PREMEDİKASYON

Yrd.Doç.Dr. Önder AYTEKİN

• Anestezi uygulaması hastanın preoperatif devrede psikolojik olarak hazırlanması ve endüksiyon öncesi uygulanacak olan spesifik etkili ilaçların seçimi ile başlar.

• Geleneksel olarak bu iki yaklaşım, preoperatif medikasyon (premedikasyon) başlığı altında toplanır.

2

• Premedikasyonun 2 komponenti vardır;

• Psikolojik• Farmakolojik

3

• 1- Psikolojik hazırlık : 

Bu, anesteziyoloğun yaptığı preoperatif vizitte hasta ve ailesi ile yapılan görüşmeyi içerir. Ameliyat öncesi endişe, korku ve anksietesi olan hastalar uygun psikolojik yaklaşımla rahatlatılabilir.

4

• 2- Farmakolojik hazırlık : 

Farmakolojik premedikasyon genellikle hastanın odasında ve anestezi endüksiyonundan 1 - 2 saat önce uygulanır. Farmakolojik premedikasyon rutin olmamalıdır. Uygun ilaç ve dozlar ancak iyi bir psikolojik hazırlık yapıldıktan sonra seçilmelidir. İlacın seçimi ve dozun tayini hastanın yaşına, genel durumuna, anksiete derecesine, cerrahinin tipine göre (acil) olmalıdır.

5

PREMEDİKASYONUN AMAÇLARI

PRİMER AMAÇLAR:• Anksieteden kurtarma • Sedasyon • Analjezi • Amnezi • Antisiyalog etki • Gastrik sıvı pH'sının yükseltilmesi • Allerjik reaksiyonlara karşı proflaksi 6

PREMEDİKASYONUN AMAÇLARI

İkinci derecede önemli amaçlar;

Kardiyak vagal aktivitenin azaltılması.

Anestezi endüksiyonunda kolaylık sağlanması.

Anestezi gereksiniminde azalma sağlanması.

Preoperatif analjezi.

Postoperatif bulantı ve kusmanın önlenmesi.7

PREMEDİKASYONDA UYGULANAN İLAÇLAR

• Bu amaçla kullanılan ilaçlar genellikle intramusküler (im) yolla, bazen de 30 - 60 ml su ile birlikte oral yolla verilirler.

8

BARBİTÜRATLARSekobarbital (Sekonal) ve pentobarbital (Nembutal) gibi barbitüratlar

premedikasyonda kullanılırlar.

9

Avantajları

• Sedasyon,

• CO2'e karşı solunumsal cevabı değiştirmeksizin oluşan minimal solunum depresyonu,

• Minimal kardiyovasküler depresyon,

• Nadiren bulantı-kusma etkisi ve oral olarak da kullanılabilmeleridir.

Dezavantajları

• Analjezik etkilerinin olmaması,

• Oryantasyon bazukluğu (özellikle ağrısı olan hastalarda uygulanırsa ortaya çıkar)

• Antagonistinin olmamasıdır.

Kontrendikasyonları

• Akut intermitant porfiria. Hastalığın akut alevlenmesine neden olurlar.

• Hipovolemi

• Karaciğer yetmezliği

• Endokrin bozukluklar

10

NARKOTİKLERPremedikasyonda en sık kullanılan narkotikler

morfin ve dolantindir.

Fentanilin etkisinin başlangıcı ve etki süresinin uygun olmaması nedeniyle premedikasyonda kullanımı önerilmez.

11

Avantajları• Endüksiyonda kolaylık ve rahatlık,• Anestezik gereksiniminde azalma,• Pre ve postoperatif analjezi sağlaması,• Kontrollü ventilasyonda kolaylık sağlaması ve

Naloksanla revers edilebilmesidir.• Narkotiklerin sağladığı bu avantajların çoğu

geçerli sayılmaz, örneğin; potent ve çabuk etkili bir intravenöz (iv) ajan narkotiğe gerek olmadan çabuk ve rahat bir endüksiyon sağlayabilir. Morfinin sağladığı inhalasyon ajanlarına gereksinimin azalması ise klinik olarak önemsizdir. Postoperatif analjezi en iyi olarak ameliyat sonuna yakın uygulanan iv ajanlarla sağlanır.

