PREOPERATİF PULMONER DEĞERLENDİRME

Doç. Dr. Metin ÖzkanGATA

Göğüs Hastalıkları AD

Preoperatif değerlendirmede Amaç:

Perioperatif ve postoperatif dönemde

Yüksek riskli hastanın belirlenmesi.

Önlem alınması.

Post operatif pulmoner komplikasyonlar (POPK):

• Kardiyak komplikasyonlardan daha sık

• Hastanede yatış süresini 1-2 hafta uzatıyor

• Morbidite ve mortaliteyi artırıyor

• Sıklık oranı %2-70’e kadar değişiyor;

• hasta seçimi,

• girişime bağlı risk faktörleri,

• POPK tanımlaması

SORU-1

Üst abdominal cerrahide FRK’de nasıl bir değişiklik beklenir?

A. %25 artar

B. %50 artar

C. %50 azalır

D. %25 azalır

E. Değişiklik olmaz

SORU-2

Aşağıdakilerden hangisi cerrahi ve genel anestezi süresince ortaya çıkan atelektazilerin nedenidir?

A. FRK’ de azalmaB. Diyafragmatik disfonksiyonC. Ağrı ve opiatlara bağlı öksürüğün baskılanmasıD. Mukosiliyer klirensde azalmaE. Hepsi

SORU-3

FRC’deki etkilenme aşağıdaki operasyonların

hangisinde en fazladır?

A. Alt abdominal cerrahi

B. Toraks cerrahisi

C. Üst abdominal cerrahi

D. Trakea cerrahisi

E. FRC azalmaz

Cerrahi süresince ve genel anestezi altında pulmoner patofizyoloji

FRK Alt abdominal %25

Toraks %30

Üst abdominal %50

Diyafragma disfonksiyonu

Ağrı, kesi

Üst abdomen, akciğer, özofagus, kalp cerrahisi

Multifaktoriyel

Öksürük baskılanması ve mukus klirensinde azalma İnhale analjezikler, opiatlar, ağrı

Atelektazi FRK,

Diyafragma disfonksiyonu

Öksürük

Mukosiliyer klirens

Gaz değişiminde bozulma Atelektaziye bağlı şant

Hipoventilasyon ve pulmoner vazokonstriksiyona bağlı vent/perfüzyon bozukluğu

Solunum depresyonu Opiatlar

Bu etki bir hafta sürebilir

Cerrahi ile Akciğer Fonksiyonlarındaki Değişiklikler

Akciğer volümlerinde azalma

Diyafragma disfonksiyonu Gaz değişiminde bozulma Anestezi veya

postoperatif narkotiklerin geç (residual) etkileri

Bozulmuş öksürük ve mukosiliyer klirens

FRC ile “Closing capacity” (CC) arasındaki ilişkiyi bozan durumlar

Azalmış FRC Artmış CC

Supin pozisyon İleri yaş

Obezite Sigara

Gebelik KOAH

Genel anestezi Pulmoner ödem

Abdominal ağrı

FRC normal bir ekspiryumdan sonra akciğerde kalan hava miktarıdır. CC ekspirasyon sonuna doğru radial traksiyonun azalmasına bağlı akciğer bazallerindeki küçük hava yollarının kapanmaya başladığı akciğer volümüdür. Bu ikisi arasındaki ilişki postoperatif akciğer fonksiyonlarındaki değişikliklerda anahtar rolü oynamaktadır.

Özetle, FRK’yi CC’den daha az duruma getiren veya CC’yi FRC’den fazla hale getiren durumlar hipoventilasyon ve atelektaziye neden olur.

Perioperatif dönemde atelektaziye katkıda bulunan durumlar

Mukosiliyer klirensde azalma (inhale anestetikler) Pozisyon, soğuk gaz - O2 nedeniyle kuruma

Öksürük refleksinde azalma Ağrı, kesi ve opiatlar

Nöromusküler blokaj

Diyafragma disfonksiyonu

PO akciğer volümlerindeki azalmanın önemli bir

nedeni.

Kolesistektomi yapılan hastalarda diyafragmanın tidal

solunuma katkısı azalır.

