PRESCRIPCIÓN NUTRICIA EN LA ATENCIÓN MÉDICA

Dra. Adriana Hernández Alarcón

Medicina Interna – Nutrición Clínica

OBJETIVOS

• Mostrar la relevancia de las medidas no farmacológicas en el tratamiento de las enfermedades crónicas

• Integrar el tratamiento nutricio al tratamiento que imparte el clínico

• Incrementar y promover el estudio de la nutrición clínica como parte de la formación médica

FAO, 1999:legislar para garantizar el derecho

FELANPE 2008: terapianutricional para enfermos

DERECHO A LA ALIMENTACION

CLASIFICACION DE LA DESNUTRICION

J Parenter Enteral Nutr 2011; 35: 16-24

GUIA PARA ESCRUTINIO NUTRICIOESPEN 2002 (NRS 2002)

J. KONDRUP, S. P. ALLISON, M. ELIA, B.VELLAS, M. PLAUTH

Objetivo general: detectar a los pacientes malnutridos y a los pacientes con riesgo nutricio

- 44 herramientas J Hum Nutr Dietet 2002;15: 59–71

-Análisis retrospectivo de128 estudios clínicos controlados

- Pacientes ambulatorios, hospitalizados, ancianos

Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421

ESCRUTINIO INICIAL

MALNUTRIDORIESGO NUTRICIO

• Gravedad de la enfermedad

• Ha reducido su ingesta en la ultima semana

• Pérdida de peso en los últimos 3 meses clínicamente significativa

• Índice de masa corporal por debajo de 20.5 kg/m2

¿CUAL ES SU CONDICION ACTUAL?

Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421

Herramientas de tamizaje

Clin Nutr 2003; 22: 415-21.

Nutritional Risk Screening (NRS)

Validación posterior

1085 pacientes fueron evaluados, 120 con calificación mayor de 5

Nutrition. 2012 Oct;28(10):1022-7

• Paciente con calificación mayo a 5 puntos de acuerdo a la NRS 2002

• Programa de nutrición preoperatoria

• Complicaciones • 25.6% versus 50.6%,

– p = 0.008

• Días de estancia intrahospitalaria

– 13.7 ± 7.9 versus 17.9 ± 11.3 d

– P = 0.018

Impact of preoperative nutritional support on clinical outcome in abdominal surgical patients at nutritional risk.

Jie B, Jiang ZM, Nolan MT, Zhu SN, Yu K, Kondrup J.

1085 pacientes fueron evaluados, 120 con calificación mayor de 5

Nutrition. 2012 Oct;28(10):1022-7

• Paciente con calificación mayo a 5 puntos de acuerdo a la NRS 2002

• Programa de nutrición preoperatoria

• Complicaciones • 25.6% versus 50.6%,

– p = 0.008

• Días de estancia intrahospitalaria – 13.7 ± 7.9 versus

17.9 ± 11.3 días

P = 0.018

¿CUANDO UN PACIENTE REQUIERE APOYO NUTRICIO?

• Cuando su enfermedad de base tiene implicaciones sobre la ingestión, la digestión y la absorción

• Cuando su enfermedad interfiera con el metabolismo

• Cuando la enfermedad tiene

un costo energético mayor a la ingestión

• Mejorar y atenuar el deterioro del funcionamiento físico y mental

• Disminuir el numero y gravedad de complicaciones

• Acelerar la recuperación y disminuir la convalecencia

• Disminuir los costos de la atención médica

OBJETIVOS PARTICULARES

Clinical Nutrition (2003) 22(4): 415–421

PREHIPERTENSIÓN HIPERTENSION INSUFICIENCIA CAQUEXIA MUERTE ARTERIAL CARDIACA

PRESCRIPCION NUTRICIA Y SOBRE EL ESTILO DE VIDA

PREDIABETES DIABETES MELLITUS NEFROPATIA NECROBIOSIS

SOBREPESO OBESIDAD OBESIDAD MORBIDA

DIABETES MELLITUS 2

• Desde la aparición de los resultados del UKPDS (1991), se demostró cuales son los factores que intervienen en el control de la DM2 para que no alcancen las metas