12

Dezavantajları: Fazla değildir. Miyokardda önemli bir depresyon oluşturmazlar.• Periferik damarların düz kaslarında gevşeme

oluşturarak (vazodilatasyon) ortostatik hipotansiyona neden olurlar. Bu nedenle hipovolemisi olan hastalarda uygulanmamalıdırlar.

• Solunum depresyonu oluşturmaları. Barbitüratların tersine solunum merkezinin CO2'e cevabını azaltarak solunum merkezini deprese ederler.

• Bulantı ve kusmaya neden olmaları. Medüller kemoreseptör trigger zonu stimüle ederek bulantı - kusma oluştururlar.

• Sfinkter spazmına neden olmaları. GİS'de düz adale spazmı (koledokodüedönal sfinkterde) oluşturabilir, bu nedenle narkotik verilecek hastada safra yolları hastalığı olup olmadığı araştırılmalıdır. Premedikasyonu takiben sağ üst kadranda ortaya çıkan ağrıda bu yan etkiden şüphelenilmelidir.

13

Kontrendikasyonları• Hipovolemisi olan hastalar• Kafa içi basınç artışı olan hastalar• Kronik obstriktif akciğer hastalığı olanlar ve

status astmatikus• Karaciğer yetmezliği• Endokrin yetmezliği (Adrenal yetmezlik ve

hipotiroidi)• MAO enzim inhibitörü alan hastalar• Akut kolesistit• Prostat hipertrofisi• Glokom

14

BENZODİAZEPİNLERBenzodiazepinler anksietenin geçirilmesinde

spesifik ajanlardır.

Premedikasyonda en sık kullanılanları

diazem, lorazepam ve midazolam’dır.

Etkilerini beyindeki spesifik reseptörleri etkileyerek oluştururlar.

15

Avantajları• Selektif anksiolitik etki oluştururlar.• İleri derecede sedasyon, kardiopulmoner

depresyon, bulantı ve kusma oluşturmazlar.• Özellikle lorazepam, anterograd amnezik etki

de gösterir.• Benzodiazepinlerin oluşturduğu sedasyon

Anexate (spesifik benzodiazepin antagonisti) ve Neostigmin tarafından reverse edilebilir.16

Dezavantajları• Yüksek dozlarda derin ve uzun bir sedasyon

sağlamaları. Bu özellikle lorazepamın 50 mg / kg'ın üstünde alınması halinde önemlidir (total doz 4 mg'ı geçmemelidir). Yaşlı hastalar veya ciddi karaciğer fonksiyon bozukluğu olan hastalar diazemin depresan etkisine karşı nadiren hassasiyet gösterirler.

• Uygulama yolları farklıdır. Diazemin im enjeksiyonu absorbsiyonun yavaş olması nedeniyle ağrıya neden olur. Bu nedenle premedikasyonda oral yol daha uygundur. Tersine olarak lorazepamın im ve oral absorbsiyonu aynı derecede eşittir. Midazolamın im uygulama ile absorbsiyonu çabuktur ve 30 dakikada maksimum etki seviyesine ulaşır. Etkisi 60 dakika sonra azalmaya başlar. Bu nedenle midozolam premedikasyonda ideal bir seçim olabilir. Özellikle premedikasyon ile endüksiyon arasında kısa bir zaman dilimi varsa (maksimum 30 dk)

• Diazem cimetidine ile birlikte premedikasyonda kullanılırsa plazmadan atılımı gecikir.

17

BUTİROFENONLARPremedikasyonda en sık kullanılan

butirofenon

dehidrobenzperidoldür (DHB).

18

Avantajları• Kardiyovasküler stabilite• Otonom reflekslerin depresyonu• Motor aktivite depresyonu• Antiemetik etki• Hipotermik etki

19

Dezavantajları

• Disfori : Oluşturduğu disfori nedeniyle premedikasyonda kullanımı sınırlıdır. Disforik hastalar bir ölüm korkusu tarif ederler ve önceden karar verdikleri elektif cerrahi girişimi reddedebilirler.

