pre peritoneal laparoscópica

8/14/2019 Pre Peritoneal Laparoscpica

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La paroscopic Tran sabdom inal Prep eritonealHerniorrhaphyR o b e r t J . F i t z g i b b o n s , J r , M D

T h e o v e r w h e l m i n g s u c c e s s o f l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c -t o m y r e s u l t e d i n t h e r e t r a i n i n g o f g e n e r a l s u r g e o n s s ot h a t t h e y b e c a m e e x p e r i e n c e d a n d f a c il e i n t h e p r i n c i p l e so f th e r a p e u t i c l ap a r o s co p y . S o o n m a n y s u r g e o n s b e g a n t oa p p l y t h e i r n e w l y d e v e l o p e d s k i l l s i n l a p a r o s c o p y t oo t h e r c o m m o n l y p e r f o r m e d g e n e r a l s ur g i ca l o p e r a ti o n si n h o p e s o f a c h i e v i n g t h e s a m e b e n e f i ts a s w e r e r e a l iz e dw i t h l a p a r o s c o p i c c h o l e c y s t e c t o m y . I n g u i n a l h e r n i o r r h a -p h y w a s n o e x c e p t io n . T h e t w o c o m m o n l y p e r f o r m e dl a p a r o sc o p i c h e r n i o r r h a p h i e s , t h e t r a n s a b d o m i n a l p r e p e r i-t o n e a l ( T A P P) a n d t h e t o t a l l y e x t r a p e r i t o n e a l ( T E P ) , a r em o d e l e d a f t e r t h e c o n v e n t i o n a l p r e p e r i t o n e a l o p e r a t i o n sp o p u l a r i z e d b y S t o p p a , R e e v e s, N y h u s I a n d o t h e r s . T h em a j o r d i f f e r e n c e i s t h a t t h e p r e p e r i t o n e a l s p a c e i s e n t e r e dt h r o u g h t h r e e t r o c a r s i t e s r a t h e r t h a n a l a r g e c o n v e n -t i o n a l i n c i s i o n . T h e e n s u i n g r a d i c a l d i s s e c t i o n o f t h ep r e p e r i t o n e a l s p a c e w i t h t h e p l a c e m e n t o f a la r g e p r o s t h e -s is i s si m i l a r t o t h e c o n v e n t i o n a l p r e p e r i t o n e a ! o p e r a t i o n .L a p a r o s c o p i c i n g u i n a l h e r n i a r e p a i r h a s t h e f o l l o w i n gp o t e n t i a l a d v a n t a g e s : ( 1 ) l e s s p o s t o p e r a t i v e d i s c o m f o r t /p a i n ; ( 2 ) r e d u c e d r e c o v e r y t i m e , a l l o w i n g e a r l i e r r e t u r nto fu l l ac t iv ity ; (3) eas ie r repa i r of a rec ur re nt he rn iab e c a u s e t h e r e p a i r i s p e r f o r m e d i n t i s s u e t h a t h a s n o tbee n prev ious ly d i s sec ted ; (4) th e ab i l i ty to t rea t b i la t e ra lh e r n i a s ; ( 5 ) t h e p e r f o r m a n c e o f a s im u l t a n e o u s d i a g n o s -t ic l a p a r o s c o p y ; ( 6 ) t h e h i g h e s t p o s s i b l e l i g a t i o n o f t h eh e r n i a s a c ; ( 7 ) a n d a n i m p r o v e d c o s m e s i s . N u m e r o u ss i n g l e c e n te r , m u l t i c e n t e r , a n d c o m p a r a t i v e s t u d i e s h a v ep r o v e n t h a t a n i n g u i n a l h e r n i a c a n b e r e p a i r e d u s in g t h el a p a r o s c o p i c m e t h o d ( T a b l e s 1 - 3 ) . T h e q u e s t i o n t h a tm u s t b e a n s w e r e d n o w i s s h o u l d a n i n g u i n a l h e r n i a b er e p a i r e d u s i n g t h e l a p a r o s c o p i c m e t h o d . S k e p t i c i s m e x -i s t s a m o n g m a n y s u r g e o n s c o n c e r n i n g t h e b e n e f i t s o fl a p a r o s c o p i c h e r n i o r r h a p h y b e c a u s e t h e s e v e r i t y o f p o s -s i b l e c o m p l i c a t i o n s a n d t h e p r e c i s e i n d i c a t i o n s a r e am a t t e r o f c o n s i d e r a b l e d e b a te .

A n e x t e n s i v e d i s c u s s i o n o f t h e a d v a n t a g e s a n d d i s a d -

From the Department of Surgery, Creighton University School of Medicine,Omaha, NE.

Address reprint requests to Robert J. Fitzgibbons, Jr , MD, Department ofSurgery, Creighton University School of Medicine, 601 No rth 30 th St, Suite 3740,Omaha, NE 68131.

Copyright 9 1999 by WB. Saunders Company1524-153X/99/0102-0006510.00/0

v a n t ag e s o f t h e l a p a ro s c o p ic a p p r o a c h c o m p a r e d w i t h t h ec o n v e n t i o n a l o p e r a t i o n i s b e y o n d t h e s c o p e o f t h i sa r t i c l e . T h e q u e s t i o n c a n n o t b e a n s w e r e d d e f i n i t i v e l yu n t i l t h e r e s u l t s o f s e v e r a l r a n d o m i z e d , p r o s p e c t i v ec o m p a r a t i v e t r i a l s t h a t a r e n o w e i t h e r o n g o i n g , o r i nd e v e l o p m e n t , a r e c o m p l e t e d . T h e p u r p o s e o f t h i s r e v i e wi s t o d e s c r i b e t h e t e c h n i c a l d e t a i ls o f t h e T A P P p r o c e d u r e .

A n a t o m i c a l C o n s i d e r a t i o n sA t h o r o u g h k n o w l e d g e o f t h e a n a t o m y o f t h e g r o i n f ro ma n o p p o s i t e p e r s p e c t i v e t o w h a t i s n o r m a l l y t a u g h t , t h a ti s, p r o c e e d i n g f r o m d e e p e r s t r u c t u r e s t o m o r e s u p e r f i ci a l ,i s c r it i ca l to a succes s fu l l aparosco pic inguin a l he rn ior rh a-p h y . A l a p a r o s c o p i c v i e w o f a l e f t d i r e c t h e r n i a c a n b es e e n i n F i g u r e 1 . T h e m o s t i m p o r t a n t a n a t o m i c a l l a n d -m a r k s a r e t h e m e d i a l u m b i l i c a l l i g a m e n t , t h e i n f e r i o re p i g a s tr i c v e ss e l s, a n d t h e i n t e r n a l r i n g . T h e v a s d e f e r e n sa n d t h e i n t e r n a l s p e r m a t i c v e s s e ls c o n v e r g e a t t h e i n t e r -n a l r i n g t o f o r m t h e c o r d s t r u c t u r e s . C o o p e r ' s l i g a m e n ta n d t h e s y m p h y s i s p u b i s a r e n o t a l w a y s v i si b le l a p a ro s c o p -i c a l ly b u t c a n e a s il y b e d e f i n e d b y p a l p a t i o n w i t hl a p a r o s c o p i c i n s t r u m e n t s . F i g u r e 2 A i s a c a d a v e r p r e p a r a -t i o n o f th e r i g h t g r o i n w i t h t h e p e r i t o n e u m a n d p r e p e r i t o -nea l fa t ty t i s sue s t r ipped away. The infe r ior ep igas t r i cv e s s el s , th e s y m p h y s i s p u b i s , t h e C o o p e r ' s li g a m e n t , t h ev a s d e f e r e n s , a n d t h e i n t e r n a l s p e r m a t i c v e s s e l s a r ei m p o r t a n t l a n d m a r k s t o b e e x p o s e d d u r i n g t h e c o u r s e o fa l a p a r o s c o p i c T A P P p r o c e d u r e , a n d , t h e r e f o r e , k n o w l -e d g e o f t h e i r l o c a t i o n i s c r u c i a l f o r t h e l a p a r o s c o p i cs u r g e o n i n t e n t o n p e r f o r m i n g t h i s t y p e o f re p a ir . A l so o fi m p o r t a n c e a r e th e a n a s t o m o t i c p u b i c b r a n c h e s , b e c a u s et r o u b l e s o m e b l e e d i n g w i l l e n s u e i f t h e y a r e d a m a g e dd u r i n g t h e d i s s e c t i o n o f C o o p e r ' s l i g a m e n t . A s t r u c t u r et h a t i s n o t r o u t i n e l y e x p o s e d d u r i n g a l a p a r o s c o p i c T A PPh e r n i o r r h a p h y b u t n e v e r t h e le s s m u s t b e a p p r e ci a te d , i st h e i l io p u b i c t r a c t b e c a u s e t h i s m a r k s t h e i n f e r i o r b o u n d -a r y f o r s t a p l e p l a c e m e n t w h e n a f f i x i n g t h e p r o s t h e s i sl a t e ra l t o t h e i n t e r n a l s p e r m a t i c v e ss e ls . T h e g e n i t o f e m o -r a l n e r v e a n d t h e l a t e r a l f e m o r a l c u t a n e o u s n e r v e e x i t t h epe lv i s c lose to the infe r ior sur face of the i l iopubic t rac t .F i g u r e 2 B i s t h e s a m e c a d a v e r p h o t o g r a p h w i t h m e s hs t a p l e d i n p l a c e i n a d e s i r a b l e p o s i t i o n f o r p e r f o r m i n g al a p a r o s c o p i c p r e p e r i t o n e a l h e r n i o r r h a p h y . T h e r e a s o n

