1

Prelomi donje vilice

(Fractura mandibulae)

Donja vilica je najisturenija kost lica, pa je zbog toga najviše izložena povredama.Prema statistickim podacima koji baziraju na 4.587 bolesnika naše Klinike, a i premanalazima ostalih autora, kod nas su prelomi donje vilice zastupljeni sa oko 75% ili 3.434bolesnika. Oni svakako dominiraju nad svim ostalim prelomima, jer su kod nas prelomi gornjevilice zastupljeni sa 751 bolesnikom ili 16.4%, a zigomaticne kosti sa 393 bolesnika ili 8.6%.Dominantan broj preloma donje vilice, i pored izvesnog procentualnog malog pada u odnosuna ostale prelome, nesumnjivo zahteva posebnu pažnju koja se mora posvetiti povredama ovekosti lica.

Etiologija

Po Bleru i Ajviju (Blair and Ivy) prelomi donje vilice su toliko cesti kod muškaracada se njihov procenat penje na 90% svih preloma kostiju lica. Otkuda dolazi ovako veliki brojpovreda u odnosu na ostale kosti lica? Objašnjenje treba tražiti u cinjenici da su muškarciimpulsivniji od žena. Doba starosti je isto tako važno, pošto su najcešci prelomi izmedjuosamnaeste i dvadeset pet godine. To je doba povecane impulsivnosti, vitalnosti i vrlo naglog,cesto burnog reagovanja i rešavanja problema fizickim putem. Ne treba zaboraviti na još jedanmomenat ovog doba, tj. da je to vreme nicanja umnjaka. Pošto se razvijaju u zadnjem delutela, tj. u predelu angulusa, nicanje donjih umnjaka znatno slabi mandibulu. Objašnjenje zaovu pojavu treba tražiti u anatomskoj gradji i fiziološkoj ulozi angulusa, koji normalno trpii prenosi jake pritiske pri žvakanju. Prilikom razvoja trecih molara, na tom je mestu oslabljenkoštani kontinuitet. Prema tome, ovaj deo podnosi i dalje iste prisike pri žvakanju, ali je zatojacina kosti oslabljena. Angulus manibulae je inace anatomski predilekciono mesto zaprelome, a pod navedenim uslovima, on postaje još osetljiviji na dejstvo traume.

Uzroci preloma su razliciti, a kod su najcešce prouzrokovani u saobracajnim udesima,na radu, u tuci, dok su u poslednje vreme daleko redje povrede nanete od domace stoke ilizaprežnih vozilima itd. Iako se misli da redje dolazi do preloma pri vadjenju zuba, po Blairui Ivyju ovakve vrste preloma dostižu procenat do 5%, a po našim nalazima oko 0.5%. Imalismo prilike da vidimo prelom donje vilice pri pokušaju vadjenja duboko plasiranih umnjaka,pa cak i pri nepažljivom isklesavanju impaktiranog donjeg premolara kod dobro razvijenebezube vilice.

Mesto preloma

Donja vilica ima dobro razvijenu spongiozu obavijenu debelim kortikalnim slojem. Upredelu angulusa i ramusa vilica je znatno tanja od korpusa, te ima pomenute slojeve slabijerazvijene. U ramusu je tanka spongioza zašticena dvema kompaktama; ramus je obavijenvelikim slojevima mišica sa spoljašnje i unutrašnje strane: maseterom i unutrašnjimpterigoidnim mišicem. Za staracke i bezube vilice karakteristican je atrofican alveolarnigreben, koji je nekada toliko smanjen da je jedva naznacen. Tada je donjovilicni kanal znatnobliži gornjoj ivici mandibule, kao i otvor bradnog živca. Po prirodi istanjen vrat donje vilicepredstavlja anatomski, pa prema tome i traumatski mesto jako podložno prelomu. Dužinapojedinih korenova zuba takodje ima znacajnu ulogu u nastanku preloma tela donje vilice.

2

Mesto preloma može se nalaziti od predela simfize pa do iznad incizure. Dok je ranijekod nas bilo najviše jednostrukih preloma (oko 67%), a dvostrukih ili višestrukih znatnomanje (oko 33%), danas se prema našim podacima taj odnos stalno pomera u korist ovihposlednjih. Uzrok treba tražiti u sve cešcim, ali zato vrlo brojnim, povredama u saobracajnimudesima. Narocito su u porastu povrede izazvane motornim vozilima, po cijem se broju uodnosu na dužinu puteva, na žalost, nalazimo na vrhu nimalo utešne skale. Ono što je još težepo nas, to je da je tendencija ovakvih povreda u porastu, a primat ne ustupamo drugima.

Interesantno je da u nekim zemljama ima veoma malo ili vrlo retko nesrecnihslucajeva zbog udarca zaprežne stoke, te predstavljaju raritet. Kod nas, nekada skoronajbrojnije povrede danas zauzimaju beznacajno mesto u etiologiji preloma vilice.

Tipicna mesta preloma jesu u predelu kondila, angulusa, zatim u regiji mentalnogotvora, simfize, a daleko iza njih je muskularni ili koronoidni nastavak. Dodajmo da suprelomi kondila i angulusa najcešca sedišta ili mesta indirektnog preloma (contre-coup) koddelovanja sile spreda.

Dvostruki prelomi najcešce su u angulusu ili kolumu s jedne, i u predelu mentalnogotvora sa suprotne strane. Redje se vidjaju dva preloma sa iste strane kao ististrani dvostrukiprelomi. Kod njih jaka sila, na primer, ušice sekire i slicno, deluju na jednoj strani tela donjevilice. Inace, prilikom ustanovljenog preloma predela mentalnog otvora obavezno se istražujesuprotni angulus radi utvrdjivanja postojanja ili nepostojanja preloma. Isto tako treba postupitiposle udarca u predelu središta brade, jer pored direktnog mogu postojati i prelomi na jednojili drugoj, bližoj ili daljoj okolini angulusa, ramusa, odnosno kondila.

Simptomi i dijagnoza

Znaci opisani kao zajednicki svim prelomima isti su i pri prelomu donje vilice. Ipak,ne treba zaboraviti da je svaki prelom skoro specifican. S obzirom na to da se radi o nasilnimpovredama treba obratiti pažnju na uzimanje podataka od pacijenta i pažljivo ih notirati. Radstrucnjaka pri utvrdjivanju nastalih promena olakšava dobro poznavanje anatomskih odnosa,funkcije i fiziologije povredjenog predela. Saradnja sa bolesnikom ima veliki znacaj ne samou dobijanju potrebnih podataka, vec i nadalje prilikom sprovodjenja lecenja.

1) Anamnesticki podaci potrebni su za utvrdjivanje nacina postanka preloma. Akopostoji opšta amnezija ili je u pitanju neznanje jezika, do njih se izuzetno teško dolazi. Istije slucaj i kod male dece. Važni su iskazi povredjenih, jer to mogu da budu dragoceni podaciza sudski postupak. U stvari, i oni se menjaju iz vrlo razlicitih pobuda.

Na primer, imali smo jednu pacijentkinju koja je uporno tvrdila da ju je uplašio mišu podrumu i da se tada udarila o bravu podrumskih vrata. Docnije, na sudu ona je sveporicala i izjavila kako ju je muž tukao, prelomio vilicu, te je tražila razvod braka.

Anamnesticki se traži uzrok i pokušava da se dozna kako je došlo do povrede i cimeje naneta. Zatim se ispituje pod kojim je okolnostima i gde došlo do povrede, jer se ispitivanjei pregled mogu da usmere u pravcu otkrivanja drugih oštecenja ili preloma na telu. Mesto iliprostor gde je došlo do povredjivanja može biti radna prostorija, ulica i drugo, a osiguranikima prava odštete pod izvesnim uslovima. Znacajno je, a katkada i od velike važnosti, da li

3

je možda strano telo dospelo u usta iz spoljne sredine, kao što su delici stakla uautomobilskim nesrecama, komadici zemlje, mulj, pesak itd., dok vrela para ili vreli vazduhošetecuju disajne puteve.

Važan podatak je proteklo vreme od momenta povredjivanja, a nekada je odizvanrednog znacaja, narocito kada se donosi odluka šta prvo treba preduzeti i u kom pravcuusmeriti tok lecenja, borbu protive infekcije piogenim ili anaerobnim klicama, tetanusnimbacilima itd.

Od svega je ipak najvažnije u kakvom se stanju nalazi povredjeni, odnosno da limožda ima smetnje u disanju ili je disanje prestalo, kako bi se u tom pravcu energicnodelovalo. U doba mira i rata, pa i u buducem, eventualno atomskom ratu, stanje disanja imaprimarno mesto pri pregledu povredjenog. Posle uspostavljanja disanja, treba obratiti pažnjuna stanje svesti, jer gubitak svesti ukazuje na eventualne povrede centralnog nervnog sistema,kao što su: potres, kompresija i kontuzija mozga. Ako je postojao tzv. slobodni interval, tj.vreme proteklo od povrede pa do ponovnog gubitka svesti, ili je do gubitka svesti došlonaknadno, tada uzrok treba tražiti u eventualnoj hemoragiji mozga itd.

Kod vrlo jakih trauma u predely brade i otvorenim ustima može doci do preloma iprodora kondila u srednju lobanjsku jamu sa svim neželjenim i teškim posledicama. Stoga sublagovremena otkrivanja takvih povreda od sudbonosnog znacaja.

2) Otok.- Usled dejstva traume dolazi do povrede mišica i krvnih sudova. Posledicaovakve lezije je još i izliv limfe u meka tkiva pored krvavljenja iz krvnih sudova mekog ilikoštanog tkiva. Ukoliko je tkivo rastresitije, utoliko je otok veci, kao što je slucaj u predeluispod jezika, na usnicama ili ocnim kapcima.

Otok je najizrazitiji na mestu preloma, ali može da se proširi ispod vilice i da zahvatipod usta, prednji deo vrata pa i deo toraksa. On stvara deformitet i daje ružan izgledpovredjenom licu. Kada su zahvacene usnice i obrazi, promena je još izrazitija. Povredjenise žale na smetnje pri upotrebi mimicne muskulature ili pri govoru, iako nije oštecen n.facialis; veliki edemi pogotovu ometaju njihovu funkciju. Otok pritiskuje okolno tkivo, dovodido poremecaja cirkulacije i stvara se kolateralni edem. Znatno je teže stanje ako se otok širiispod jezika i duž prednje strane vrata, jer može biti zahvacen i glotis. Na srecu, kodmirnodopskih preloma retko postoji potreba za traheotomijom.

Palpatorno, otok je elasticno tvrde konzistencije i nejasno se gubi u okolno tkivo. Namestu preloma je najjace izražena palpatorna osetljivost, koja se smanjuje kada se udaljujedistalno ili mezijalno. Otok je najtvrdji na mestu preloma, ali ga treba razlikovati odtraumatskog ili zapaljivog otoka periosta. Klinickim pregledom, pored ostalog, jako osetljivomesto bice samo povod da se posumnja na postojanje preloma.

3) Krvni se izliv širi i potkožno, te koloriše kožu, kao što je vec ranije izneto. Otoki diskoloracija daju vrlo ružan izgled licu.

4) Deformacija nastaje zbog preloma i postojeceg otoka. Ona je uocljiva pri otvaranjuusta, a takodje i prilikom pacijentovog potpunog mirovanja. Za nas je važno da se deformacija

4

traži ne samo na licu, vec i u ustima obracajuci pažnju na poremecaj zagrižaja i promenuizgleda zubnog luka.

Ako otok dozvoljava, preko kože se mogu opipati dislokovani patrljci na telu i donjojivici mandibule, a u ustima po ivici grebena bezubog dela. Ponekada se na grebenualveolarnog dela opipavaju neravnine prelomljenih površina, pa i mimoilaženje ili prejahivanjepatrljaka (dislocatio ad longitudinem cum contractione).

