Bolesti povezane sa lučenjem želudačne kiseline

Dr Olivera Sekulić, mr sci gastroenterohepatologKlinički centar Crne Gore

Uzroci simptoma u digestivnom traktu

Talley NJ. Gut 1999;45(Suppl II):II37-II42

60 %40 %

Gastro -esophageal

reflux disease

NERB 60%

ERB 40%

Adapted from Quigley . Eur J Gastroenterol Hepatol 2001;13 Suppl 1:S13–18

Peptički ulkus 15-20%

Reflksni ezofagitis 5-15%

Karcinom želuca i jednjaka <2%

Dispepsija Nacionalni Vodič za Lekare u Primarnoj Zdravstvenoj zaštiti Beograd, Novembar 2004

neulkusna

Šta je Gastroezofagealna refluksna bolest GERB?

Šta je Dispepsija?

Dispepsija je opšti naziv za bol ili nelagodu u epigastrijumu, koji su epizodični ili stalni

Ovi simptomi su, često, praćeni drugim simptomima:nadimanjem, ranom sitošću, gorušicom,mučninom i povraćanjem

Pojam dispepsija nastao je od Grčkih reči dys (loš, loše) i peptein (varenje)

Gastroezofagealna refluksna bolest

Dispepsija

Gorušica,

Regurgitacija,

Bol iza grudne kosti,

Otežano gutanje ...

Bol u epigastrijumu,

Nelagodnost,

Nadimanje,

Gorušica,

Mučnina, povraćanje ...

Simptomi

USAUSAChina

China 0.1– 5.0%Spain 5.1– 10.0%Uk, Sweden 10.1–15.0%USA 15.1– 20.0%

Spain

UK

Sweden

Dent et al. Gut 2005;54:710–17

Prevalenca refluksne bolesti definisano kao gorušica i/ili regurgitacija najmanje jednom nedeljno

Učestalost Dispepsije

Dispepsija Nacionalni Vodič za Lekare u Primarnoj Zdravstvenoj zaštiti Beograd, Novembar 2004

Simptome dispepsije ima oko 40% odraslih osobau svetu, podjednako oba pola

Simptomi su najzastupljeniji u radno najaktivnijoj populaciji između 20 i 40 godina

Function | Sub Function 1 | Sub Function 2

Lekovi koji mogu izazvati oštećenja jednjaka

Koliko su česte gorušica i dispepsija kod pacijenata koji uzimajuaspirin?

1) 0 – 5% 2) 5 – 15% 3) preko 30%

Koliko su česti gorušica i dispepsija kod pacijenata kjoji uzimajuaspirin i NSAIL?

1) 5-15% 2) 15-30% 3) Preko 45%

To praktično znači da...

... svaka treća osoba koja uđe u vašu apoteku ima potrebu za kontrolom svoje želudačne kiseline ...

Dispepsija Nacionalni Vodič za Lekare u Primarnoj Zdravstvenoj zaštiti Beograd, Novembar 2004

A ...

... jedan od pet pacijenta, ima 2 puta nedeljno gorušicu i/ili regurgitaciju i zaslužuje adekvatan savet ili obaveznu posetu lekaru ...

Životne navike

Promena načina ishrane ?

Životne navike

Molba prosečnog pacijenta sa simptomima dispepsije:

“Doktore, uzimaću sve lekove koje mi date, samo mi ne dirajte u životne navike”

PROMENA NAČINA ŽIVOTA

Elevacija glave u krevetuIzbegavanje stezanja pojasaSmanjenje prekomerne telesne maseSmanjenje količinskog unosa hraneIzbegavanje hrane koja izaziva refluks:

kafa, čaj, paradajz, limunov sok, voće, gazirana pića, masna i pržena jela, čokolada, pepermint/spearmint, alkoholna pića

Izbegavanje obroka 3h pred spavanjePrestanak pušenja

Danas ...Najčešća i pogrešna praksa lekara i farmaceuta !

Zašto nebolji lek odmah?

Ako Vam ne pomogne daću

vam bolji lek!

Postepena terapija GERB (gorušice) je zastarela !!!