Operative T e c h n i q u e s i n G e n e r a l S u r g e r y , V o l 1 , N o 2 ( D e c e m b e r ) , 1 9 9 9 : p p 1 6 9 - 1 8 4 1 6 9


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1 7 0 Robert J. Fitzgibbons, Jrw h y p l a c i n g s t a p l e s b e l o w t h e l e v e l o f th e i l i o p u b i c t r a c tl a t e ra l t o t h e i n t e r n a l s p e r m a t i c v e s s e ls f r e q u e n t l y r e s u l t si n t r o u b l e s o m e n e u r a l g i a i s o b v io u s . T w o o t h e r n e r v e s ,t h e i l i o i n g u i n a l a n d t h e i l i o h y p o g a s t r i c , a l t h o u g h l y i n g i na m o r e s u p e r f i c i a l p l a n e b e t w e e n t h e e x t e r n a l a n di n t e r n a l o b l i q u e m u s c l e s , m a y a l s o b e i n j u r e d i f s t a p l e sa r e p l a c e d t o o d e e p l y , e s p e c i a l l y w h e n u s i n g a v i g o r o u sb i m a n u a l t e c h n i q u e ( s e e F ig 3 ). F i n a ll y , t h e l a p a r o s c o p i cs u r g e o n s h o u l d b e a w a r e o f t h e l o c a t i o n o f th e e x t e r n a li l i a c v e s s e l s a n d t h e f e m o r a l n e r v e . A l t h o u g h t h e s es t r u c t u r e s w o u l d g e n e r a l l y b e c o n s i d e r e d o u t s i d e t h en o r m a l f i e l d o f d i s s e c t i o n , i n j u r i e s t o t h e m a r e p a r t i c u -l a r l y deb i l i t a t i ng .

P a t i e n t S e l e c t i o nA l l a d u l t p a t i e n t s w i t h i n g u i n a l h e r n i a s w h o a r e c a n d i -d a t e s f o r g e n e r a l a n e s th e s i a c a n b e c o n s i d e r e d c a n d i d a t e sf o r t h e l a p a r o s c o p i c T A P P i n g u i n a l h e r n i a r e p a ir . A t t h ep r e s e n t t i m e , h o w e v e r , i t i s n o t c l e a r t h a t t h e r e a r es u f f ic i e n t a d v a n t a g e s f o r p a t i e n ts w i t h u n c o m p l i c a t e di n g u i n a l h e r n ia s t o o u t w e i g h t h e m a j o r d i s a d v a n t ag e s o f

t h e p r o c e d u r e , w h i c h i n c l u d e ( 1 ) a l a p a ro s c o p i c a c c i d e n t,( 2 ) b o w e l o b s t r u c t i o n s e c o n d a r y t o a d h e s i o n s o r a ni n t e r n a l o r a v e n t r a l h e r n i a , a n d ( 3 ) i n c r e a s e d c o s t .C u r re n t ly , w e d o n o t r e c o m m e n d l a p a r o s c o p y f o r e v e r yh e r n i a ( i e , u n i l a t e r a l a n d n o n r e c u r r e n t ) . H o w e v e r , c e r -t a i n t y p e s , s u c h a s t h o s e t h a t a r e r e c u r r e n t , b i l a t e r a l , o ro t h e r w i s e c o m p l i c a t e d a r e p a r t i c u l a r l y s u i t e d f o r t h el a p a r o s c o p i c a p p r o a c h . A b s o l u t e c o n t r a i n d i c a t i o n s i n -c l u d e a n y s i g n o f i n tr a - a b d o m i n a l i n f e c t io n o r c o a g u l o p -a t h y . R e l a t i v e c o n t r a i n d i c a t i o n s i n c l u d e i n t r a - a b d o m i n a la d h e s i o n s f r o m p r e v i o u s s u r g e r y , a s c i t e s , o r p r e v i o u s" s p a c e o f R e t z iu s " s u r g e r y b e c a u s e o f t h e i n c r e a s e d r i s k o fb l a d d e r i n j u ry . S e v e r e u n d e r l y i n g m e d i c a l i ll n e s s i s a ls o ar e la t iv e c o n t r a i n d i c a t io n b e c a u s e o f t h e a d d e d r i s k o fg e n e r a l a n e s t h e s i a . T h e s e p a t i e n t s a r e b e t t e r s u i t e d f o r ac o n v e n t i o n a l o p e r a t i o n u n d e r l o c a l a n e st h e si a . A n i n c ar -c e r a t e d s l i d i n g s c r o t a l h e r n i a i s a r e l a t i v e c o n t r a i n d i c a -t i o n , e s p e c i a l ly w h e n i t i n v o l v e s t h e s i g m o i d c o l o n ,b e c a u s e o f t h e h i g h r i s k o f p e r f o r a ti o n d u r i n g t h ed i s s e c t i o n .

T a b l e 1 . N o n c o m p a r a t i v e T r i a ls o f L a p a r o s c o p i c I n g u in a l H e r n i a R e p a i r (L I H R )H e r n i a s r e c u r r e n t R e c u r r e n c e L e n g t h o fa t e n r o l l m e n t H e r n i a r a t e f o l l o w - u pA u t h o r s Y e a r T e c h n i q u e ( % ) ( n ) ( % ) ( m o s )