• Ekstrapiramidal semptomlar : Reseptör blokajı yapması normal hastalarda esktrapiramidal semptomların oluşmasına neden olabilir.

• Uzun süren hipotansiyon : Orta derecede bir adrenerjik antogonisttir bu nedenle intravasküler sıvı volümü azalmış olan hastalarda kullanılmamalıdır.

• Uzamış refleks depresyon : Genel anesteziden uyanmayı geciktirir ve postoperatif sersemliği artırır. Droperidolün en önemli kullanımı antiemetik olarak uygulanmasıdır. İdeal uygulaması yüksek kusma riski olan hastalardır (göz cerrahisi, şişmanlarda, kusmaları olanlarda). Böylece erken postopratif devredeki bulantı-kusmayı önler. Örneğin umblikal kordon klemplenmesini takiben 2,5 mg dozda uygulanan DHB spinal anestezi altında C/S uygulanan annelerde bulantı ve kusmayı önemli derece önler.

20

ANTİHİSTAMİNİKLER• Prometazine ve hidroksizin gibi ilaçlar

antihistaminik veya trankilizan olarak sınıflandırılabilir.

• Bu ilaçlar premedikasyonda sedatif ve antiemetik etkilerinden dolayı kullanılırlar.

• Örneğin prometazin + dolantin kombinasyonu dolantinin solunum depresif etkisini artırmaz ancak sedatif etkisini artırır. Difenhidraminin (0,5 - 1 mg P-or / im) cimetidin (4 - 6 mg / kg oral) ile kombine edilerek premedikasyonda verilmesi kronik atopili hastalarda intraoperatif allerjik reaksiyonlara karşı iyi bir proflaksi sağlar. H1-reseptör antagonisti (difenhidramin) ile H2-reseptör antogonistinin (cimetidin) kombinasyonu sonucu periferik reseptörler işgal edilerek herhangi bir ajanın oluşturacağı histamin salınıma bağlı klinik belirtiler azaltılıp önlenebilir. Bu ilaçlara Prednison da (50 mg her 6 saatte bir 4 kez) eklenebilir.

21

ANTİKOLİNERJİKLER• Atropin, skopolamin ve

glikoprolot premedikasyonda kullanılan antikolinerjiklere örnektir.

• Bu ilaçlar asetilkolinin muskarinik etkilerini inhibe ederler.

• Premedikasyonda kullanılan dozlarda antikolinerjikler farklı cevaplar oluştururlar. Skopolamin santral sinir

sistemini önemli derecede etkiler ve potent bir antisiyolog etkiye sahiptir. Bunun tersine atropin santral sinir sistemini minimal etkiler ancak kardiak vagolitik etkisi skopolaminden daha fazladır. Glikoprolat ise santral sinir sistemini hiç etkilemez, kardiovasküler ve visuel etkileri de minimaldir. Ancak, antisiyalog olarak atropinden daha potent ve daha uzun etkilidir.

22

ANTİKOLİNERJİKLER

• Antikolinerjiklerin premedikasyonda rutin uygulanması gerekli değildir. Antikolinerjik uygulanımı için en önemli nedenler : 1) Antisiyalog etki oluşturmak. 2) Sedatif ve amnezik etki sağlanması. 3) Refleks bradikardinin önlenmesi. 4) Gastrik H+ iyonu sekresyonunu azaltmak olarak açıklanabilir.

• Yan etkileri : Antikolinerjiklerin yan etkileri şu şekilde sıralanabilir. 1) Santral sinir sistemi toksisitesi (santral antikolinerjik sendrom). 2) Aşağı ösefagial sfinkterde gevşeme. 3) Kalp hızı değişiklikleri. 4) Midriazis ve siklopleji. 5) Vücut ısısının artması. 6) Hava yolu sekresyonlarının kuruması. 7) Fizyolojik ölü mesafede artma.