Zamišljene vertikalne linije povucene izmedju središnjih sekutica u gornjoj i donjojvilici obicno se poklapaju pri sastavljenim zubima. Pomeranje ovog centra zagrižaja na levuili desnu stranu, i bez dejstva traume, može nastati usled nedostatka zuba s jedne strane, tese žvakanje obavlja na drugoj, gde je prisutan veci broj zuba. Odnos ovih linija poremecenje pri abraziji zuba, ili prilikom duže jednostrane upotrebe vilica pri mrvljenju hrane, te jecentar zagrižaja pomeren na odgovarajucu stranu. U traumatologiji, pomeranje se oznacavai uporedjuje sa širinom zuba, ili se izražava u milimetrima ako je narocito potrebno i važno.Prilikom preloma je najcešce centar zagrižaja pomeren ka strani preloma za širinu cetvrtine,polovine ili celog sekutica, pa i više. Pomeranje je uocljivije narocito kod vecih dislokacijapatrljaka, pracenih skracivanjem i devijacijom, što izrazitije utice na pomeranje centrazagrižaja ka strani preloma. Razumljivo je što bradni deo u isto vreme prati dislokaciju, te sepomera ka prelomljenoj strani. Pomeranje bradnog dela nekada je znatno i upadljivo, ali akoje teško utvrditi da li ono postoji, treba se poslužiti dermografom i staviti tackice na vrhbrade, vrh i koren nosa, te ih posmatrati odozgo. U preloma pracenih dislokacijom patrljakatreba pregledati da li su i koliko brada i centrar zagržija (izmedju sekutica) pomereni, kao ina koju stranu. Jednostrani prelomi sa dislokacijom praceni su devijacijom ka povredjenojstrani, dok dvostruki prelomi naizgled pokazuju izvesno odstupanje. Naravno, to na prvipogled može da stvara izvesnu kontradikciju i zabunu. No, ako se podsetimo da je pomeranjesredišnjeg patrljka u takvim prilikama skoro uvek ka distalnijem prelomu, to ce i centarzagrižaja da se ponaša na isti nacin. U cilju boljeg razumevanja navedimo primer preloma upredelu desnog mentalnog otvora i levog angulusa sa dislokacijom patrljaka. Postavlja sepitanje na koju su stranu pomereni centar zagrižaja i bradni deo. Svakako na levu, premadistalnijem prelomu, a u ovom primeru je to levi angulus, jer je kraci levi distalni patrljak (izaangulusa) izložen jacem dejstvu vuce mišica zatvaraca nego onaj na desnoj strani. Odmah bise postavilo analogno pitanje: da li na desni distalni patrljak deluju mišici zatvaraci. Deluju,ali oni dolaze slabije do izražaja, jer treba da savladaju dejstvo otvaraca pripojenih na deluiza desnog mentalnog otvora, a donekle i samu težinu patrljka. Stoga ce središnji patrljak bitipomeren ulevo, prema udaljenijem, odnosno distalnijem patrljku (prema levom angulusu). Nasredišnji patrljak deluju svi mišici otvaraci pripojeni sa leve strane od preloma u predeluangulusa do simfize (mm. mylohyoideus, prednji trbuh digastrikusa, geniohyoideus, a ne trebazaboraviti da ovde do izražaja dolazi i m. genioglossus), zatim otvaraci s desne strane odsimfizne linije do mentalnog otvora (m. geniohyoideus, m. digastricus venter anterior i jedandeo milohioidnog mišic, zatim desni genioglosni). Svi nabrojani otvaraci vuku središnjipatrljak nadole, nazad i vecom snagom prema levom angulusu. Njima treba dodati još, madane tako znacajnu, i težinu patrljaka. Na središnji patrljak ne upliviše nijedan zatvarac.

Pogledajmo kako se ponašaju zubi prilikom jednostranog potpunog preloma sanepovoljnom linijom. Kada su prisutni zubi, uocljiv je nepravilan niz i poremecaj okluzije.Na manjem (distalnom) patrljku zubi su podignuti uvis do okluzije sa antagonistima gornjevilice. Na vecem (mezijalnom patrljku) zubi su povuceni nadole od mesta preloma dajuci

5

izgled stepenice. Nedostatak veceg broja zuba stvara teškoce prilikom postavljanja dijagnoze,ako bi se oslonilo samo na njihov klinicki pregled.

5) Bol.- "Telesni bol je neprijatan osecaj izazvan nadražajem senzibilnih živaca" (M.Milovanovic). Nadražaj je posledica oštecenja vlakana ili samih završetaka senzibilnih živacapovredjene regije. Oštecenje nastaje gnjecenjem, pritiskom, cepanjem, kidanjem ili potpunimuništenjem senzibilnog živca. Bol prilikom preloma je akutan i cesto je vrlo jak. Zavisi odjacine nadražaja i licne podnošljivosti. Kod spontanih preloma neznatan je ili ga uopšte nema,mada je ipak potrebna mala trauma koja dovodi do preloma. U strucnoj literaturi opisano jeda je do takvih preloma dolazilo u snu, kada pacijent nije koristio zube u ishrani, vec jeprelom nastao kao posledica pritiska na jastuk.

Prilikom traumatskog preloma bol se pojacava pri svakom aktivnom pokretu vilice,gutanju pljuvacke, jelu, govoru, pa cak i pri pokretu glave ili potresu tela pri hodanju. Pasivnipokreti povredjene vilice stvaraju veoma jake bolove, te se prilikom rada preporucujeanestezija. Ima osoba koje i ne znaju da su zadobile prelom, vec u to posumnjaju tek prilikommastikacije. Zanimljiv je primer jednog boksera, našeg pacijenta, koji je posle meca bioiznenadjen kada je lekar ustanovio prelom angulusa, a on nije imao jake bolove. Svakako dasu ovakvi primeri retki, te se stoga i navode.

6) Palpatorna osetljivost je izvanredno važan dijagnosticki znak koji u isto vrememože i da zavede ili prevari. Palpacijom se otkriva mesto ili sumnjiv predeo gde seeventualno traži prelom. Osetljivost je najintenzivnija na mestu preloma, i smanjuje se sveviše iduci periferno. Zbog postojeceg otoka mora se obratiti pažnja i na njegovu osetljivostpri palpaciji. Diferencijalno dijagnosticki je važno prisustvo otoka bez preloma, nastalog usledkontuzije, prekida mišicnog tkiva, tetiva itd. Kontuzovani mišici, a narocito periost jako subolni, mada ne mora da postoji prelom vilice. Traumatizovani periost pokazuje otok, vrlo jejak bol na dodir, i treba obazrivo stvarati zakljucak kojie ne sme biti donet bez rendgenskognalaza.

7) Abnormalna pokretljivost patrljaka u izvesnih preloma uocljiva je pri aktivnimpokretima, dok se nekada otkriva tek bimanuelnim pregledom. Pored aktivnog pokretanjapatrljaka, treba proveriti i bimanuelno, ali kako je istaknuto, vrlo nežno i obazrivo. Ponekadse abnormalna pokretljivost može uociti kada sam bolesnik zatvara vilice, dakle aktivno. Tadajedan broj zuba normalno artikuliše, a drugi ne. Prilikom preloma bradnog dela uocljivo jeda se patrljci sa zubima pokrecu pri zatvaranju vilica. Kod drugih preloma je potrebno držatii fiksirati jedan patrljak jednom, a drugi pokretati drugom rukom i pomerati ga dok se ne uocipokretljivost ili pomeranje izmedju njih, ali ta je pokretljivost u svakom slucaju abnormalna.Da ne bi došlo do pogreške, ne treba zaboraviti da se vilica pokrece u zglobu, pa zbog togate neželjene pokrete treba izolovati. Ovo se obicno dešava kada je kraci patrljak u predelu okodonjeg umnjaka ili angulusa. Iz tih razloga, prilikom pregleda taj deo treba dobro fiksiratirukom. Bol se javlja ako se grubo radi cak i kada nema povrede, jer je periost na oštrijimkoštanim delovima osetljiv na pritisak ili pri nepažljivom postupku u cilju pregleda.

Prelom alveolarnog grebena sa zubima jako je mobilan, pa treba vrlo pažljivo iobazrivo iskljuciti i mogucnost još neke povrede, da se ne bi, na primer, doneo pogrešanzakljucak o prelomu tela donje vilice, koji možda i ne postoji. Pogotovu je potrebna velikapažnja ako su udružene ili prisutne obe vrste pomenutih preloma. Kako je prelom alveolarnog

6

dela vrlo cesto ne samo posebna vrsta preloma, vec prati mnoge druge prelome, to ce o njemubiti više izneto u odgovarajucem delu kasnije.

8) Krepitacija se smatra jednim od najsigurnijih znakova preloma. Ona je jako bolna,u znatnoj meri može da pogorša opšte stanje bolesnika i da dovede do stanja šoka. Ako sepovredjeni vec nalazio u ovom stanju, ono se može pogoršati i eventualno dovesti do letalnogzavršetka, narocito ako postoje i drugi prelomi na kostima lobanje.

Nije preporucljivo tražiti ovaj znak po svaku cenu, jer se mogu izazvati neželjenekomplikacije. Jedna od njih je pretvaranje zatvorenog u otvoreni prelom sa svim lošimposledicama. Vec je spomenuto da može doci do povrede ili potpunog prekida nervusaalveolarisa inferiora, povrede krvnih sudova, a u izvesnim slucajevima i arterije facijalis.Traženjem ovog znaka može se proširiti infekcija u dublja tkiva kod otvorenih preloma. Usvakom slucaju, ovaj znak ne treba tražiti ako su ustanovljeni ostali.

9) Funkcionalna poremecenost jasno je izražena i osobito uocljiva pri pokušajužvakanja hrane. Ona ne zavisi od koštanog preloma, vec i od stepena poremecenja okluzije.To su najcešci motivi koji primoravaju povredjene da se što pre obrate lekaru. Nekada jefunctio laesa pracena još i otežanim govorom ili gutanjem hrane.

Teška oštecenja mišica ove regije obicno su pracena poremecajem žvakace funkcijemandibule. Ne sme se zaboraviti na eventualno prisutnu infekciju mekog tkiva, koja u sklopuneke povrede takodje može da ometa funkciju.

10) Slabiji ili jace izraženi trizmus prati prelome, ali skoro uvek postoji kod onih ublizini angulusa. Nije preporucljivo savladati trizmus po svaku cenu, jer pored ostalog možedoci do lezije mišica, narocito ako su oni u stanju pojacanog tonusa.

11) Povreda gingive otkriva se na mestu otvorenih preloma. Ona je tada neravnih,krvlju podlivenih ivica, dakle pocepana, ili je razderana i krpasto visi. Lacerokontuzne raneobicno su pracene manjim ili upornijim krvavljenjima. Posekotine se redje vidjaju, a one sumoguce prilikom obrade zuba za krunicu, ali su skoro izuzetno retke u sklopu preloma donjevilice. Posekotine gingive mogu biti pracene veoma upornim i dosadnim krvavljenjem kojese zaustavlja s prilicnim teškocama.

Sondiranjem kroz ranu na gingivi može se dopreti do preloma, jer je sloj mekog tkivaispod nje vrlo tanak. Uvodjenjem hirurške sonde (tzv. bradavicaste ili glavicaste) ili one zasuzne i pljuvacne kanale cesto se mogu opipavati neravnine prelomljenih delova, a ponekadasonda može prodreti znatno dublje izmedju prelomljenih površina.

12) Do pojacane salivacije i fetora iz usta dolazi zbog bola, odsustva normalnihpokreta vilice i mehanicko-fiziološkog cišcenja zuba. Stagnacija hrane i promena sredine uustima pogodno uticu na razvoj infekcije. Gangrenozni zubi sa otvorenim kavitetom pulpezatvaraju se ostacima hrane, ili uopšte receno débrisem (debrijem), što dovodi do širenjaprocesa u periapikalnu okolinu. Kasnije se infekcija može proširiti kroz kost i preci u mekotkivo sa jace ili slabije izraženim znacima infekcije. Loša higijena usta pre povrede i poslenje, u svakom slucaju je uzrok ovih promena. Zato se pre pocetka lecenja obraca velikapažnja na stanje zuba. Svi se gangrenozni zubi moraju povaditi, kvarni plombirati uz

7

obavezno uklanjanje naslaga. Sanacija usta i zuba mora biti osnovni zadatak pre svakeimobilizacije.

13) Zbog manjeg ili veceg oštecenja donjeg zubnog živca javlja se slabija ili jacaneosetljivost-obamrlost donje usne i gingive ovog dela povredjene strane. Ako nije oštecenveci deo živca, regeneracijom dolazi do uspostavljanja senzibiliteta. Vreme potrebno zaišcezavanje ovih simptoma krece se od jednog do tri meseca ili do godine dana.

14) Rendgenski pregled pomaže u potvrdjivanju klinicki postavljene dijagnoze.Medjutim, njegova je važnost mnogo veca za utvrdjivanje pravca preloma, broja fragmenata,njihovog položaja, dislokacije i drugo. Na njemu ce se ustanoviti da li je neki zub u linijipreloma, ili je možda koren prelomljen i kakav je njihov odnos prema prelomu. Ponekad seklinicki ne može da utvrdi postojanje odlomaka, pogotovo kolika je velicina defekta ilidislokacija.

Kada su postojeci zubi dovedeni u normalnu okluziju, oni obicno ukazuju na to da jerepozicija dobro izvršena. S klinicke tacke gledišta ovo je znacajno, ali se to mora irendgenski dokazati. Dogadja se da je klinicka ili makroskopska repozicija zadovoljavajuca,ali se tek na snimku otkrije da su donji delovi patrljka prilicno udaljeni, što iziskuje dopunskirad.

U toku lecenja kontrolni snimci otkrivaju pojavu sekvestracije (ako su postojali usloviza njihovo stvaranje), prisustvo infekcije, formiranje kalusa itd. Docniji snimci treba dapokažu stepen kalcifikacije kalusa ili pak njegovo usporeno formiranje. Ako ne dodje dosrašcenja preloma, posmatra se velicina defekta ili formirani lažni zglob. Korisno je dentalnimfilmom snimiti samo mesto preloma, osobito ako postoji infekcija za koju se sumnja da je uvezi sa zubima u liniji preloma ili u njenoj blizini.