C o r b i t t 1 1 9 9 1 T A P P 1 2 1 0 0 0 1 8A r r e g u i e t a l2 1 9 9 2 T A P P , e x t r a 1 4 1 4 7 1 . 3 N AH a w a s l i 3 1 9 9 2 T A P P , m u s h r o o m p l u g a n d p a t c h 1 0 1 4 3 1 . 4 7B e g i n 4 1 9 9 3 E x t r a 5 3 2 0 0 0 . 5 1 8F i t z g i b b o n s e t a l5 1 9 9 3 T A P P , e x t r a , I P O M 1 4 . 5 8 6 7 4 . 5 3 4G e i s e t a l 6 1 9 9 3 T A P P 1 1 4 5 0 0 . 6 3 0H i m p e n s 7 1 9 9 3 T A P P 1 7 1 0 0 2 N AN e w m a n e t ai8 1 9 9 3 T A P P 1 4 1 0 2 N A 1Q u i l ic i e t a l 9 1 9 9 3 T A P P 5 1 7 3 0 N AW h e e l e r 1 ~ 1 9 9 3 T A P P , m e s h p l u s p l u g 5 1 3 5 0 1 8F e l i x e t a 111 1 9 9 4 T A P P , s i n g l e o r d o u b l e b u t t r e s s 1 3 2 0 5 0 2 1P a g e t 1 2 1 9 9 4 T A P P 1 5 2 2 2 1 . 8 1 8P a n t o n a n d P a n t o n ~3 1 9 9 4 T A P P 1 8 1 0 6 0 1 2R u b i o TM 1 9 9 4 I P O M N A 1 2 0 4 8 0F e l i x e t a P 5 1 9 9 5 E x t r a , b a l l o o n , C O 2 8 3 8 2 0 . 3 9F e l i x e t a 11 5 1 9 9 5 T A P P 1 4 7 3 3 0 . 3 2 4F e r z l i a n d K i e P 6 1 9 9 5 E x t r a , b a l l o o n , C O 2 , b l u n t 1 1 3 2 6 1 . 6 2 2K a l d e t a 11 7 1 9 9 5 T A P P 1 7 2 0 0 3 . 5 2 4K a v i c 1 8 1 9 9 5 T A P P 1 0 2 4 4 1 3 4P h i l li p s e t a P 9 1 9 9 5 V a r i e t y 1 . 6 3 2 2 9 1 . 6 2 2R a m s h a w e t a l2 ~ 1 9 9 5 T A P P 1 4 2 9 0 2 . 1 N AR a m s h a w e t al2 ~ 1 9 9 5 T E P 1 6 1 1 8 0 . 5 N AV o e l l e r e t a l2~ 1 9 9 5 E x t r a , b a l l o o n , C O 2 1 2 3 6 5 0 1 5B a t o r f i e t a[ 22 1 9 9 7 T A P P 3 2 1 6 0 3 .1 N AL i t w in e t a 12 3 1 9 9 7 T A P P N A 6 3 2 0 1 4S c h m i d t a n d A n ta 1 24 1 9 9 7 T E P 0 2 0 0 1 0S i e v e r s e t a 12 5 1 9 9 7 T A P P N A 7 7 6 3 . 9 N AB a r r y e t a 12 6 1 9 9 8 T A P P N A 2 0 6 3 . 0 2 9B i t t ne r e t 8 .127 1998 T A P P 0 3 , 40 0 0 . 5 N AC o h e n e t a 12 8 1 9 9 8 T E P 3 3 1 4 4 0 4 0F e l i x e t a 12 9 1 9 9 8 T A P P / T E P N A 7 , 6 6 1 0 . 4 3 6F e r z l i e t a l 3 ~ 1 9 9 8 T E P N A 2 3 7 3 . 2 N AH u s s e i n e t a1 31 1 9 9 8 T E P N A 8 0 3 1 . 5 2 4K i r u p a r a n a n d P e t t it3 2 1 9 9 8 T A P P N A 2 1 5 1 . 4 3 0S a y a d e t a 13 3 1 9 9 8 T A P P / T E P 0 1 1 , 2 2 2 2 . 7 N AT o o u l i e t a 13 4 1 9 9 8 T A P P N A 5 8 7 1 5

A b b r e v i a t i o n s : N A , i n f o r m a t i o n n o t a v a i l a b l e ; I P O M , i n t r a p e r i t o n e a l o n l a y m e s h p r o c e d u r e .


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Laparoscopic TAPP Herniorrhaphy 17 1

T a b l e 2 . E a r l y L a p a r o s c o p i c V e r s u s C o n v e n t i o n a l H e r n i o r r h a p h y : C o m p a r a t i v e T r ia l sT y p e o fA u t h o r s S t u d y I n t e r v e n t i o n R e s u l t s

S t o k e r e t a 13 5 P r o s p e c t i v e , r a n d o m i z e d T A P P v s N y l o n d a r n 6 v s 1 8 p a i n t a b l e t sP a i n a n a l o g u e s c o r e 1 . 8 v s 3. 1R e t u r n t o a c t i v i t y 1 4 v s 2 8 d a y sT C o s tE a r l i e r r e tu r n t o a c t i v i ty 9 2 % v s 2 9 % a t 1 4 d a y sE a r l ie r r e tu r n t o w o r k 7 3 % v s 1 4 % i n 3 w e e k sI P a i nT C o s tE a r l i e r r e t u rn t o w o r kN o d i f f e r e n c e i n p a i n m e d i c a t i o n1" Co stl T i m e o f f w o r kI P a i n m e d i c a t i o nl C o m p l i c a t i o n sH o s p i t a l d a y s b e t t e r1" Co stE a r l i e r r e t u rn t o a c t i v i t y ( 7 v s 1 4 d a y s )E a r l i e r r e tu r n t o w o r k ( 1 0 v s 2 1 d a y s )N o d i f f e r e n c e i n a n a l g e s i c r e q u i r e m e n t s o r p a i n s c a l eR e t u r n t o w o r k 9 v s 1 7 d a y sI m p r o v e d S L R a t I w e e k1" Co stO r a l n a r c o t i c s ( 5 v s 1 6 d o s e s )1" R e t u rn t o no rm a l ac t i v i t y ( 7 . 5 v s 1 8 . 5 )C o s t n o t m e n t i o n e dS F - 3 6 , p a i n a n a l o g u e s c o r e s b e t t e r e a r l yN o d i f f e r e n c e i n r e t u r n t o w o r kT C o m p l i c a t i o n r a t e1" Co stB e t t e r qua l i t y o f l i feI P o s t o p e r a t i v e n a r c o t ic sB e t t e r q u a l i t y o f li fe a t I m o n t hT S a t i s f a c t io n w i t h L H1" Co stE x t r a v s L i c h t e n s t e i n a n d S t o p p a ' s r e p a i r l P a i n s c o r e s ( 6 3 v s 3 5 )1 A n a l g e s i a d o s e s ( 2 . 5 v s 2 . 0 )I W o u n d c o m p l i c a t io n s

T A P P v s L i c h t e n s t e i n I I n c i d e n c e o f w o u n d a b s c e s s e s ( 0 v s 6 , P = . 0 3 )1" R e s u m p t i o n o f n o r m a l a c t i v i t y ( 6 v s 1 0 d a y s )1" R e t u r n t o w o r k ( 1 4 v s 2 1 d a y s )1 " R e s u m p t i o n o f a t h l e t i c a c t i v i ti e s ( 2 4 v s 3 6 )I R e c u r r e n c e r a t e ( 3 % v s 6 % , P = . 0 5 )

C o r n e l l a n d K e r l a k i a n 3 6 P r o s p e c t i v e v s h i s t o r ic a l T A P P v s ( n o t s t a t e d )

B r o o k s 3 7 P r o s p e c t iv e , n o n r a n d o m i z e d T A P P v s te n s i o n - fr e e ( p lu g )

M i l l i k an e t a138 P r o s p e c t iv e , n o n r a n d o m i z e d T A P P v s v a r i e t y

W i l s on e t a139 P r o s p e c t iv e , n o n r a n d o m i z e d T A P P v s L i c h te n s t e in

P a y n e e t a i4~ P r o s p e c t i v e , r a n d o m i z e d T A P P v s L i c h t e n s t e i nV og t e t a141 P r o s p e c t iv e , r a n d o m i z e d I P O M v s t e n s i o n -f r e e

L a w r e n c e e t a142 P r o s p e c t iv e , r a n d o m i z e d T A P P v s N y l o n d a r n

B a rk un e t a143 P r o s p e c t iv e , r a n d o m i z e d T A P P v s v a r i o u s

Wr ight e t a144

Liem et a145

P r o s p e c t iv e , r a n d o m i z e d

P r o s p e c t iv e , r a n d o m i z e d

A b b r e v i a t i o n s : 1 , d e c r e a s e i n ; 1", i n c r e a s e i n ; v s , v e r s u s ; S L R , s t r a i g h t l e g - r a is i n g ; S F - 3 6 , S h o r t F o r m H e a l t h S t a t u s S u r v e y - 3 6 ; L H , l a p a r o s c o p i ch e r n i o r r h a p h y .R e p r i n t e d w it h p e r m i s s i o n f r o m t h e M R C L a p a r o s c o p i c G r o i n H e r n i a T ri a l G r o u p : L a p a r o s c o p i c v e r s u s o p e n r e p a i r of g r o in h e r n i a s : A r a n d o m i s e d .L a n c e t 3 5 4 : 1 8 5 - 1 9 0 , 1 9 9 9 .