Bu azalma PO ağrıya bağlı değil

Üst abdominal cerrahiyi takiben frenik sinirin SSS

tarafından output’u azalmakta. Olası nedenler: Sempatetik, vagal veya splanknik reseptörlerden kalkan

inhibitör refleksler

Postoperative hipoksemi oluşumunda iki faz mevcut:

Başlangıç fazı anestezi ve cerrahiyi takip eden ilk birkaç saatte ortaya çıkar ve genellikle 24 saat sürer.

Sıklıkla anestezinin rezidüel etkilerine bağlıdır V/Q dengesizliği Anesteziye bağlı hipoksik pulmoner vazokonstriksiyonun inhibisyonu

Sağ-sol şant Alveoler hipoventilasyon Azalmış kardiyak output Periferal kaslar tarafından

artmış oksijen tüketimi

Gaz değişiminin bozulmasına katkısı olan faktörlerSolunum kontrolü

Gaz değişiminin bozulmasına katkısı olan faktörlerSolunum kontrolü

İkinci faz: özellikle üst abdominal ve toraks cerrahilerinden sonra günler hatta haftalar süren bir süreci kapsar.

Bu fazdan; azalmış FRC ve FRC-CC ilişkisindeki değişiklikler

sorumludur. Postoperatif hipoksemiye katkısı olan diğer durumlar:

(1) alveoler hipoventilasyon (2) hızlı ve yüzeysel nefes alıp vermeye bağlı artmış ölü

boşluk ventilasyonu (3) Artmış oksijen tüketimi, bozulmuş kardiyak output

Gaz değişiminin bozulmasına katkısı olan faktörlerAkciğer savunma mekanizmalarıEn önemli iki savunma mekanizması: Öksürük ve Mukosiliyer transport

Cerrahi sonrasında bu iki mekanizmada etkilenir ve enfeksiyona zemin hazırlar Postoperatif ağrı ve narkotiklerin aşırı kullanımı öksürüğü inhibe eder. Bozulmuş akciğer mekaniği öksürükle oluşturulan itici gücü de zayıflatır. Mukosiliyer klirens üst abdominal cerrahiyi takiben 1 hafta süresince bozulur.

Bunlara ek olarak: (1) endotrkeal entübasyon ve kuru ve hiperoksik gaz karışımını inhalasyonu

sonucu silia hasarı (2) endotarkeal tüp varlığı nedeniyle azalmış trakeal mukus hızı; (3) anesteziye bağlı mukosiliyer transport (4) atelektazi.

Soru-4

En sık Postoperatif pulmoner komplikasyon?

A. Klinik olarak önemli PTE

B. Gastrik aspirasyon

C. Hipoksemi ve nozokomial sepsise neden olabilen atelektazi

D. ALI

E. ARDS

Postoperatif pulmoner komplikasyonlar

Genel KomplikasyonlarAtelektaziNozokomial infeksiyonlarBronşitPnömoniSolunum yetmezliği/hipoksemiPulmoner emboliGastrik aspirasyonAkut akciğer hasarı (ALI)/ARDSBronkospazmAltta yatan hastalığın alevlenmesiOSA

Toraks Cerrahisine spesifik Sinir zedelenmeleri

Frenik sinir zedelenmesi

Rekürren laryngeal sinir Plevral effüzyon Uzun hava kaçağıyla seyreden

bronkoplevral fistül Ampiyem Postpnömonektomi pulmoner

ödem Sternal yara enfeksiyonu ve

açılması Postpnömonektomi sendromu Pulmoner torsiyon

Soru-5

Aşağıdakilerden hangisi doğrudur?

A. Malnutrüsyon (albumin<30gr/l) POPK için ciddi bir risk faktörüdür (OR:2.5)

B. Üre yüksekliği (BUN>30mg/dl) OR:2.3 ile önemli bir risk faktörüdür

C. İleri yaştaki olgularda ASA II’den V’e gittikçe mortalite artar

D. Obezlerde POPK OR:2.8

E. A ve B

F. Hepsi

Postoperatif pulmoner komplikasyon gelişimiyle ilişkili faktörler

Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

İntraoperatif anestezinin tipi anestezi süresi cerrahi bölgesi insizyon şekli

Postoperatif İmmobilizasyon Uygunsuz ağrı kontrolü

++, Güçlü belirleyici; +, orta; +/− riski artırdığına dair kanıtlar zayıf.