» p1

Ejercicio

Dieta Reducción peso Combinadas

¿Cuál es la evidencia? El problema fundamental es traducir estos factores en recomendaciones clínicas

El sostenimiento a largo plazo es incierto: Falta de re-embolso Falta de tiempo o habilidad del clínico Compleja interacción entre conciencia, motivación, acción

Autoestima, proyección a largo plazo, resolver las

Dificultades del apego, persistente, asertivo

Cardona-Morrell et al. BMC Public Health 2010, 10:653 http://www.biomedcentral.com/1471-2458/10/653

Estudio DPPDiabetes Prevention Program (2002)El estudio más grande en este tema3,234 participantes con Intolerancia a Glucosa (IGT)3 brazos de tx:

Intervención intensiva en el estilo de vida Consejo estándar + MTF Consejo estándar + placebo

Reduction In The Incidence Of Type 2 Diabetes With Lifestyle Intervention Or Metformin Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med, Vol. 346, No. 6.

Sensibilización y enseñanza de un currículum de 16 lecciones de dieta, ejercicio y modificación de conductas UNA A UNA.

50% lograron meta de pérdida peso (7%)

74% cumplió con la meta de 150 min de ejercicio / semana (58% en la última visita)

Reducción de ingesta kcal: 249 (placebo), 296 (MTF) y 450 (CEV)

Reduction In The Incidence Of Type 2 Diabetes With Lifestyle Intervention Or Metformin Diabetes Preventionprogram Research Group. N Engl J Med, Vol. 346, No. 6.

NNT para lograr prevenir 1 caso de progresión a DM2:

6.9 para cambio intensivo en el estilo de vida

13.9 para Metformina

Knowler WC, Barret- Connor. Reduction In the Incidence of Type 2 Diabetes with Lifestyle Intervention or Metformin Diabetes Prevention Program Research Group. N Engl J Med, 2002,346;(6):393-403

Desde que se diagnóstica la DM2

¿A partir de cuando debe prevenirse el daño renal en los

pacientes con DM 2?

ENSANUT 2012

Insuficiencia renal

Cuando la dieta requiere menos de 0.6 g/kg

• Con una filtración glomerular menor a 6O ml / min

• Disminuir a 0.8 g de proteínas por Kilogramo de peso al día

• AGREGAR CETOANALOGOS 100 mg/Kilogramo / día

• KETOSTERIL 630mg• KETOLOG 680 mg• 100 PASTILLAS

$500.00• 8 pastillas para un sujeto

de 50 Kg

ENFERMEDADES CARDIOVASCULARES

Revisión Sistemática de Cochrane, Nov 2011

Independiente de la TA, influye en dañoendotelial, estrés oxidativo, proteinuria,inflamaciónInt J Nephrology, 2012;720429

MAL APEGO - SUBESTIMAR SU EFECTOSODIO URINARIO.

• 75% comida empaquetada, comida de restaurantes

• 12% fuente natural de los alimentos

• 11% del salero

Origen de la sal en los alimentos

CONSERVAR AROMAS Y SABORES

Cocer al vapor o empapeladosNutrimentos inteligentes, empresa mexicana

SENZASALE

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Copenhagen City Heart Study

Am J Respir Crit Care Med. 2006 Jan 1;173(1):79-83

1,898 pacientes – promedio 7 años

Body mass, fat-free body mass, and prognosis in patients with chronic obstructive pulmonary disease