15) Foto-dokumentacija je važan dokaz ispravno postavljene dijagnoze, prognoze,odabranog nacina imobilizacije i toka lecenja. Ona je takodje znacajna kao vredan medicinskidokumenat radi pregleda završnog rada, ili potvrda primenjenog metoda. Istovremeno služikao neoboriva cinjenica o krajnjem ishodu lecenja: dobar završetak i valjanost funkcije, ili ukojoj je meri ona povracena. Svakako da ne treba posebno isticati od kolike su važnostiestetski momenti, kao završna faza celokupnog lecenja i nagrada za sve podnete tegobe, nesamo terapeuta, vec i bolesnika.

Dobra foto-dokumentacija ili dijapozitivi, bilo u crno-beloj tehnici ili u boji, ponekadasu vredniji od više stotina napisanih ili izgovorenih reci strucnjaka. Pojedine povrede licamogu se bolje uociti na fotosu posle strucnog opisivanja (neobicno važno usudskomedicinskom veštacenju), a da se i ne govori o vrednosti prilikom podnošenja referatana strucnim sastancima ili kongresima. Dodajmo da se današnja nastava na fakultetima nemože zamisliti bez dijapozitiva.

Za valjanost dobrih snimaka potrebno je kod bolesnika pre snimanja pažljivo ocistitiprljavštinu, usirenu krv, krvlju poprskanu okolinu, otpatke stranih tela sa površine kože aodecu ukloniti radi bolje vidljivosti. Prilikom snimanja nekog važnog detalja u ustima ili urani, trebalo bi otkriti te delove da budu vidljivi za objektiv, cemu služe dobri svetlosni izvorii razne vrste providnih ekartera. Ponekada nailazimo na teškoce od strane bolesnika koji je

8

u teškom stanju, te je nemoguce da se odvede do foto-laboratorije. Tada ce se pristupitisnimanju u postelji ili na operacionom stolu, mada ono predstavlja mnogo teži oblik rada iskopcan je sa dosta napora. Ovaj nacin snimanja treba izbegavati kad god je to moguce, tebi se moglo reci da je dozvoljeno i opravdano samo u izuzetnim vrlo hitnim slucajevima, kaošto su neodložna hirurška intervencija, kratkoca vremena zbog urgentnosti stanja, ili ako seradi o snimanju toka neke posebno interesantne operacije itd.

U kontrolnoj fotografiji daljeg toka lecenja neoprostiva je greška ako se ne obratipažnja na manje važne promene u ustima, kao, npr.: da se zubi i okolno tkivo ne ociste odraznih naslaga, sluzi, eventualnih gnojnih traka, zubnog konkrementa itd. Vrlo je ružandokument na kome se vidi lepo rešenje problema obradjenog odabranim metodom, abolesnikova usta pokazuju nemar ili nebrigu. Ti i slicni propusti umanjuju efekat snimka iukazuju najblaže receno na aljkavost u odnosu na negu i brigu oko bolesnika.

Korisno je da se na svakoj fotografiji napiše bolesnikovo ime, broj istorije bolesti,godine starosti, redni broj fotografije, dijagnoza na poledjini fotosa ili opis dijapozitiva. Ovakosredjena dokumentacija omogucuje da se u potpunosti može pratiti celokupno lecenje odpocetka do krajnjeg ishoda, sa svim pozitivnim osobinama odabranog metoda ili manira rada.No, cilj dokumentacije ne moraju da budu samo pozitivne osobine lecenja, vec ponekad onamože da bude od istorijske vrednosti za definitivno donošenje odluke o pojedinim vrstamaintervencije.

Pojedina mesta preloma na mandibuli

Iako je svaki prelom vilice specifican za sebe, ipak, radi boljeg razumevanjamehanizma preloma, bice posebno opisani prelomi predela simfize, mentalnog otvora, molara,angulusa, ramusa, kondila, koronoidnog nastavka, zatim dvostruki, višestruki i kominutivniprelomi donje vilice.

Velicinu poremecaja uslovljavaju: jacina i pravac dejstva sile, velicina i obim masekojom se nanosi povreda, brzina kojom se masa krece, doba starosti povredjenog, pravac linijepreloma, prisustvo, odnosno nedostatak i medjusobni položaj zuba pri dejstvu sile, zatimpostojanje jednostrukog ili višestrukog preloma, nasilan gubitak kosti, dejstvo mišicapripojenih na patrljcima, težina patrljaka i Zemljina teža. Uvek treba imati na umu opšte ilokalne promene na kostima prilikom njenog oštecenja.

Dislokacija patrljaka umnogome zavisi i od mesta preloma. Ukoliko je u bradnompredelu, dakle mezijalnije, utoliko je dislokacija manja, dok se kod vertikalnog preloma nasamoj simfizi ne ocekuje dislokacija, ili je neznatna ukoliko postoji. Medjutim, ako je mestopreloma distalnije na telu mandibule, tada se opravdano ocekuje veca dislokacija. Trebanapomenuti da je u predelu ramusa dislokacija manja u odnosu na korpus.

A) Prelom na simfizi (Fractura symphyseos mandibulae).- Na simfizi donje vilicelinija preloma izmedju oba središnja sekutica može imati vertikalan, kos, ili cikcak pravac.Oblici preloma su vrlo raznovrsni, pocevši od nepotpunog, potpunog, preko kominutivnog dopreloma sa gubitkom kosti.

9

U bradnom delu prelomi se nalaze na razlicitim mestima izmedju središnjih sekutica,izmedju središnjih i bocnih, ili izmedju njih i ocnjaka. Ukratko, prelomi se nalaze od prostoraizmedju središnjih sekutica do iza ocnjaka.

Nepotpun prelom ne daje uocljive znake dislokacije, te ga ne treba uporno otkrivatibimanuelnom palpacijom. Tada se uz jace bolove postiže neznatno razdvajanje zuba.Proširenje prostora izmedju njihovih bocnih delova nestale cim se prestane sa ovimpostupkom. Udaljavanje bocnih strana zuba prilikom nepotpunog preloma praceno jepojacanim i uocljivim vibracijama obuhvacenih delova vilice. Gruba manipulacija može dapretvori nepotpun prelom u potpun. Izuzetno retko dolazi do mogucnosti da sam bolesnikpretvori nepotpun u potpun prelom prilikom uzimanja cvrste hrane, jer je to praceno jakimbolovima. Medjutim, prilikom razvijenijih patoloških procesa, kao, npr. prisustva ciste ovogpredela, hronicnog osteomijelitisa itd., dolazi do potpunog preloma prilikom dejstva znatnoslabije sile. Tada se bolesnik žali da je pri pokušaju griženja prednjim zubima osetio mali bol,kao neki ubod i cuo pucketanje, posle cega je zapazio abnormalnu pokretljivost, otežanožvakanje itd. Opisano je u literaturi da je do patološkog preloma donje vilice došlo prilikomspavanja.

Procesi praceni velikim oštecenjem koštanog tkiva u bradnom delu vrlo su osetljivina dejstvo traume, te lako dolazi do vecih deformacija nego obicno. Velike ciste zubnogporekla ovog predela razaraju koštani masiv od grebena do donje ivice mandibule, tepredstavljaju potencijalnu opasnost za nastajanje patoloških preloma sa velikim deformitetima,slicno onim traumatskim sa gubitkom veceg koštanog dela.

Pri potpunom prelomu vertikalnog pravca na samoj simfiznoj liniji obicno se neocekuje veca dislokacija, ili je nema jer zatvaraci sa obeju strana teže da dovedu zube obapatrljka u okluziju s antagonistima (gornjim zubima). Mišici otvaraci, u ovom slucajunadhioidni, povlace prednje delove patrljaka prema sredini, te i oni ne dozvoljavajudislokaciju. Ovo je mnogo jasnije ako se zna da su mišici zatvaraci jaci od otvaraca. Drugimrecima, mnogo je jaca snaga pri zatvaranju nego pri otvaranju vilica. Stanje se menja ako jelinija preloma ovog predela prošla ukoso, ali po debljini vilice, posmatrajuci je od spreadaunazad, te se sa lingvalne strane nalazi distalnije u odnosu na onu sa spoljašnje strane. Toznaci da je prelom vertikalan, ali sa jako zakošenim prelomljenim površinama u odnosu nadebljinu, odnosno visinu vilice. Ovakva zakošenost dovodi do dislokacije jednog patrljka i toonog kome je linija preloma sa lingvalne strane distalnije od spoljašnje. Ovakav prelom semora smatrati da ima dva nejednaka patrljka: veci koji je pomeren prema nazad, prema jezikui u celini nešto ka središnjoj liniji, dok manji ili kraci patrljak prejahuje onaj duži, a zubiukazuju na poremecaj.

Ukoliko je prelom s nepovoljnom linijom distalniji od simfizne linije, utoliko jedislokacija kraceg patrljka veca. Tada mišici zatvaraci, s pripojem na manjem patrljku, snažnodeluju s ciljem da ga dovedu u visinu gornjih zuba. Zubi s manjim patrljkom pokazujutendenciju da idu uvis, odnosno fragment se u celosti podiže nagore, unapred i s malomrotacijom njegovog donjeg dela put unutra, usled dejstva medijalnog (unutrašnjeg)pterigoidnog mišica. Veci patrljak u distalnom delu tela sa zdrave strane, njegovi zatvaraciisto tako povlace nagore i unapred. Tada je poslednji molar u okluziji sa antagonistom ucelosti ili samo jednom kvržicom. Ostali deo veceg patrljka povucen je dole, nazad i premaprelomu. Zbog cega dolazi do ovog pomeranja? Zato što dolaze do izražaja ne samo svi

10

otvaraci pripojeni na vecem patrljku sa zdrave strane, vec i oni s druge strane od središnjelinije (m. geniohyoideus, venter anterior m. digastrici, kao i onaj deo m. mylohyoideusa dolinije preloma). Ako ovom potpunom prelomu s nepovoljnom linijom dodamo još i ne takoznacajnu težinu patrljka, onda je mnogo jasnije zašto dolazi do ovakvog odnosa izmedju njih.

Dvostruki prelomi bradnog predela (fractura symphyseos mandibulae duplex) imajudislokaciju ako su njihove linije nepovoljne, kada se protežu od gornjeg dela alveolarnoggrebena, idu koso naniže i distalno preko donje ivice mandibule. U ovom primeru svi otvaracis pripojem na središnjem patrljku dolaze do izražaja. Oba geniohioidna i prednji trbusidigastrikusa (pripojeni s jedne i druge strane distalno od simfize) snažno vuku nadole i nazadi dislokuju središnji patrljak. Genioglosni mišici pripajaju se na jezicnim bodljama (spinaementales superiores s. genioglossi) sa unutrašnje strane levo i desno od simfizne linije, a iznadodgovarajucih donjih mentalnih spina, koje služe za pripoje geniohioidnih mišica. Genioglosnimišici, koji pored ostalog isturuju jezik izvan usne duplje, sada povlace patrljak nazad ipojacavaju dejstvo ostalih otvaraca, te povecavaju dislokaciju.

Obostrano povoljne linije preloma sprecavaju dislokaciju, jer je središnji patrljakuglavljen kao obrnuti cep izmedju oba distalna patrljka. Za ovakav odnos objašnjenje trebatražiti u dejstvu mišica zatvaraca. Na distalnim patrljcima obostrano su ocuvani pripoji ifunkcije masetericnih, pterigoidnih i slepoocnih mišica, koji snažno privlace odgovarajucedelove prema gornjoj vilici. Dakle, zubi levog i desnog distalnog patrljka dovode se u okluzijus odgovarajucim antagonistima gornje vilice. Dejstvo mišica otvaraca skoro ne dolazi doizražaja, te se može zanemariti. Uostalom, poznato je da je ukupna snaga mišica zatvaraca,odnosno podizaca donje vilice, jaca od otvaraca ili obaraca. Snažnim dejstvom zatvaracapodižu se distalni patrljci, koji širokim prelomljenim površinama povoljnog pravca podižusredišnji patrljak. Do dislokacije ne dolazi, ili se ne ocekuje u vecem stepenu, jer povoljnelinije preloma sprecavaju dislokaciju, a kao što je vec izneto, središnji patrljak je uglavljenizmedju distalnih kao obrnuti cep. Ne treba zaboraviti da nekada i pored postojecegdvostrukog preloma ovog predela s povoljnim linijama postoji dislokacija ukoliko je snažnatrauma bila u stanju da sabije i ugura središnji deo nazad, tj. prema jeziku, ili ako su linijepreloma sa lingvalne strane distalnije od onih na spoljašnjem korteksu.

Kominutivan prelom bradnog dela (fracture symphyseos mandibulae comminutiva) umirno doba nije tako cest, ali se zato broj ovih preloma povecava u saobracajnim iindustrijskim udesima. U doba rata, povrede su dosta ceste, nastale pretežno eksplozivnimzrnima koja imaju osobinu da se komadaju u vecu ili manju parcad (npr., zrna artiljerijska,pušcana, razne vrste granata itd.). Dok su povrede u ratu izvanredno ozbiljne, u doba mira oneimaju nešto umerenije tokove, jer mogu blagovremeno da se saniraju u mnogo povoljnijimuslovima rada.