Navike pacijenata sa gorušicom

Oko 50% bolesnika samoinicijativno uzima lekove, sa ili bez konsultacije sa farmaceutom u apoteci, a samo 25% bolesnika konsultuje lekara opšte prakse

Veliki broj pacijenta lekara pita za savet, tek pošto živi sa simptomima i po nekoliko godina

Dispepsija Nacionalni Vodič za Lekare u Primarnoj Zdravstvenoj zaštiti Beograd, Novembar 2004

Jones R, Hungin A, Phillips J, Mills J. GERD in PC in Europe: clinical presentation and endoscopic findings. Eur J Gen Pract 1995;1:149–54.

Navike pacijenata sa gorušicom

Konsultujulekara

Konsultuju

farmaceuta!

KoristeAntacide!!!

Pacijenti koji pate od Gorušice (%) Belgija 2002

0

20%

40%

60

80

100

n=568

Louis et al. Eur J Gastroenterol Hepatol 2002;14:279–84

Od 2000 intervijuisanih osoba, 28% je imalo gorusicu

18-25%

56%

44%

+

Učestalost i težina gorušice kod pacijenata koji često koriste antacide

Dnevno Nekoliko puta nedeljno

Blaga

Pacijenti koje često koriste antacide (%) (najmanje 3 meseca)

0

20

40

60

80

100

n=155

Umerena Razdiruća

Učestalost gorušice

Težina gorušice

Robinson et al. Arch Intern Med 1998;158:2373–6

47%

23%

Komplikacije kod pacijenata koji koriste antacide

Wheezing

Odynophagia

Promuklost

Otežano gutanje

Baretovezofagus

(non-dysplastic)

Ezofagitis

0 20 40 60 80 100

n=155

47%

6%

31%

17%

15%

14%

Pacijenti koji redovno koriste antacide (%)

Robinson et al. Arch Intern Med 1998;158:2373–6

Refluksna bolest remeti mnoge aspekte života pacijenata Simptomi povezani sa gastroezofagealnom refluksnom bolešću

postaju problematični kada počnu negativno da utiču na ukupno opšte dobro zdravlje pojedinca.1

Simptomi GERB mogu da ometaju fizičko, socijalno i emocionalno zdravlje onih koji boluju,2 a takođe mogu imati i finansijski uticaj, koji se ogleda u odsustvu sa posla i smanjenju produktivnosti.3

Frustracije pacijenata koji boluju od GERB, često traju uprkos samoinicijativnom lečenju OTC preparatima i/ili lekovima propisanim na lekarski recept.4

Postoji potreba za poboljšanjem terapije GERB u svakodnevnoj praksi, kako bi se obezbedilo da pacijenti dobiju trajno olakšanje od uznemirujućeg uticaja refluksa na njihove živote.5

1Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20 2Wiklund et al. Am J Gastroenterol 2006;101:18–28

3Wahlqvist et al. Value Health 2002;5:106–134Jones & Ballard. Eur J Gastroenterol 2008;20:269–75

5King et al. Int J Clin Pract 2008;62:1838–43

Simptomi refluksne bolesti utiču na svakodnevni život

40% GERB pacijenata osećaju posledice, zbog poremećaja spavanja, izazvanog refluksom2

40% GERB pacijenata ima komplikacije kao što je esophagitis (zapaljenje jednjaka) izazvan refluksom3

1Vakil et al. Am J Gastroenterol 2006;101:1900–20 2Johnson et al. Am J Gastroenterol 2005;100:1914–22

3El-Serag & Johanson. Scand J Gastroenterol 2002;37:899–904

Negativan uticaj GERB na život pacijenta u poređenju sa ostalim hroničnim bolestima

Opšta populacija SAD, n=2474

NERB, n=256

GERB, n=198

Astma, n=110

Dijabetes melitus, n=541

Kongestivna srčana insuficijencija, n=216

0

20

40

60

80

100

Mean HRQL score (SF-36)

Best

Worst

Wiklund et al. Expert Rev Pharmacoecon Outcome Res 2003;3:341–50

Mentalnozdravlje

VitalnostFizičkaaktivnost

Fizičkostanje

Telesna bol

Opštezdravlje

Emocionalno stanje

Socialna aktivnost

Kvalitet života pacijenata sa GERB je narušen u poređenju sa opštom populacijom

Pacijenti sa GERBMean HRQL score (SF-36)

0

20

40

60

80

100

Fizičkaaktivnost

Fizičkostanje

Telesnabol

Opšte zdravlje

VitalnostSocijalnaaktivnost

Emocionalnostanje

Mentalnozdravlje

Opšta populacija Nemačke 2003

Kulig et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:767–76

Best

Worst

Opšta populacija Velike Britanijen = 6301–6506

NERB n=256

GERB (Esophagitis) n=198

0

20

40

60

80

100

Fizička aktivnost

Fizičko stanje

Telesna bol

Opšte zdravlje

Mentalno zdravlje

Emocionalno stanje

Vitalnost Socijalna aktivnost

Mean HRQL score (SF-36)

Wiklund I et al. Eur J Surg 1998;164:Suppl 583:41–49.