Soru-6

Cerrahinin (pulmoner rezeksiyon dışında) mutlak kontrendike olduğu pulmoner fonksiyon parametresi?

A. FEV1<%50

B. FEV1<%30

C. DLCO<%50

D. Böyle bir parametre yok

KOAH varlığı KOAH varlığı POPK açısından önemli bir risk (2.7-6.0) Komplikasyon oranları %25-100 ( Preop. SFT ile POPK oranı ve ciddiyeti korelasyon gösterir

(FEV1<%65: POPK >%50) Yoğun bronkodilatör tedavi Sigaranın bırakılması Kısa süreli kortikosteroid tedavi Eğer akut atak söz konusu ise elektif cerrahi ertelenmeli

KOAH ciddi bir risk olsa da cerrahinin mutlak kontrendike olduğu bir SFT alt sınırı yok (rezeksiyon dışında)

Preoperatif

Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

KOAH

Pulmoner komplikasyonlar KOAH ( - )

( % )

KOAH ( + )

( % )

p

Uzamış hava kaçağı, pnx 3.6 15.4 0.001**

Atelektazi 5.4 15.4 0.01*

Uzamış O2 desteği 8.4 28.2 <0.001**

Pnömoni 3.0 11.5 0.008**

Bronkoplevral fistül, ampiyem 1.2 3.8 0.174

ARDS 1.8 5.1 0.147

Uzamış mekanik ventilasyon 4.2 16.7 <0.001**

Sekine Y.Lung Cancer 37:95-101,2002Sekine Y.Lung Cancer 37:95-101,2002

KHDAK olgularında akciğer kanser operasyonu sonrası komplikasyonlarKHDAK olgularında akciğer kanser operasyonu sonrası komplikasyonlar

Prof. Dr. Ertürk Erdinç. Toraks Derneği Kış Okulu slyatlarından alınmıştır.

Preoperatif

Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

Astım varlığı

POPK olasılığı yüksek beklenmekle birlikte bu konuda veri yok

Kontrol altındaki hastalarda wheezing (-),

PEF>%80 ek bir risk bulunmamakta

Perioperatif dönemde kısa süreli KS uygulaması

Soru-7

POPK’yı azaltmak için sigaranın ne zaman bırakılması gerekir?

A. 3 gün önceB. 2 hafta önceC. 8 hafta önceD. 12 hafta önceE. Hastayı strese sokmaya gerek yok!

Sigara

Koroner by pass için bekleyen 200 hasta üzerinde yapılan çalışmada sigarayı 8 hafta önce bırakanlarda POPK, sigara içmeye devam edenlere göre anlamlı düşük (%14.5 vs. %57.1).

Sigara içenlerin çoğu normal SFT’ye sahip olmalarına rağmen; artmış sekresyon, mukosiliyer disfonksiyon, artmış ağrı, opiatlar, bozulmuş öksürük, atelektazi nedeniyle birikmiş sekresyon, enfeksiyon ve hipoksemi.

Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++

Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++

Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

Preoperatif Risklerin “American Society of Anesthesiologists” (ASA) klasifikasyonu

ASA Class

Sistemik bozukluk POPK (%) Mortalite (%)

1 Cerrahi girişimin dışında sağlıklı 1.2 <0.03

2 Cerrahi gerektiren patolojinin veya diğer patolojilerin neden olduğu hafif-orta sistemik hastalık, tıbbi olarak iyi kontrol altında