Ovi su prelomi praceni razaranjem kosti i gubitkom zuba. Prilikom jakog dejstvatraume oštecuje se i meko tkivo koje pokriva zahvaceni deo kosti. Povrede mekog tkiva mogubiti minimalne ili idu do veceg gubitka sa prekidanjem ili potpunim odvajanjem, otkidanjemusne, mekog tkiva brade itd. Koštana oštecenja raznih velicina i oblika, što je inace odlikasmrskane kosti, idu do gubitka manjeg ili veceg bradnog dela (fractura symphyseosmandibulae cum defectu). Gubitak koštanog dela brade je jako karakteristican, jer daje licutzv. pticji lik ili oblik kljuna. Oba koštana patrljka povucena su prema gornjim zubima, dakleteže da budu u okluziji. Medjutim, milohioidni mišici ih snažno privlace ka sredini, jer je

11

izgubljena koštana celina. Zato se oni u svom prednjem delu cesto dodiruju jer nema kostina bradnom delu. Ovakvo stanje dovodi do poremecaja pravilnog odnosa izmedju gornjih idonjih zuba, te ce i okluzija biti veoma poremecena. Tako ce se dodirivati gornji i donjizadnji molari, ili samo poneke njihove kvržice, dok ce iduci unapred donji zubni niz biti izvandomašaja gornjih zuba. Kako je genioglosni mišic pripojen za gornju bradnu bodlju, to su kodovog oblika preloma obostrano razoreni njihovi prednji pripoji. Iz tih razloga jezik zapadaunazad, jer nije zategnut za bradni deo. Približavanjem patrljaka ili eventualnim dodirivanjemnjihovih prelomljenih površina smanjuje se još više prostor za jezik. Klinicka slika sepogoršava krvnim podlivom raznih velicina, pogotovu što je rastresito podjezicno tkivonagnjeceno ili raskidano. Iz svih navedenih razloga (zbog suženja zubnog luka usledpribližavanja patrljaka u prednjem delu, prisustva velikih krvnih podliva ispod jezika ikrvavljenja) može doci do udušenja usled zapadanja jezika.

B) Prelom predela mentalnog otvora (Fractura corporis mandibulae regionisforaminis mentalis).- Telo donje vilice u ovom predelu je anatomski tanje mesto, te postojisklonost (predispozicija) ka prelomu. Pored izvesne istanjenosti ovde se racva donjovilicnikanal u svoja dva završna dela. Ne treba zaboraviti da posle gubitka zuba donja vilicapokazuje sporiju ili bržu atrofiju ne samo alveolarnog dela, vec i tela. Koštana resorpcijamože biti tako velika da se bradni otvor (foramen mentale) može pipati skoro na gornjoj ivicitela donje vilice.

Dislokacija patrljaka postoji kod nepovoljne linije preloma, koja ide od donje ivice telamandibule koso napred i nagore preko grebena. Manji patrljak ima tendenciju da dovodi zubeu normalnu okluziju s antagonistima zbog snažnog dejstva zatvaraca. Usled dejstva otvaraca,veci patrljak je dislokovan naniže, unazad, i sasvim razumljivo, prema prelomu. Poredstepenicasto poremecenog zubnog niza na mestu preloma, postoji otvoren zagrižaj. Zato sudonji prednji zubi niži nego normalno. U slucaju da je kraci patrljak bez zuba, on je povucenuvis i napred, do gornjih zuba, ili ako nema antagonista, cak do grebena. Tada se možezapaziti kako donji greben udara u gornji, a može da ga mimoidje i da se nadje upolje odnjega. Ako je cela donja vilica bez ijednog zuba, manji patrljak je odignut uvis, što se vidii opipava preko ivice grebena, a ako su ispunjeni svi uslovi za dislokaciju.

Ako je linija preloma povolja, i ako trauma nije dovela do znatnijeg pomeranjapatrljaka, nece i ne treba ocekivati vecu dislokaciju. Objašnjenje je i ovde prosto: kracipatrljak ce biti pod dejstvom vuce zatvaraca, isto kao i deo sa suprotne strane na vecempatrljku. Dejstvo svih zatvaraca prilikom pokušaja zatvaranja vilice podizace oba patrljkaprema gornjim zubima. Na mestu oštecenja, široka prelomljena površina kraceg patrljkapodupirace i podizace veci patrljak, jer mišici otvaraci ne cine smetnju ili se suprotstavljajumalom snagom. Ipak, ne treba ocekivati da ce zubi biti u normalnom odnosu, jer svaki prelompredstavlja koštano razdvajanje. Zato ce se prilikom zatvaranja usta uociti makar zastajanje,devijacija i otvoreni zagrižaj sa minimalnom pojavom stepenice ispred same linije, tj. mestapreloma. Podsetimo se ponovo da je ukupan spreg sila mišica zatvaraca jaci od otvaraca.Najzad, prilikom zatvaranja usta prvenstveno deluju zatvaraci, odnosno podizaci vilice, doksu otvaraci bez pojacanog tonusa ili su u stanju mirovanja.

C) Prelom u predelu molara (Fractura corporis mandibulae regionis molaris).-Prostor se proteže od premolara do angulusa, te prelomi pokazuju slicna ili skoro istovetnapomeranja patrljaka kao i u predelu mentalnog otvora. Od prethodnog preloma razlikuju se

12

po tome što kraci patrljak može biti jace pomeren unutra, ka jeziku. Ako se pri tomprelomljene površine mimoilaze, dolazi do skracenja tela donje vilice s povredjene strane.Redje se vidja dislokacija kraceg patrljka upolje, i to obicno pod direktnim delovanjem traumei zakošenog preloma u odnosu na visinu tela donje vilice. Ipak treba istaci da je znatno cešcai jaca dislokacija kraceg patrljka prema jeziku, ako su ispunjeni svi uslovi za to, jer na njegatada izrazito deluju svi mišici zatvaraci. Posebno dolazi do izražaja dejstvo m. pterygoideusamedialisa i ostatak m. mylohyoideusa na kraci patrljak, koji ga dislokuje unutra (medijalno),narocito u njegovom donjem delu. Funkcija unutrašnjeg pterigoidnog mišica je da povlaci,podiže donju vilicu gore, napred i još da je pomera unutra. To je objašnjenje i za rotacijukraceg patrljka u njegovom donjem delu i kod povoljne linije preloma u predelu molara iliangulusa, ili ako je linija preloma na spoljašnjoj kompakti mezijalnija od one na unutrašnjoj.

Prelomi u predelu molara su od velikog znacaja kod dece ako postoji samo mlecna ilimešovita denticija. Ako još nije iznikao prvi stalni molar, postoji opasnost da bude uništen.Ništa nije manja opasnost ako se prelom proteže preko zametka drugog stalnog molarnogzuba. Da li ce biti ugroženi samo jedan ili oba pomenuta zubna zacetka zavisi umnogome odpravca pružanja linije preloma i doba starosti deteta. Ovo je pomenuto samo uzgred, da se nezaboravi koliko je znacajna važnost preloma vilice ovog predela na dalji razvoj mlade vilicei poredak zuba.

D) Prelom ugla vilice (Fracture anguli mandibulae).- Retkost je naci tacan opis teladonje vilice koji je poznat pod imenom vilicnog ugla (angulus mandibulae). Mnogo je višeopisivano i isticano odredjivanje vrednosti donjovilicnog ugla, kao i varijacije koje se javaljajuod fetusa do pojave mlecnih i stalnih zuba, pa do stanja ovog ugla kod bezubih i atroficnihvilica. Strogo anatomski to je deo koji obrazuju ivica ramusa i donja ivica tela donje vilice.Za nas u izucavanju traumatskih povreda kostiju lica, predeo angulusa mora biti nešto šireshvacen, tj. kao predeo unazad od drugog molara. Možda je ovo izvesno odstupanje, ali gatreba prihvatiti, jer prelomi nikada ne idu onako kako se opisuju pojedini delovi u normalnojhumanoj anatomiji. Uostalom, ovakvo shvatanje postoji u anglosaksonskoj literaturi a takavstav potvrdjuju i klinicki nalazi preloma ove regije.

Prelomi predela angulusa mandibule odlikuju se svojim velikim brojem kako u mirno,tako i u ratno doba. Možda nije suvišno ponoviti da je pri dejstvu sile potrebno obratiti pažnjui na ostale delove donje vilice, kako se ne bi prevideo još neki prelom koji obicno može daprati prelom ovog dela mandibule. Stoga skoro obavezno treba pregledati ne samo suprotniangulus, vec i oba kondilarna nastavka, kako bi se mogao primeniti odgovarajuci nacinlecenja.

Prelom predela angulusa je karakteristican što je, usled snažnog dejstva zatvaraca,prednji deo kraceg (distalnog) patrljka pomeren naviše, napred i unutra. Uopšte uzev, ma ineznatno lingvalno pomeranje cešce je nego bukalno, a to u najvecoj meri zavisi od pravcalinije preloma i dejstva m. pterygoideus medialisa, jer na njega ne deluju, ili se može reci daga ne opterecuju svojom vucom mišici otvaraci. Unutrašnji pterigoidni mišic povlaci kracipatrljak unutra i uvis, maseter uvis, a temporalis naviše i nešto unazad. Stoga patrljak imatendenciju da se približi gornjoj vilici, da dovede zub do antagonista. Ako uopšte nema zubana toj strani, grebenovi se dodiruju, ili je kraci patrljak još više podignut uvis. On može dapredje, tj. da mimoidje alveolarni greben maksile i da se nadje u gornjem forniksu. Ako sene reponuje ispravno i dodje do srašcenja, kasnije ovakav položaj može stvarati velike smetnje

13

za izradu ne samo donje proteze, vec i gornje, i to zbog smanjenog prostora. Ovakvo stanjezahtevace ponovo razdvajanje vec sraslog preloma. Inace, veci je patrljak obicno povucen nastranu preloma, što se jasnije zapaža ako postoji skracenje. Dislokaciju veceg patrljkapojacavaju i pomažu u znatnoj meri zatvaraci na zdravoj strani, kojima se pridružuju svimišici otvaraci na ovom patrljku, pored njegove težine.

Prilikom preloma sa povoljnom linijom, ali pod uslovom da trauma nije dovela dopomeranja patrljaka, iako oni zauzimaju dosta povoljan medjusobni odnos, uvek se možeotkriti izvestan stepen devijacije donje vilice u ovom delu.

E) Prelom predela ramusa (Fractura rami mandibulae) obicno nisu praceni vecimdislokacijama kao ostali prelomi korpusa. Uzrok ovakvom ponašanju ramusa treba tražitinajpre u specijalnom položaju, zatim u odnosu prema gornjoj vilici, kao i postojecem zglobusa slepoocnom kosti. Sem toga, ramus je pokriven sa spoljašnje strane masetericnim mišicem,a s unutrašnje strane pterigoidnim mišicem, kao i njihovim jakim tetivama koje obuhvatajuangulus u vidu snažne mišicne omce, te pojacavaju mišicno tetivno opkoljavanje ramusa.Dakle, široki i snažni pripoj masetericnog mišica sa spoljašnje i ne manje snažan pripojpterigoidnog mišica sa unutrašnje strane ramusa, kao i pomenuta tetivna medjumišicnapovezanost oko angulusa, štite ovaj predeo mandibule. U stvari, ramus leži kao u nekomsendvicu zašticen snažnim mišicima i njihovim širokim pripojima, koji ublažuju, smanjuju ilisprecavaju dejstvo sile iz direktnog pravca i ne dozvoljavaju dislokaciju jaceg stepena. Ovose može uporediti sa slomljenom ljuskom kuvanog jajeta, kada je ljuska razbijena u višerazlicitih delova, ali ne otpada, vec ostaje zadržana opnom ispod nje.

Kada dodje do dislokacije, uocljivo je pomeranje bradnog dela prema strani preloma.Dislokacija je znatno veca ako je povreda pracena išcašenjem istostranog donjovilicnogzgloba, kao što se vidja pri niskom ili subkondilarnom prelomu.

Pravci širenja linije preloma su dosta raznovrsni i zavise od pravca i mesta dejstva sile.Ipak, linije preloma mogu se svrstati na tri osnovna pravca pružanja: horizontalan, kos iuzdužan (vertikalan). Pošto ramus ima kondilaran (processus condylaris) i koronoidni nastavak(processus coronoideus s. muscularis) u svom gornjem delu, to se i oni moraju uzeti u obzirprilikom preloma. Njima se mogu dodati još dva pravca preloma: subkondilarni i ispodkoronoidnog nastavka. Prelom kod koga se linija proteže uzdužno preko ramusa od incizurenadole ne dovodi do izraženijeg pomeranja centra zagrižaja i bradnog dela ka strani povredeiz navedenih razloga. Kosi, a narocito poprecni prelomi daju znatno jasnije klinicke simptomeod prethodnog.