HRQL, health-related quality of life;SF-36, Short Form-36 Health Survey.

Kvalitet života pacijenata sa GERB je narušen u poređenju sa opštom populacijom

Best

Worst

Gorušica utiče na mnoge aspekte svakodnevnog života odraslih osoba sa GERB

Osobe pod uticajem gorušice (%)

n>130,000

0

20

40

60

80

100

Uživa

nje u

hra

niIs

hrana

Spavan

je

Rad

Porodič

ne ak

tivnost

iVež

banje

Druže

nje

Putovn

je iz

zad

ovoljs

tva

Intim

nost/s

ex

Radovi

u b

ašti

Vrem

e sa

supru

žnik

om

Posao

Hobi

Igra

sa

decom

Timsk

i sport

Liker et al. J Am Board Fam Pract 2005;18:393–400

1Fass et al. Chest 2005;127:1658–662Farup et al. Arch Intern Med 2001;161:45–52

3Shaker et al. Am J Gastroenterol 2003;98:1487–934Elewaut et al. Gastroenterology 2004;A-310:M1324

5Chand et al. Aliment Pharmacol Ther 2004;20:969–74

Noćna navala gorušice i refluksa – povezana sa poremećajima sna, je značajan problem

Obimno istraživanje sprovedeno u opštoj populaciji utvrdilo je da je gorušica za vreme spavanja zastupljena čak u 25% od 15,314 ispitanika.1

Istraživanja pacijenata sa GERB pokazala su da je zastupljenost poremećaja spavanja zbog gorušice i/ili regurgitacije u rasponu od 23% do 81%.2–5

Posledice refluksa povezane sa poremećajem sna oštećuju svakodnevne aktivnosti kod većine pacijenata sa GERB

Umerena Gorušica

RazdirućaGorušica

Bez Gorušice

BlagaGorušica

Srednje vreme odsustva sa poslau toku nedelje (sati)

0

2

4

6

8

1

3

5

7

Smanjenje produktivnostina poslu (%)

0

10

20

25

35

5

15

30

Smanjenje produktivnostitokom redovne dnevne aktivnosti (%)

0

20

40

50

60

10

30

Wahlqvist et al. Value Health 2002;5:106–13

GERB ima i ekonomski uticaj koji je povezan sa ozbiljnošću simptoma

GERB

Barrett’s metaplasia

Barrett’s metaplasiasa displazijom

Adenokarcinom

Pacijenti sa dugotrajnim GERB su u rizku od pojave komplikacija na jednjaku

Refluksna strikturaEzofagitis

Efikasnost antirefluksne hirurgije u kontroli GERB je slična hroničnoj terapiji IPP

Ishod antirefluksne operacije veoma zavisi od veštine i iskustva hirurga

Hirurgija ne mora uvek da obezbedi prestanak potrebe za antisekretornom terapijom IPP za kontrolu simptoma GERB.

Lundell L,. J Am Coll Surg 2001;192:172–9.

Spechler SJ,. JAMA 2001;285:2331–8.

Antirefluksna hirurgija – alternativa medikamentoznoj terapiji ?

Koliko dugo smeju da se uzimaju IPP?

1) Samo 4 nedelje! 2) Do dva meseca! 3) Doživotno, najmanjom mogućom dozom koja kontroliše simptome!

0:15

0%0%0%

1 2 3

Obezbediti potpuno olakšanje od gorušice i ostalih simptoma

Održati remisiju simptoma

Lečiti i sprečiti pojavu komplikacija

Izlečenje ezofagitisa

Dent et al. Gut 1999;44(Suppl 2):S1–16

Ciljevi terapije refluksne bolesti

Sve to dovodi do značajnog poboljšanja u kvalitetu života pacijenta QOL

Kontrola sekrecije kiseline je najefikasniji način za postizanje ovih ciljeva

Izlečenje ezofagitisa je direktno proporcionalno vremenu u kome je intragastrični pH > 4

Pacijenti bez ezofagitisa posle 8 nedelja (%)

0%

20%

40%

60%

80%

2h 4h 6h 8h 10h 12h 14h 16h 18h 20h 22hintragastrični pH >4 (sati)

100%

Adapted from Bell et al. Digestion 1992;51 Suppl 1:59–67.