T a b l e 3 . A S u m m a r y o f M o r e R e c e n t C o m p a r a t i v e , P r o s p e c t i v e , R a n d o m i z e d T r i a ls o f L a p a r o s c o p i c ( L I H R ) a n d C o n v e n t i o n a lI n g u i n a l H e r n i a R e p a i r ( C I H R )

H e r n i a s L H v s O H F o l lo w - U pA u t h o r s Y e a r (n ) I n t e r v e n t i o n R e c u r r e n c e ( m o s )C h a m p a u l t e t a 14 7 1 9 9 7 1 0 0 v s 1 0 0 T E P v s S t o p p a 6 . 0 % v s 1 . 0 % 3 6L i e m e t a l4 s 1 9 9 7 4 8 7 v s 5 0 7 T E P v s a n t e r i o r r e p a i r 3 . 0 % v s 6 . 0 % 2 4S a r l i e t a1 51 1 9 9 7 6 4 v s 6 6 T A P P v s L i c h t e n s t e i n 0 v s 0 3 6A i t o l a e t a 14 6 1 9 9 8 2 4 v s 2 5 T A P P v s L i c h t e n s t e i n 1 3 % v s 8 . 0 % 1 8D i r k s e n e t a 14 8 1 9 9 8 1 1 4 v s 1 0 3 T A P P v s B a s s i n i 7 v s 2 2 2 4K h o u r y 4 9 1 9 9 8 1 6 9 v s 1 4 6 T E P v s m e s h p l u g 2 . 5 % v s 3 . 0 % 3 6P a g a n i n i e t a l5 ~ 1 9 9 8 5 2 v s 5 6 T A P P v s L i c h t e n s t e i n 1 v s 0 2 8T a n p h i p h a t e t a 15 2 1 9 9 8 6 0 v s 6 0 T A P P v s B a s s i n i - m o d i f y 1 v s 0 3 2W e l l w o o d 53 1 9 9 8 2 0 0 v s 2 0 0 T A P P v s L i c h te n s t e in 0 v s 0 3B e e t s e t a l s 4 1 9 9 9 5 6 v s 5 2 T A P P v s P M R 7 v s 1 3 4L u c a s a n d A r r e g u i 5 5 1 9 9 9 2 9 2 v s N A T A P P / T E P 2 v s N AJ u u l a n d C h r i s t e n s e n 5 6 1 9 9 9 1 3 8 v s 1 3 0 T A P P v s S h o u l d i c e 4 v s 3 1 2

A b b r e v i a t i o n s : L H , l a p a r o s c o p i c h e r n i o r r h a p h y ; N A , n o t a v a i l a b l e ; O H , o p e n h e r n i o r r h a p h y ; P M R , p r e p e r i t o n e a l m e s h r e p a i r.


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172 Robert J. Fitzgibbons, Jr

1 Th e l e f t - in g u in a l f l o o r as v i ew ed wi th t h e l ap aro sco p e . Th e l an d mark s , wh ich sh o u ldrou t inely he iden t i f ied at th is po in t , are the in fer io r ep igast r ic vessels , the in ternal ingu inalr ing , the cord s t ructures , and the medial umbi l ical ligament . In th is photom icrograph , thevas deferens and Cooper 's l igament can also be appreciated th rough the per i toneum.(Repr in ted w i th pe rmission f rom Fi tzg ibbo ns RJ Jr , F i l ipi CJ, Ryberg AA: Transper i tonealapproac h to inguinal hern ia , in Tooul i J , G osso t D, Hu nter JG (eds) : Endosurgery. Ne wYork, NY, Churchill Livingstone, 1996, pp 961-975.)


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Laparoscopic TA PP Herniorrhaphy 173

2 ( A ) Pho t ogr aph o f a cadave r p r epa r a t i on ( r i gh t s i de ) show i ng t he p r epe r i tonea l space a f te rr emova l o f t he pe r i t oneum and p r epe r i t onea l ad i pose t is sue ( t he u r ach i a l remn an t has bee n r e sec t edand t he b l adde r r e t r ac ted p os t e r io r l y ) . ( B ) Po l ypr opy l ene mesh p l aced a s i f one w er e pe r f o r mi ng aTAPP herniorrhaphy Note t i le proximity of certain nerves to locations wh ere a surgeon might wa nt to f ixmesh. A lack o f appreciation for this anatomical configuration wa s responsible for the excessive num ber ofneuralgias in the developmental stages of the TAPP procedure. RM, rectus abdominis muscle; IE, inferiorepigastric vessels; AP, anterior pub ic branch and fl iopubic vein; AA, aponeurotic arch o f the tran sve rsusabdo min is musc le ; TS, t ransversal i s fascia s ling; U, ure ter ; CL, Coo per ' s ligament ; UA , umbi l ica l ar tery;PB, anas tom ot ic pu bic bran ches ; RE re t ropu bic vein; IV, external i l i ac vein; IA, external i l i ac ar tery; ES,external s perm at ic vessels ; VD, vas deferens ; IP, i l iopubic t rac t; IP A, i l iopect ineal arch; DC , dee pci rcumflex i l i ac vessels ; GN, geni tofemoral nerve; GB, geni ta l branch of the geni tofemoral nerve; FB,femoral branc h o f the geni tofem oral nerve; FN, femoral nerve; LC, la teral femoral cutan eou s nerve; IL ,i l io inguinal nerve; IM, i l i acus muscle ; PM, psoas major muscle ; IS, in ternal spermat ic ( tes t icular )vessels ; LV, i l io lumbar vessels ; B , blad der ( re t racted p os ter ior ly) . T hick ar row, dee p inguina l r ing; th inar row, femoral r ing. (Repr inted w i th perm iss ion f ro m Ann ibal i R , Qu inn T , Fi tzgibbo ns RJ J r : Surgicalana t om y o f the i ngu i na l r eg i on and l ow er abdom i na l w a ll : T he l apa r oscop i c pe r spec ti ve , i n B endav i d R(ed) : Pros theses and Abdominal Wal l Hernias . Aust in , TX, RG Landes , Co, 1994, pp 82-103.)


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1 7 4 R obert J . F i t zg ibbons, Jr

3 B imanua l t echn ique fo r p lac ing st ap le s dur ing a l apa ros cop ic he rn io r rh aphy . I t i spart icularly important when s tapl ing la tera l to the internal spermatic vessels because injury tothe femora l b ranch o f the gen i to femora l ne rve o r th e l a te ra l cu taneous ne rve o f the th igh can bepreven ted i f the s u rgeon fee ls the en t i re head o f the s t ap le r o r t acke r wi th the no ndom inan t hand .Care need s to be t aken to avo id us ing th i s mane uve r too v igorous ly becaus e exces sive ly deeps tapl ing can resul t in injuries to the f l ioinguinal and the i l iohypog as tr ic nerves . In addi t ion, thes k in can ac tua l ly be caugh t in a s t ap le o r t ack , c rea t ing an uns igh t ly and s ome t imes pa in fu ldimple .

T A P P V e r s u s T E PO n e o f t h e m a j o r c r i t ic i s m s o f t h e l a p a r o s c o p ic T A P Pp r o c e d u r e i s t h e n e e d t o e n t e r t h e p e r i t o n e a l c a v it y. T h er e s u l t i s t h e p o s s i b i l i t y o f a l a p a r o s c o p i c a c c i d e n t , r e s u l t -i n g i n i n j u r y t o a n i n t r a - a b d o m i n a l o r g a n o r i n t e s t i n a lo b s t r u c t i o n s e c o n d a r y to a d h e s i v e c o m p l i c a t i o n s o r v e n -t r a l h e r n i a t i o n . T h e T E P o p e r a t i o n w a s d e v e l o p e d t oa d d r e s s t h is c o n c e r n ( s e e a r ti c l e o n t h e T E P p r o c e d u r e b yg u e s t e d i t o r a n d a u t h o r , C . D a n i e l S m i t h , M D , w i t h i n t h isi s s u e . ) T e c h n i c a l ly , i t is n o t a l a p a r o s c o p i c o p e r a t i o nb e c a u s e t h e p e r i t o n e a l c a v i t y is n e v e r e n t e r e d . H o w e v e r ,b e c a u s e l a p a r o s c o p i c i n s t r u m e n t a t i o n i s u s e d , i t i s c la s si -f i e d a s a " l a p a r o s c o p i c " h e r n i o r r h a p h y . T h e T E P p r o c e -d u r e i s m o r e d e m a n d i n g t h a n t h e T A P P b e c au s e o f t h el i m i t e d w o r k i n g s p a c e . M o s t a u t h o r i t i e s b e l i e v e th a t t h el a p a r o s c o p i c s u r g e o n s h o u l d b e c o m f o r t a b l e w i t h t h eT A P P h e r n i o r r h a p h y b e f o r e a tt e m p t i n g a T E E T h e a u t h o r

t e n d s t o r e c o m m e n d t h e T E P p r o c e d u r e f o r s m a l l e r ,s i m p l e r h e r n i a s , w h e r e a s p a t i e n t s w i t h l a r g e h e r n i a s ,t h o s e w i t h p r e v i o u s l o w e r a b d o m i n a l i n c i s i o n s , o r a n yo t h e r c o m p l i c a t i n g s it u a t i o n u s u a l l y u n d e r g o a T A P Ph e r n i o r r h a p h y .