Kominutivni prelomi ramusa (fractura rami mandibulae comminutiva) ne vidjaju setako cesto, ali oni nastaju i u mirno doba ako trauma svojom tupinom deluje direktno u ovajpredeo. Tada se mogu videti kominutivni prelomi raznih velicina i obima. Osobito su teškestrelne povrede eksplozivnim zrnima koje mogu ramus potpuno da razore. Otvoreni prelominastali dejstvom oštrice, a narocito tupine mehanickog orudja praceni su višestrukimprelomima ramusa uz karakteristicno oštecenje mekog tkiva. Jaka sila poprecno usmerena naramus dovodi do preloma u poprecnom pravcu sa razmrskavanjem i brojnim odlomcima.Kominutivne prelome nastale pomenutim nacinima treba tretirati kao i sve druge otvorenepovrede.

14

F) Prelom kondila (Fractura processus condylar mandibulae).- Poseban oblikpovreda donje vilice predstavlja prelom kondila, jer je ukljucena glava ili caput mandibulae,jedan od najvažnijih delova jedinog pokretnog zgloba glave. Uostalom, sastav zgloba izložendejstvu akutne traume može biti pracen poznijim znacima oštecenja, pored eventualnogpreloma.

U svom gornjem delu ramus mandibulae ima dva nastavka ili produžetka, od kojih jejedan kondilarni (processus condylaris deo donjovilicnog zgloba (articulatiotemporomandibularis), a koronoidni ili prema starijem nazivu mišicni nastavak (processuscoronoideus s. muscularis) služi za pripoj slepoocnog mišica (m. temporalis). Iako kondilarninastavak prima i prenosi sve normalne pokrete i pritiske, ipak predstavlja vrlo osetljiv deoprilikom dejstva traume. Ovo se narocito odnosi na vrat (collum mandibulae) koji jepredilekciono mesto. Dakle, pored toga što je u anatomskom pogledu istanjen (collumanatomicum), on je i u hirurškom pogledu vrlo osetljiv na traumu i lako lomljiv (collumhirurgicum) i predstavlja mesto slabije otpornosti. Nije neobicno što su nasilne povrede ovogdela sve cešce. Tako i u nas poslednjih desetak godina one zauzimaju prvo mesto u odnosuna ostale prelome, zahvaljujuci sve vecim i težim saobracajnim udesima, razvoju industrijeili sportskim aktivnostima. Analizom podataka sa naše Klinike, prelomi kondila variraju upojedinim godinama od 17% do 23.7% od ukupnog broja preloma. Poredjenja radi, u tom supogledu još interesantnijij naši podaci u vremenskom razdoblju od 1950. do 1960. godinekada su prelomi imali sledeci redosled po ucestalosti: prelomi angulusa, mentalnog otvora(predeo premolara), molarne regije, simfize, pa tek iza njih na kondilu. Stoga, bilanspovredjenih sa prelomom kondila ubedljivo pokazuje da treba prihvatiti nalaze autora kojiukazuje da je brojnost i ucestalost preloma kondila donje vilice znatno veca nego što sepretpostavlja.

Kondilarni nastavak se sastoji iz glave i vrata donje vilice (caput et collummandibulae). Glava je široka, debela i jajastog oblika. Vrat je najtanji deo mandibule i nanjegovoj prednjoj strani pripaja se m. pterygoideus lateralis u istoimenoj jamici (foveapterygoidea). Oko vrata se pripaja i zglobna kapsula. Podsetimo se da je unutrašnji deokapsule slabije razvijen od spoljašnjeg i da je sklona rupturi prilikom preloma kondila. Kaonajtanji deo mandibule, vrat je podložan prelomima prilikom udaraca u donju vilicu. Taistanjenost donje vilice je spasonosna, jer sprecava prodor kondila naviše u srednju lobanjskujamu, ili kroz tanak timpanican zid unazad, neposredno iza zgloba. Ukoliko dodje do preloma,glava može biti nasilno ubacena u srednju lobanjsku jamu ili spoljašnji slušni kanal. Na srecu,sila se razlaže zbog preloma na vratu, te se ovakvi prodori retko vidjaju.

Do preloma pretežno dolazi usled dejstva traume sa suprotne strane brade, dakle, toje obicno indirektan prelom kondila. To znaci da se sila prenosi iz bocnog bradnog dela prekosuprotnog angulusa i ramusa, te dolazi do preloma na delu udaljenom od mesta dejstva sile.To je tipican prelom nastao usled "contre-coup"a. Sila može da deluje spreda u bradni predeoi da uzrokuje prelome oba kondila. Vrlo snažna sila upravljena u bradni deo može dovesti dodirektnog preloma samog bradnog dela mandibule, koji može biti pracen jednostranim iliobostranim indirektnim prelomom kondila. U poslednjem primery postoji trostruki prelomdonje vilice, što zahteva specijalan postupak u otkrivanju i lecenju. Jacina sile, njen pravaci razlaganje ne zavise samo od mesta delovanja na donjoj vilici, vec i od položaja glave,odnosno da li je ona bila fiksirana ili slobodna. Ne može se u potpunosti prihvatiti mišljenje

15

da nedostatak zuba ima primarnu ulogu, vec su raznovrsni oblici preloma kondila uslovljenipomenutim razlicitim ciniocima.

Direktni prelomi kondila su retki u mirno doba, ali su zato cešci u ratu. Nastaju kadamehanicko orudje ili oružje deluje svojom tupinom, projektilom, šiljkom, a redje oštricomdirektno na mesto ispred uha i ispod zigomaticnog luka. Prelomi su tada pretežno otvoreni,primarno inficirani i mogu da izazovu veoma ozbiljne poremecaje funkcije zahvacenogzgloba.

Razlicita su gledišta u vezi s podelom preloma kondila, ali se oni mogu svrstati u dveosnovne grupe u odnosu na kapsulu ili donji pripoj spoljašnjeg pterigoidnog mišica. Stoga,za bolje razumevanje ovih zbivanja treba prihvatiti podelu na intrakapsularne iekstrakapsularne prelome. Odmah treba istaci da su intrakapsularni prelomi daleko manjebrojni od ekstrakapsularnih. Intrakapsularni prelomi mogu da se produžuju izvan kapsule i daprelaze na vrat, pa i na ramus, te se tada ubrajaju u ekstrakapsularne. Iz prakticnih razlogaprihvatljivija je podela prema dominirajucim klinicim znacima, na sledeca tri oblika u odnosuna položaj kondila: 1) nedislokovani (sine dislocatione), 2) dislokovani (cum dislocatione) i3) luksacioni prelom kondila (cum luxatione).

1. Nedislokovani kondilarni prelomi (Fractura processus condylaris mandibulaesine dislocatione).- Mahom su to linearni prelomi na glavi ili vratu mandibule. Proksimalni,kraci ili krajnji patrljak zadržava svoj normalan odnos prema vecem patrljku, zglobnoj jami(fossa mandibularis) i zglobnoj kvržici (tuberculum articulare). Prelomi su redje nepotpuni acešce potpuni. Linija preloma ide horizontalno kroz celu debljinu vrata, ili se proteže krozveci ili manji deo glave kondila. Relativno je retko istovremeno povredjen timpanicni zid, štose tumaci verovatno spasticnom kontrakcijom spoljašnjeg pterigoidnog mišica prilikomdelovanja sile. Ovo je u isto vreme objašnjenje zbog cega se vecina preloma dešava ispodpripoja pomenutog mišica, tj. na kolumu.

Ovde se ubrajaju prelomi "zelenog štapa" (green-stick) koji su u suštini pretežnonepotpuni, iako lice na kominutivne, ali su zatvoreni i veoma karakteristicni za predeo kondilakod dece.

Svi intrakapsularni prelomi nemaju tendenciju ka pomeranju, jer se na patrljku nenalaze mišicni pripoji koji bi odvlacili odlomljeni deo iz njegovog položaja. U stvari, tu jespoljašnji pterigoidni mišic, ali se njegovo dejstvo može zanemariti, jer mu je glavni pripojispod mesta preloma. Medjutim, do neznatne dislokacije ipak dolazi, ali prilikom preloma navratu.

2. Dislokovani prelom kondila (Fractura processus condylaris mandibulae cumdislocatione).- Dislokacije kondila znatno su cešce i velike kod ekstrakapsularnih preloma,posebno u nivou incizure mandibule. Stoga je pomeranje manjeg patrljka uslovljeno visinomi pravcem prostiranja linije preloma pod dejstvom sile, naknadnom vucom spoljašnjegpterigoidnog mišica i kapsularnih veza. Mesta preloma nalaze se na kolumu mandibule odincizure naviše, neposredno do ispod kapsule ili najnižih mišicnih vlakana spoljašnjegpterigoidnog mišica. Linija preloma može da se proteže znatno niže, duž zadnje ivice ramusa.Ovu poslednju vrstu preloma neki autori opisuju kao poseban ili subkondilarni prelom, što

16

nije najispravnije, jer uprkos tome što u anatomskom pogledu pripada prelomima ramusa, ipakje prema klinickim znacima i funkcionalnim oštecenjima vezan sa kondilarnim poremecajima.

Posmatrajuci mesto gde se nalazi linija preloma dislokovanog kondila, primecuje seda je ono najcešce u predelu vrata (fractura colli mandibulae). Posmatrajuci koji se odpatrljaka pomera jace, zapaža se da se više pomera kraci, a manje duži patrljak, što jerazumljivo, jer se prelom nalazi ispod pripoja spoljašnjeg pterigoidnog mišica. Zato je od svihvrsta dislokacija najcešca ona unapred i nešto medijalno, što znaci da se patrljak pomera upravcu vuce za njega pripojenog mišica. Važno je da patrljak ostaje unutar nepovredjenekapsule, mada je nešto izvucen iz svog normalnog položaja, ali zglobna površina kondilaostaje u granicama vilicne jame (fossa mandibularis). Dakle, iako trauma nije dislokovalakondil, on se naknadno pomera, ali usled dejstva vuce mišica.

Iskustvo pokazuje da je linija preloma obicno poprecna i niska kod jednostranog, anešto viša kod bilateralnih preloma na vratu donje vilice. Jako kosa linija preloma cešce jepracena luksacionim prelomom kondila.

Dislokacija kondila moguca je u sledeca cetiri pravca: medijalno, unapred (ventralno),lateralno i unazad (dorzalno). Treba istaci da je pomeranje unazad veoma retko, a tada jekondil ramusom zadržan u tom položaju. Unapred pomereni kondil nalazi se ispod, ali ne iispred zglobne kvržice. Tada je kondil nagnut napred, zakošen, ali uvek u kapsuli. Njegovdonji deo dodiruje prelomljenu površinu veceg patrljka (ramusa). Pravac i medjusoban položajpatrljaka je izmenjen i pokazuje tzv. angulaciju. Ima autora koji prema stepenu angulacijeodredjuju da li se radi o subluksacionom ili pravom luksacionom prelomu kondila. Kad godse raspravlja o prelomu kondila, onda je odista važno da li je on prost ili komplikovan(luksacioni), jer ovaj poslednji oblik predstavlja najtežu i najkomplikovaniju vrstu povredadonjovilicnog zgloba. Ovo se odnosi i na sve ostale zglobove na telu a ne samo donjovilicnizglob. Medijalno pomeranje kondilarnog patrljka najbolje se zapaža na specijalnom snimkupo Towneu (kosi bocni): na kome se vidi da je kondil povucen prema unutrašnjem deluzglobne jame, te postoji prejahivanje, tj. dislokacija po dužini sa kontrakcijom kondilarnogpatrljka (u njegovom donjem delu). To ne znaci da je uvek odnos takav, jer kraci patrljakmože biti u celosti pomeren unutra i bez angulacije, a ipak dodje do prejahivanja (dislocatioad longitudinem cum contractione). Lateralno ili bocno pomeranje zavisi od mesta i pravcaprostiranja linije preloma. Zakošeni prelom pocinje u više nivoa na unutrašnjoj strani vratadonje vilice, spušta se naniže i upolje da bi se završio ispod nivoa pocetnog gornjeg dela(videti u delu o lecenju preloma kondila).

Za sada su kod nas najcešci i najbrojniji unilateralni indirektni prelomi vrata donjevilice. Kod izvesnog broja bolesnika kondil pokazuje neznatnu dislokaciju, ali ne i odsustvoizvesne angulacije (ugao koji zaklapaju prelomljeni kondil i ostali deo mandibule, odnosnoramus). Od njih su daleko brojniji oblici praceni dislokacijom kondila i podizanjem ramusauvis, prema bazi lobanje usled dejstva zatvaraca (fractura processus condylaris mandibulaecum dislocatione ad longitudinem cum contractione). Ramus je tada povucen naviše, unutrai nešto unazad.