23

HİSTAMİN H2 RESEPTÖR ANTOGONİSTLERİ• Histamin H2 reseptör antogonistleri

(simetidin, ranitidin) histaminin artırdığı yüksek H+ iyonu konsantrasyonuna sahip gastrik sıvı sekresyonunu önlerler.

• Preoperatif devrede kullanılmaları gastrik pH nın artmasına neden olur. Gastrik sıvı pH sının 2,5'un üstünde olması arzu edilir, pH nın 2,5'un altında olması halinde oluşan bir sıvı inhalasyonu ciddi aspirasyon pnömonisine neden olur.

• Endüksiyondan 1 - l,5 saat önce oral 300 mg simetidin uygulanması hastaların % 80 inde gastrik sıvı PH sının 2,5'un üstüne çıkmasını sağlar. H2 reseptör antogonistlerinin premedikasyonda rutin uygulanması önerilmiştir. Simetidinin kronik kullanımında santral sinir sistemi depresyonu ve sitokrom P-448 ve P-450 enzimlerini inhibe ettiği ve bu enzimlerle metabolize olan bir çok ilacın eliminasyonunu bozduğu gösterilmiştir. Ranitidinin santral sinir sistemi depresan etkisi ve karaciğer mikrozomal enzimleri üzerindeki inhibitör etkisi simetidinden daha azdır. H2 reseptör antogonistleri kusma ve regurgitasyonda etkisizdir. Simetidinin etki süresi 3 saat Ranitidinin ise 9 saattir.

24

ANTİASİTLER• Endüksiyondan l5 - 30 dakika önce uygulanan

antiasitler hemen hemen % l00 e yakın oranda gastrik sıvı pH sını 2,5 'un üzerine çıkarırlar. İnhale edilen gastrik sıvı, antiasit partikülleri ihtiva ediyorsa ciddi ve kalıcı persistan pulmoner disfonksiyona neden olabilir. (yüksek PH içermesine rağmen) Bunun tersine nonpartiküler antiasitler (0,3 M sodium citrate) önemli bir pulmoner disfonksiyona neden olmaz H2 reseptör antogonistleri ile karşılaştırıldığında antiasitin gastrik pH yı efektif bir şekilde artırdığı görülür. Bu nedenle acil cerrahide antiasit uygulaması H2 reseptör antagonistlerinden daha mantıklıdır(C/S). Antiasitlerin mahsuru gastrik volümü de artırması ve mide boşalmasını geciktirmesidir. Aspirasyon pnömonisinin ciddiyeti hem volüm (0,4 ml/kg dan daha fazla) hemde pH'ya (2,5 altında) bağlıdır.

25

ANTİASİTLER• Metoclopramide (Metpamid)

Metoclopramide üst gastrointestinal sistem motilitesini artırır, böylece pilor sfinkterini gevşeterek midenin boşalmasını çabuklaştırır. Etkinin başlangıcı oral yolla 30 - 60 dk im, iv uygulamada ise l - 3 dakikada oluşur. Özellikle gastrik sıvı volümünün azaltılması amacıyla diabetli hastalar, gebeler ve yakın bir zamanda yemek yiyenlerde kullanılmalıdır. Metpamidin postoperatif bulantı ve kusmayı önlediği iddia edilir. Buna karşın cerrahinin bitiminden 5 dk önce iv uygulanan metpamid postoperatif ilk 24 saatte kusma insidansını azaltmaz. Çünkü metpamid gastrointestinal motiliteyi artırmasına rağmen GIS'in cerrahi sonrası aktivitesi yine de azdır. Metpamidin yan etkileri santral sinir sistemine geçişi ve dopaminerjik reseptör blokajı oluşturması ile ilişiklidir ve ekstrapiramidal semptomlarla karakterizedir. Son olarak metpamidin gastrik pH üzerinde hiç etkisi yoktur.

