prematur + rds.doc

I. IDENTITAS PASIEN

Nama : By. SR

Tanggal lahir : 12 Maret 2015

Usia : 4 hari

Jenis Kelamin : Perempuan

Suku Bangsa : Betawi

Agama : Islam

No. Registrasi : 00 24 80 xx

Tanggal Masuk RS : 12 Maret 2015

II. ANAMNESIS

Diambil dari : Alloanamnesis dari Ibu pasien

Tanggal : 16 Maret 2015 Pukul : 12.00 WIB

Keluhan utama

Bayi perempuan lahir kurang bulan

Riwayat Penyakit Sekarang

Bayi perempuan lahir spontan di ruang bersalin RSUD Koja dari ibu dengan G2P1A0 usia kehamilan 30 minggu. Bayi lahir tanggal 12/3/2015, pukul 16.35 WIB dengan Apgar score 7/8, ketuban jernih, berat badan lahir 1,840 gram. Waktu lahir bayi sianosis, dipsneu, nafas cuping hidung, dan merintih.

Riwayat Penyakit Dahulu

Tidak ada

( - ) Sepsis ( - ) Meningoencephalitis (-) Kejang Demam

( - ) Tuberkolosis ( - ) Pneumonia

( - ) Asma ( - ) Alergic Rhinitis (- ) Alergi Lainnya

( - ) Diare Akut ( - ) Diare Kronis ( - ) Gastritis

( - ) Disentri ( - ) Kolera ( - ) Amoebiasis

( - ) Tifus abdominalis ( - ) DHF

( - ) Cacar air ( - ) Campak ( - ) Difteri

( - ) Batuk rejan ( - ) Tetanus ( - ) Polio

( - ) Demam Rematik Akut ( - ) Penyakit Jantung Rematik ( - ) Peny. Jantung Bawaan

( - ) Glomerulonephritis ( - ) Sindroma Nefrotik ( - ) ISK

Lain-lain: ( - ) Operasi ( - ) Kecelakaan

Riwayat Kehamilan dan Kelahiran

Kehamilan

Bayi dikandung selama 30 minggu. Selama hamil ibu pasien tidak rutin kontrol setiap bulan ke bidan. Pada saat kehamilan penyakit hipertensi dan DM disangkal. Pada usia kehamilan 30 minggu, ibu pasien mengeluh terasa mules-mules, lalu keluarga membawa ibu pasien ke RSUD Koja, dan ahirnya bayi dilahirkan di ruang bersalin RSUD Koja dengan spontan. Riwayat merokok disangkal

Kelahiran

Tempat kelahiran RSUD KojaPenolong persalinan BidanCara persalinan SpontanMasa gestasi 30 minggu, Ballard score 34 mingguKeadaan bayi Berat badan lahir : 1.840 gr

Panjang badan lahir : 43 cmSianosis(+), dipsneu(+), nafas cuping hidung(+), merintih(+)Nilai APGAR : 7/8Kelainan bawaan : tidak ada

Riwayat Keluarga

Penyakit Ya Tidak HubunganAlergi √ -Asma √ -Tuberkulosis √ -Hipertensi √ -Diabetes √ -Kejang Demam √ -Epilepsy √ -

Silsilah Keluarga

Riwayat Sosial Personal

Lingkungan tempat tinggal pasien cukup bersih. Dengan keadaan rumah yang bersih, tidak lembab, pergantian udara baik, dan sinar matahari dapat masuk dengan cukup. Higientias keluarga cukup baik.

Anamnesis Sistem

Kulit

( - ) Bisul ( - ) Rambut ( - ) Keringat Malam

( - ) Kuku ( - ) Kuning / Ikterus ( - ) Sianosis

Kepala

( - )Trauma ( - ) Sakit Kepala ( - ) Nyeri Pada Sinus

Mata

( - ) Merah ( - ) Nyeri

( - ) Sekret ( - ) Kuning / ikterus

( - ) Trauma ( - ) Ketajaman penglihatan

Telinga

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan pendengaran

( - ) Sekret

Hidung

( - ) Rhinnorhea ( - ) Tersumbat

( - ) Nyeri ( - ) Gangguan penciuman

( - ) Sekret ( - ) Epitaksis

( - ) Trauma ( - ) Benda Asing / Foreign Body

Mulut

( + ) Bibir kering ( - ) Lidah, coated tounge

( - ) Gusi ( - ) Mukosa

Tenggorokkan

( - ) Nyeri tenggorokkan ( - ) Perubahan Suara

Leher

( - ) Benjolan ( - ) Nyeri leher

Thorax ( Jantung & Paru-paru)

( + ) Sesak napas ( - ) Mengi

( - ) Batuk ( - ) Batuk darah

( - ) Nyeri dada ( - ) Berdebar-debar

Abdomen (Lambung/ Usus)

( - ) Mual ( - ) Muntah

( - ) Diare ( - ) Konstipasi

( - ) Nyeri Epigastrium ( - ) Nyeri kolik

( - ) Tinja Berdarah ( - ) Tinja Berwarna Dempul

( - ) Benjolan

Saluran Kemih / Alat Kelamin

( - ) Disuria ( - ) Hematuria

( - ) Enuresis ( mengompol )

Saraf dan Otot

( - ) Riwayat Trauma ( - ) Nyeri ( - ) Bengkak

Ekstremitas

( - ) Bengkak ( - ) Deformitas

( - ) Nyeri ( - ) Sianosis

Berat Badan

Berat badan rata-rata : 1,800 gram

Berat badan tertinggi : 1,840 gram

Berat badan sekarang : ( - ) tetap ( + ) naik ( - ) turun

III. PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan umum : Tampak sakit sedang

Kesadaran : Compos mentis

Tanda-tanda Vital :

Suhu : 36,7oC RR : 55 kali/menit

HR : 174kali/menit Sat O2 : 96-100%

GDS : 89 g/dl

Rooting reflex : tidak ada (negatif)

Refleks menghisap : lemah

Refleks moro : ada (positif)

Ballard score : 25 (34 mgg)

Data Anthropometrik:

PB : 43 cm

BB : 1,840 gram

Lingkar kepala : 28 cm

Lingkar dada : 26 cm

Lingkar lengan : 8 cm

Pemeriksaan Sistematis

Kulit : turgor kulit kembali baik

Kepala : normosefali

Mata : dalam batas normal

Telinga : dalam batas normal

Hidung : dalam batas normal

Mulut : mukosa mulut kering

Tenggorokan : Faring dan tonsil tidak hiperemis

Leher : KGB tidak tampak membesar

Thorax:

Paru-paru :

Inspeksi : ada retraksi sela iga, pergerakkan dada simetris, pernapasan abdominal torakal

Palpasi : pergerakan dada simetris saat startis dan dinamis

Perkusi : sonor pada lapang paru

Auskultasi : vesikuler di semua lapang paru, ronkhi -/-, wheezing -/-

Jantung :

Inspeksi : tampak iktus kordis

Auskultasi : bunyi jantung I-II reguler, gallop (-), murmur (-)

Abdomen

Inspeksi : benjolan (-), hernia (-), perut tampak cekung

Auskultasi : bising usus (+) normoperistaltik, nyeri tekan (-)

Palpasi : tidak ada defense muscular, hepar dan limpa tidak teraba membesar

Perkusi : timpani

Alat Kelamin

Tidak dilakukan

Colok Dubur

Tidak dilakukan

Ekskremitas

Tonus : normotonus

Massa : normal

Sendi : tidak bengkak

CRT : 2 detik

Kekuatan : Sensori:

+5 +5 + +

+5 +5 + +

Edema : Cyanosis:

- - - -

- - - -

Pemeriksaan Neurologis

Tingkat kesadaran : compos mentis

Delirium : tidak ada

Orientasi tempat, waktu, orang : tidak dinilai

Adanya tremor, korea, ataksoa, dll : tidak ada

Rangsang Meningeal : kaku kuduk – tidak ada

IV. PEMERIKSAAN PENUNJANG

13 Maret 2015, pukul 12:33Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanHematologiDarah lengkapHb 13,7 15,5-24,0 g/ dLLeukosit 20.520 9.100-34.000 / uLHematokrit 37,5 44-70 %Trombosit 271.000 182.000-367.000 / uLABO/Rh typing A, Rh (+)IT Ratio O,14 <0,2: non sepsis

>=0.2 sepsisKimia KlinikElektrolitNa 142 135-147 mEq/ LK 4,87 3,5-5,0 mEq/ LCl 110 96-108 mEq/ LGlukosa darahGDS 89 60-100 mg/ dLSerologiCRP kuantitatif 0,19 < 0,3 mg/ dL

V. RINGKASAN

Telah diperiksa pasien bayi perempuan usia 4 hari dengan keluhan utama lahir kurang bulan.

Bayi perempuan lahir spontan di ruang bersalin RSUD Koja dari ibu dengan G2P1A0 usia kehamilan 30 minggu. Bayi lahir tanggal 12/3/2015, pukul 16.35 WIB dengan Apgar score 7/8, ketuban jernih, berat badan lahir 1,840 gram.