Vrlo je interesantan uticaj dislokacije patrljaka na okluziju zuba. Okluzija postojipretežno kod zadnjih molara na strani povrede. Ostali su izvan dodira, te postoji otvoren

17

zagrižaj ili malokluzija. Centar zagrižaja ima manju tendenciju pomeranja ka povredjenojstrani. Medjutim, kod bikondilarnih preloma oba su ramusa pomerena unazad sadistookluzijom. Ostali zubi nisu u dodiru, što znaci da postoje retruzija i apertognatija.Funkcija je poremecena u velikoj meri, pracena je jakim bolovima i otežanim gutanjem.Klinicka dijagnoza je otežana kod obostranog indirektnog preloma kondila, jer obicnodominira povreda jednog zgloba dok su simptomi drugog daleko manje izraženi.

Subkondilarni prelomi (fractura subcondylaris mandibulae) razlikuju se od kondilarnihu svojoj suštini, a strogo uzevši i u anatomskom smislu. Oni nisu pravi kondilarni, jer seprotežu od ispod incizure naniže i ukoso u distalnom pravcu, ostavljajuci nedirnut vrat donjevilice. Neki ih autori svrstavaju posebno, kao vrstu preloma ramusa, bazirajuci to na cinjenicišto se njihova repozicija i osteosinteza ne mogu obaviti preaurikularnim pristupnim putem poEsmarchu, vec submandibularnim po Risdonu. Pošto su praceni disfunkcijom kondila, to ses klinickog gledišta sasvim opravdano vecinom opisuju zajedno sa kondilarnim prelomima.Ovde ce se iz didaktickih razloga nešto manje govoriti o njima, dok ce lecenje biti opširnijeopisano zajedno sa prelomima kondila u poglavlju o lecenju pojedinih vrsta preloma donjevilice.

Subkondilarni prelom bez dislokacije ne pokazuje veca odstupanja, jer mu se linijapreloma proteže kroz oblast koja je donekle zašticena mišicima. Pošto trauma dovede topreloma, to spazam mišica utice na vilicu dovodeci zube do okluzije. Buduci da je kondilodvojen od ramusa, s kojim tada nije u integritetu, to ce i simptomi biti slicni prelomukondila bez dislokacije.

Kod manje dislokacije subkondilarni prelomi ne pokazuju ili ne stvaraju angulaciju.U stvari, postoji neznatna intrakapsularna rotacija kondila zbog pomeranja patrljaka vucomspoljašnjeg pterigoidnog mišica, ali posle izlecenja mogu da se zanemare minimalne tegobeu zglobu, koje vremenom išžezavaju. Medjutim, kod vece dislokacije unapred i upolje, a uzuklještenje mekog tkiva izmedju patrljaka, indikovana je hirurška repozicija.

3. Luksacioni prelomi kondila (Fractura processus condylaris mandibulae cumluxatione).- Prelomi kondila praceni išcašenjem privlace našu pažnju sa osobitiminteresovanjem i pune stupce u strucnoj literaturi, iako su za sada znatno redji od vecspomenutih oblika. Oni su u centru pažnje ne samo zbog vrste preloma, vec prvenstveno štostvaraju, ili mogu da imaju, teške posledice po zglob. Uostalom, lecenje je ponekad drugacijeod uobicajenog postupka, kada zahtevaju dezartikulaciju (desarticulatio) da ne bi došlo doankiloze. Kod dece postoji narocita opasnost da ne dodje do razvoja ankiloze sa svim teškimposledicama u razvoju i najtežim oblicima disfunkcije sa krajnjim ishodom do unakaženja.Ipak je posle sprovedene terapije najvažnija dugotrajna kontrola i posle izlecenja. Stoga sesasvim opravdano ove vrste preloma kondilarnog nastavka sa luksacijom svrstavaju u najtežeoblike oštecenja zgloba kako kod dece, tako i kod odraslih, te se tretiraju kao komplikovani.

Kod luksacionih preloma kondila zglobna glava, ili bolje reci njena zglobna površina,zauzima abnormalni položaj nalazeci se izvan zglobne jame. Išcašenje je pretežno pracenopovredama kapsule, odnosno njenim prskanjem, cepanjem, kidanjem ili probijanjem. Podindirektnim dejstvom traume kondil može da bude pomeren napred, medijalno, lateralno ilidistalno. Pomeranje uvis je na srecu ipak najredje, ali ako do njega dodje, skopcano je saprodorom kondila u srednju lobanjsku jamu (fossa cranii media).

18

Kod luksacionih preloma kondilarni patrljak je nagnut ili pomeren, te zauzima oko 90°ili više u poredjenju sa svojim normalnim, anatomskim položajem (Thoma). Verovatno daveliku ulogu u pomeranju ima spazam spoljašnjeg pterigoidnog mišica, što se odražava upojacanoj angulaciji. Ako je pomeranje unapred, može se ocekivati da je mandibula neštospuštena, a kondil nagnut i doveden u položaj ispod i ispred vrha zglobne kvržice (tuberculumarticulare), gde ostaje uklešten.

Pravac i pomeranje ostalog, veceg dela mandibule zavisi prvenstveno od jacine traume,prisustva ili nedostatka zuba, a potom od naknadne snage vuce mišica za žvakanje, odnosnood onih koji podižu vilicu. Klinicki, skoro uvek postoji skracenje ramusa kada se patrljci nedodiruju, što se jasnije zapaža ako se uporedi sa suprotnom zdravom stranom. Meri se iuporedjuje odstojanje od zgloba ili tragusa do donjeg dela angulusa ili vrha brade, a razlikase izražava u milimetrima ili u centimetrima.

Prelom kondila sa luksacijom unazad retko se dešava, ali dolazi odmah posle prednjegišcašenja frakturiranog kondila. Glava kondilarnog nastavka razara tank timpanican zid iprodire u spoljašnji slušni kanal, te kroz ledirani kanal otvara put infekciji u ošteceni zglob(videti poglavlje o išcašenjima donje vilice). Prikazan je položaj distalne luksacije kondila iostalog dela donje vilice.

Medijalna luksacija kondila (luxatio condylaris medialis) se odlikuje tim što je zglobnajama skoro potpuno prazna u pocetku, te ramus može biti neometano podignut uvis poddejstvom mišica zatvaraca. U ovakvim okolnostima ramus može naknadno da provali u spoljnislušni kanal i da prouzrokuje krvavljenje iz uha, što je ponekad dosta teško klinickimpregledom razlikovati od preloma baze lobanje. Pored krvavljenja postoji opasnod od infekcijeiz timpanicnog dela u zglobni prostor što može da vodi ka oštecenju zglobne hrskavice iankilozi.

Lateralna luksacija kondila (luxation condylaris lateralis) je vrlo retka, a tada se slakocom može da opipa kako glava kondila leži ispod kože stvarajuci otok u predelu ispreduha i iznad zigomaticnog luka, odnosno processua zygomaticusa ossis temporalis.

Ima autora koji ove kondilarne prelome dele na subluksacione i luksacione, slicnopoluišcašenju donjovilicnog zgloba. Medjutim, kako se radi o prelomu pracenom luksacijom,teško je prihvatiti takvo mišljenje. Takodje postoji gledište da je subluksacioni prelom onajkod koga je kondil u kapsuli, ali je glava pomerena medijalno ili lateralno do 40°. Još je težeprihvatiti ovakvu podelu, jer je poremecaj funkcije skoro u najvecem stepenu izražen zbogpostojeceg preloma, što nije slucaj kod obicne luksacije zgloba. Zatim, prilikom subluksacijepacijent može sam da vrati poluišcašeni kondil u normalan položaj, što u ovom slucaju nemože uciniti. Kod dislokacionog preloma kondila kapsula nije pocepana, što donekle imaslicnosti sa poluišcašenjem, ali su zato svi ostali uslovi izmenjeni: dislokacija je jako izražena,jer kondil pokazuje uocljivo pomeranje medijalno, ili unazad itd. Prelomljene površine semogu dodirivati, ili su udaljene jedna od druge.

Medijalni luksacioni prelom s potpunim izbacivanjem kondila oznacava vrstu nasilnogporemecaja kod kojeg se kondil nazai izvucen napred i unutra. Izuzetno retko se može nalazitiluksiran kondil sa položajem upolje i iznad zigomaticnog luka. U ovom i slicnom slucaju

19

kondil nije strano telo, jer mu je obezbedjena ishrana pomocu m. pterygoideusa lateralisa.Normalna ishrana omogucena je dubokim granama aurikularne arterije (a. auricularisprofunda) koje kao rami pterygoidei ulaze u kondil kroz male otvore. Doklegod jeobezbedjena ishrana, dotle je osiguran život kondila u ovakvom položaju. Ukoliko je kondillišen sopstvene cirkulacije ili je delimicno odvojen od mišica a delimicno leži u mekom tkivu,ponašace se kao koštani transplantat. Ovo je važno istaci, jer ukoliko dodje do spajanja sagornjim delom preloma na ramusu, kondil može da se adaptira u novoj sredini i da obavljafunkciju, svakako uz potrebno vreme da se formira novo ležište. Neodrživo je mišljenje dase takav kondil može ponovo vratiti u zglobnu jamu i da ima uslove za replantaciju, jer seovakvi i slicni pokušaji završavaju ankilozom.

Medijalna dislokacija kondila po svojo suštini je luksacioni prelom. Prilikom palpacijei na rendgenskim snimcima iz bocnog pravca nece se otkriti znacajne deformacije, ali ce sezato iz anteroposteriornog pravca uociti da kondil leži pod uglom od 40° do 90° ili višestepeni. Prema tome, kod ove angulacije caput mandibulae je pomeren prema unutra(medijalno), dok se prelomljene površine patrljaka mogu dodirivati ili su udaljene. Ali, kadase zubi dovedu u okluziju, krajevi patrljaka se mnogo više udaljuju izmedju seve, jer dolazido izražaja dejstvo m. pterygoideusa lateralisa koji snažno povlaci kondil na kome se nalazinjegov pripoj.

Simptomi.- Svi oblici kondilarnih preloma sa dislokacijom pri otvaranju vilica (usta)pokazuju manji razmak izmedju molara s povredjene strane, dok je na suprotnoj zdravoj straniovo odstojanje vece. Pri zatvorenim vilicama okluzija je moguca u predelu molara i zadnjihzuba s povredjene strane, dok je na suprotnom delu vilice izrazitiji razmak izmedju zuba. Toznaci da je izgubljen zagrižaj na zdravoj strani, odnosno da nema okluzije. Pored ovoga,bradni deo i središnja linija izmedju sekutica pomereni su ka povredjenoj strani. Za takavodnos izmedju vilica, a narocito zuba, i zagrižaja u predelu zadnjih molara sa povredjenestrane, objašnjenje leži u snažnoj vuci odgovarajucih mišica zatvaraca koji ramus podižu uvis.Pomeranje ramusa unutra uslovljeno je dejstvom vuce unutrašnjeg pterigoidnog mišica, anešto unazad potpomognuto je odgovarajucom spregom sila mišica otvaraca uz sadejstvoskoro horizontalno usmerenih zadnjih vlakana slepoocnog mišica.

Obostrani prelomi kondila praceni su otvorenim zagrižajem i obostranom okluzijomsamo na zadnjim zubima. Malokluzija je rezultat dejstva snažne kontrakcije mišica zatvaracakoji podižu ramus uvis, ali tada dolazi do mimoilaženja izmedju krajeva patrljaka, i kao kranjiishod javlja se skracenje (dislocatio ad longitudinem cum contractione). Kako se obostraniprelomi kondila nalaze ispod pripoja spoljašnjih pterigoidnih mišica, to nije moguce isturanjedonje vilice, što ukazuje na disfunkciju pomenutih mišica. Kod jednostranog preloma bolesnikne može da pomera donju vilicu prema zdravoj strani zbog onemogucene funkcije spoljašnjegkrilastog mišica na strani preloma. Bolesnik može da pomera vilicu prema povredjenoj strani,i ne samo te pokrete, vec i da istura vilicu koja ce se kretati ka povredjenoj strani. To znacida postoji devijacija, jer je sacuvana funkcija mišica na zdravoj strani.

Može se desiti da mandibula bude u protruziji ako su kraci (kondilarni) patrljcipomereni unazad, dok se prelomljene površine na ramusu pomere nagore i skliznu do kontaktasa odgovarajucim prelomljenim površinama kondila.