5.4 0.2

3 Aktiviteyi sınırlayan ancak engellemeyen ciddi hastalık durumu 11.4 1.2

4 Hayatı tehdit eden ve ciddi kısıtlayıcı hastalık 10.9 8

5 Operasyonla veya operasyonsuz 24 saatten fazla yaşam beklentisi olmayan hasta

?? %34

6 Herhangi bir sınıfta acil cerrahi Artmış Artmış

RİSK FAKTÖRLERİ PUAN

70 yaş üzeri 5

Son 6 ay içinde myokard enfarktüsü 10

S3 gallop veya juguler venöz dolgunluk 11

Anlamlı aort stenozu 3

Prematüre atriyal erken vurular veya aritmiler 7

Prematüre ventriküler kontraksiyon> 5 dk 7

İntratorasik, intraperitoneal ve aortik cerrahi 3

Acil operasyon 4

Genel sağlık durumu bozukluğu 3

GOLDMAN Kardiyak Risk İndeksi

Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

RİSK FAKTÖRLERİ PUAN

Obezite (vücut kitle indeksi >27 kg/m2) 1

Son 8 haftada sigara içimi 1

Son 5 gündür prodüktif öksürük 1

Son 5 gündür yaygın ronküsler 1

FEV1/FVC < %70 Acil operasyon 1

PaCO2 > 45 mmHg 1

Pulmoner Risk İndeksi

Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993Ebstein SK. Chest 104:694-700,1993

Goldman Goldman

1 : 0 - 5 puan1 : 0 - 5 puan

2 : 6 -12 puan2 : 6 -12 puan

3 : 13 - 25 puan3 : 13 - 25 puan

4 : 26 - 53 puan4 : 26 - 53 puan

Pulmoner risk indeksiPulmoner risk indeksi

0 - 6 arası 0 - 6 arası

Kardiyopulmoner risk indeks skoruKardiyopulmoner risk indeks skoru

( 1 - 4 ) + ( 0 - 6 )( 1 - 4 ) + ( 0 - 6 )

KPRİS KPRİS 44 den yüksek olanlarda komplikasyon 22 kat fazla den yüksek olanlarda komplikasyon 22 kat fazla

< 2 düşük komplikasyon2 düşük komplikasyon

Komplikasyon 60-69 yaş 70 yaş p

Pnömoni %3.3 %3.38 0.977

Atelektazi %8.8 %3.38 0.320

Akut sol.yetm. %2.2 %3.38 0.650

Pnömotoraks %3.2 %3.38 0.280

Aritmi-MI %9.9 %15.2 0.320

Re-operasyon %2.2 %0 0.520

Yara enfeksiyonu %4.4 %0 0.130

Toraks tüpünde aşırı sıvı %0 %2 0.150

Stolz A. Ind CardVasc 2;623-630,2003Stolz A. Ind CardVasc 2;623-630,2003

YAŞLARA GÖRE KOMPLİKASYON YÜZDELERİ

Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

Yaş +/- Obezite +/- Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

Prof. Dr. Ertürk Erdinç. Toraks Derneği Kış Okulu slyatlarından alınmıştır.

Obezite

Göğüs duvarında, diyafragmada ve karın bölgesinde yağ birikimi total respratuar kompliansı %60 azaltır.

Hasta supin pozisyonuna geçtiğinde bu değişiklik katlanır.

Azalmış komplians: önce solunum işini artırır; sonra da dakika ventilasyonu, oksijen tüketimi ve CO2 üretimi artar ki bunlar obeziteye

bağlı metabolik ihtiyaçlar nedeniyle de zaten artmıştır.

Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2)

Yaş +/-

Obezite +/- Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

Obezite

Obezite OSAS için açık bir risk faktörü. Postoperatif analjezik veya narkotikler nedeniyle OSA

artar. Sleep apne normal kilodaki kişilerde de olabileceği

için tüm hastalar bu yönden sorgulanmalı

Metabolik bozukluk

Metabolik bozukluklar solunum sistemini

etkiler ve komplikasyonları artırır.

Malnutrisyon (albumin<30g/l, odds ratio=2.5)

solunum işini azaltarak hipoksi ve

hiperkapniye neden olur.

Solunum kas disfonksiyonuna katkıda bulunur

ve akciğer elastikiyetini azaltır.

Üre yüksekliğinin (BUN>30mg/dl) POPK için

odds ratio=2.3.