Riwayat keluarga dengan lahir kurang bulan tidak ada.

Pemeriksaan fisik yang didapat

KU Tampak sakit sedang, dengan tanda-tanda Vital :

Suhu : 36,7oC RR : 55 kali/menit

HR : 174kali/menit Sat O2 : 96-100%

GDS : 89 g/dl

Rooting reflex : tidak ada (negatif)

Refleks menghisap : lemah

Refleks moro : ada (positif)

Ballard score : 25 (34 mgg)

Data anthropometrik

PB : 43 cm

BB : 1,840 gram

Lingkar kepala : 28 cm

Lingkar dada : 26 cm

Lingkar lengan : 8 cm

Pemeriksaan Sistematis

Kulit : turgor kulit kembali baik

Mata : konjungtiva anemis -/-, air mata +/+, cekung -/-

Mulut : mukosa mulut kering

Thorax : retraksi sela iga (+)

Abdomen : supel, BU (+)

Ekskremitas : CRT 2 detik

Pemeriksaan Neurologis

Rangsang Meningeal : kaku kuduk – tidak ada

Hasil laboratorium

Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanHematologiDarah lengkapHb 13,7 15,5-24,0 g/ dLHematokrit 37,5 44-70 %Kimia KlinikElektrolitCl 110 96-108 mEq/ L

VI. DIAGNOSIS KERJA :

Neonatus kurang bulan – sesuai masa kehamilan (NKB-SMK)Diagnosis ini ditegakkan karena bayi yang lahir dengan usia kehamilan belum mencapai 38 minggu dengan berat badan lahir rendah kurang dari 2500 gram dan masa kehamilan kurang dari 38 minggu dengan berat yang sesuai dengan berat badan untuk usia kehamilan (SMK)

Respiratory Distress Syndrome/ Hyaline Membrane DiseaseDiagnosis ini ditegakkan karena bayi lahir prematur dalam 24 jam kelahiran ada gejala gawat nafas seperti sianosis, dipsneu, nafas cuping hidung, merintih dan adanya retraksi dinding dada.

VII. DIAGNOSIS DIFERENSIAL Neonatus kurang bulan – kecil masa kehamilan (NKB-KMK)

Diagnosis ini disingkirkan karena berat badan lahir sesuai dengan usia kehamilan. Transient Tachypnoea of the Newborn (TTN)

Diagnosis ini disingkirkan karena pada TTN terjadi takipneu segera setelah bayi lahir

VIII. PENATALAKSANAAN:

Tatalaksana dr. Riza Sp.A

Medikamentosa

IVFD loading NaCL 0.9% 20cc dalam 1 jam IVFD D10% 4 cc/jam Ceftizoxime 2 x 75 mg iv Aminofilin 2 x 4 mg iv CPAP: FiO2 : 30 Peep : 7 Flow : 8

Non-medika mentosa :

Masuk inkubator

IX. PROGNOSIS:

Ad vitam : dubia ad bonam

Ad fungsionam : dubia ad bonam

Ad sanasionam : bonam

X. FOLLOW UP

13 Maret 2015

S Hari perawatan ke 2Menangis (+), gerak kurang aktif

O Usia bayi: 1 hari HR: 151x/ menit, RR: 50x/ menit, suhu: 37,3oCRetraksi (+)Akral hangat dengan CRT < 2 detik

A NKB-SMKRDS

P D10% 5cc/jamAminosteril 2cc/jamTerapi lanjutCPAP: FiO2 : 25 Peep : 7 Flow : 8Thorak foto

14 Maret 2015


O Usia bayi: 2 hari HR: 148x/ menit, RR: 52x/ menit, suhu: 36,3oCRetraksi (-)Akral hangat dengan CRT < 2 detik

A NKB-SMKRDS

P Terapi lanjutAff CPAPSenin ulang H2TL, CRP, PCT

16 Maret 2015



A NKB-SMKP 1/5 NS + KCL 6cc/jam

Aminosteril 2cc/jamMinum 8 x 5 cc

Hasil laboratorium 16 Maret 2015, 11:40Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Darah rutinHb 14,1 15,0-24,0 g/ dLLeukosit 62.200 9.100-34.000 / uL

Hematokrit 39,4 44-70 %Trombosit 320.000 182.000-369.000 / uL

Kimia KlinikBilirubin Total 12,73 <12,00 mg/dLBilirubin Direk 0,76 <0,3 mg/dLBilirubin Indirek 11,97 <0,75 mg/dLImmunologiIT 0,7 < 0,5 - > 2 ng/ dLSerologiCRP kuantitatif 0,06 < 0,30 mg/ dL17 Maret 2015




Aminosteril 2cc/jamMinum 8 x 10ccTerapi lanjut

18 Maret 2015




Aminosteril 25cc/hariMeropenem 2 x 30 mg ivAmikasin 2 x 6 mg ivMinum 8 x 10cc

19 Maret 2015




Aminosteril 2cc/jamMinum 8 x 15ccHari ini periksa labTerapi lanjut

Hasil laboratorium 19 Maret 2015, 13:11Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Darah rutinHb 12,3 15,0-24,0 g/ dLLeukosit 11.900 9.100-34.000 / uLHematokrit 34,4 44-70 %Trombosit 348.000 182.000-369.000 / uL

Kimia KlinikBilirubin Total 8,48 <0,9 mg/dLBilirubin Direk 1,45 <0,3 mg/dLBilirubin Indirek 7,03 <0,75 mg/dLImmunologiIT 0,5 < 0,5 - > 2 ng/ dLSerologiCRP kuantitatif 0,09 < 0,30 mg/ dL

20 Maret 2015



A NKB-SMKP Minum 8 x 15cc

Terapi lanjutLT – stopCek lab

Hasil laboratorium 20 Maret 2015, 16:52Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan SatuanDarah rutinHb 13,8 15,0-24,0 g/ dLLeukosit 16.700 9.100-34.000 / uLHematokrit 38,6 44-70 %Trombosit 482.000 182.000-369.000 / uL

23 Maret 2015

S Hari perawatan ke 11Menangis (+), gerak aktif


A NKB-SMKP Terapi lanjut24 Maret 2015












A NKB-SMKP 1/5 NS + KCL + Ca glukonas 10cc/jam

Aminosteril 2cc/jamCisapride 2 x 1 bungkus (utk pengosongan lambung)Puasa kembaliEsok ulang H2TL, CRP, PCT

28 Maret 2015



A NKB-SMKP Minum 8 x 20-25cc

Terapi lanjutHasil laboratorium 28 Maret 2015, 12:02Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Darah rutinHb 11,3 15,0-24,0 g/ dLLeukosit 8.600 9.100-34.000 / uLHematokrit 31,9 44-70 %Trombosit 423.000 182.000-369.000 / uLImmunologiIT 0,2 < 0,5 - > 2 ng/ dLSerologiCRP kuantitatif 0,07 < 0,30 mg/ dL

30 Maret 2015



A NKB-SMKP Minum 8 x 10cc

Terapi lanjut31 Maret 2015



A NKB-SMK

P IVFD 6cc/jamTerapi lanjutR/ pindah box

1 April 2015



A NKB-SMKP Besok H2TL, CRP

Terapi lanjut2 April 2015



A NKB-SMKP R/ Kangaroo Mother Care (KMC)

AB stopHasil laboratorium 2 April 2015, 12:08Pemeriksaan Hasil Nilai Rujukan Satuan

Darah rutinHb 9,8 15,0-24,0 g/ dLLeukosit 12.600 9.100-34.000 / uLHematokrit 27,8 44-70 %Trombosit 349.000 182.000-369.000 / uLSerologiCRP kuantitatif 0,02 < 0,30 mg/ dL3 April 2015



A NKB-SMKP Boleh pulang

Tinjauan Pustaka

Bayi Prematur

Pendahuluan

Bayi Prematur adalah bayi yang lahir kurang dari usia kehamilan yang normal

(37 minggu) dan juga dimana bayi mengalami kelainan penampilan fisik.

Bayi berat lahir rendah ialah bayi baru lahir dengan berat badan lahirnya pada

saat kelahiran kurang dari 2500 gram, dimana morbiditas dan mortalitas neonatus

tidak hanya bergantung pada berat badannya tetapi juga pada tingkat kematangan

(maturitas) bayi tersebut.1,2

Angka kejadian bayi berat lahir rendah di Rumah Sakit Dr. Cipto

Mangunkusumo pada tahun 1986 adalah 24%, angka kematian perinatal di rumah

sakit dan tahun yang sama adalah 70%, dan 73% dari seluruh kematian disebabkan

oleh bayi berat lahir rendah. Sedangkan frekuensi kejadian bayi yang lahir kurang

dari masa gestasi 37 minggu adalah 10,2% untuk kulit putih dan 21,4% untuk kulit

berwarna. Kira-kira 1/3-1/2 bayi berat lahir rendah mempunyai masa gestasi 37

minggu atau lebih. Kejadian bayi dengan berat lahir kurang dari 2500 gram bervariasi

antara 6-16%.3

Angka kejadian bayi berat lahir rendah di negara berkembang lebih tinggi

dibandingkan negara maju, dikarenakan keadaan sosial ekonomi yang rendah, dimana

para ibu yang hamil menderita kekurangan gizi, anemia, dan komplikasi kehamilan.