ENFERMEDAD PULMONAR OBSTRUCTIVA CRONICA

Cochrame Database Syst Rev

Diciembre, 2012

• Nutritional supplementation for stable chronic obstructive pulmonary disease

• 17 estudios (n:632)• Por lo menos 2 semanas

Promueve una ganancia de peso mejora en el índice de masa libre

de grasa

• Calidad de vida– Prueba de caminata 6 min

• Fuerza de contracción de los músculos

– Mejorar la presión inspiratoria y espiratoria máxima

• Dieta fraccionada en 5 ó 7 comidas

• Con restricción de hidratos de carbono simples

• Aporte de 1 a 1.5 g proteínas por Kg de peso

Prescripción nutricia en EPOC

INSUFICIENCIA HEPATICAMalnutrición y Clasificación Child Puig

Estudio Multicéntrico Italiano (1994) AA BB CC

Total (n=1043)Total (n=1043) 525525 370370 148148

MalnutriciónMalnutrición

(AMMB <5 percentila)(AMMB <5 percentila)

19.1%19.1% 39.6%39.6% 54.1%54.1%

Journal of Hepatology,1994;21:317-25

TIEMPO DE ESPERA PARA EL TRASPLANTE HEPATICO

PARAMETROS

RC en ayuno RC en ayuno 0.74 +/- 0.02 vs 0.85 +/- 0.74 +/- 0.02 vs 0.85 +/- 0.02) (p<0.05). 0.02) (p<0.05).

Owen, 1983Owen, 1983

Porcentaje de Porcentaje de oxidación de oxidación de

sustratos.sustratos.

Lípidos: 54.7 +/- 4.2 vs. Lípidos: 54.7 +/- 4.2 vs. 30.4 +/- 2.5, Hidratos de 30.4 +/- 2.5, Hidratos de

carbono de 33.2 +/- 4.2 vs. carbono de 33.2 +/- 4.2 vs. 55.4 +/- 2.8355.4 +/- 2.83

Miwa, 2000Miwa, 2000

Captación de Captación de glucosa corporalglucosa corporal

22.4 +/- 3.2 vs 44.5 +/- 7.6 22.4 +/- 3.2 vs 44.5 +/- 7.6 mmol/kg/minmmol/kg/min

Greco, 1998Greco, 1998

Disposición no Disposición no oxidativa de oxidativa de

glucosaglucosa

13.9 +/- 3.2 vs. 22.0 +/- 5.5 13.9 +/- 3.2 vs. 22.0 +/- 5.5 mmol/kg/minmmol/kg/min

Greco, 1998Greco, 1998

Recomendaciones ESPEN 1997

Condición clínicaCondición clínica Energía no proteica Energía no proteica (Kcal/kg)(Kcal/kg)

Proteínas Proteínas (g/kg)(g/kg)

CompensadosCompensados 25-3525-35 1.2-1.01.2-1.0

Complicados Complicados MalnutriciónMalnutrición

35-4035-40 1.51.5

Complicados Complicados Encefalopatía I - IIEncefalopatía I - II 25-3525-35

0.5-1.50.5-1.5

Complicados Complicados Encefalopatía III – IV Encefalopatía III – IV 25-3525-35

0.50.5

Clinical Nutrition 1997;16:43-55

ENFERMEDAD INFLAMATORIA INTESTINAL 19 estudios- 2609 pacientes

+grasas saturadas, monoinsaturadas- fibras y frutas

Dietary intake and risk of developing inflammatory bowel disease: a systematic review of the literature

Am J Gastroenterol. 2011 Apr;106(4):563-73

BALANCE DE INGESTIÓNCALCULO DE REQUERIMIENTOS

Estudio del paciente con Perdida de peso

Obesidad, Enteritis por radiación,esteatosis,

enfermedad inflamatoria intestinal, enfermedad celiaca,

fistulas entero cutáneas, litiasis renoureteral,piloroplastías, reflujo gastroesofágico,

enfermedad ácido péptica, intestino corto, dislipidemias, migraña, crisis convulsivas de difícil control,

intestino irritable, gota, constipación, VIHalergias alimentarias, intolerancia a la lactosa, colectomías,

vejez frágil, etc.

MUCHAS GRACIAS POR SU ATENCION……