O p e r a t in g R o o m S e t - U pT h e o p e r a t i n g r o o m s e t -u p u s e d f o r t h e T AP P p r o c e d u r ei s s h o w n i n F i g u r e 4 . T h e o p e r a t i o n i s u s u a l l y p e r f o r m e du n d e r g e n e r a l a n e s t h e s i a w i t h t h e p a t i e n t s u p i n e . A r m ss h o u l d b e t u c k e d a t t h e s i d e o f t h e p a t i e n t b e c a u s eo u t s t r e t c h e d a r m s m a y c o m p r o m i s e t h e a b i li ty o f t h es u r g e o n t o o b t a i n a n o p t i m u m a n g l e f o r f i x i n g t h ep r o s t h e s i s . A F o l e y c a t h e t e r i s p l a c e d t o e s t a b l i s h b l a d d e rd e c o m p r e s s i o n o n l y i f th e p a t i e n t d o e s n o t v o i d i m m e d i -a t e l y b e f o r e e n t e r i n g t h e o p e r a t i n g r o o m . A s i n g l e v i d e om o n i t o r i s p l a c e d a t t h e f o o t o f th e o p e r a t i n g t a b le . A n


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Laparoscopic TAPP Her niorrh aphy 1 7 5

I A n e s t h e s i a 1E q u i p m e n t

S U R G E O N

S C R U BN U R S EI n s t r u m e n tT a b l e

09

A N E S T H E S I O L O G I S T

t j /i

I V i d e oM o n i t o rH y d r o d i s s e c to r I a n d I n s u f fla t o r

C A M E R A P E R A TO R( O P T I O N A L )FIRST ASSISTANT

E l e c t o r c a u t e r y I4 T y p ic a l s e tu p fo r t h e l a p a ro s c o p ic T A P P p ro c e d u re . T h e s u rg e o n s t a n d s o n th eo p p o s i t e s id e o f t h e t a b le f ro m th e h e rn ia . T h re e c a n n u la e a re in s e r t e d : o n e a t t h eu m b i l i c u s , a n d th e o th e r tw o a t t h e s a m e l e v e l b u t l a t e ra l t o e i th e r r e c tu s s h e a th . As in g le v id e o m o n i to r i s p o s i t i o n e d a t t h e p a t i e n t' s fo o t .

a n g l e d l a p ar o s c o p e i s e ss e n t ia l t o p r o v i d e a d e q u a t ev i s u a l i z a ti o n o f t h e i n g u i n a l r e g i o n b e c a u s e i t i s s o m e -w h a t a n t e r i o r ( se e F i g u r e 5 ). T h e s u r g e o n s t a n d s O n t h eo p p o s i t e s i d e o f t h e t a b l e f r o m t h e h e r n i a . T h e f i r s ta s s i s t a n t s t a n d s o p p o s i t e t h e s u r g e o n . T h e f i r s t a s s i s t a n tu s u a l l y a c t s as t h e c a m e r a o p e r a t o r b e c a u s e t h e r e i s n o te n o u g h r o o m f o r a t h ir d p e r s o n b e t w e e n t h e t w o p r i m a r y

s u r g e o n s a n d t h e h e a d o f th e t a b le . T h i s a s s u m e s t h ep r i m a r y s u r g e o n w i l l u s e a t w o - h a n d e d t e c h n i q u e . A l t e r-n a t iv e l y, s o m e s u r g e o n s p r e f er t o u s e a o n e - h a n d e da p p r o a c h s o t h a t t h e y c a n c o n t r o l t h e o p t i c s t h e m s e l v e sb e c a u s e p r o p e r v i s u a l i z a t i o n i s s o c r it i c a l to a s u c c e s s f u ll a p a r o s c o p i c h e r n i o r r h a p h y . T h i s i s s t r i c t l y a m a t t e r o fp e r s o n a l p r e f e re n c e .

5 A 0 ~ t e l e s c o p e is s h o w n o n th e to p a n d a 3 0 ~ o n th e b o t to m . T h e 0 ~d e v ic e s ig n i f i c a n t ly r e s t r i c ts v i s io n a n d s h o u ld b e a v o id e d i f a t a l l p o ss ib l e .


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1 7 6 Rober t J . F i tzgibbons , J r

S U R G IC A L T E C H N I Q U E

6 E x c e p t i n u n u s u a l c i rc u m s t a n c e s , o n l y t h r e e c a n n u l a e ar e r e q u i r e d . T h eu m b i l i c a l c a n n u l a ( 1 0 t o 1 2 m m ) i s i n s e r t e d f ir s t a n d u s e d t o i n t r o d u c e t h el a p a r o s c o p e . T h e a u t h o r p r e f e r s p l a c e m e n t o f t h e i n it i al c a n n u l a u s i n g a no p e n t e c h n i q u e . I t i s a b s o l u t e ly i m p e r a t i v e t h a t t h e a b d o m i n a l c a v i t y ise n t e r e d s a f e l y , a v o i d i n g l a p a r o s c o p i c i n j u r i e s , b e c a u s e t h i s c o mp l i c a t i o nw o u l d n o t e x i s t w i t h a c o n v e n t i o n a l h e r n i o r r h a p h y . A f t e r c o m p l e t i n g ar o u t i n e d i a g n o s t i c s u r v e i l l a n c e l a p a r o s c o p y , t h e p a t i e n t i s p l a c e d i n t h eT r e n d e l e n b u r g p o s i t i o n t o a l l o w t h e b o w e l t o f a l l a w a y f r o m t h e p e l v i s ,a l l o wi n g f o r g o o d v i s u a l i z a t i o n a n d a c c e s s t o t h e i n g u i n a l f l o o r . Twoa d d i t i o n a l c a n n u l a e a r e p l a c e d j u s t l a t er a l t o t h e r e c t u s m u s c l e s a t t h e l e v e l o ft h e u m b i l i c u s ( s e e f i g u re ) . T h e s e c a n b o t h b e 5 m m i f t h e s t a p l in g o r t a c k i n gd e v i c e i s t h e s a me d i a me t e r . I f t h e s u r g e o n p r e f e r s a l a rg e r s t a p l i n g d e v i c e , i tc a n e i t h e r b e p l a c e d t h r o u g h t h e u m b i l i c a l c a n n u l a , p r o v i d i n g a 5 - m mt e l e s c o p e i s a v a i l ab l e f o r o b s e r v a t i o n o f t h e f i x a t io n . A s i mp l e r s o l u t i o n i s t om a k e t h e l a te r a l c a n n u l a e o p p o s i t e t h e h e r n i a la r g e e n o u g h t o a c c o m m o d a t et h e f i x a t i o n d e v i c e. A d h e s i o n s a r e t a k e n d o w n a s n e c es s a ry . B o t h i n g u i n a lr e g i o n s a r e i n s p e c t e d a n d t h e m e d i a n u m b i l i c a l l i g a m e n t ( r e m n a n t o f t h eu r a c h u s ) , t h e m e d i a l u m b i l i c a l l i g a m e n t ( r e m n a n t o f th e u m b i l i c a l a r t e ry ) ,a n d t h e l a t e r a l u mb i l i c a l f o l d ( p e r i t o n e a l r e f l e c t i o n o v e r t h e i n f e r i o r e p ig a s tr icar tery) are ident i f ied . The in ternal inguinal r ing and cord s t ruc tures arei m m e d i a t e l y e v i d e n t. C o m m o n l y , t h e i n f e r i o r e p i g as t r ic v e s s el s a n d t h e v a sd e f e r e n s c a n b e s e e n t h r o u g h t h e i n t a c t p e r i t o n e u m a s s h o w n i n F i g u r e 1 .


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Laparoscopic TA PP Herniorrhaphy 177

7 T he pe r i t oneum i s i nc i s ed (us i ng s c i s so r s ) appr ox i ma t e l y 2 cm above t he supe r i o redge of the hernia defect . Occasional ly , the me dian u mbi l ica l l igam ent i s divided i f i tappea r s t o compr om i se exposur e . T he pe r i t onea l fl ap ex t ends f r om t he med i an um bi l ica ll igament to the anter ior super ior i f iac spine . The f lap i s mobi l ized infer ior ly us ing bluntand sharp dissect ion.