Preoperatif Kronik akciğer hastalığı ++ Sigara ++ Genel sağlık durumu ++ (ASA>class 2) Yaş +/- Obezite +/-

Beslenme durumu + (albumin < 30 g/L ve üre > 30 mg/dL) Eşlik eden solunum sistemi enfeksiyonu

Soru-8

En önemli intraoperatif risk faktörü?A. Uzamış anestezi (>3 sa.)B. Genel anesteziC. Uzun etkili NM blokörler (pankuranyum)D. Operasyon bölgesiE. Aşırı intraoperatif kan transfüzyonu

İntraoperatif risk faktörleri

Operasyon bölgesi: Torasik ve üst abdominal

Acil girişimler

Uzamış anestezi (>3 h)

Genel anestezi (spinal veya lokal anesteziye karşın)

uzun etkili nöromusküler blokörler (örn. pancuronium)

Operasyon sırasında aşırı kan transfüzyonu

Anestezi

FRK Tidal volüm V / Q bozukluğu

Oksijenasyon ve CO2 atılımında bozulma

T4 seviyesinde yapılan bir epidural anestezinin FRC, VC, FEV1, alveoler-arteriyel oksijen gradiyenti, şant oranı veya kardiyak outputt’a önemli değişikliklere neden olmadığı gösterilmiştir.

Anestezinin süresi 3- 4 saat süren anestezi ciddi komplikasyon oranlarına sahip.

4 saat ile 2 saat karşılaştıorldığında PO pnömoni 5 kat fazla

Cerrahi bölgesi

Tromboemboli dışında komplikasyon oranları: non-torakoabdominal cerrahilerde <%1

Alt abdominal cerrahilerde <%5

Üst abdominal cerrahilerde >%5 (%7-76 arasında raporlar var)

Akciğer rezeksiyonlu torakotomide komplikasyon oranları bazı faktörlere bağlı:

(1) altta yatan hastalık varlığı (2) çıkarılan fonksiyone akciğer miktarı

Cerrahi insizyon tipi

Abdominal cerrahilerde vertikal insizyon horizontaldan daha riskli.

Abdominal laparoskopik prosedürler ve torakoskopik cerrahiler daha güvenilir: Az hasta sıkıntısı, Kısa hastanede kalış, Hızlı günlük yaşama dönüş. İnsizyonal ağrı daha az,

Laparoskopik kolesistektomi akciğer volümlerini koruyucu, daha az PO ağrı daha az aneljezik kullanımı SaO2 daha yüksek

POSTOPERATİF RİSK FAKTÖRLERİ

Uygun olmayan Postoperatif AnaljeziPO periyodda etkili ağrı kontrolü çok önemli. Ağrı; öksürük, derin nefes ve erken mobilizasyonu önler.

İyi PO ağrı kontrolünün önündeki engeller: Kötü hasta damgası yememek için hastanın ağrısını saklaması Bakıcıların, yan etkileri nedeniyle narkotikleri uygulamaktan çekinmeleri

İmmobilizasyonUzamış yatak istirahati ve inaktivite POPK’u artırır: FRC, supin pozisyonuna geçildiğinde 500-1000 ml azalır

Atelektazi Kısa sürede kalkmak sekresyonların mobilizasyon ve atılımını artırır PO hareketsizlik derin venöz tromboz ve PTE için yüksek risk

Preoperatif pulmoner değerlendirme

Pulmoner değerlendirmeAnamnez Ayrıntılı anamnez ve FM

Tanı konmamış kronik akciğer hastalığı Azalmış egzersiz toleransı Açıklanamayan dispne Balgam, öksürük hikayesi

Uyku apnesi semptomları Önceden var olan akciğer hastalıkları Mevcut solunum sistemi enfeksiyonları veya alevlenmeler Sigara hikayesi KOAH bulguları

Solunum seslerinde azalma Ekspiryumda uzama Wheezing

Derin ven trombozu bulguları

SFT

Bypass ve pulmoner rezeksiyon dışında SFT’nin risk değerlendirmede yeri tartışmalı

Sınırlayıcı spirometrik eşik değer bilinmiyor

SFT şu durumlarda yapılmalı: Tanı konmamış KOAH KOAH ve astım tanılı hastalar Açıklanamayan nefes darlığı

veya egzersiz intoleransı Sigara hikayesi

SFT cerrahiyi reddetmede tek başına kullanılmamalı

PulmonPulmoneer Fr Foonnksiyonksiyon Test Testlerileri Sık kullanılan parametrelerSık kullanılan parametreler

FEV1: Post op. Komplikasyon riskini değerlendirmede en iyi parametre ppoFEV1 (predicted postoperative FEV1)