Kontrola kiseline = ključ efikasne terapije GERB

Zašto efikasnost, zaslužuje prednost?

Karamanolis G, Theofanidou I, Via. M, et al. A glass of water immediately increases gastric pH in healthy subjects. Dig Dis Sci. 2008: 53(12):3128-32.

n=12 Healthy volunteers

Intragastrični pH

4

Vreme t

0

1

2

3

400 mg antacida

150 mg ranitidina

20 mg omeprazola

odmah,3 min

za 2 minuta,12 min

200 ml vode

za 50 minuta,65 min

za 171 minut,189 min pH>4

za 151 minut,209 min pH>4

40 mg esomeprazola

Ph>4

Čaša vode, antacidi, H2B, IPP i želudačna kiselina

Karamanolis G, Theofanidou I, Via. M, et al. A glass of water immediately increases gastric pH in healthy subjects. Dig Dis Sci. 2008: 53(12):3128-32.

Medijana početaka dejstva (minuti) Medijana dužine dejstva (minuti)

0 min

voda200ml antacid

400mg

ranitidin150mg omeprazol

20mg

esomeprazol 40mg

50 min

Vreme za koje se pH podigne > 4 Vreme dok pH ostaje > 4

100 min

150 min

200 min

n=12 Healthy volunteers

3 min0 min

50 min

100 min

150 min

200 min

za 2 minodmah 12 min

za 50 min65 min

za 171 min189 min

za 151 min

209 min

voda200ml antacid

400mg

ranitidin150mg omeprazol

20mg

esomeprazol 40mg

0

20

40

60%

Pacijenti oslobođeni od gorušice (%)

0 1–2 3–4 6–8

Nedelje na terapiji

IPP

H2B

n=2198

p<0.0001

80

Chiba et al. Gastroenterology 1997;112:1798–810

IPP značajno brže oslobađaju od simptoma gorušice u odnosu na H2B

Wilder-Smith,Claar-Nilsson et al 2002

n=35

Wilder-Smith, Röhss et al 2002a

n=36

Röhss, Hasselgrenet al 2002

n=114

Wilder-Smith, Röhsset al 2002b

n=31

Lind et al 2000n=36

Omeprazol 40 mgOmeprazol 40 mg

Pantoprazol 40 mgPantoprazol 40 mg

Rabeprazol 20 mgRabeprazol 20 mg

Omeprazol 20 mgOmeprazol 20 mgEsomeprazol 20 mgEsomeprazol 20 mg

p<0.001

p<0.001

p<0.0001

p<0.001p<0.01

p<0.0001Lansoprazol 30 mgLansoprazol 30 mg

Wilder-Smith C, Gastroenterology 2003;124 Suppl 1:A444.Lind T, Aliment Pharmacol Ther 2000;

Esomeprazol 40 mgEsomeprazol 40 mg

Esomeprazol 40 mgEsomeprazol 40 mg

Esomeprazol 40 mgEsomeprazol 40 mg

Esomeprazol 40 mgEsomeprazol 40 mg

Esomeprazol 40 mgEsomeprazol 40 mg

Vreme (sati), dok je pH>4

0 4 8 12 16h 20 24

once daily

Razlike među IPP u kontroli pH želudačne kiseline

jednom dnevno

5 dan terapije

IPP pružaju značajno poboljšanje kvaliteta života kod pacijenata sa i bez ezofagitisa

Talley et al. J Gastroenterol Hepatol 2002;17 Suppl:A18.

Noćna navala kiseline

Loš san

Gorušica uzrokovana

hranom i pićem

Nemogućnost obavljanja

svakodnevnih aktivnosti

Manjak energije

Nervoza

Izbegavanje saginjanja zbog

gorušice20 %

pacijenti (%) 40 % 60 % 80 % 100 % 0 %

Pre terapije

Posle 4 nedelje terapije esomeprazolom

IPP oslobađaju od simptoma refluksa i normalizuju život pacijenata sa GERB

Pre terapije

Posle 4-8 nedelja terapijeesomeprazolom

0 % 20 % 40 % 60 % 80 % 100 %

Odgovor na QOLRAD upitnik (%)

Sveopšte loše stanje

Lauritsen et al. Gastroenterology 2002;122 Suppl:A200.