20

Rendgenska dijagnostika.- Zbog interpozicije ostalih koštanih delova, teško je jednimstandardnim rendgenskim snimkom dobiti celokupan i zadovoljavajuci pregled kondila. Otudapostoje mnogobrojni nacini snimanja kojima je cilj da doprinesu što boljoj slici trenutnogstanja. Retko se možemo zadovoljiti samo snimcima iz anteroposteriornog pravca (AP), npr.,po Clementschitschu, vec je potrebno napraviti bocni po Eisleru, ili snimiti predeo mastoidapo Schülleru. Na snimcima s lica posmatra se položaj kraceg patrljka, tj. da li je u svomdonjem delu pomeren upolje, a veci (ramus) povucen uvis i da li zauzima medijalan položaju odnosu na kondil. Bocni ili profilni snimci pokazuju kakav položaj ima kondil, narocito akoje pomeren unapred, prema incizuri mandibule. Schüllerov nacin snimanja je za nas veomapogodan, te se bez njega ne može ni zamisliti ocenjivanje položaja kondila, iako je osnovnanamena Schüllerovog nacina snimanja mastoid. Ovaj se nacin koristi za zglobove priotvorenim i zatvorenim ustima, pri cemu se posmatra i utvrdjuje koje položaje zauzimakondil, kakav je njegov odnos prema zglobnoj jami i zglobnoj kvržici. Na bocnim iliprofilnim snimcima trebalo bi da se posmatra odnos izmedju patrljaka, što je, prilikompomeranja kondila, nekada prilicno otežano zbog superpozicije ramusa. Towneovposterioanteriorni pravac izbegava superpoziciju zigomaticne kosti i mastoida ali dovodi doelongacije kondila. Ova elongacija ima prednost u otkrivanju linearnih nedislokovanih prelomakoji se inace teško otkrivaju i pored dosta jasne klinicke slike. Lateralni (bocni) pravacsnimanja otkriva dislokaciju kraceg patrljka koji izgleda kao da je spušten nešto niže i napreduz širi prostor zgloba. Stoga se koriste dva lateralna kosa pravca i to jedan koji zahvata ceoramus, a drugi obuhvata zglob sa zubima u okluziji.

Ponekad pri klinickom pregledu jednostrani prelom kondila lici na prednju luksaciju,ali sa suprotne strane, zbog cega ne treba prebrzo donositi katkada i površan zakljucak samona osnovu inspekcije, bez temeljnijeg klinickog ispitivanja. Otuda se dobrim radiografijamapridaje znacajno mesto kao odlucujucem faktoru ili dokazu bez koga se ne može postavitipotpuna ili ispravna dijagnoza.

4. Ostali oblici nasilnih povreda sastava zgloba

a) O nasilnom išcašenju donjovilicnog zgloba bice više reci u posebnom poglavlju oveknjige.

b) Dislokacija odlomaka glave kondila (infractio capitis mandibulae dislocata) vidjase pretežno kod vertikalnog pravca linije preloma, ali veoma retko kao intrakapsularna lezija.Kako se gornji snop spoljašnjeg pterigoidnog mišica završava na prednjoj ivici zglobnogdiskusa (prošavši prethodno kroz tanku kapsulu), a ostali deo neposredno ispod kapsule, toce odlomak biti neznatno pomeren. Ako odlomak nije veliki, a ostali deo glave može daobavlja svoju funkciju, to dislokovani patrljak može potpuno da se zanemari. Ako nemadrugih smetnji (povreda kapsule, izliv krvi itd.), treba otpoceti sa funkcijom zgloba. U slucajuda postoji još neki prelom na donjoj vilici, prvo se on zbrinjava uobicajenim postupkom neobaziruci se na kondilarni odlomak.

Mnogo je delikatnije pitanje kako treba postupiti pri prelomu koji obuhvata glavu ivrat kondila a odvojeni deo nosi sacuvanu zglobnu površinu. Preporucuje se rigoroznakontrola, jer je osteosinteza poslednja mera kojoj je bolje ne pristupiti. Možda bi trebalopokušati repoziciju otvaranjem zgloba kao krajnjim poduhvatom po preporuci izvesnih autora.

21

Ipak se ove drasticne mere izbegavaju, jer konzervativna lecenja kojima treba pristupitipružaju bolje i sigurnije izglede na uspešan kranji rezultat.

c) Oštecenje meniskusa.- Skoro kod svih, a narocito kod luksacionih preloma kondila,dolazi do slabijeg ili jaceg oštecenja meniskusa. Inace, povreda meniskusa može biti u oblikutraumatskog meniscitisa, dislokacije, luksacije i cepanja u više delova.

1) Meniscitis traumatica nastaje i bez preloma bilo kog dela donje vilice prilikomjakog udarca u tuci, sportu, padu na bradu itd. Takodje se javlja pri prelomu donje vilice, alitada znaci meniscita prolaze neopaženo zbog dominacije simptoma vilicnog preloma.Uostalom, dok je prelomljena vilica imobilisana, oštecenje zgloba je bez simptoma sve dokse ne otpocne s funkcijom. Inace, ubrzo posle povrede javljaju se dosta jaki bolovi, narocitopri naglim i snažnim pokretima vilice.

Od osnovnih znakova treba istaci da edem meniskusa uzrokuje poremecaj okluzije kojise karakteriše otvorenim zagrižajem u molarnoj regiji. Inace, skidanje imobilizacionihsredstava posle lecenja preloma donje vilice ili pocetak funkcije pracen je simptomimaprisutnog meniscitisa, kao što su jaki bolovi, dok su pokreti vilica ograniceni. Krepitacija semože osetiti ako se jagodica prsta stavi u predeo povredjenog zgloba ili u spoljni deo slušnogkanala. Prilikom jednostrane povrede, ako bolesnik isturi vilicu napred, ova skrece kapovredjenoj strani zbog ogranicene pokretljivosti u zglobu.

Cesto se u zglobu pojavi krv (haemarthrosis), o cemu treba voditi racuna, tako da kodimobilizacije zgloba koja traje duže ne dodje do razvoja ankiloze. Zato se jaka traumatskaoštecenja zgloba stalno posmatraju, a pojave prvih neželjenih znakova suzbijaju fizikalnimmerama, npr.: primenom toplote preko zglobne površine. Preporucuju se energicne vežbe dabi se hematom delimicno ili skoro potpuno resorbovao. Meniskektomija je indikovana kodupornih znakova teških komplikacija prisutnih i posle preduzetog lecenja.

2) Dislocatio et luxatio menisci.- Povredjeni se skoro uvek seca da je za vremezadobijanja udarca osetio jak bol u predelu zgloba ili uha. Ovo se objašnjava povredom n.auriculotemporalisa (zadnje grane n. mandibularisa) koji je senzitivan živac, a prolazi krozžleb izmedju zadnjeg dela glave kondila i ispred tragusa. Inace, akutni znaci zavise uglavnomod postojeceg meniscitisa. U samom pocetku, bolovi se javljaju prilikom otvaranja izatvaranja usta a posebno za vreme jela. Docnije su bolovi slabiji ali bolesnik pocinje da sežali na dosadno zvucno škljocanje prilikom voljnih pokreta vilice unapred i unazad. Ponekadoseca kao da se u zglobu nešto pokrece istovremeno sa kretanjem vilice, što ometa funkciju.Potom se vilica iznenada oslobodi smetnje i nastaju periodi slobodnog kretanja. Ovo je tzv.prolazne blokada koja se javlja pri uobicajenim kretanjima vilice, a objašnjava se dislokacijommeniskusa.

Postoje dve vrste luksacije meniskusa: prednja i zadnja. Ona zavisi od mesta gde jemeniskus odvojen od kapsule i od toga da li na njegov položaj utice spoljašnji pterigoidnimišic.

Kod prednje luksacije meniskus je odvojen od kapsule u svom zadnjem delu, te senalazi pod uticajem spoljašnjeg krilastog mišica. Ovaj ga snažno povlaci napred do zglobne

22

krvžice, te se meniskus nadje izmedju nje i kondila. Pošto je meniskus oslobodio jedan deozglobne jame koju je pre toga zauzimao, to više nema prepreke da glava kondila budepodignuta uvis, i povucena nazad u prazni deo jame. Otuda se prilikom inspekcije spolja,uporedjivanja i merenja, stice utisak kao da je taj ramus skracen, iako je stvarno iste dužine.Svakako da je okluzija poremecena. Zbog nastalih promena postoji otvoren zagrižaj inemogucnost da bolesnik zatvori usta.

Kod zadnje luksacije, meniskus je odvojen u prednjem delu od kapsule, te jeoslobodjen od uticaja spoljašnjeg pterigoidnog mišica. Sada meniskus ne može da pratipokrete kondila. Do škljocanja u zglobu dolazi usled klizanja, tj. prelaska glave kondila prekomeniskusa i udara direktno u zadnju strminu zglobne kvržice. Škljocanje, koje se javlja nakraju kondilarnog kretanja, cujno je ne samo za bolesnika, vec i za ostale osobe oko njega,što je najblaže receno, neprijatno za bolesnika. Ako se dislokovani meniskus nadje iza glavekondila, te ga ometa da se vratu u normalan položaj, vilice ostaju u zatvorenom položaju.Povredjeni ne može da dovede zube u ispravan odnos, mada je u stanju da široko otvori usta.

3) Fragmentatio menisci mandibulae ili rasparcavanje meniskusa mnogo je cešcepraceno izlivom krvi u zglobnu površinu od ostalih oblika. Meniskus može biti pocepan u višekomada ili zdrobljen. U poslednjem slucaju, ova retka pojava pracena je i drugim prelomimadonje vilice ili zglobnih sastava. Posle prskanja ili cepanja meniskusa ukocenost zgloba javljase samo ako je on luksiran. Od znakova treba istaci prolaznu blokadu vilice kod iznenadnogili preterano snažnog pokreta, ili se pri obicnim pokretima vilice ponavlja gotovo svakih petminuta.

Radiografija povredjenog meniskusa nije uvek zadovoljavajuca, mada se kod zadnjeluksacije meniskusa vidi da je kondilu nemoguc povratak u jamu. Kod prednje luksacijezapaža se da je kondil malo podignut uvis (dejstvom mišica zatvaraca) i da nema zglobnogprostora. Mnogo nevolja zadaje nativan snimak, pošto se na njemu ne može videti položajmeniskusa, te se pokušava da se ovo reši ubrizgavanjem parabrodila za artografiju u ciljupreglednosti zglobnog prostora i odredjivanja položaja meniskusa.

5. Fractura process condylaris comminutiva

Iako su kominutivni prelomi kondila prvenstveno ratne povrede, vidjaju se i u mirnodoba. Prouzrokovane su pušcanim ili revolverskim projektilima. Koštani odlomci razorenogkondila razlicitih su velicina, oblika i broja i obicno dovode do ankiloze zgloba.

Na rendgenskom snimku otkrivaju se delovi glave ili kondila i skoro obaveznooštecenje ostalih koštanih delova zgloba. Ne retko, na snimcima se otkrivaju pravac kanala,okolna koštana oštecenja, pa i mesto gde se eventualno zadržao projektil.

Od komplikacija javljaju se razni deformiteti i ankiloze. Teški oblici ankiloze pogotovuzahtevaju hiruršku intervenciju.

G) Prelom koronoidnog nastavka (Fractura processus coronoideus mandibulae)

Koronoidni (stari naziv: mišicni) nastavak grane donje vilice leži dobro zašticenkoštanim i mekim tkivom ovog predela. Poznato je da je pri zatvorenim vilicama pokriven

23

zigomaticnim lukom, dok je pri otvorenim ustima lišen koštane zaštite. Za njega se pripajasnažan slepoocni mišic koji ga štiti veoma cvrstom i jakom fascijom i tetivnim pripojem. Vrlosu retki direktni prelomi koronoidnog nastavka, a ima autora koji ga nisu registrovali uopšte.

Od direktnih preloma navodi se mogucnost da se oni dešavaju usled iznenadne alisnažne kontrakcije m. temporalisa za vreme epilepticnih napada, tetanusnih grceva ili kodelektrošokovske terapije. Prodorne ili strelne povrede takodje mogu prouzrokovati prelom. Umirno doba retko se vidjaju direktni prelomi i to ako su vilice otvorene, te koronoidninastavak, nezašticen zigomaticnim lukom bude izložen dejstvu tupine mehanickog orudja upredelu neposredno ispod luka. Sila treba da deluje iz lateralnog pravca direktno u mišicninastavak, na relativno malom prostoru.

Ako se posmatraju statisticki podaci, može se konstatovati da su prelomi koronoidnognastavka veoma retki u uporedjenju sa ostalim prelomima donje vilice. Kod nas oni cinesvega 0.65-0.82%, a prema podacima koje navode Reichenbach i Müller idu i do 1.3%.Pomenuti autori navode da nisu imali nijedan izolovani prelom koronoidnog nastavka.

Mnogo su cešci indirektni prelomi u odnosu na direktne kao nastavak direktnihpreloma zigomaticnog luka. Mehanizam nastanka nije teško objasniti, ako sila koja lomizigomaticni luk bude usmerena vertikalno ili iz kosog pravca. Posle preloma luka, sila seprenosi na koronoidni nastavak koga lomi pretežno linearno, tj. u obliku crte ili pruge. Postojedirektni prelomi jedne strane tela donje vilice i indirektan prelom koronoidnog nastavka naistoj ili suprotnoj strani. Tako, na primer, direktan prelom tela donje vilice u predelu molaramože da dovede do indirektnog istostranog preloma koronoidnog nastavka, zbog jakogpomeranja kraceg patrljka mandibule u njegovom prednjem delu (koji je dislokovan unutra)u odnosu na veci patrljak. Ova jaka rotacija pomera koronoidni nastavak prema tuberumaksile, ili pterigoidnoj lamini, gde se on lomi. Postoji mogucnost da pod dejstvom traumai preloma donje vilice (udarac u bradu) ona reaguje pojacanim lucnim ispupcenjem izatezanjem. Bez obzira da li je prelomljena donja vilica ili ne, njeno ispupcenje gura upoljekoronoidni nastavak prema unutrašnjem delu zigomaticnog luka na koji je pritisnut i na krajuse koronoidni nastavak indirektno lomi.