MVV: Solunum kaslarının dayanıklılığını temsil eder ve post-op morbiditeyle korelasyon gösterir

DLCO: Post op komplikasyon riskini değerlendirmede bağımsız belirteç Alveoler memran bütünlüğünü ve pulmoner kapiller kan akımını gösterir Rezeksiyon cerrahisinde yüksek oranda belirleyici ( özellikle amfizemli hastalarda )

FEV1, FVC > %80 MVV > %50 FEV1 > 1500 ml (Lobektomi)

FEV1 > 2000 ml (Pnömonektomi)

DLCO > %60

DLCO < %60 POPK %45

DLCO < %40 Mortalite

Chest 2003;123:105-114S

Performans egzersiz testleri

Merdiven çıkma testi ( Semptomların kısıtlandığı maksimumda durana kadar )

6-12 dakika yürüme testi Submaksimal test (VO2max ile korelasyon r= 0.4 – 0.6 )

10 metre mekik testi Kademeli maksimal test ( VO2max ile korelasyon r=0.98 )

( Shuttle walk )

Maksimal oksijen alımı ( tüketimi ) testi ( VO2 max) ( Kademeli artan egzersizle erişilebilen ve ölçülebilen O2 alımının en

yüksek değeri ) VO2max = Aerobik kapasite : 5-15 dakikada büyük kas gruplarının

kullanması gereken O2 miktarı.

VOVO22 max max

Eugene et al

VO2 max > 1 L/min çok az komplikasyon

Smith et al

VO2 max > 20 ml/kg/min post-op komplikasyon %10

VO2 max = 15~20 ml/kg/min post-op komplikasyon %66

VO2 max < 15 ml/kg/min post-op komplikasyon %100

Markos et al

12-dak yürümede Oksijen desaturasyonu, ppoDLCO ve ppoFEV1

post-op mortaliteyi değerlendirmede daha güvenli

Chest (2003) 123, 2096-2103Chest (2003) 123, 2096-2103

6 dakika yürüme testi

Basit Objektif Tekrarlanabilir Akciğer, kalp ve proksimal

kasları değerlendirmede <200m ciddi patolojiyi gösterir POPK ile ilgili prospektif bir

çalışma yok

Akciğer grafisi

Sağlıklı kişilerde risk değerlendirmede katkısı düşük Rutin preop. Akciğer grafisi çalışmalarında sadece %1-3 olguda

operasyonu etkileyecek patoloji saptanmış Anormal grafi olasılığı yaşla birlikte artar Rutin uygulama:

Bilinen kardiyopulmoner hastalık Riskli cerrahi girişimler >50 yaş

Kan gazları

Rutin bakılması gereksiz Hiperkapni veya hipoksemi POPK için bağımsız birer risk faktörü değil Buna karşın ACP (American College of Physicians):

Koroner bypass Üst abdominal cerrahi Pulmoner rezeksiyon operasyonlarında rutin öneriyor.

PaO2 >60 mmHg , PaCO2 < 45 mmHg Düşük riskPaCO2 > 45 mmHg ( agresif preoperatif değerlendirme)(SFT, egzersiz testleri)

POPK değerlendirmesiPulmoner rezeksiyon dışı op.

Dikkatli FM, anamnezPulmoner komplikasyona neden

olacak risk faktörü? Negatif: Risk düşükBaşka araştırmaya gerek yok

Pozitif:•KOAH•Açıklanamayan dispne veya efor dispnesi•Son 8 haftadır sigara hikayesi•Zayıf genel sağlık durumu >ASA2•Akciğer muayenesi patolojik•Üst abdominal, abdominal aort anevrizma veya toraks cerrahisi•3 saatten uzun sürecek op.•Acil cerrahi

Akciğer grafisiSFT

Bozuk sonuç veya çoklu risk faktörü

Yüksek risk:Cerrahi endikasyonunu yeniden değerlendirPerioperatif tedaviKısa süreli prosedürü seçEpidural veya spinal anestezi

Normal test

Orta risk: Riski azaltmak içinPeriop. tedavi

Akciğer Rezeksiyonunda Akciğer Rezeksiyonunda PreoperatiPreoperatiff Pulmon Pulmoneer r FFoonnksksiiyyon on DeğerlendirmesiDeğerlendirmesi

