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premiere consulation de la femme infertile
cas cliniques
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clotilde DechanetService de Médecine et de Biologie de la Reproduction
clotilde DechanetService de Médecine et de Biologie de la Reproduction
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Mme AG, 32 ans et Mr TG 34 ans
désir de grossesse depuis 18 mois
atcd de 2 IVG par aspiration
cycles réguliers de 28 jours
pas de dysménorrhée
examen clinique normal
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quel bilan demandez vous?
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♀bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3
progestérone à J19, J21, J23
HSG
♂spermogramme, spermocytogramme
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FSH = 6.7 UI/L
LH = 4.6 UI/L
E2 = 35 pg/mL
progestérone
J19 = 17 ng/mL
J21 = 26 ng/mL
J23 = 24 ng/mL
SMO:Vol 3.5 mLNb = 121 millions /mlMob a + b = 60%Vit = 75%Formes normales = 42%
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diagnostic de l’infertilité?
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hydrosalpinx
infertilité d’origine tubaire
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CAT?
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coelioscopie diagnostique et thérapeutique
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cas clinique n°2cas clinique n°2
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Mme AG (34 ans) et Mr AV (38 ans)
désir de grossesse depuis 2 ans
tabagisme 10 cig/J
ménarche = 15 ans
cycles de 45 - 60 jours
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elle vous montre 6 courbes de température depuis 6 mois
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poids = 68 kg
taille = 155
IMC = 29.9
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diagnostic?
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dysovulation
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Syndrome des ovaires polykystiques
critères de Rotterdam
oligo spanioménorrhée
hyperandrogénie clinique ou biologique
> 12 follicules antraux (diamètre de 2 à 9 mm) à l’échographie
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Syndrome des ovaires polykystiques
critères de Rotterdam
oligo spanioménorrhée
hyperandrogénie clinique ou biologique
> 12 follicules antraux (diamètre de 2 à 9 mm) à l’échographie
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BILAN?
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FSH, LH, E2 à J3 (post duphaston)
testostérone totale, Delta 4 androstène dione, SDHA, 17 OHP
progestérone à J19, J21, J23
PRL et TSH
échographie pelvienne (CFA et volume ovarien)
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FSH = 6.7 UI/L
LH = 7.2 UI/L
E2 = 67 pg/mL
Progestérone (J19-21-23) = 1.2, 1.4 et 1.7
testostérone = 1.9 nmol/L (N < 1.7nmol/L)
delta 4 androstène dione = 12.5 nmol/L (2.5 - 12.5)
SDHA = 7.1 nmol/L (< 8 nmol/L)
PRL= 15 (3 - 23)
TSH = 1.6 mUI/L
SMO = Vol = 3 mLNb = 57 millions /mLVitalité = 80%Formes typiques= 39%Mobilité a + b = 25 + 35%
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CAT?
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contrat de poids +++
perte de 5% du poids +++
arrêt du tabac +++
induction de l’ovulation (citrate de clomifène)
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Cas clinique N°3Cas clinique N°3Mme AH, agée de 26 ans
désir de grossesse depuis 18 mois
cycles de 27 jours
dysménorrhée 6/7, prise d’AINS
examen gynécologique: normal
Mr GH, agé de 28 ans
pas d’atcd particulier
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CAT?
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bilan à J3
FSH, LH, E2
progestéronémie en phase lutéale
HSG
spermogramme, spermocytogramme
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Bilan à J3
FSH = 9 UI/L
LH = 5.6 UI/l
E2 = 49 pg/mL
Progestérone J19 = 12 ng/mL
SMO:Vol = 3.5 mLNb = 130 millions / mLVit = 76%Mob a + b = 35 + 20%FT = 42%
HSG normale
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diagnostic et CAT?
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infertilité inexpliquée
contexte de dysménorrhée
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indication de coelioscopie diagnostique
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endometriose stade I
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• 1 an après, toujours pas de grossesse spontanée
• CAT?
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• Bilan de réserve ovarienne
• AMP
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• CFA = 5 + 7
• AMH = 3.4 ng/mL
• Quelle AMP?
• IIU
• FIV
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cas clinique n°4cas clinique n°4
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Mme GH, 39 ans et Mr ML, 36 ans
cycles réguliers de 27 jours
atcd : 1 grossesse spontanée il y 5 ans avec MAP à 30 SA et accouchement à 33 SA
désir de grossesse depuis 2 ans
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diagnostics?
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infertilité secondaire
accouchement prématuré
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Bilan?