Selain itu dari segi sarana peralatan, tenaga ahli, dan dana yang tidak memadai untuk

antenatal care.1

Klasifikasi

Bayi dengan berat lahir rendah sering diklasifikasikan berdasarkan4 :

1. Berat badan lahir

a. Bayi berat lahir amat sangat rendah (BBLASR), dengan berat lahir <1000

gram.

b. Bayi berat lahir sangat rendah (BBLSR), dengan berat lahir 1001-1500 gram.

c. Bayi berat lahir rendah (BBLR), dengan berat badan 1501-2499 gram.

2. Usia kehamilan

a. Bayi prematur adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan belum mencapai

38 minggu.

b. Bayi cukup bulan adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan 38-42

minggu.

c. Bayi lebih bulan adalah bayi yang lahir dengan usia kehamilan lebih dari

42 minggu.

3. Usia kehamilan dan berat badan lahir

a. Masa kehamilan kurang dari 38 minggu dengan berat yang sesuai dengan

berat badan untuk usia kehamilan (sesuai untuk masa kehamilan=SMK),

dimana masa kehamilan dihitung mulai hari pertama haid terakhir dari haid

yang teratur.

b. Bayi yang beratnya kurang dari berat semestinya menurut masa kehamilannya

(kecil untuk masa kehamilan=KMK)

Untuk mendapatkan keseragaman, maka pada kongres Ëuropean perinatal Medicine”

ke II di London (1970) telah diusulkan definisi sebagai berikut:

- bayi kurang bulan ialah bayi dengan masa kehamilan mulai dari 37 minggu

- bayi cukup bulan ialah bayi dengan masa kehamilan mulai 37 minggu sampai

dengan 42 minggu

- bayi lebih bulan ialah bayi dengan masa kehamilan lebih dari 42 minggu.

Dari pengertian diatas, bayi BBLR dapat dibagi menjadi 2 golongan yaitu:

1. prematuritas murni

masa gestasinya kurang dari 37 minggu dan berat badannya sesuai dengan

berat badan pada masa gestasi tersebut, atau biasa disebut dengan neonatus

kurang bulan-sesuai dengan masa kehamilan (NKB-SMK)

2. Dismaturitas

Bayi lahir dengan berat badan kurang dari berat badan seharusnya pada masa

gestasi. Berarti bayi mengalami retardasi pertumbuhan intrauterine dan

merupakan bayi yang kecil untuk masa kehamilannya ( KMK)

Prematuritas murni

Etiologi

Penyebab kelahiran bayi berat lahir rendah dan gangguan pertumbuhan

intrauterine dapat disebabkan oleh faktor ibu, janin, dan plasenta.1,2

a. Faktor Ibu:

Toksemia gravidarum, yaitu preeklampsi dan eklampsi

Kelainan bentuk uterus (contoh: uterus bikornis, inkompeten serviks)

Tumor (contoh: mioma uteri, cystoma)

Ibu yang menderita penyakit, seperti tifus abdominalis, malaria (akut), TBC,

penyakit jantung, glomerulonefritis kronis (kronis)

Trauma pada masa kehamilan , fisik (jatuh/terbentur), psikologis (stress)

Usia ibu pada waktu hamil kurang dari 20 tahun atau lebih dari 35 tahun

b. Faktor Janin :

Kehamilan ganda

Hidramnion

Ketuban pecah dini

Cacat bawaan

Infeksi transplasenta (contoh: rubeolla, sifilis, toxoplasmosis)

Insufisiensi plasenta

Inkompatibilitas darah ibu dan janin (faktor rhessus, golongan darah ABO)

c. Faktor Plasenta :

Plasenta previa

Solusio plasenta

Plasentitis Villus (ec. Bakteri, virus, parasit)

Berat plasenta berkurang atau berongga

Tumor (contoh: chorioangima, mola hidatidosa)

Tanda dan Gejala Bayi Berat Lahir Rendah1 :

Umur kehamilan kurang dari 38 minggu

Berat badan lahir kurang dari 2500 gram

Panjang badan lahir kurang dari 46 cm

Kuku panjangnya belum melewati ujung jari

Batas dahi dan rambut kepala tidak jelas

Lingkar kepala lahir kurang dari 33 cm

Lingkar dada lahir kurang dari 30 cm

Rambut lanugo masih banyak

Jaringan lemak subkutan tipis atau kurang

Tulang rawan daun telinga belum sempurna pertumbuhannya, sehingga seolah-

olah tidak teraba tulang rawan daun telinga

Tumit mengilap, telapak kaki halus

Alat kelamin pada bayi pigmentasi dan rugae pada skrotum kurang, testis belum

turun ke dalam skrotum. Untuk bayi perempuan klitoris menonjol, labia minora

belum tertutup oleh labia mayora

Tonus otot lemah, sehingga bayi kurang aktif dan pergerakannya lemah

Fungsi saraf yang belum matang, mengakibatkan reflek hisap, menelan dan batuk

masih lemah atau tidak efektif, dan tangisannya lemah

Jaringan kelenjar mammae masih kurang akibat pertumbuhan otot dan jaringan

lemak masih kurang

Verniks kaseosa sedikit atau tidak ada

Penilaian umur kehamilan sangat penting karena angka kematian dan kesakitan

menurun dengan meningkatnya umur kehamilan, selain itu terdapat hubungan antara

umur kehamilan dan tingkat maturitas fisiologis neonatus.

Menurut Dubowitz taksiran maturitas neonatus ditetapkan melalui penilaian 11 tanda

fisik luar dan 10 tanda neurologik, sedangkan Ballard menilai maturitas neonatus

berdasarkan 7 tanda kematangan dan 6 tanda kematangan neuromuskular.

Penentuan Status BBLR Dalam Kurva Pertumbuhan

Untuk menentukan status BBLR digunakan kurva pertumbuhan janin

Lubchenko. Kurva ini menggunakan patikan berat badan yang seharusnya pada umur

kehailan tertentu. Kriteria yang digunakan adalah BMK (Besar Masa Kehamilan),

SMK (Sesuai Masa Kehamilan), dan KMK (Kecil Masa Kehamilan). Berat badan

kurang dari presentil ke 10 memiliki makna KMK (Kecil Masa Kehamilan) atau PJT

(Pertumbuhan Janin Terhambat).5

Gambar 1. Kurva pertumbuhan janin

Diagnosis

Menegakkan diagnosis BBLR adalah dengan mengukur berat lahir bayi dalam

jangka waktu 1 jam setelah lahir, dapat diketahui dengan dilakukan anamesis,

pemeriksaan fisik dan pemeriksaan penunjang.1,5,6

A. Anamnesis

Riwayat yang perlu ditanyakan pada ibu dalam anamesis untuk menegakkan

mencari etiologi dan faktor-faktor yang berpengaruh terhadap terjadinya

BBLR (3):

1. Umur ibu

2. Riwayat hari pertama haid terakir

3. Riwayat persalinan sebelumnya

4. Paritas, jarak kelahiran sebelumnya

5. Kenaikan berat badan selama hamil

6. Aktivitas

7. Penyakit yang diderita selama hamil

8. Obat-obatan yang diminum selama hamil

B. Pemeriksaan Fisik.

C. Yang dapat dijumpai saat pemeriksaan fisik pada bayi BBLR antara lain3:

1. Berat badan > 2500 gram

2. Tanda-tanda prematuritas (pada bayi kurang bulan)

3. Tanda bayi cukup bulan atau lebih bulan (bila bayi kecil untuk masa

kehamilan).

D. Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan penunjang yang dapat dilakukan antara lain3 :

1. Pemeriksaan Skor Ballard

Gambar 2. Skor Ballard

2. Tes kocok (shake test), dianjurkan untuk bayi kurang bulan

3. Darah rutin, glukosa darah, kalau perlu dan tersedia fasilitas diperiksa

kadar elektrolit dan analisa gas darah.

4. Foto dada ataupun babygram diperlukan pada bayi baru lahir dengan umur

kehamilan kurang bulan dimulai pada umur 8 jam atau

didapat/diperkirakan akan terjadi sindrom gawat nafas.