Akciğer rezeksiyon ameliyatları

Yüksek riskli

Morbidite ve mortalite sadece hastanın risk profiline değil aynı zamanda rezeksiyonun büyüklüğüne de bağlı. Örneğin mortalite: Lobektomide %2-3

Pnömonektomide %4-6

Klinik değerlendirme respratuar ve kardiyovasküler patolojilere odaklanmalı

İleri araştırmalardan önce hava yolu obstrüksiyonu optimal seviyeye çıkarılmalı

Soru-9

Doğru olanı seçiniz. Akciğer rezeksiyon cerrahileri için

hastayı değerlendirirken:

A. Preop. FEV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömonektomi

için yeterlidir

B. Tüm hastalara egzersiz testi yapılmalı ve VO2max bakılmalı

C. VO2max >15ml/kg/dak veya beklenenin %75’i ise

pnömonektomi yapılabilir

D. Lobektomi için VO2max >10ml/kg/dak yeterli

Akciğer rezeksiyon ameliyatları

Başlangıçtaki SFT değerlendirmesi şunları içermeli: FEV1 FVC DLCO

FEV1 ve DLCO >%80 ise sorunsuz pnömonektomi yapılabilir VO2max>20/ml/kg veya > beklenenin %75’i ise pnömonektomiye kadar rezeksiyon

yapılabilir. VO2max>15ml/kg/dak ise lobektomi yapılabilir <10ml/kg/dak veya <%40: major POPK riski yüksek Daha ileri araştırmalarda rezeksiyon yapılacak bölümün katkısı ölçülür:

Anatomik hesaplama Kantitatif CT Split perfüzyon sintigrafisi

Rezeksiyon sonrası FEV1 tahmini

Pnömonektomi için :

Tahmin edilen

PO FEV1 = Preoperatif FEV1 X Kalan akciğerin perfüzyon yüzdesi

Lobektomi için :

Tahmin edilen

PO FEV1 = Preoperatif FEV1 X Rezeksiyon sonrası kalan segment sayısı Her iki akciğerdeki toplam segment sayısı

FEV1

FEV1>2lt veya > beklenen normalin %80’i

Pnömonektomi yapılabilir

FEV1< 2lt veya < beklenen normalin %80’i

PPO FEV1

Pnömonektomi içinPPO>%40 beklenen normal FEV1

Pnömonektomi yapılabilir

Pnömonektomi içinPPO=%30-40 beklenen normal FEV1

Pnömonektomi içinPPO<%40 beklenen normal FEV1

Sınırda Pnömonektomi Yüksek riskli

Pnömonektomi içinPPO DLCO

Pnömonektomi için PPO DLCO > %40 beklenen normal

Pnömonektomi yapılabilir

Pnömonektomi için PPO DLCO < % 40 beklenen normal

Pnömonektomi Yüksek riskli

Lobektomi içinPPO FEV ve DLCO

Beklenen post lobektomi FEV1ve DLCO >%40 beklenen normal

Lobektomi yapılabilir

Beklenen post lobektomi FEV1veya DLCO < %40 beklenen normal

Lobektomi yüksek riskli

Akciğer rezeksiyonu için Preoperatif değerlendirme

Tanı• Stres EKG•Eko•Perfüzyon sintigrafi•Anjio

Kalp• Hikaye• EKG

Tedavi• medikal•cerrahi

Egzersiz testi• VO2max

Split function• FEV1 ppo• DLCO ppo

Yüksek risk

Akciğerler• FEV1• DLCO

Hesaplanan genişlikte rezeksiyon

Split function• VO2max ppo

Pnömonektomi

Pozitif

Negatif

Pozitif

Evet

Hayır

İkisi de > %80

Herhangi biri < %80> %75 veya> 20ml/kg/dak

< %40 veya< 10ml/kg/dak

İkisi de < %40

% 40-75 ve10-20 ml/kg/dak

Biri > %40

> %35 ve> 10 ml/kg/dak

< %35 veya< 10 ml/kg/dak

Negatif

Kardiyorespratuar rezerv ve akciğer rezeksiyonu için uygunluk değerlendirmesi için algoritm

Anatomik hesaplamaSoru-10

Preop. FEV1:2.20lt (%59.9) olan hastaya sağ üst lobektomi uygulanacak. Beklenen post op. (PPO) FEV1?

