,Qu?.
Entrevistar a los testigos por separado y en el lugar del
hecho. Inspeccionar el lugar.
Realizar preguntas abiertas y no hacer preguntasconducentes.
Pregunte si tiene sugerencias que se pudieron hacerpara haber evitado el accidente.
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INVESTIGACIONES EFECTIVAS
Averige qu ocurri y cmo ocurri. Determine las causas inmediatas.
Analice todos los antecedentes disponibles.
Determine las Causas Bsicas. Desarrolle los controles necesarios.
Enfatice el control de las causas bsicas.
Aplique y/o proponga los controles.Verifique los resultados.
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COMO FOMENTAR EL REPORTE DE LOS ACCIDENTES
Reacciones en forma positiva. Agradecer la colaboracin, enfatizar lo preventivo.
Resolver los problemas.
No afectar a las personas. Destacar los beneficios.
Entrevista en forma separada.
Haga la entrevista en un lugar apropiado.Loqre que la persona se encuentre tranquila y cmoda.
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COMO FOMENTAR EL REPORTE DE LOS ACCIDENTES
Obtenga la versin personal del entrevistado.
Haga las preguntas necesarias en el momento justo.
Tome nota rpidamente de la informacin crtica.
Use ayudas visuales.
Termine en forma positiva.
Deje la comunicacin abierta.
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Anlisis e Investigacin de Accidentes
Recuerden que Todos los Accidentes son Previsiblesy Su Prevencin es responsabilidad de todos
PREMISA
Lo importante en la investigacin de accidentes no esbuscar ni encontrar culpables, lo principal es encontrar
las causas que lo originaron.
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8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes
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CADA VEZ QUE LE OCURRA UNACCIDENTE, NO OLVIDE REFLEXIONAR
SOBRE LAS POSIBILIDADES QUETIENEN DE PODER SACARLE
PROVECHO A ESTA CIRCUNSTANCIA
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8/14/2019 Presentacin Anlisis e Investigacin de Accidentes e Incidentes
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CONCLUSIONES
Por qu se investigan los Accidentes?
Para descubrir las causas que lo originaron.
Para impedir que se repitan.
Para proteger activos de la compaa
Recuerden:
EL TIEMPO QUE PASA ES LA VERDAD QUE HUYE
Edmond Loccard