Pre-operatorioValentina San MartnIV medicina HBLTUniversidad de Santiago de ChileFacultad de Ciencias MdicasEscuela de Medicina

IntroduccinRespuesta de cada paciente depende de su reserva funcional determinada principalmente por sus patologas asociadas.

Toda intervencin quirrgica, debe ser considerada una agresin al organismo eventos adaptativos.

Manejo integral y de preparacin del paciente previo al acto quirrgico.

Comienza con el momento en que se plantea la posibilidad de recurrir a la teraputica quirrgica como medio para mejorar la salud del paciente.

Consta de una Fase Diagnstica y una Fase de Preparacin del Paciente.Manejo preoperatorio - Definicin

El encuentro inicial con el cirujano debe estar dirigido:Confirmacin de los hallazgos fsicos relevantesRevisin de la historia clnicaRevisin de las pruebas de laboratorio y exmenes complementarios que sustentan diagnstico.Determinacin de la necesidad de la operacin

Determinacin de la necesidad de la operacinRecomendar la necesidad de tratamiento quirrgico.Decisin de ampliar las pruebas diagnsticas.Indicacin de opciones teraputicas alternativas.Explicar el contexto de la enfermedad y el beneficio de diferentes intervenciones quirrgicas, pruebas diagnsticas adicionales y posibles alternativas no quirrgicas cuando esto sea adecuado.

Evaluacin pre-operatoriaHistoria clnicaExmen fsicoAnlisis de la patologa. Requiere ciruga?Acuerdo entre profesional y consultanteBuscar la intervencin ms convenienteEvaluacin riesgo / beneficioExmenes de labClasificacin ASA

EvaluacinHistoria Clnica

Patologa actual y asociadasMedicamentos, alergias, intolerancia GI o local, OH, tabaco.Anestesias previas: pesquisar presencia de complicacionesHistoria familiar (hipertermia maligna)Deteccin de enfermedades no consignadas (cv, pulmonar, hepticos, renales, endocrinos, alteraciones neurolgicos)

HematocritoAnlisis de orinaElectrolitos plasmticosEstudio de coagulacinGlicemia CreatininaRx Trax (>60 )ECG (> 40 )Examen fsico:Va area (evaluacin condiciones de intubacin) Signos vitalesCoraznPulmonesExtremidadesExamen neurolgicoExmenes de rutina

Riesgo QuirrgicoProbabilidad de un resultado adverso o incluso la muerte del paciente en un procedimiento quirrgico.

Factores:Dependientes del PacienteDependientes de la PatologaDependientes del Acto Quirrgico

Dependientes del pacienteDependientes de la patologaDependientes de la operacin

AnestesiaIntervencin quirrgicaCirujano

Evaluacin riesgo quirrgico - FactoresPeritonitisShock HipovolmicoPolitraumatizadoEdadEstado NutricionalInsuf cardiacaDao heptico crnico.Patologa pulmonarPatologa cardiacaPatologa renal

Clasificacin ASAASA I. Paciente sin alteracin orgnica, fisiolgica, bioqumica o psiquitricaASA II. Paciente con una alteracin sistmica leve o moderada que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (diabetes, hipertensin, obesidad mrbida)ASA I y II permiten ciruga electivaASA III. Paciente con una grave alteracin sistmica que puede o no estar relacionada con la patologa que requiere ciruga (angina, infarto miocrdico en los ltimos meses, diabetes con secuelas vasculares, etc.)ASA IV. Paciente con una alteracin sistmica que es imprescindible tratar independiente de la ciruga. (insuficiencia cardaca descompensada, insuficiencia respiratoria)ASA V. Paciente moribundo con baja opcin de sobrevida (embolia pulmonar masiva).U. Paciente requiere ciruga de emergencia.

Niveles de Urgencia quirrgicaCiruga de urgencia: inmediata o hasta 48hrs, quemaduras. Ej: fracturas, obstruccin intestinal, apendicitis.

Ciruga Electiva: Preparada con anticipacin, es decisin del paciente. Ej: Ciruga esttica, Reparacin de Cicatrices.Ciruga Necesaria: Postergable pero ineludible. Ej: Hernias, Cataratas, Patologa Tiroidea, etc

Ciruga esttica (electiva)

Hernia Umbilical (necesaria)

Tipos de cirugasInvasiva mnima: cualquier tcnica involucrada en ciruga que no requiere una incisin amplia. (ej: endoscopa, abdominoscopa o laparoscopa.)

Ambulatoria: ciruga que permite que el paciente regrese a casa el mismo da de la intervencin.Ciruga para pacientes internados: ciruga que requiere que el paciente sea admitido y que permanezca en el hospital.

Preoperatorio Ciruga de Urgencia

Condiciones mnimas para la ciruga

Medidas TeraputicasAspiracin de contenido gstrico Instalacin de SNGEvitar compromiso pulmonar (SDRA, Neumona por aspiracin, etc)Restitucin de Lquidos Instalacin de CVMedicin de Diuresis Instalacin de SVVenodiseccin y Puncin Subclavia Si la ciruga hace que el paciente pierda lquidos.

Preoperatorio Ciruga de urgenciaMenor tiempo de preparacin. Antes de 48 hrs.

Ciruga electivaFase Diagnstica:control de comorbilidadesEvaluacin CardiovascularCriterios de Goldman: % riesgo de complicacin cardaca o muerte

Ciruga electiva fase diagnstica Evaluacin Respiratoria

Especial atencin en pacientes LCFA, obesos y fumadoresEvaluacin espiromtricaTratamiento broncodilatador, corticoides, dejar de fumar,etc.

Ciruga electiva fase diagnsticaEvaluacin de la Funcin Heptica

Pacientes cirrticos con mayor mortalidadPruebas Hepticas

Tiempo de ProtrombinaAlbuminemiaAST, ALT, LDHBilirrubinemia

Score Child-Pugh: severidad de la hepatopata

Tiempo de ProtrombinaAlbuminemiaTransaminasas, LDHBilirrubinemia

A: 5-6B: 7-9C: 10-15

ParmetroPuntajePuntajePuntaje123EncefalopataNingunaEstadio I o IIEstadio III o IVAscitisAusenteLigera o controladaModerada con Tto. diurticoBilirrubinemia (mg/dL)3Albmina (g/L)>3,52,8 a 3,5

Ciruga electiva fase diagnsticaEvaluacin de la Funcin RenalPacientes con IR con mayor riesgo de complicacionesExmenes

Presin sanguneaElectrolitosHemograma y Hb

Evitar frmacos nefrotxicos: AINES, algunos antibiticos, etcElectrolitosCreatinina, Nitrgeno UreicoUremia

Fase de Preparacin

Preparacin psicolgica: Control de la angustia con benzodiazepinas de accin cortaAyuno: 8 a 12 hrs Lquidos 4-6hrs.Aseo GeneralMedicacin pre anestsica: Barbitricos e HipnticosRasurado de la regin: LavadoVestido y presentacin del enfermo: slo camisn, turbante y botas de algodnVa venosa permeable

Preparacin Ciruga electiva

- Fin -

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