A. 1.85

B. 1

C. 2

D. 0.8

E. 0.5

PPO = preop FEV1 x [(19-çıkarılacak fonksiyone segment):19]

2.20x16/19: 1.85

Anatomik değerlendirmede rezeksiyona uygun saptanmışsa

radyolojik değerlendirmeye gerek kalmaz. Zira çıkarılacak

segmentlerin çoğu zaten fonksiyon görmez.

Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: I. Basamak

REZEKTABL AKCİĞER KANSERİ

Kür sağlayacak en geniş rezeksiyon nedir ?

Lobektomi Pnömonektomi

Bronkodilatör sonrası FEV1 Bronkodilatör sonrası FEV1 > 1500 ml > 2000 ml

British Thoracic Society Thorax 2001;56: 89-108.Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.

Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: II. Basamak

Lobektomi Pnömonektomi

Bronkodilatör sonrası FEV1 Bronkodilatör sonrası FEV1 < 1500 ml < 2000 ml

Tahmin edilen postoperatif FEV1’i hesapla DLCO ölçümü yap ve tahmin edilen postoperatif DLCO ‘yu hesapla Hesaplanan bu parametrelerin beklenen yüzde değerlerini bul

Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.

DİĞERPostoperatif FEV1 < % 40 Postoperatif FEV1 > %40 Ve Ve Postoperatif DLCO < % 40 Postoperatif DLCO > % 40

ve satürasyon > % 90

YÜKSEK RİSK ORTA RİSK - Planlanan cerrahi yüksek riskli - Daha küçük rezeksiyon düşün - Radikal radyoterapi !

İleri testler gerekmez

Egzersiz testleri

Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: II. Basamak

British Thoracic Society Thorax 2001;56: 89-108.Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.

Akciğer kanseri rezeksiyonlarında algoritmik değerlendirme: III. Basamak

Basit Egzersiz testi ( Shuttle walk testi )

< 25 shuttle veya > 25 shuttle veya > % 4 desatürasyon < % 4 desatürasyon

YÜKSEK RİSK Kardiyopulmoner egzersiz testleri ( Maksimal oksijen tüketimi )

VO2 max < 15 VO2 max > 15

(ml/kg/dak.) ( ml/kg/dak.)

ORTA RİSK

Prof. Dr. Orhan Arseven’in Kış okulu slayt’larından alınmıştır.

Preoperatif pulmoner hazırlık

Obstrüktif akciğer hastalığı olanlarda solunum fonksiyonlarını optimuma getirme bronkodilatörler; kortikosteroidler, antibiyotikler, Endikasyon varsa solunum fizyoterapisi

Sigara bırakma (ideal olarak minimum 8 hafta önce) Kilo kontrolü Hasta eğitimi (derin nefes egzersizleri, öksürük ve ağrı kontrolünün

önemi ve “incentive” spirometrenin kullanımı)

Preoperatif pulmoner hazırlıkla komplikasyon oranlarında %50 azalma

İntraoperatif risk azaltıcı stratejiler

Cerrahi süresinin 3-4 saatten kısa olması Yüksek riskli hastalarda Spinal veya epidural anestezi

kullanılması Yüksek riskli hastalarda bölgesel anestezinin (sinir blokajı )

Pancuranium kullanımından kaçınılması

Mümkünse laparoskopik cerrahinin kullanılması

Üst abdominal ve torasik cerrahide mümkün olduğu kadar az agresif yöntemlerin kullanılması

Akciğer ekspansiyon teknikleri akciğer komplikasyon oranını azaltmaktadır.

Göğüs fizyoterapisi, insentif spirometri POPK belirgin olarak azaltmaktadır.

İnsentif spirometri hastanın eforu ve kooperasyonunu gerektirir kompliansın düzelmesine katkı sağlar.

Nazal CPAP (10-15cmH2O) Ağrı kontrolü

Epidural aneljezi İnterkostal sinir blokajı

Venöz tromboemboli profilaksisi

Postoperatif risk azaltıcı stratejiler