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bilan d’infertilité
FSH, LH, E2
Progestéronémie J19, J21 et J23
HSG
Spermogramme, spermocytogramme
Bilan d’accouchement prématuré
HSG
HSC
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FSH = 7.7 UI/L
LH = 3.4 UI/L
E2 = 52 pg/mL
Progestérone positive en phase lutéale
SMO:Vol = 3.5 mL
Nb = 18 millions / mLVit = 65 %
Mob a + b = 15 + 20%FT = 28%
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Diagnostics?
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infertilité secondaire d’origine masculine
cloison utérine
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CAT?
![Page 45: Premiere consulation de la femme infertile cas cliniques clotilde Dechanet Service de Médecine et de Biologie de la Reproduction clotilde Dechanet Service](https://reader036.vdocuments.mx/reader036/viewer/2022062318/551d9da2497959293b8d238c/html5/thumbnails/45.jpg)
Prise en charge chirurgicale de la cloison
Hystéroscopie diagnostique et thérapeutique
Recherche de béance cervico-isthmique +++
Résection de la cloison
AMP (FIV probable)
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cas clinique n°5cas clinique n°5
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Mme RT, 32 ans, d’origine guadeloupéenne et Mr DY, 34, ans
désir de grossesse depuis 2 ans
cycles réguliers de 29 jours
règles abondantes, d’une durée de 7 jours
examen clinique: utérus augmenté de taille
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Elle vient avec des courbes de température
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quel bilan demandez vous?
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♀bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3
HSG
échographie pelvienne
♂spermogramme, spermocytogramme
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Bilan hormonal
FSH = 5.8 UI/L
LH = 3.6 UI/L
E2 = 44 pg/mL
Spermogramme normal
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diagnostic?
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Fibromes utérins
rôle des fibromes utérins sur la fertilité?
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CAT?
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cartographie des fibromes par IRM
traitement chirurgical
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cas clinique n°6cas clinique n°6
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Mme MC (31 ans) et Mr FC (33 ans)
infertilité primaire depuis 5 ans
cycles de 25 jours, règles 4-5 jours
dysménorrhée (EVA = 6/10) primaire
pas de dyspareunie profonde
atcd de coelioscopie 6 ans auparavant pour algies pelviennes: endometriose avec adhésiolyse et kystectomie bilatérale pour endometriome
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examen clinique
IMC = 21
speculum : RAS
TV= utérus retroversé, fixé
masse latéro-utérine
Bilan?
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♀bilan hormonal: FSH, LH, E2 à J3
progestérone à J19, J21, J23
HSG
échographie pelvienne
♂spermogramme, spermocytogramme
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FSH = 9.2
LH = 3.1
E2 = 21 pg/mL
Pg +
échographie pelvienne:
2 endométriomes bilatéraux= 30 x 25 mm à droite et 20 x 20 à gauche
SMO:vol = 3 mlNb = 12 Millions/mLMob (a + b) = 5 + 15Vit = 56%FT = 16%
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diagnostic?
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infertilité mixte
d’origine endométriosique
masculine
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quelle est la prise en charge?
quels examens sont nécessaires?
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FIV-ICSI
pas de prise en charge chirurgicale car indication de FIV-ICSI
chirurgie pré FIV avec kystectomie: délétère pour la réserve ovarienne
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examen à demander:
Compte des follicules antraux
AMH
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CFA = 2 + 3
AMH = 1.6 ng/mL
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la patiente vous demande ses «chances de grossesse»
quels sont les facteurs pronostiques?
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bon pronostic:
age jeune
mauvais pronostic
réserve ovarienne abaissée
durée d’infertilité longue
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cas clinique N°7cas clinique N°7
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Mme AF, 38 ans et Mr MB 40 ans
infertilité masculine (OATS sévère)
Première FIV-ICSI il y a 5 ans
désir d’une nouvelle grossesse
depuis environ 1 an:
cycle de 26 jours,
règles abondantes +++ (1 protection / 3H)
Examen clinique:IMC = 23TV : Utérus augmenté de volume, globuleux
Bilan ?
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prescriptionsprescriptionsSMO
bilan hormonal
axe gonadotrope: FSH, LH, E2 à J3
ovulation: Pg à J21
réserve ovarienne: AMH et CFA à J3
bilan de cavité et tubaire: HSG
imagerie pelvienne: échographie
nombre, taille, effet sur la muqueuse +++
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RésultatsRésultatsFSH = 6.7
LH = 4.1
E2 = 52 pg/mL
AMH = 1.9
CFA= 4 + 3
échographie pelvienne
fibrome intersticiel mesurant 65 mm x 45 mm, déformant la muqueuse
SMO:Nb= 16 Millions/mL
Mob (a + b) = 5 + 15Vit = 62%
FT = 25% dont 32% anomalies acrosomesTMS = 230 000 / 0.3mL
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infertilité mixte
rôle du fibrome sur l’implantation?
CAT: traitement chirurgical pré FIV-ICSI