Komplikasi

a. Hipotermia

Perbedaan suhu di dalam kandungan dan lingkungan akan memberi pengaruh

pada kehilangan panas tubuh bayi, selain itu hipotermia dapat terjadi karena

kemampuan untuk untuk mempertahankan panas dan kesanggupan menambah

produksi panas sangat terbatas, karena pertumbuhan otot-otot yang belum cukup

matang, lemak subkutan yang sedikit, belum matangnya sistem saraf pengatur suhu

tubuh, luas permukaan tubuh relatif lebih besar dibanding dengan berat badan

sehingga mudah kehilangan panas.6

Tanda klinis hipotermia:

Suhu tubuh dibawah normal

Kulit dingin

Akral dingin

Sianosis

b. Sindrom Gawat Nafas

Sampai saat ini penyakit membrane hyaline dianggap terjadi karena defisiensi

pembentukan surfaktan pada paru bayi yang belum matang. Surfaktan adalah zat yang

penting dalam pangembangan paru dan merupakan suatu kompleks yang terdiri dari

protein, karbohidrat dan lemak. Senyawa utama zat tersebut adalah lesitin dan mulai

terbentuk pada kehamilan 22 – 24 minggu dan berjumlah lengkap dan mulai berfungsi

normal pada minggu ke-35 kehamilan.

Defisiensi Surfaktan menyebabkan gangguan kemampuan paru untuk

mempertahankan stabilitasnya, alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi

sehingga untuk pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negatif intratoraks yang

lebih besar yang disertai usaha inspirasi yang kuat.

Pada aspirasi mekonium terjadi hipoksia intrauterin akan mengakibatkan janin

mengalami gasping dalam uterus, selain itu mekonium akan dilepaskan dan

bercampur dengan cairan amnion, cairan amnion yang mengandung mekonium

tersebut akan masuk ke dalam paru janin karena inhalasi. Ketika bayi lahir akan

menderita gangguan pernafasan karena melekatnya mekonium dalam saluran

pernafasan.6

Tanda klinis sindrom gawat nafas :

Pernafasan cepat

Sianosis perioral

Merintih sewaktu ekspirasi

Retraksi substernal dan intercostal

c. Hipoglikemia

Penyelidikan kadar gula darah pada 12 jam pertama menunjukkan bahwa

hipoglikemia dapat terjadi sebanyak 50% pada bayi matur. Kecepatan glukosa yang

diambil janin tergantung dari kadar gula darah ibu karena terputusnya hubungan

plasenta dan janin yang menyebabkan terhentinya pemberian glukosa.

Bayi aterm dapat mempertahankan kadar gula darah 50-60 mg/dL selama 72

jam pertama, sedangkan bayi berat badan lahir rendah dalam kadar 40 mg/dL. Hal ini

disebabkan cadangan glikogen yang belum mencukupi. Hipoglikemia terjadi bila

kadar gula darah 20 mg/dL.6

Tanda klinis hipoglikemia :

Gemetar

Sianosis

Apatis

Kejang

Apnea Intermiten

Tangisan lemah atau melengking

Kelumpuhan atau letargi

Kesulitan minum

Terdapat gerakan putar mata

Keringat dingin

Hipotermia

Gagal jantung dan henti

jantung

Hipoglikemia pada neonatus terjadi bila gula darah < 47 mg/dl, Pada hipoglikemia

berat didapatkan hasil gula darah < 25 mg/dl, dan hipoglikemia ringan/sedang jika

kadar gula darah >25 - <47 mg/dl.

d. Hiperbilirubinemia

Terjadi karena belum maturnya fungsi hepar, dimana terjadi kekurangan enzim

glukoronil transferase sehingga konjugasi bilirubin indirek menjadi bilirubin direk

belum sempurna, dan kadar albumin darah yang berperan dalam transportasi bilirubin

dari jaringan ke hepar berkurang. Kadar bilirubin normal pada bayi prematur 10

mg/dL. Jika terjadi hiperbilirubinemia pada bayi prematur, bila tidak segera diatasi

dapat menjadi kern ikterus yang akan menimbulkan gejala yang permanen.

Tanda klinis hiperbilirubinemia6 :

Sklera, puncak hidung, sekitar mulut, dada, perut dan ekstremitas berwarna

kuning

Letargi

Kemampuan mengisap menurun

Kejang

Ikterus yang kemungkinan menjadi patologi atau dapat dianggap sebagai

hiperbilirubinemia adalah :

Ikterus terjadi pada 24 jam pertama sesudah kelahiran.

Peningkatan konsentrasi bilirubin 5 mg% atau lebih setiap 24 jam.

Konsentrasi bilirubin serum sewaktu 10 mg% pada neonatus kurang bulan dan

12,5 mg% pada neonatus cukup bulan.

Ikterus yang disertai proses hemolisis (inkompatibilitas darah, defisiensi

enzim G6PD dan sepsis).

Ikterus yang disertai berat lahir kurang dari 2000 gram, masa gestasi kurang

dari 36 minggu, asfiksia, hipoksia, sindrom gangguan pernafasan, infeksi

hipoglikemia, hiperkapnia, hiperosmolalitas darah.

e. Lebih rentan terhadap infeksi :

Bayi prematur mudah menderita infeksi karena imunitas humoral dan seluller

masih kurang, sehingga bayi mudah menderita infeksi. Selain itu pada kulit dan

selaput lendir membran tidak memiliki perlindungan seperti pada bayi cukup bulan.

Sensitivitas yang kurang akan memudahkan terjadinya kerusakan integritas kulit,

terutama pada daerah yang sering tertekan dalam waktu yang lama.6

Penatalaksanaan

Bayi berat bayi lahir rendah biasanya tampak haus dan harus diberikan

makanan dini (early feeding), hal ini sangat penting untuk menghindari terjadinya

hipoglikemia, kadar gula darah harus diperiksa setiap 8-12 jam.

Frekuensi pernafasan terutama dalam 24 jam pertama harus selalu diawasi untuk

mengetahui adanya sindrom aspirasi mekonium atau sindrom gangguan pernafasan

idiopatik, sebaiknya setiap jam dihitung frekuensi pernafasan lahir dan bila frekuensi

lebih dari 60 x/menit dibuat foto thoraks.7,8

Pencegahan terhadap infeksi sangat penting, karena bayi sangat rentan

terhadap infeksi, yaitu karena pemindahan IgG dari ibu ke janin terganggu.

Temperatur harus diperbaiki, jangan sampai kedinginan karena mudah terjadi

hipotermik, hal ini disebabkan oleh karena luas permukaan tubuh bayi relatif lebih

besar dan jaringan lemak subkutan kurang.

Mengingat belum sempurnanya kerja alat-alat tubuh yang perlu untuk

pertumbuhan, perkembangan, dan penyesuaian diri dengan lingkungan hidup di luar

uterus maka perlu diperhatikan pengaturan suhu lingkungan, pemberian makanan dan

bila perlu pemberian oksigen, mencegah infeksi serta mencegah kekurangan vitamin

dan zat besi.

a. Pengaturan Suhu

Untuk mencegah hipotermi, diusahakan lingkungan yang cukup hangat untuk

bayi, bila dirawat dalam inkubator, maka suhunya unuk bayi dengan berat badan

kurang dari 2000 gram adalah 35 C dan untuk bayi dengan berat badan 2000-2500

gram adalah 34 C, agar bayi dapat mempertahankan suhu tubuh sekitar 37 C.

Kelembaban inkubator berkisar antara 50-60%. Saat ini telah digunakan inkubator

yang dilengkapi dengan alat temperatur sensor, yang ditempelkan pada kulit bayi.

Kelembaban yang tinggi diperlukan pada bayi dengan sindroma gangguan pernafasan,

suhu inkubator dapat diturunkan 1 C per minggu untuk bayi dengan berat badan 2000

gram dan secara berangsur-angsur ia dapat diletakkan di dalam tempat tidur bayi

dengan suhu lingkungan 27 C - 29 C.5,8

Bila inkubator tidak ada, pemanasan dilakukan dengan membungkus bayi dan

meletakkan botol hangat di sekitarnya atau dengan memasang lampu pijar atau

petromaks di dekat tempat tidur bayi. Cara lain untuk mempertahankan suhu tubuh

bayi sekitar 36,5C-37,5C adalah dengan memakai alat perspexheat shield yang

diselimuti pada bayi di dalam inkubator, alat ini berguna untuk mengurangi

kehilangan panas karena radiasi.

b. Nutrisi Enteral

Pada bayi prematur reflek isap, telan dan batuk belum sempurna, kapasitas

lambung masih sedikit, daya enzim pencernaan terutama lipase masih kurang,

disamping itu kebutuhan protein 3-5 g/hari dan tinggi kalori (110 kal/kg/hari) agar

berat badan bertambah baik.

Pemberian nutrisi enteral dimulai pada bayi dengan berat lebih dari 1500

gram, dan masa gestasi lebih dari 32 minggu serta tidak terdapat distres dimulai saat

berumur 2-4 jam agar bayi tidak menderita hipoglikemia dan hiperbilirubinemia. Pada

bayi lebih kecil, walaupun tidak distress, jangan diberikan nutrisi enteral selama 12-

24 jam pertama, lebih baik diberikan infus larutan glukosa 5-10 % sejak lahir dan

diobservasi, bila keadaan bayi stabil maka pemberian nutrisi enteral dapat dimulai.

Syarat lain untuk memulai nutrisi enteral adalah keluarnya mekonium, yang

menunjukkan adanya kontinuitas dan motilitas traktus gastrointestinal.