8 The infer ior epigas t r ic vessels are exp osed us ing gent le blu nt di ssect ion. Next , thepub i c sym phys i s and l ow er po r t i on o f the r ec t us abdom i n i s musc l e need t o be i den ti f ied .


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1 7 8 Robert J. Fitzgibbons, Jr

9 Cooper~s l igament i s then d issected to it s junc t ion wi th the femoral vein . Thei l iopubic t ract i s iden t i f ied , and d issect ion i s con t inued in fer io r ly wi th care taken to avo idin jur ing the fem oral b ranc h of the gen i to femoral and lateral femoral cu tane ous nerves ,wh ich e n ter the low er ex t remi ty jus t be low the i l iopubic t ract. F inal ly , skeleton izing theco rd s t ru c tu res f ro m th e p e r i t o n eu m co mp le t es t h e d i s sec ti o n . (Rep r in t ed wi th p e rmi s -s ion f rom Fi tzg ibbons RJ Jr , F i l ip i CJ, Ryberg AA: Transper i toneal approa ch to inguinalhern ia , in Tooul i J , G osso t D, Hun ter JG (eds) : Endosurgery . New York , NY, Church i l lLiv ingstone, 1996 , pp 961-975 .)


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La p a r os c o p ic TAPP He r n i o r r h a p h y 179

10 F o r a d i r e c t h e rn i a , t h e s a c a n d p r e p e r i t o n e a l f a t a r e r e d u c e d f r o m t h e h e r n i a o r i f i c eb y g e n t l e t r a c t i o n , s e p a r a t i n g t h e p e r i t o n e a l s a c f r o m t h e t h i n n e d - o u t t r a n s v e r s a l i s f a s c i a ,w h i c h l i n es t h e a b d o m i n a l w a l l p o r t i o n o f t h e h e r n i a d e f e c t . T h i s c h a r a c t e r i s ti c l a y e r iss o m e t i m e s r e f e r r e d t o a s t h e " p s e u d o s a c . " It i s im p o r t a n t t h a t t h i s l a y e r b e t e a s e d a w a y f r o mt h e h e r n i a s a c a n d a l l o w e d t o r e t r a c t b a c k i n t o t h e d e f e c t , b e c a u s e n e e d l e s s b l e e d i n g w i l l b et h e r e s u l t o f a n a t t e m p t t o r e s e c t it . S o m e s u r g e o n s f e e l t h a t t h e p s e u d o s a c s h o u l d b e t a c k e do r s t a p l e d t o C o o p e r 's l i g a m e n t t o d e c r e a s e t h e i n c i d e n c e o f s e ro m a w i t h l a r g e d i re c th e r n i a s . F o r i n d i r e c t h e r n i a s , t h e r e a r e t wo o p t i o n s . A s ma l l sa c i s e a s i l y mo b i l i z e d f r o m t h ec o r d s t r u c t u r e s a n d r e d u c e d b a c k i n t o t h e p e r i t o n e a l c a v i ~ A l a rg e s a c m a y b e d i f f ic u l t t om o b i l i z e b e c a u s e o f d e n s e a d h e s i o n s b e t w e e n t h e s a c a n d t h e c o r d s t r u c t u r e s c a u s e d b yc h r o n i c i t y o f t h e h e r n i a , r es u l t i n g in u n d u e t r a u m a t o t h e c o r d i f a n a t t e m p t is m a d e t or e m o v e t h e s a c i n i ts e n t i r e ty . I n t h i s s i tu a t i o n , t h e s a c c a n b e d i v i d e d j u s t d i s t a l t o t h ei n t e r n a l r i n g l e a v i n g t h e d i s t a l s a c i n s i t u , w i t h d i s s e c t i o n o f t h e p r o x i m a l s a c a wa y f r o m t h ec o r d s t r u c t u re s . T h e d i v i s i o n o f t h e s ac i s m o s t e a s i l y a c c o m p l i s h e d b y o p e n i n g t h e s a c o nt h e s i d e o p p o s i t e t h e c o r d s t r u c t u r e s . T h e d i v i s io n o f t h e s a c c a n t h e n b e p e r f o r m e d f r o mt h e i n s i d e . ( R e p r i n t e d w i t h p e r mi s s i o n f r o m F i t z g i b b o n s RJ J r , F i li p i CJ , Ry b e r g AA:T r a n s p e r i t o n e a l a p p r o a c h t o i n g u i n a l h e r n i a , i n T o o u l i J , G o s s o t D , H u n t e r J G ( e d s) :En d o s u r g e r y . Ne w Yo r k , NY, Ch u r c h i l l L i v i n g s t o n e , 1 9 9 6 , p p 9 6 1 - 9 7 5 . )


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1 8 0 Robert J . Fitzgibbons, Jr

1 1 T he mes h has been f ixed in p lace and t r immed to f it pe r fec t ly in the p repe r i tonea ls pace . (Repr in ted w i th p e rmis s ion f rom Camps JNA, Ngu yen NXNA, Ann iba li RNA , e t a l:Laparoscopic inguinal herniorrhaphy: Current techniques , in Arregui MR, Fi tzgibbons RJJr , McKern an JB, e t a l (eds) : Princ iples of Laparoscopic Su rg e~ New Y ork, NY,Springer-Verlag, 1995, pp 400-4 08.)

1 2 T he pe r i tonea l f lap i s pu l l ed ove r the mes h and s tap led in o rde r to i so la te thepros thes is f rom in tra-abdo min al v iscera .


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Laparoscopic TAPP Herniorrhaphy 181O n c o m p l e t i o n o f t h e d i s s e c t i o n , a l a r ge p i e c e o f m e s h , a tl e a st 6 b y 1 1 c m , i s p l a c e d o v e r t h e m y o p e c t i n e a l o r if i c es o t h a t i t c o m p l e t e l y c o v e r s t h e d i r e c t , i n d ir e c t , a n df e m o r a l s p a ce s . T h e m e s h c a n e i t h e r b e s i m p l y l a i d o v e rt h e c o r d s t r u c t u r e s , o r a s li t c a n b e m a d e i n t h e m e s h t ow r a p t h e m e s h a r o u n d t h e c o r d s tr u c t u re s . M o s t s u r g e o n sn o w a v o i d t h e s l i t i n t h e p r o s t h e s i s b e c a u s e r e c u r r e n c e sh a v e b e e n n o t e d t h r o u g h t h e s e s li ts e v e n w h e n t h e y h a v eb e e n r e p a i r e d a r o u n d t h e c o r d . T h e u s e o f a la r g ep r o s t h e s i s a l l o w s t h e i n t r a - a b d o m i n a l p r e s s u r e t o a c tu n i f o r m l y o v e r a la r g e a re a , t h u s p r e v e n t i n g i ts h e r n i a -t i o n t h r o u g h o n e p o i n t ( i e , t h e h e r n i a l d e f e c t ) . T h em e d i a l e d g e is s t a p l e d o r t a c k e d t o t h e c o n t r a l a te r a l p u b i ct u b e r c l e a n d t h e s y m p h y s i s p u b i s . T h e m e d i a l , i n f e r i o rb o r d e r i s s e c u r e d t o C o o p e r ' s l i g a m e n t . N e x t , t h e m e s h i ss t a p l e d a l o n g t h e s u p e r i o r b o r d e r t o t h e p o s t e r i o r r e c t u ss h e a t h a n d t r a n s v e r s a l i s f a s c i a , a t l e a s t 2 c m a b o v e t h eh e r n i a d e f e c t . T o f u r t h e r d e c r e a s e t h e i n c i d e n c e o fn e u r a l g i a , s t a p le s a r e p l a c e d h o r i z o n t a l l y f o r t h e s u p e r i o rb o r d e r o f t h e p r o s t h e s i s t o c o r r e s p o n d t o t h e d i r e c t i o n o ft h e i l i o i n g u i n a l a n d i l i o h y p o g a s t r i c n e r v e s . ' T h e y a r ep l a c e d v e r t i c a l l y w h e n s t a p l i n g l a t e r a l l y b e c a u s e t h i s i st h e d i r e c t i o n o f t h e l a t e r a l c u t a n e o u s n e r v e o f t h e t h i g ha n d t h e f e m o r a l b r a n c h o f th e g e n i t o f e m o r a l n e r v e . I t i sa g a i n e m p h a s i z e d t h a t , to a v o i d n e u r a l g i a s i n v o l v i n g t h el a t e r a l c u t a n e o u s n e r v e o f t h e t h i g h o r t h e f e m o r a lb r a n c h o f t h e g e n i t o f e m o r a l n e r v e , s t a p l e s o r t a c k ss h o u l d n e v e r b e p l a c e d b e l o w t h e i l i o p u b i c t r a c t w h e nl a t er a l t o t h e i n t e r n a l s p e r m a t i c v e s s e ls . A u s e f u l m a n e u -v e r d u r i n g f i x a t i o n i s t o p a l p a t e t h e h e a d o f t h e s t a p l e rt h r o u g h t h e a b d o m i n a l w a ll w i t h t h e n o n d o m i n a n t h a n d .T h i s e n s u r e s t h a t s t a p l i n g i s d o n e a b o v e t h e i l i o p u b i ct r a c t ( s e e F ig 3 ) . A p o i n t j u s t m e d i a l t o t h e a n t e r i o r -s u p e r i o r i l ia c s p i n e i s t h e p r e f e r r e d l o c a t i o n f o r t h e l a te r a le d g e o f t h e p r o s t h e s i s , c o m p l e t i n g c o v e r a g e o f t h em y o p e c t i n e a l o r i f i c e w i t h a w i d e o v e r l a p . A f t e r t h ec o m p l e t e fi x at io n , r e d u n d a n t m e s h o n t h e i n f er i o r b o r d e rc a n b e t r i m m e d i n s i t u to t a i l o r i t to t h e p r e p e r i t o n e a ls p a c e ( s ee F i g 1 1 ). T h e p u r p o s e o f tr i m m i n g t h e m e s h i st o p r e v e n t " r o l l - u p " o f t h e i n f e r i o r b o r d e r w h e n c l o s i n gt h e p e r i t o n e u m .