Gorušica uzrokovana

hranom i pićem

Izbegavanje određene

hrane/pića

Problemi sa snom

Osećanje umora

ili zabrinutosti

10%

20%

30%

40%

50%

0%

Gorušica

% Pacijenata

24.9

Bol iza grudne kosti

5.1

25.3

Regurgitacija

4.9

11.0

Otežan prolazhrane

2.6

46.5

10.9

Simptomi

na prvoj kontroli (terapija IPP)posle prelaska na esomeprazol

25.3

Bol ustomaku

8.6

20.0

Mučnina

8.6

Hoogendoorn et al. Clin Drug Investig 2009; 29 (12): 803-810

Manje simptoma i zadovoljniji pacijenti posle promene terapije

0

20

40

60

80

100

Kulig et al. Aliment Pharmacol Ther 2003;18:767–76.

Posle 2 nedelje terapije esomeprazolom

Fizičkaaktivnost

Fizičkostanje

Telesnabol

Opšte zdravlje

VitalnostSocijalnaaktivnost

Emocionalnostanje

Mentalnozdravlje

Mean HRQL score (SF-36)

Kvalitet života pacijenata sa GERB posle 2 nedelje terapije IPP

Pacijenti sa GERB

Opšta populacija Nemačke 2003

Ko? Kada?Čime?danas započinje terapiju Gorušice!(Dispepsije i Refluksne bolesti)

1) Lekar opšte medicine, odmah,najefikasnijim IPP! 2) Lekar opšte medicine, na osnovu mišljenja GE, IPP! 3) Lekar opšte medicine, posle neuspele terapijedrugim lekovima i sredstvima, IPP!

0:15

0%0%0%

1 2 3Farmaceut ?

GERBMedikamentna terapija

InicijalnaKao empirijska ili posle urađene EGDS Inicijalno 4-8 nedelja “STEP - DOWN“ terapijaCilj – kompletna kontrola simptoma i zalečenje

epitelnih lezija

Terapija održavanjaKontinuirana, intermitentna, po potrebiDugotrajna kontrola simptomaPrevencija komplikacija

Empirijski pristup lečenju (IPP , +/- prokinetici)Primarna zdravstvena zaštita Helicobacter pylori statusEndoskopija inicijalno ???

OSIM ...NE

DispesijaDiagnoza

... Ako postoje ALARMNI SIMPTOMI :

1.Izraženi neželjeni gubitak telesne mase

2.Progresivno otežano i/ili bolno gutanje

3.Perzistentno povraćanje

4.Anemija usled akutnog ili hroničnog krvavljenja iz GIT-a

5.Postojanje palpabilne mase u trbuhu

Uzimanje NSAIL

Porodično opterećenje Ca želuca

Dispepsija NIJE faktor rizika za nastanak karcinoma

Prognoza pacijenata sa Ca želuca ne zavisi od toga da li je odmah data empirijska terapija ili je prvo uradjena EGDS

95% pacijenata sa karcinomom gornjih partija GIT-a u vreme javljanja lekaru ima dva ili više alarmna simptoma

DispesijaEndoskopija

Umesto zaključaka

GERB i Dispesija značajno umanjuju QoL pacijenata

Prevalenci bolesti povezanih sa lučenjem želudačne kiseline nam govori da:

Svaki 3 pacijent koji uđe u vašu Apoteku ima potrebe za kontrolom kiseline

Uputite pacijenta lekaru i/ili mu zaista preporučite efikasnu terapiju

IPP su lekovi izbora u terapiji GERB i Dispepsije

Najefikasnija inicijalna terapija refluksne bolesti je preporučena od strane vodiča, a ujedno je i najisplativija

Agréus & Borgquist Pharmacoeconomics 2002;20:347–55Chiba Can J Gastroenterol 1998;12(1):83–90

“Dispepsija” Nacionalni Vodič za Lekare u Pimarnoj Zdravstvenoj zaštiti

GERB Dispepsia

1 x 40mg

4-8 nedelja

1 x 20mg

2-4 nedelje

HVALA ZA PAŽNJU