Masalah yang sering menghambat pemberian nutrisi enteral adalah sindrom

distress pernafasan, sindrom aspirasi, pneumonia, apnea karena prematuritas dan

gagal jantung akibat duktus arteriosus paten.

Sebelum pemberian minum pertama harus dilakukan pengisapan cairan

lambung, hal ini perlu untuk mengetahui ada tidaknya atresia esofagus dan mencegah

muntah. Pada umumnya bayi dengan berat lahir 2000 gram atau lebih dapat menyusu

pada ibunya, bayi dengan berat kurang dari 1500 gram kurang mampu mengisap air

susu ibu atau susu botol, terutama pada hari-hari pertama, dalam hal ini bayi diberi

minum melalui sonde lambung (orogastric-intubation).

Sesudah 5 hari bayi dicoba menyusu pada anaknya, bila daya isap cukup baik,

maka pemberian air susu ibu diteruskan. Adakalanya daya isap bayi kecil ini lebih

baik dengan dot dibandingkan dengan puting susu ibu, pada keadaan ini air susu ibu

dipompa dan diberikan melalui botol, cara pemberian melalui susu botol adalah

dengan frekuansi pemberian yang lebih sering dalam jumlah susu yang sedikit.5,8

Frekuensi pemberian minum makin berkurang dengan bertambahnya berat

bayi, jumlah cairan yang diberikan pertama kali adalah 1-5 ml/jam dan jumlahnya

dapat ditambah sedikit demi sedikit setiap 12 jam. Penambahan susu tersebut

tergantung dari jumlah susu yang tertinggal pada pemberian minum sebelumnya,

untuk mencegah regurgitas (muntah) atau distensi abdomen. Banyaknya cairan yang

diberikan adalah 60 ml/kg/hari, dan setiap hari dinaikkan sampai 200 ml/kg/hari pada

akhir minggu kedua.

Bila air susu ibu tidak ada, susunya dapat diganti dengan susu buatan yang

mengandung lemak yang mudah dicerna bayi (middle chain triglycerides) dan

mengandung 20 kalori per 30 ml air atu sekurang-kurangnya bayi mendapat 110

kal/kg berat badan perhari.

Kadang-kadang diperlukan pemberian makanan melalui kateter (polietilen)

yang dapat tinggal di lambung selama 4-5 hari tanpa iritasi, kateter no. 8 untuk bayi

kurang dari 1500 gram dan no.10 untuk bayi diatas 1500 gram. Kateter yang telah

dimasukkan ke dalam lambung dihubungkan dengan botol infus yang berisi susu yang

digantungkan setinggi 1 meter dari atas bayi, susu diberikan dengan tetes yang teratur

sebanyak 60 ml/kg berat badan sehari, dan tiap hari dinaikkan sampai 200 ml/kg berat

badan pada akhir minggu kedua. Bila daya isap dan menelan mulai baik, kateter

secara berangsur-angsur dapat diganti dengan pipet, sendok atau botol dengan dot.5,8

c. Kebutuhan Cairan

Kehilangan air insensible secara tidak langsung terkait dengan umur

kehamilan, keadaan lingkungan, dan status penyakit bayi preterm yang amat imatur

(<1000 gram) memerlukan sebanyak 2-3 mL/kg/jam. Bayi yang premature akan

kehilangan cairan insisible sebesar 0,6 – 0,7 ml/kgBB/jam, bila dirawat dalam

incubator. Jumlah cairan yang dianjurkan pada neonatus yang memerlukan susu botol

atau cairan intravena adalah 60-70 mL/kgBB pada hari pertama dan dinaikkan

sampai 100-120 mL/kgBB pada hari ke-2 dan ke-3, dan pada hari ke 4-5 mencapai

150 ml/kgBB, selanjutnya dapat mencapai 160 - 180ml/kgBB/hari.

Bayi lebih prematur dan kecil dimulai dengan 70-100 mL/kgBB pada hari

pertama dan dilanjutkan sampai 150 mL/kgBB atau lebih pada hari ke-3 dan ke-4.

Penimbangan badan setiap hari, pengeluaran urin, pemeriksaan fisik harus dipantau

secara cermat untuk mendeteksi adanya kelainan status hidrasi.5,8

d. Nutrisi Parenteral Total

Bila pemberian makanan oral untuk masa waktu yang lama tidak

memungkinkan, makanan intravena total dapat memberikan cairan yang cukup,

kalori, asam amino, elektrolit dan vitamin untuk mempertahankan pertumbuhan pada

bayi BBLR.

Tujuan dari pemberian nutrisi parenteral adalah memasukkan kalori

nonprotein yang cukup, sehingga memungkinkan bayi menggunakan sebagian

terbesar proteinnya untuk pertumbuhan. Infus harus mengandung asam amino sintetik

2,5-3 g/dL dan glukosa hipertonik pada kisaran antara 10-25 g/dL sebagai tambahan

disamping kuantitas elektrolit, mineral, dan vitamin yang cukup.

Infus awal harian harus memasukkan 10-15 g/kgBB/24 jam glukosa dan

menambah sedikit demi sedikit sampai 25-30 g/kgBB/24 jam, bila hanya glukosa saja

yang digunakan untuk memenuhi kebutuhan penuh nonprotein 100-120 kkal/kgBB/24

jam.

Jika yang digunakan vena perifer, dianjurkan untuk mempertahankan kadar

glukosa dibawah 12,5 g/dL. Emulsi lemak intravena seperti 20% intralipid (2,2

kkal/mL) dapat digunakan untuk memberikan kalori tanpa beban osmotik yang nyata,

sehingga dapat mengurangi akan kebutuhan infus dengan kadar glukosa yang lebih

tinggi, melalui vena sentral atau perifer, dan biasanya mencegah perkembangan

defisiensi asam lemak essensial. Intralipid dapat dimulai pada 0,5 g/kgBB/24 jam dan

selanjutnya diberikan sampai 3 g/kgBB/24 jam.

Komplikasi makanan intravena terkait dengan kateter, sepsis adalah masalah

yang paling penting pada infus vena sentral dan dapat diminimalkan dengan

perawatan keteter yang cermat dan prefarat infus aseptic.

Komplikasi metabolic meliputi hiperglikemia yang berasal dari kadar glukosa

infus yang tinggi, yang dapat menyebabkan diuresis osmotic dan dehidrasi, azotemia,

hipoglikemia, hiperlipidemia, hipoksemia.5,8

e. Infeksi

Bayi prematur mudah sekali diserang infeksi, hal ini disebabkan oleh karena

daya tahan tubuh terhadap infeksi berkurang, relatif belum sanggup membentuk

antibody dan daya fagositosis serta reaksi terhadap peradangan belum baik. Oleh

karena itu perlu dilakukan tindakan pencegahan yang dimulai pada masa perinatal,

yaitu dengan memperbaiki keadaan lingkungan, kebersihan makanan, mencegah

terjadinya infeksi silang para dokter, perawat, bidan dan petugas lain.1,4

Pemberian Nutrisi Pada Bblr

Bayi dengan BBLR sering mengalami masalah pada nutrisi karena fungsi

saluran pencernaan yang belum sempurna, seperti reflex hisap yang kurang, motilitas

usus lambat sehingga bayi mudah kembung, volume gaster yang kecil sehingga bayi

mudah muntah, dan defisiensi enzim. Penyakit lain seperti asfiksia, infeksi, dan sesak

nafas juga sering menyertai. Hal ini membuat masukan oral menjadi sulit dan

tertunda.

Pemberian nutrisi pada bayi BBLR yang sehat sebaiknya dilakukan sesegera

mungkin dengan cara IMD (Inisiasi Menyusu Dini). Sedangkan pada bayi BBLR

yang sakit, sebagian besar dapat mengatasi penyakitnya sendiri dengan cepat,

sehingga hanya memerlukan cairan, elektrolit, dan glukosa. Pemberian kolostrum

sebagai minum pertama sangat dianjurkan.5,8

Jumlah cairan

(cc/kg/hari)

Sodium

(mEq/kg/hari)

Potassium

(mEq/kg/hari)

Kalsium

elemental

(mg/kg/hari)

Hari ke 1 60 D10 W 0 0 45

Hari ke 2 90-110 D10W 2-3 1-2 45

Hari ke 3-14 120-150

D10W

2-4 2-4 45

Tabel 1. Keperluan Cairan dan Elektrolit BBLR Berat 1500-2500 g

Cara menilai kecukupan cairan dan elektrolit:

1. Secara klinis: edematous atau dehidrasi

2. Berat badan

3. Jumlah urin (2-3 ml/kg/hari), warna urin, berat jenis (1.005-1.010)

4. Elektrolit Na 135-145 mEq/l, K: 3.5-5 mEq/l

5. Bila mendapat fototerapi, jumlah cairan + 20%

Pemberian nutrisi parenteral dipertimbangkan bila sampai hari ketiga bayi

masih memerlukan puasa. Garis besar program nutrisi parenteral adalah:

1. Keperluan cairan dan elektrolit. Keperluan cairan setelah hari ketiga: 120-150

cc/kg.