S e e F i g u r e 1 2 f o r p e r i t o n e a l c l o s i n g . W e d o n o t f e e lt h a t l in e a r a p p r o x i m a t i o n o f t h e p e r i t o n e u m i s n e c es s a r yfo r a l l pa t i en t s , e spec i a l l y i f t he r e su l t i s t en t i ng o f t hep e r i t o n e u m c a u s e d b y e x c e s s i v e t e n s i o n r e q u i r e d t oa p p r o x i m a t e t h e t w o e d g e s . T h e t e n t i n g e f f e c t m a y l e a v ea s p a c e b e t w e e n t h e p e r i t o n e a l f l a p a n d t h e p r o s t h e s i s , ap o t e n t i a l a r e a i n t o w h i c h t h e b o w e l m i g h t m i g r a t e ,r e s u l t i n g i n b o w e l o b s t r u c t i o n . O c c a s io n a l ly , i t is n e c e s -s a r y t o s i m p l y c o v e r t h e p r o s t h e s i s w i t h t h e i n f e r i o r f la p ,l eav ing exposed t he t r ansve r sa l i s f a sc i a . Excess ive gapsb e t w e e n t h e s t a p le s s h o u l d a l s o b e a v o i d e d b e c a u s e t h eb o w e l m a y h e r n i a t e b e t w e e n t h e s e g a p s , o r m a y a d h e r e t ot h e e x p o s e d m e s h . I n e i t h e r s i t u a t i o n , s m a l l b o w e l

o b s t r u c t i o n m a y r e s u l t . D e c r e a s i n g t h e p n e u m o p e r i t o -n e u m b e f o r e c l o s i n g t h e p e r i t o n e a l f l a p m a y a i d t h ec losu re .

T o r e d u c e p o s t o p e r a t i v e d i s c o m f o r t , a lo n g - a c t i n g l o c a la n e s t h e t i c i s i n j e c t e d in t o t h e p r e p e r i t o n e a l s p a c e b e f o r ec o m p l e t i n g t h e c l o s u r e o f t h e p e r i t o n e u m a n d p r i o r t od e f l a t i n g t h e a b d o m e n . S i m il ar ly , lo c a l a n e s t h e t i c i s u s e di n a l l t r o c a r s it e s. C a n n u l a s i t e s g r e a te r t h a n 5 m m s h o u l dbe c lo sed a t t he f a sc i al leve l . Othe rw i se , an excess ive r a t eo f t ro c a r - si t e h e r n i a t i o n w i l l b e o b s e r v e d ( s e e 1 3 ) . D i r e c tsu tu re i s d i f fi cu l t , e spec i a l l y i n obe se pa t i en t s , bu t t he rea r e a v a r i e t y o f r e u s a b l e o r d i s p o s a b l e d e v i c e s a v a i l ab l e t of a c il it a te f a s ci a l cl o s u r e . F i n al ly , t h e p n e u m o p e r i t o n e u mi s r e l e a s e d a n d t h e s k i n o f all t roca r s i t e s i s c losed wi tha b s o r b a b l e , i n t r a c u t i c u l a r s u t u r e s .

B i l a t e r a l h e r n i a s c a n b e r e p a i r e d u s i n g o n e l o n gt r a n s v e r s e - p e r i t o n e a l i n c i s i o n e x t e n d i n g f r o m o n e a n t e -r i o r - s u p e r i o r i li a c s p i n e t o a n o t h e r . W e p r e f e r t o u s e t h es a m e p e r i t o n e a l i n c i s i o n a n d p r e p e r i t o n e a l d i s s e c t i o nu s e d f o r a u n i la t e r a l h e r n i a o n e i t h e r s i d e , p r e s e r v i n g t h ep e r i t o n e u m b e t w e e n t h e m e d i a l - u m b i l i c a l l i g a m e n t s .T h e s y m p h y s i s p u b i s i s c o m p l e t e ly d i s se c t e d s o t h a t b o t hp r e p e r i to n e a l d i s s e c ti o n s c o m m u n i c a t e w i t h e a c h o t h e r.T h i s a l l o w s t h e p l a c e m e n t o f o n e l ar g e p r o s t h e s i s ( u s u -a l ly 8 b y 3 0 c m o r l a r g e r) e s s e n t ia l l y c o v e r i n g t h e e n t i r el o w e r p e l v i s, s i m i l a r t o D r S t o p p a ' s p r o c e d u r e p e r f o r m e dc o n v e n ti o n al ly , B y n o t i n c i s i n g t h e p e r i t o n e u m b e t w e e nt h e t w o m e d i a l - u m b i l i c a l l i g a m e n t s , o n e a v o i d s t h et h e o r e t i c a l c o m p l i c a t i o n o f d i v i d i n g a p a t e n t u r a c h u s .S o m e s u r g e o n s p r e f e r t w o s e p a r a t e p i e c e s o f m e s h t oa v o i d p l a c i n g t h e m e s h i n f r o n t o f t h e b l a d d e r . A l s o , it i se a s i e r t o m a n i p u l a t e t w o p i e c e s s e p a r a t e l y a n d t a i l o rt h e m m o r e a c c u r a t e l y t o f i t t h e p r e p e r i t o n e a l s p a c e o ne i the r s i de .

Postoperative Ca re and Follow-upM o s t p a t i e n t s a r e d i s c h a r g e d h o m e t h e d a y o f t h eo p e r a t i o n . P a t i e n t s w h o h a v e p e r s i s t e n t n a u s e a , v o m i t -i n g , o r p a i n t h a t i s n o t w e l l c o n t r o l l e d w i t h o r a l m e d i c a -t i o n a r e a d m i t t e d f o r o v e r n i g h t o b s e r v a t i o n . L i g h t d u t yw o r k w i t h l i f ti n g re s t r i c t i o n a s d i c t a t e d b y p a i n t o l e r a n c ec a n b e r e s u m e d a s s o o n a s t h e p a t i e n t d e s i r e s . P a t i e n t sr e t u r n f o r f o l l o w - u p a t 1 w e e k , 6 w e e k s a n d t h e n a sn e e d e d .