Kod nas se skoro u 50% svih preloma koronoidnog nastavka nalaze istovremeno iprelomi koronoidnog i kondilarnog nastavka, nastali direktnim dejstvom sile iz bocnog pravcau predeo ispod incizure. Do ovakvih preloma još dolazi i posle udarca u bradni predeo kadavilica gurana nazad reaguje spasonosnim prelomom u predelu vrata, a koronoidni nastavakse tada snažno oslanja na prednju strminu zglobne kvržice. Rezultat takvog dejstva traumedovodi do preloma i koronoidnog nastavka. Imali smo kominutivan prelom ramusa,istovremeno sa odvojenim koronoidnim nastavkom i luksacionim prelomom kondila istestrane, takodje bez oštecenja zigomaticnog luka.

Dislokacije koronoidnog nastavka obicno su male, te se mogu zanemariti, jer seprelomljeni deo nalazi obavijen mišicnim tkivom i cvrstim tetivnim pripojem temporalnogmišica. Mišicni pripoj se proteže naniže po prednjoj ivici ramusa skoro do iznad visineposlednjeg molara. Stoga se redje vidja da je odlomljeni deo istovremeno otgrnut i odvucenpod dejstvom m. temporalisa. Ako prekinuti mišic odvlaci patrljak uvis i unazad, može docido smanjenog pokretanja kondila zbog naslanjanja na dislokovani kornoidni nastavak. Kasnije,

24

stvaranje jakih fibroznih traka i njihovo ožiljcavanje vodi ka lažnoj ankilozi. Ne trebaiskljuciti mogucnost kasnije inaktivitetne atrofije slepoocnog mišica ili njegovih delova.

Izolovani prelom koronoidnog nastavka u stvari predstavlja samo jedan odlomak(fragmentum), te stoga donja vilica nije povredjena u celini i ne pokazuje skoro nikakavfunkcionalan poremecaj. Dakle, integritet mandibule nije prekintu, te zubi, katkad uz vecenapore, imaju normalan medjusobni odnos. Ipak, okluzija može biti otežana i pracenabolovima zbog oštecenja mišicnog tkiva i stvorenog hematoma, a kod dislokovanja odlomkadolazi i do pravih smetnji. Istovremeni prelomi kondila i koronoidnog nastavka, ako se nalazeu jednom komadu (kod nas oko 0.6%) imaju klinicke znake slicne unilateralnom prelomukondila. Dislokacija ne mora biti velika, a i ne ocekuje se, jer masetericni i unutrašnjipterigoidni mišici ne dozvoljavaju jaca pomeranja.

Klinicki znaci preloma koronoidnog nastavka nisu osobito izraženi, jer se obicnootkriva otok ovog predela, koji u pocetku a i kasnije nije narocito izražen. Medjutim, palpacijadaje nešto više izražene znake osetljivosti na pritisak ispod zigomaticnog luka i izazigomaticne kosti. Otvaranje vilica je otežano, a nekada znatno ograniceno i bolno. U svakomslucaju potrebno je iskljuciti bilo kakvo oštecenje ili povredui odgovarajuceg donjovilicnogzgloba ili zigomaticnog luka. Do deformacije dolazi tek ako postoji još koji prelom na donjojvilici.

H) Dvostruki, višestruki i kominutivni prelomi donje vilice

Dvostruki prelomi donje vilice (Fractura mandibulae duplex) cešce se vidjajuobostrano (bilateralno) nego istostrano (ipsilateralno). Oni mogu biti bez defekta ili sagubitkom kosti. Uopšte uzev pokazuju nagli porast u odnosu na podatke iz ranijih godina.

Nastaju dejstvom snažne sile usmerene direktno na jedan deo vilice, te pored prelomana tom mestu, trauma se prenosi na suprotnu stranu koju lomi indirektnim putem. Najcešcese, kako je vec spomenuto, pored preloma mentalnog otvora s jedne strane, drugi prelomnalazi u kolumu ili angulusu na suprotnoj strani. Dejstvo jake traume u bradni deo prenosise i lomi oba kondila indirektnim putem, ili se prelom javlja u oba predela mentalnih otvora,zatim u oba angulusa itd.

Prilikom dvostrukih preloma postoje tri patrljka, od kojih je jedan uvek središnji, bezobzira na njegovu velicinu, a dva su distalna. Distalni patrljci mogu biti približno jednake ilirazlicite velicine. Pod dejstvom otvaraca središnji patrljak retko ostaje u prvobitnom položaju,vec je povucen nadole i unazad. Njegovo pomeranje zavisi ne samo od dejstva sile, vec odlinije preloma i naknadnog uticaja vuce mišica pripojenih za njega. Zadnji ili distalni patrljcipovuceni su naviše i unapred prema gornjoj vilici. Oni se uglavnom ponašaju kao kracipatrljak kod jednostrukog preloma. Središnji deo nekada može biti snažno dislokovan unazadtako da ometa gutanje i disanje, što se opaža pri prelomu bradnog dela. Tu, pored dejstvageniohioidnih, milohioidnih mišica i prednjih trbuha digastrikusa do izražaja dolazi i dejstvogenioglosnih mišica. Centar zagrižaja kod dvostrukih preloma pomeren je prema distalnijempatrljku. Linija preloma ima veliki uticaj na stepen dislokacije patrljaka, o cemu je ranije bilogovora.

25

Ipsilateralni ili istostrani dvostruki prelom (fractura mandibulae duplex ipsilateralis)nastaje pod dejstvom veoma jake sile, usmerene na malu površinu (udarac štapom, cekicem,bokserom, metalnom šipkom, sekirom, ruckom pištolja itd.), te su vecinom direktni prelomi.Odlikuju se deformacijom povredjene strane, razlicitim stepenom dislokacije središnjegpatrljka, velikim poremecajem zubnog niza i disfunkcijom. Ako su ispunjeni svi uslovi, lakose utvrdjuje da su distalni i mezijalni patrljci iznad nivoa središnjeg, ili je jedan od njih u istojvisini a drugi nije itd. Uglavnom, distalni patrljak se ponaša kao kraci patrljak u predelumolara ili angulusa. Prednji ali veci patrljak pokazuje sve osobine veceg patrljka prilikomjednostrukog preloma. Središnji patrljak je sabijen unutra i nadole, ali se dodiruje sa susednimpatrljcima znatno manjim delovima svojih prelomljenih površina. Na njegovu dislokacijuuticu, pored traume, još i mišici otvaraci pripojeni za njega, nekada samo milohioidni, ilieventualno digastrikus itd. Ne treba zaboraviti kosinu i vrstu linije preloma. Središnji patrljakcesto je uklešten, a tada se javljaju manje ili vece teškoce oko njegove repozicije.

U ustima je uocljiv veliki poremecaj u zubnom luku i nizu, te se vide dve stepenicastelinije okrenute jedna prema drugoj. Jedna od njih se nalazi na mestu preloma izmedjudistalnog i središnjeg, a druga stepenica je izmedju središnjeg i mezijalnog, tj. veceg patrljka.Zubi središnjeg patrljka pretežno su izvan okluzije, jer su pomereni nadole i lingvalno, štozavisi od velicine dislokacije. Ponekada je ovaj deo toliko sabijen da se jedva vide kruniceili grizne površine zuba koje on nosi. Nekada se i ne vide, jer su potpuno prekrivene okolnimmekim tkivom. U jednog našeg bolesnika sa istostranim dvostrukim prelomom tela donjevilice, središnji patrljak sa zubima ležao je u predelu ispred tonzile i ispod sluzokože podausta. Prilikom bilateralnog preloma angulusa ili koluma mezijalni patrljak je uvek najveci ipokazuje sve karakteristicne odlike koje su utoliko izraženije ukoliko je veca dislokacija. Zbogpostojece dislokacije to su pretežno otvoreni prelomi, makar na jednom ako ne i na obamesta, izuzev bikondilarnih.

Trostruki prelomi donje vilice (Fracture mandibulae triplex) takodje su cešci negoranijih godina, ali još uvek daleko manje brojni od prethodnih. Glavna im je odlika što jejedan prelom uvek direktan, a ostali pretežno indirektni. Veoma snažna trauma može da delujeu predelu simfize, gde direktno lomi ovaj deo, a ostali se prelomi nalaze u predelu obaangulusa, odnosno iza zubnog niza. Ponekada se nalaze dosta daleko od mesta direktnogpreloma, kao, npr., u oblasti oba kondila. Indirektni prelomi mogu da se previde zbog jakihpromena na mestu primarne lezije, ili što jedan od preloma svojim klinickim znacima obicnodominira nad ostalim.

Ne samo prilikom jednostranih vec i obostranih preloma kondila udruženih saprelomom donje vilice, dolazi do izvesnog odstupanja pri zatvaranju usta. Pri zatvaranju ustadolazi do okluzije u predelu poslednjih molara. Medjutim, ako povredjeni i dalje nastavlja dazateže mišice zatvarace, javlja se tzv. paradoksalno ponašanje donje vilice, jer se bradi deone približuje gornjoj vilici, vec se udaljuje od nje. Paradoksalno ponašanje donje vilice služikao dobar test za utvrdjivanje preloma kodnila kombinovanog sa frakturom tela donje vilice.

Kominutivni prelomi donje vilice (Fractura mandibulae comminutiva).- Višestrukii kominutivni prelomi odlikuju se mnogobrojnim patrljcima i odlomcima i prema tome znatnovecim prelomljenim površinama od ostalih vrsta preloma.

26

Kominutivni prelomi nastaju delovanjem vrlo snažne sile usmerene na odredjeni deovilice, gde je kost zdrobljena ili smrskana. Pretežno su otvorene prirode, jer delovanje jakesila na kost u velikoj meri mora da ošteti meko tkivo koje obuhvata povredjeni deo, te sesmatraju primarno inficiranim i moraju se tako tretirati. Postoje kominutivni prelomi koji susubperiostalni, ili oni na ramusu koji ostaju zatvoreni, te se tako i tretiraju u daljem tokulecenja.

Otvoreni kominutivni prelomi donje vilice mogu biti praceni manjim ili vecimgubitkom koštane mase. Gubitak kosti pracen je vecim ili obimnijim povredama pa igubitkom mekog tkiva sa svim lošim posledicama. Komplikacije se javljaju ne samo umomentu povredjivanja, vec i kasnije u toku lecenja.

Kominutivni prelomi su pretežno ratne povrede uzrokovane eksplozivnim zrnima, alise poslednjih decenija cešce vidjaju i u mirno doba. Mirnodopske povrede nanose se snažnimudarcima u bradni ili drugi deo vilice pri saobracajnim udesima, ili su nanete specijalnimvrstama mehanicnog orudja nacinjenim za napad ili odbranu. Mehanicko orudje može bitiupotrebljeno za nanošenje povreda, a da inace služi u korisne svrhe u svakodnevnom životu(M. Milovanovic). Od orudja namerno napravljenih za napad ili odbranu to su bokser, drškakame, rucka pištolja itd. I domaca stoka, narocito konj, svojom potkovicom može nanetikominutivan prelom, zatim rog bika itd.

Patrljci ili odlomci, razlicitih oblika i velicina, mogu zauzimati razlicite i abnormalnepoložaje u odnosu na ostali deo kosti. Nalaze se utisnuti duboko u okolna tkiva, gde moguda stvaraju neugodnosti ili predstavljaju stalnu opasnost za dalja oštecenja. Povrede mišicnogtkiva, krvnih sudova i nerava zavise od vrste orudja ili oružja kojim su nanete. Kominutivniprelomi prouzrokovani vatrenim oružjem ili eksplozivnim zrnima i slicno, izloženi su daljimoštecenjima dejstvom sekundarnih projektila. Koštani odlomci, zubi ili njihovi delovi, metalnidelovi mostova, odlomci proteza i dr. mogu dobiti dovoljnu kineticku energiju i da deluju kaosekundarni projektili. Oni su vrlo nepravilnih oblika, neravnih, oštrih ivica ili strana. Odlomcikao sekundarni projektili mogu da dovedu u opasnost ili da ugroze život povredjenog,narocito ako se nadju pored vecih krvnih sudova (karotis, maksilaris itd.).

Gubitak koštanog tkiva dovodi do unakaženja koje je uocljivije kada je zahvaceno imeko tkivo lica. Unakaženja su veca ako se povrede blagovremeno ne saniraju. Velikog suobima oštecenja ne samo koštanih vec i mekih delova, tako da je umnogome otežana njihovanadoknada. Dodajmo još i to da su narocito teški gubici pojedinih organa ili cula vida, mirisai sluha prouzrokovani eksplozivnim zrnima koja se rasprskavaju u metalne komadice.

O lecenju pomenutih i specijalnih oblika preloma i povreda govoricemo uodgovarajucim poglavljima.