2. Keperluan kalori dan glukosa. Kalori: 90-100 kkal/kg.

3. Keperluan protein dan lemak.

4. Tambahan vitamin/ mineral/ trace element.

Bayi dapat mulai diberikan minum bila keadaannya sudah stabil, yaitu:

1. Kontrol suhu baik

2. Sesak nafas/ retraksi berkurang

3. Keperluan O2 berkurang

4. Frekuensi denyut jantung baik, ekstremitas hangat

5. Bising usus cukup

6. Menunjukkan tanda-tanda lapar

Memulangkan Bayi

Sebelum pulang bayi harus sudah harus mampu minum sendiri, baik dengan

botol maupun dengan puting susu ibunya, selain itu kenaikan berat badan berkisar

antara 10-30 g/hari dan suhu tubuh tetap normal di ruang biasa. Bayi harus tidak

menderita apneu atau bradikardi, dan tidak memerlukan oksigen atau obat yang

diberikan melalui pembuluh darah Biasanya bayi prematur dipulangkan dengan berat

badan lebih dari 2000 gram dan semua masalah berat sudah diatasi. Selanjutnya bayi

harus dipantau secara teratur untuk melihat pertumbuhan dan perkembangannya, serta

menemukan kelainan yang mungkin baru timbul.6

Perawatan Di Rumah

Ibu bayi diajarkan cara merawat bayi baru lahir seperti cara memandikan,

merawat tali pusat, memberi ASI/PASI, mengganti popok, dan tidak lupa untuk

memberi tahukan agar tetap kontrol ke balai kesehatan terdekat.6

Respiratory Distress Syndrome

Definisi

HMD atau respiratory distress syndrome (RDS) adalah gangguan respirasi yang

ditemukan pada bayi prematur akibat kurangnya surfaktan sehingga mengakibatkan

kolapsnya alveoli.1,9

Faktor predisposisi

a. Prematuritas

Kasus ini sering ditemukan pada usia kehamilan dibawah 30 minggu sebab

sintesis surfakatan mulai terjadi pada usia kehamilan 24-28 minggu.1,3,9

b. Jenis kelamin

Laki-laki lebih sering menderita HMD dibandingkan perempuan dan lebih tinggi

untuk terjadinya kematian. Sebab pada bayi laki-laki maturasi lesitin,

spyngomielin, serta pembentukan fosfatidil gliserol lambat akibat efek

androgen.1,4

c. Ras

Insiden HMD lebih rendah pada kulit hitam di bandingkan kulit putih, yaitu 60-

70%. Pada bayi dengan usia kehamilan kurang dari 32 minggu, 40% dari bayi

kulit hitam menderita HMD sedangkan insiden pada kulit putih 75%.1

d. Sectio secaria

Menurut beberapa penilitian, apabila tindakan sectio secaria dilakukan sebelum

masuknya proses persalinan dapat meningkatkan resiko timbulnya HMD sebab

ketika proses persalinan produksi cairan paru berkurang, 1/3 cairan paru

dikeluarkan akibat penekanan pada dada ketika proses persalinan pervaginam

berlangsung.

e. APGAR skor

Bayi premature dengan APGAR skore <5 memiliki resiko dua kali lebih tinggi

untuk terjadinya HMD dibandingkan bayi dengan APGAR skore >5.1

f. Ibu dengan diabetes melitus

Insulin dapat memperlambat maturasi sel alveolar tipe 2 dan menurunkan

phospatidilcolin, yang merupakan fosfolipid yang penting dalam sintesa

surfaktan.9

g. Hipotiroid

Aktivitas hormon tiroid penting dalam perkembangan sistem surfaktan pada masa

prenatal. Berdasarkan penelitian, bayi preterm yang menderita HMD memiliki

kadar hormon tiroid rendah.1

Patofisiologi

HMD terjadi akibat defisiensi struktur lipoprotein surfaktan yang disebabkan oleh

belum matang nya paru. Lipoprotein ini memproduksi retikulum endoplasmik dari

pneumosit tipe 2 kemudian dibawa ke aparatus golgi dan badan lamelar intrasel.

Badan lamelar akan berpindah ke permukaan sel luminal alveolar melalui proses

eksositosis.10

Surfaktan merupakan gabungan kompleks fosfolipid. Surfaktan membuat

stabil alveoli dan mencegahnya dari kolaps pada saat ekspirasi dengan mengurangi

tegangan. Dipalmitoylphophatidyl choline (DPPC) merupakan komposisi utama

dalam surfaktan yang mengurangi surface tension. Surfaktan memiliki 4 surfactant -

associated proteins yaitu SP - A, SP - B, SP - C, dan SP - D. Surfaktan disintesis oleh

sel alveolar tipe II dengan proses multi - step dan mensekresi lamellar bodies, yang

memiliki kandungan fosfolipid yang tinggi. Lamellar bodies ini berikutnya diubah

menjadi lattice structure yang dinamakan tubular myelin. Penyebaran dan absorpsi

dari surfaktan merupakan karakteristik yang penting dalam pembentukan monolayer

yang stabil dalam alveolus.10,11

Gambar 3. Fisiologi pembentukan surfaktan12

Peranan surfaktan ialah untuk merendahkan tegangan permukaan alveolus

sehingga tidak terjadi kolaps dan mampu untuk menahan sisa udara fungsionil pada

akhir ekspirasi. Defisiensi substansi surfaktan yang ditemukan pada penyakit

membrane hialin menyebabkan kemampuan paru untuk mempertahankan

stabilitasnya terganggu. Alveolus akan kembali kolaps setiap akhir ekspirasi, sehingga

untuk pernafasan berikutnya dibutuhkan tekanan negatif intratoraks yang lebih besar

yang disertai usaha inspirasi yang lebih kuat. Kolaps paru ini akan menyebabkan

terganggunya ventilasi sehingga terjadi hipoksia, retensi CO2 dan asidosis. Hipoksia

akan menimbulkan: (1)oksigenasi jaringan menurun sehingga akan terjadi metabolism

anaerobic dengan penimbunan asam laktat dan asam organik lainnya yang

menyebabkan terjadinya asidosis metabolik pada bayi, (2) kerusakan endotel kapiler

dan epitel duktus alveolaris yang akan menyebabkan terjadinya transudasi ke dalam

alveoli dan terbentuknya fibrin dan selanjutnya fibrin bersama - sama dengan jaringan

epitel yang nekrotik membentuk suatu lapisan yang disebut membran hialin. Asidosis

dan atelektasis juga menyebabkan terganggunya sirkulasi darah dari dan ke jantung.

Demikian pula aliran darah paru akan menurun dan hal ini akan mengakibatkan

berkurangnya pembentukan substansi surfaktan.12

PREMATURITY

Bagan.1. Patogenesis HMD

Gejala Klinis

Penyakit membran hialin sering terjadi pada bayi prematur dengan berat badan 1000 -

2000 gram atau masa gestasi 30 - 36 minggu. Jarang ditemukan pada bayi dengan

berat badan lebih dari 2500 gram.10 Sering disertai dengan riwayat asfiksia pada

waktu lahir atau tanda gawat bayi pada akhir kehamilan. Tanda gangguan pernafasan

mulai tampak 6 - 8 jam pertama setelah kelahiran dan gejala yang karakteristik mulai

terlihat pada umur 24 - 72 jam. Bila keadaan membaik, gejala akan menghilang pada

akhir minggu pertama.5,14

Gangguan pernafasan pada bayi terutama disebabkan oleh atelektasis dan

perfusi paru yang menurun. Keadaan ini akan memperlihatkan gambaran klinis seperti

dispnu atau hiperpnu, sianosis karena saturasi O2 yang menurun, retraksi suprasternal,

retraksi interkostal dan ‘expiratory grunting’. Selain tanda gangguan pernafasan,

Hypoxemia &Hypercarbia

Structurally Immature Lung

Surfactant Deficiency

Atelactasis

V/Q Mismatch

Lung Injury

Hypoventilation

Respiratory & Metabolic Acidosis

Chronic Lung Disease/BPD

Cytokine release

Free-radical reaction

High FiO2&Baro or Volutrauma

Inflamatory cell Influx

Antioxidant Reduction

Proteinaceous exudate

Impaired endothelial and epithelial integrity

RDS

Pulmonary Vasoconstriction

ditemukan gejala lain misalnya bradikardia (sering ditemukan pada penderita PMH

berat), hipotensi, kardiomegali, ‘pitting edema’ terutama di daerah dorsal tangan atau

kaki, hipotermia, tonus otot yang menurun, gejala sentral dapat terlihat bila terjadi

komplikasi.1 Scoring system yang sering digunakan pada bayi preterm dengan HMD

adalah Silverman - Anderson score atau downes score.1,4

Gambar 4. Scoring system Silverman – Anderson

Score 0 1 2

Frekuensi nafas (per menit)

<60 60 -80 >80

Sianosis None In room air In 40% oxigen

Retraksi None Mild Moderate-severe

Merintih None Audible with stethoscope

Audible without stethoscope

Air entry Clear Delayed / decrease

No air entry

Score >7 = Gawat nafas

Score 4-7 = Ancaman gawat nafas

Score < 4 = Tidak ada gawat nafas

Tabel 2. Downes skor

Pemeriksaan Penunjang

Pemeriksaan gas darah

Hasil analisis gas darah menunjukkan asidosis respiratorik dan asidosis metabolik

dengan hipoksia. Asidosis respiratorik terjadi karena atelektasis dari alveoli dan atau

overdistensi dari bronkiolus (terminal airways). Asidosis metabolik yang terjadi pada

HMD dawali dengan asidosis laktat sebagai akibat dari menurunnya perfusi ke

jaringan sehingga tubuh menggunakan jalur anaerob untuk metabolisme. Hipoksia

pada HMD ini terjadi dari shunting right to the left melalui pembuluh dari pulmonal,

patent ductus artreriosus (PDA), dan atau foramen ovale tidak menutup.10,12

Pulse Oximetry

Pulse Oximetry adalah tindakan non-invansif yang digunakan untuk memantau

saturasi oksigen dalam darah, dimana saturasi dipertahankan pada nilai 90 - 95 %.