Co mp l i c a t i o n s A s s o c i a t e dWith Laparoscopic HerniorrhaphyT h e p o t e n t i a l a d v a n ta g e s o f l a p a r o s c o p ic h e r n i o r r h a p h ym u s t b e i n t e r p r e t e d i n t h e l i g h t o f t h e d i s a d v a n t a g e s o f al a p a r o s c o p i c a p p r o a c h . T h e s e i n c l u d e c o m p l i c a t i o n s r e -l a t e d t o t h e l a p a r o s c o p y s u c h a s b o w e l p e r f o r a t i o n o r


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1 8 2 Robe rt J. Fitzgibbons, J r

13 Left-lower abdominal-quadrant trocar-site hernia involving the sigmoid colon. Weno w rec om me nd that all trocar sites greater tha n 5 m m in size be closed at the fascial level.

m a j o r v a s c u l a r i n j u r y , p o t e n t i a l a d h e s i v e c o m p l i c a t i o n sa t s i t e s w h e r e t h e p e r i t o n e u m h a s b e e n b r e a c h e d o rp r o s t h e t i c m a t e r i a l h a s b e e n p l a c e d , t h e a p p a r e n t n e e d( a t le a s t a t t h e p r e s e n t t i m e ) f o r a g e n e r a l a n e s t h e t i c , a n di n c r ea s e d c o s t b e ca u s e o f t h e e x p e n s i v e e q u i p m e n tn e c e ss a ry . T a b l e 4 s u m m a r i z e s p o s s i b l e c o m p l i c a t i o n s o fl a p a r o sc o p i c h e r n i o r r h a p h y b y d i v i d i n g t h e m i n t o t h r e eg r o u p s : ( 1 ) t h o s e r e l a t e d t o t h e l a p a r o s c o p y , ( 2 ) t h o s er e l a t e d to t h e p a t i e n t ( i e, g e n e r a l c o m p l i c a t i o n s ) , a n d ( 3 )t h o s e r e l a t e d t o t h e h e r n i o r r h a p h y . E x c e p t f o r c o m p l i c a -t i o n s u n i q u e t o l a p a r o s c o p y , t h e i n c i d e n c e o f o t h e rc o m p l i c a t i o n s is s i m i l a r fo r b o t h t h e l a p a r o s c o p i c a n dc o n v e n t i o n a l p r o c e d u r e s .

T ab l e 4 . C o mp l i ca ti o n sRelated o Related to the Related to theLaparoscopy Patient Herniorrhaphy

BleedingAbdomina l wal lIntra-abdominalRetroperitonealVisceral injuryBowel perforationBlad der perforationBowel obstructionTrocar or per i toneal

closure site herniaAdhesionsDiaphragmatic dysfunc-t ionWound infectionHypercapnia

Urinary NeurologicalI leus Cord and testicularAspira tion pneum onia hydroceleCardiovascular and Woun d infectionrespiratory insuff i- Prosthetic infectionciency SeromaNaus ea and vomit ing Retroperi toneal hema-t o m aForeign bo dy reaction tomesh

H e r n i a R e c u r r e n c eO u r g r o u p a n a l y z e d t h e v i d e o t a p e s o f 13 p a t i e n t s e v e n t u -a l ly s u f f e r i n g a r e c u r r e n c e a f te r l a p a r o s c o p i c h e r n i o r r h a -p h y a n d i d e n t if i e d s e v er a l m e c h a n i s m s a s t h e c a u s e o f t h er e c u r r e n c e . T h e s e i n c l u d e d : ( 1 ) i n c o m p l e t e d i s s e c t i o n o ft h e p r e p e r i t o n e a l s p a c e , w h i c h l e a d s t o p o o r o v e r a l la s s e s s m e n t o f t h e g r o i n f l o or , m i s s e d h e r n i a s , i n s u f f i c i e n td e l i n e a ti o n o f im p o r t a n t l a n d m a r k s , a n d i n a d e q u a t es p a c e f o r t h e i n f e r i o r b o r d e r o f t h e p r o s t h e s i s t o l a y fl a tcaus ing i t t o ro l l up ; (2 ) a p ros thes i s t ha t i s t oo sma l l ,l e a d i n g t o i n c o m p l e t e c o v e r a g e a n d o v e r l a p o f a l l t h ep o t e n t i a l h e rn i a s i te s o f h e r n i a t io n t h r o u g h t h e m y o p e c -t i n e a l o ri f ic e ; ( 3 ) m i g r a t i o n o f t h e m e s h p r o s t h e s i s ; ( 4 )m e s h s l i t t i n g , w h i c h m a y b e t h e s o u r c e o f a f u t u r er e c u r r e n c e ; ( 5 ) f o l d i n g o r i n v a g i n a t i o n o f t h e m e s h i n t ot h e d e f ec t; a n d ( 6 ) d i s p l a c e m e n t o f m e s h b y h e m a t o m a .W e f e e l a t h o r o u g h d i s s e c t i o n o f t h e p r e p e r i t o n e a l s p a c ew i t h i d e n t i f i c a t i o n o f a ll t h e l a n d m a r k s f o l l o w e d b yf i x a t i o n o f a l a rg e s i ze m e s h t h a t a d e q u a t e l y c o v e r s a n do v e r l a p s t h e e n t i r e m y o p e c t i n e a l o r if i c e w i t h o u t s l i t t in go r f o l d i n g i s t h e b e s t w a y t o a v o i d r e c u r r e n c e . S l i t t in g o ft h e p r o s t h e s i s r e m a i n s c o n t r o v e r s i a l . A l t h o u g h w e f e e l i ti s u n n e c e s s a r y , s o m e s u r g e o n s t h i n k i t a i d s i n f i x a t i o na n d i s a c c e p t a b l e p r o v i d i n g t h e s l it is a d e q u a t e l y r e p a i r e da r o u n d t h e c o r d s t r u c tu r e s .C o n c l u s i o nL a p a r o s c o p i c in g u i n a l h e r n i o r r h a p h y w i l l o n l y b e s u c c e s s-f u l i f i t i s p e r f o r m e d s a f e l y b y w e l l - t r a i n e d s u r g e o n s . I t i s


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L a p a r o s c o p i c T A P P H e r n i o r r h a p h y 1 8 3a n e x c e l l e nt a l te r n a ti v e t o c o n v e n t i o n a l h e r n i o r r h a p h y i ns e l e c t e d c i r c u m s t a n c e s . T h e b e s t i n d i c a t i o n s a r e : ( 1 )r e c u r r e n t h e r n i a a f te r a c o n v e n t i o n a l i n g u i n a l h e r n i ar e p a ir ( C I H R ), b e c a u s e t h e o p e r a t i o n i s p e r f o r m e d i nn o r m a l , n o n s c a r r e d t i s s u e ; ( 2 ) b i l a t e r a l h e r n i a s , a s b o t hs i d e s c a n e a s i l y b e r e p a i r e d u s i n g t h e s a m e s m a l l l a p a r o s -c o p y i n c i s io n s ; a n d ( 3 ) t h e p r e s e n c e o f a n i n g u i n a l h e r n i ai n a p a t i e n t w h o r e q u i r e s a l a p a r o s c o p y f o r a n o t h e rp r o c e d u r e ( ie , a l a p a r o s c o p ic c h o l e c y s t e c t o m y ) , a s s u m -i n g t h e g r a m s t a i n o f t h e b i l e i s n e g a t i v e . A m o r ec o n t e n t i o u s i s s u e i s t h e u s e o f l a p a r o sc o p i c i n g u i n a lh e r n i a r e p a i r ( L I H R ) f o r t h e u n c o m p l i c a t e d , u n i l a t e r a lh e r n i a . L a r g e p r o s p e c t i v e , r a n d o m i z e d t r i a l s w i l l b en e e d e d t o d e f i n it v e l y s e t tl e t h e q u e s t i o n o f w h e t h e r t h ea d d e d r i s k s a n d c o s t s a r e w o r t h t h e b e n e f i t s . T h ep o t e n t i a l f o r s e v e r e , l i f e - t h r e a t e n i n g c o m p l i c a t i o n s i sg r e a t e r w i t h L I H R t h a n C I H R , a l t h o u g h t h e o v e r a l li n c i d e n c e o f c o m p l i c a t io n s b e t w e e n t h e t w o p r o c e d u r e si s s im i la r . T h e q u e s t i o n b e c o m e s d o e s t h e b e n e f i t o f L I H Rj u s t i f y t h e i n c r e a s e d r i s k o f s e v e r e c o m p l i c a t i o n s ? W e f e e li t s h o u l d b e p a r t o f t h e a r m a m e n t a r i u m o f s u r g e o n so f f er i ng c o m p r e h e n s i v e h e r n i a t h er a py .

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pre peritoneal laparoscópica

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