26

PREMEDİKASYONDA KULLANILAN AJANLARIN DEĞERLENDİRİLMESİPremedikasyonda kullanılan ajanların değerini

ölçen kesin bir yöntem yoktur. Yine de premedikasyonun önemli bir amacı anksietenin giderilmesidir, bu subjektif cevabı öIçen geçerli bir metod da yoktur. Sedasyon daha objektif bir ölçümdür. Ancak uyku halinin oluşması anksietenin giderildiğini göstermez. Hastanın emosyonel durumundaki değişiklikler ve hastanın premedikasyondan ne beklediği ilaç veya ilaç kombinasyonlarının değerlendirimesinde önemli bir rol oynar.

27

• Premedikasyon, anesteziyoloğun hasta ile konuşması, planladığı anestezik girişimi anlatması, hastanın sorduğu ve ilgilendiği konuları açıklaması ile başlar. Bu görüşmeden sonra ilacın seçimi ve dozları tayin edilir. İlaçların uygulanma zamanının belirlenmesi ilaç seçimi kadar önemlidir.

28

• Preoperatif medikasyonla anksietenin azaltılması ve sedasyon en iyi olarak endüksiyondan l - 2 saat önceki uygulamalarla sağlanır. Bu amaçla bir benzodiazepinin oral uygulanması idealdir. Oral simetidin de bu devrede verilmelidir. Metpamidin oral uygulanması ile gastrik sıvı volümünün azaltılması da bu aşamada önemlidir. Oral uygulanan ilaçlarla çok az miktarda (30 - 60 ml) su alınmalıdır.

29

• Eğer analjezi önemli bir sorun ise benzodiazepin yerine im morfin uygulanmalıdır. Genel anestezi uygulanması gereken acil cerrahide, hastanın yakın bir zamanda yemek yemiş olması halinde cimetidin ve metpamid im olarak uygulanmalıdır. Simetidine bir alternatif yolda im nonpartiküler bir antiasittir uygulamasıdır. Skopolaminin im uygulanması da oral ilaçlar veya im morfinle aynı zamanda olmalıdır.

30

• Eğer iyi bir sedasyon ve amnezik etki oluşturması isteniyorsa. Morfin ve skopolamin kombinasyonu trankilize ve sedasyon halinde bir hasta oluşturmak için ideal bir premedikasyondur.

31

• Antisiyalog etki oluşturmak için bir antikolinerjik seçilmiş ise en uygun uygulama hastanın operasyon odasına götürülmeden önce yapılmasıdır. Endüksiyondan l - 2 saat önce antikolinerjik hastanın kuru bir ağız ve boğazla uzun ve rahatsız bir dönem geçirmesine neden olur. Antisiyalog etki amacıyla birinci derecede tercih edilmesi gereken antikolinerjik glikoprilattır, santral sinir sistemi etkisi de yoktur. Rutin antiemetik tedavi gereksizdir, hastaların çoğu bu tip bir proflaksiye gerek göstermez. Antiemetiklerin en uygun uygulama zamanı im olarak operasyonunun bitiminden l5-20 dk önce yapılmasıdır.

32

• Son olarak ameliyattan önceki geceki uykusuzluğun önlenmesi de önemlidir. Bu amaçla flurozepam veya temazepam etkin ajanlardır.

33

Premedikasyonda kullanılan ilaçlar

ve dozları (mg)

• Barbitüratlar: Sekobarbital 50-100 Oral, im, Pentobarbital 50-l50 Oral, im

• Narkotikler: Morfin 5-15 im, Dolantin 50-100 im

• Benzodiazepinler: Diazem 5-10 Oral Lorazepam 2-4 Oral, im

• Butirofenonlar: Droperidol 1,25 iv• Antihistamimirikler: Difenhidramine 25-75

Oral, im Prometazin 25-50 im• Antikolinerjikler: Atropin 0,3-0,6 im,

Skopolamin 0,3-0,6 im, Glitoprolat 0,1-0,3 im• H2 antogonist: Cimetidin 300 Oral, im, iv

Ranitidin l50 mg.• Antiasit: Partiküllü 15-30 ml Oral, Partikülsüz

l5-30 ml Oral• Metpamid 5-l0 Oral, im, iv.

34