Akan tetapi alat ini tidak dapat mendeteksi terjadinya hiperoksia. Pada metode

konvensional digunakan metode monitoring in-line arterial PaO2 dan monitoring

transkutaneus. Monitoring transkutaneus CO2 seharusnya dgunakan pada infant

dengan HMD untuk memonitor ventilasi yang berhubungan dengan PaCO2.10

Gambaran radiologis

Diagnosis yang tepat dengan pemeriksaan foto Rontgen toraks. Pemeriksaan ini juga

sangat penting untuk menyingkirkan kemungkinan penyakit lain yang diobati dan

mempunyai gejala yang mirip penyakit membran hialin, misalnya pneumotoraks,

hernia diafragmatika, dan lain - lain.10

a. Foto toraks posisi AP dan lateral, bila diperlukan serial

Gambaran radiologis memberi gambaran penyakit membran hialin. Gambaran yang

khas berupa pola retikulogranular, yang disebut dengan ground glass appearance,

disertai dengan gambaran bronkus di bagian perifer paru (air bronchogram).10

Terdapat 4 stadium:

Stadium 1: pola retikulogranular (ground glass appearance)

Stadium 2: stadium 1 + air bronchogram

Stadium 3: stadium 2 + batas jantung - paru kabur

Stadium 4: stadium 3 + white lung appearance

Gambar 5. HMD pada bayi prematur

Gambar 6. HMD pada bayi yang mendapat terapi surfaktan. Tampak gambaran

gelembung udara pada lobus atas10

Gambaran patologi/ histopatologi

Pada otopsi, gambaran dalam paru menunjukkan adanya atelektasis dan membran

hialin di dalam alveolus atau duktus alveolaris. Membrane hialin yang ditemukan

terdiri dari fibrin dan sel eosinofilik yang mungkin berasal dari darah atau sel epitel

alveolus yang nekrotik.10

Diagnosis

Anamnesis

Riwayat kelahiran kurang bulan, ibu DM

Riwayat persalinan yang mengaalami asfiksia perinatal (gawat janin)

Riwayat kelahiran saudara kandung dengan penyakit membrane hialin

Pemeriksaan fisik

Gejala biasanya dijumpai dalam 24 jam pertama kehidupan

Dijumpai sindrom klinis yang terdiri dari kumpulan gejala:

o Takipnea (frekuensi nafas >60x/menit)

o Grunting atau nafas merintih

o Retraksi dinding dada

o Kadang dijumpai sianosis (pada udara ruangan)

Perhatikan tanda prematuritas

Kadang ditemukan hipotensi, hipotermia, edema perifer, edema paru

Perjalanan klinis bervariasi sesuai dengan beratnya penyakit, besarnya bayi,

adanya infeksi dan derajat dari pirau PDA

Penyakit dapat menetap atau menjadi progresif dalam 48 - 96 jam2

Diagnosis dari HMD dapat dikonfirmasi dengan foto rontgen toraks dengan

gambaran khas/klasik yaitu ground glass appearance dan air bronchograms. Menurut

Vermont Oxford Neonatal Network definisi dari PMH selain gambaran khas dari

rontgen torak memerlukan PaO2 <50 mmHg pada udara ruangan, cyanosis sentral

pada udara ruangan atau keadaan bayi memerlukan suplimentasi oksigen tambahan

untuk mempertahankan PaO2 >50 mmHg.5,6,10

Diagnosis Banding

Penyakit Gejala Radiologi

HMD Sianosis, apnea, nafas cuping

hidung,

Ateletaksis, air

broncogram, infitrat

granular

TTN Takipnea segera setelah lahir,

retraksi, merintih

Hiperexpansi perihiler

pulmonal, peningkatan

corakan vaskuler

pulmonal, infitrat sudut

costofrenikus tumpul

Aspirasi Mekonium Takipnea, nafas cuping hidung,

retraksi, sianosis, mekonium

stained skin

Infitrat kasar bilateral,

hiperinflasi paru

Tabel 3. Perbedaan sindrom gawat nafas5

Penatalaksanaan

Non - Medikamentosa

Dasar tindakan ialah mempertahankan bayi dalam suasana fisiologis agar bayi mampu

melanjutkan perkembangan paru dan organ lain sehingga dapat mengadakan adaptasi

sendiri terhadap sekitarnya.9,11

Tindakan yang perlu dikerjakan ialah:

1. Memberikan lingkungan yang optimal

Suhu tubuh bayi harus selalu diusahakan agar tetap dalam batas normal (36,5 - 370

C) dengan meletakkan bayi di dalam inkubator. Humiditas ruangan juga harus

adekuat (70 - 80%).1,3 Semua usaha meresusitasi bayi haruslah dengan langkah

mencegah terjadinya hipotermia untuk meningkatkan angka kehiudpan. Selain

radiant warmer, menyelubungi bayi dengan plastik polietilen dapat menurunkan

insiden hipotermia, terutama pada bayi preterm.

2. Pemberian cairan dan nutrisi

Prinsip: Pada fase akut, harus diberikan melalui intravena. Cairan yang diberikan

harus cukup untuk menghindarkan dehidrasi dan mempertahankan homeostasis

tubuh yang adekuat. Pada hari - hari pertama diberikan glukosa 5 - 10 % dengan

jumlah yang disesuaikan dengan umur dan berat badan (60 - 125 ml / kgbb / hari).

Asidosis metabolik pada penderita, harus segera diperbaiki dengan pemberian

NaHCO3 secara intravena. Pemeriksaan keseimbangan asam - basa tubuh harus

diperiksa secara teratur agar pemberian NaHCO3 dapat disesuaikan dengan

mempergunakan rumus: kebutuhan NaHCO3 (mEq) = deficit basa x 0,3 x berat

badan bayi. Pada pemberian NaHCO3 ini bertujuan untuk mempertahankan pH

darah antara 7,35 - 7,45. Pada asidosis yang berat, penilaian klinis yang teliti

harus dikerjakan untuk menilai apakah basa yang diberikan sudah cukup

adekuat.11

Bila bayi sudah tidak lagi sesak, minimal enteral feeding dengan air susu dapat

diinisiasikan sesegera mungkin, dengan jumlah <20ml / kg / hari untuk

membantu maturasi dan meningkatkan fungsi saluran pencernaan bayi,

meningkatkan berat badan bayi dan memperpendek waktu perawatan di rumah

sakit.

Analisis gas darah dilakukan berulang untuk manajemen respirasi. Tekanan

parsial O2 diharapkan antara 50 - 70 mmHg. PaCO2 antara 45 - 60 mmHg

(permissive hypercapnia). pH diharapkan tetap diatas 7,25 dengan saturasi

oksigen antara 88 - 92%

3. Pemberian oksigen

Prinsip: Oksigen mempunyai pengaruh yang kompleks terhadap bayi yang baru

lahir. Pemberian O2 yang terlalu tinggi dapat menimbulkan komplikasi yang tidak

diinginkan seperti fibrosis paru (bronchopulmonary dysplasia (BPD)), kerusakan

retina (fibroplasi retrolental / retinopathy of prematurity (ROP)) dan lain - lain.1

Untuk mencegah timbulnya komplikasi ini, pemberian O2 sebaiknya diikuti

dengan pemeriksaan saturasi oksigen, sebaiknya diantara 85 - 93% dan tidak

melebihi 95% untuk mengurangi terjadinya ROP dan BPD.13

Terapi Oksigen sesuai dengan kondisi:

Nasal kanul atau head box dengan kelembaban dan konsentrasi yang cukup

untuk mempertahankan tekanan oksigen arteri antara 50 - 70 mmHg untuk

distres pernafasan ringan.13

Jika PaO2 tidak dapat dipertahankan diatas 50 mmHg pada konsentrasi

oksigen inspirasi 60% atau lebih, penggunaan NCPAP (Nasal Continuous

Positive Airway Pressure) terindikasi.13 NCPAP merupakan metode ventilasi

yang non - invasif.3 Penggunaan NCPAP sedini mungkin (early NCPAP)

untuk stabilisasi bayi dengan berat lahir sangat rendah (1000 – 1500 gram) di

ruang persalinan juga direkomendasikan untuk mencegah kolaps alveoli.1

Penggunaan humidified high flow nasal cannula therapy (HHFNC) sebagai

pengganti NCPAP sedang digalakkan di beberapa negara karena memiliki

keefektivitasan yang sama dengan NCPAP serta dapat digunakan untuk bayi

dengan semua usia gestasi.13

Continuos positive airway pressure (CPAP) adalah memberikan tekanan yang

berkesinambungan pada alveoli sepanjang siklus respirasi, memastikan alveolar terus

inflasi dan mencegahnya dari kolaps, terutama pada akhir ekspirasi.13 Dulu CPAP

digunakan melalui selang endotrakeal, tapi kini CPAP bisa diberikan secara nasal.

Keuntungan dalam penggunaan CPAP adalah menghasilkan pola pernafasan yang

regular, terutama pada bayi preterm.13

CPAP terdiri atas tiga komponen, yaitu :

a. Sirkuit yang mensuplai gas inspirasi yang harus dalam keadaan hangat dan

lembap secara terus menerus.

b. Komponen yang menghubungkan komponen pertama dengan jalan nafas bayi.

Yang sering digunakan sekarang adalah selang binasal.

c. Komponen terakhir adalah alat yang menghasilkan tekanan positif.13

Gambar 7. CPAP

Medikamentosa

Pemberian antibiotika

Setiap penderita penyakit membran hialin perlu mendapat antibiotika untuk mencegah

terjadinya infeksi sekunder.1 Pemberian antibiotik dimulai dengan spektrum luas,

biasanya dimulai dengan ampisilin 50mg/kgBB intravena setiap 12 jam dan

gentamisin 3mg / kgBB untuk bayi dengan berat lahir kurang dari 2 kilogram. Jika tak

terbukti ada infeksi, pemberian antibiotika dihentikan.9

Selain itu, pneumonia congenital juga bisa menyerupai HMD. Oleh karena itu,

dianjurkan semua bayi dengan sindroma distress pernafasan untuk menjalani kultur

darah, dan mencari tanda - tanda sepsis lain seperti neutropenia atau meningkatnya

protein C reaktif. Regimen yang sering dipakai adalah penisilin atau ampisilin dan

dikombinasikan dengan aminoglikosida, namun setiap rumah sakit mempunyai

protocol tersendirinya berdasarkan profil pathogen yang ditemukan di daerahnya.6,10

Bagan.2. Algoritma untuk penanganan distres pernafasan

ANALISA KASUS

Dari anamnesis didapatkan bahwa pasien ini adalah bayi berat lahir rendah dengan

usia gestasi kurang bulan sesuai masa kehamilan. Dari anamnesis didapatkan bahwa

pasien lahir dalam Usia Gestasi 30 minggu dengan berat lahir 1840 gram.

Prematuritas murni.adalah bayi lahir dengan umur kehamilan kurang dari 37 minggu

dan mempunyai berat badan sesuai dengan berat badan untuk masa kehamilan atau

disebut Neonatus Kurang Bulan – Sesuai Masa Kehamilan ( NKB- SMK).

Pada pasien ini juga dilakukan scoring untuk menentukan usia gestasi dengan

penilaian neuromuskular dan maturitas fisik menggunakan ballard score. Pada

penilain tersebut didapatkan ballard score 25 yang menunjukkan usia gestasi 34

minggu.

Diagnosis RDS ditegakkan karena bayi lahir prematur dengan berat badan

1840 gram dengan usia gestasi 34 minggu. Dalam 24 jam kelahiran ada gejala gawat

nafas seperti sianosis, dipsneu, nafas cuping hidung, merintih dan adanya retraksi

dinding dada dan mulai membaik sesuai dengan gejala klinis dari penyakit membrane

hialin.

Tatalaksana yang dilakukan sudah tepat yaitu pemberian antibiotik

Ceftizoxime. Pada pasien ini diberikan terapi antibiotik ceftizoxime 2 x 75mg.

Pemberian ini sudah tepat karena pada BBLR memiliki resiko tinggi terhadap infeksi

disebabkan karena resiko infeksi dan sepsis.

Pada pasien ini juga diberikan aminofilin 2 x 4mg. Mengingat usia gestasi 34

minggu sehingga dapat menimbulkan masalah pernapasan akibat defisiensi surfaktan

paru yang mengarah ke syndrome gawat pernafasan, risiko aspirasi karena refleks

tersedak dan batuk yang buruk, pengisapan dan penelanan yang tidak terkoordinasi,

thoraks yang dapat menekuk dan otot pernafasan yang lemah dan pernafasan periodic

dan apnue. Oleh karena itu pemberian aminofilin pada pasien ini dinilai tepat karena

aminofilin memiliki efek

Merangsang pusat napas dengan meningkatkan kepekaan terhadap CO2

Meningkatkan frekuensi napas

Menyebabkan relaksasi otot termasuk otot polos bronkus

Menurunkan hipoksia akibat depresi napas

Meningkatkan aktivitas diafragma

Pada pasien ini jumlah cairan per hari yang diberikan adalah:

Hari 1 = (4cc x 24jam + 20cc ) / 1,84kg = 63cc

Hari 2-4 = 7cc x 24jam / 1,84kg = 91cc

Hari 5 = (8cc x 24jam + 40cc) / 1,84kg = 126cc

Cairan yg diberikan sesuai dengan terapi yang dianjurkan untuk bayi prematur. Pada

hari-5 gejala pernafasan pasien membaik dan mulai minum susu 40cc/hari. Cairan

yang diberikan sesuai dengan tatalaksana untuk bayi prematur. Pemberian susu

diberikan seawal mungkin apabila gejala sesak mulai membaik sebanyak

<20cc/kgBB/hari atau 36,8cc dalam kasus ini.

Pemasangan CPAP dilakukan karena adanya tanda-tanda gawat nafas dari

pasien seperti sianosis, dipsneu, nafas cuping hidung, merintih dan adanya retraksi

dinding dada. Apabila gejala mulai menghilang CPAP sudah boleh dilepaskan. Pada

pasien ini penggunaan FiO2 pada CPAP diturunkan 25% pada hari-2 dan dilepas pada

hari-3.

DAFTAR PUSTAKA

1. Karen J. Marcdante, Robert M. Kliegman, Hal B. Jenson, Richard E.Behrman.

Nelson Essential of Pediatrics 6th Edition. Canada : Saunders 2011.

2. Guyton, Hall. Buku Ajar Fisiologi Kedokteran. Buku Kedokteran EGC. Jakarta :

2006. Hal 633.

3. William W. Hay, Myron J. Levin, Judith M. Sondheimer, Robin R. Deterding.

Current Diagnosis and Treatment Pediatrics 20th Edition. McGraw Hill, Lange

2010.

4. Rudolf’s Fundamental Of Pediatric, Page 161-164 Mc Graw Hill Companies

2002.

5. Departemen IKA Universitas Padjajaran. Pedoman diagnosis daan terapi ilmu

kesehatan anak. Edisi 4. Bandung: Departemen IKA Universitas Padjajaran, 2012.

6. WHO. Pelayanan kesehatan di rumah sakit. Jakarta: WHO, 2009

7. Dalmanik Sylvia M. Buku Ajar Neonatologi. Jakarta : Badan Penerbit IDAI 2008.

8. Surasmi A., Handayani S., Nurkusuma H. Perawatan Bayi Berat Badan Lahir

Rendah. Dalam: Perawatan Bayi Resiko Tinggi, cet. 1. Jakarta: EGC, 2003; 30-56

9. Schraufnagel D E Breathing in America: Diseases, Progress, and Hope. American

Thoracic Society. 2010. Chapter 19, 197-205.

10. Smith J H. Neonatal Respiratory Care Handbook. Jones and Bartlett Publishers.

2009. Chapter 2, 37-52

11. Gommela.T.L, Cunningham.M.D, Eyal.F.G, Neonatology management, procedur,

on-call problems, disease, and drugs. Edisi 6. Lange. chapter 89 : Hyalin membran

disease. 2004. 477-481.

12. Christian P. Speer. Neonatal Respiratory Distress Syndrome: An Inflammatory

Disease. Neonatology 2011;99;316-319

13. Cartwright.D, Beaumont.T. Management of neonatal respiratory distress

incorporating the administration of continuous positive airway pressure

(CPAP).Queensland Maternity and Neonatal Clinical Guidelines.September 2009

14. Atul Kr Gupta. The child and the newborn. Neonatolgy: Vol.16, No.1 & 2,

January - June 2012.17-20

prematur + rds.doc

Documents