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Praxis der Unfallchirurgie

Herausgegeben vonWolf MutschierNorbert P. Haas

Mit Beiträgen von

M. ArandS. Bachmann-BrandtG.-A. BrandtC. BraunB. DebongG. ExnerK. FalkeM. H. FoersterE. GarnsG. GefmannN. P. HaasM. L HansisB. HartmannD. HebebrandB. HellV. HennekenB. Hontschik

C. JostenG. KaiweitC. Khodadadyan-KlostermannL KinzlJ. KornerR. LarsenR. LaszigG.LobE. LudolphW. MaierI. MarziT. MittlmeierW. MutschierG. NeffD. PappertS. Piltz

P. PovaczH. ReschJ. RudigierV. SchönfelderE. SennU. SettmacherS. SiemerH.-U. SteinauW.-I. SteudelN. P. SüdkampP. M. VogtA. WeilerFC WeiseA. WentzensenR. WirbelT. ZwergelH. Zwipp

2., aktualisierte Auflage

712 Abbildungen in 1253 Einzeldarstellungen, 4 Farbtafeln236 Tabellen

Georg Thieme VerlagStuttgart • New York

Inhaltsverzeichnis

IX

jAkutversorgung - allgemeiner Teil

1 Organisation der Traumaversorgung /. Marzi, W. Mutschier 3

Sozioökonomische Struktur derTraumaversorgung 4

Volkswirtschaftliche Bedeutung des Traumas 4Das deutsche Sozialversicherungssystem 5

Gesetzliche Krankenkassen und private Kranken-versicherung 5Gesetzliche Unfallversicherung 5Pflegeversicherung 8Gesetzliche Rentenversicherung 8

Aufgabengebiete der Unfallchirurgie 8Der Unfallchirurg 9Präklinisches Rettungssystem 11Ambulante unfallchirurgische Versorgung 12Stationäre Versorgung Unfallverletzter 12Rehabilitation 13Dokumentation, Leitlinien und Qualitätssicherung. 14Begutachtung 14Forschung 14

2 Pathophysiologie des Traumas /. Marzi, W. Mutschier 17

Wunde und Weichteilschaden 18Wundarten 18Normale Wundheilung 18

Exsudative Phase (1.-3. Tag) 18Proliferative Phase (2.-20. Tag) 20Reparative Phase (3. Tag-6. Monat) 20

Komplexe Wunden, Defektwunden,chronische Wunden 22

Interaktionen der Wundheilung mit demGesamtorganismus 22

Störungen der Wundheilung 22Spezielle Reparationsvorgänge. 23

Haut 23Sehnen und Bänder 23Knorpel 24

Frakturen 25Indirekte Frakturheilung 25

Entzündungsphase 25Granulationsphase 25Phase der Kallushärtung 27Remodelingphase 27

Direkte Frakturheilung 27Spongiöse Frakturheilung 28Physiologische Einflußgrößen der Frakturheilung.. 28

Gewebevitalität und Durchblutung 28Wachstumsfaktoren 28Mechanische Einflüsse 28Elektrische Einflüsse 28

Knochentransplantation 29Autologe Knochentransplantation 29Allogener Knochenersatz 30

Besonderheiten der Frakturheilung 30Frakturen bei Kindern 30Fraktur bei Osteoporose 32Pathologische Frakturen 32

Probleme der Knochenbruchheilung 33Verzögerte Frakturheilung und Pseudarthrose . . 33Refrakturen 34Algodystrophie (Sudeck-Syndrom) 34

Polytrauma und Multiorganversagen 34Trauma und posttraumatische Entzündungs-

reaktion 35Definitionen 35Ischämie 36Schock 37Weichteilschäden 38Organverletzungen 38Frakturen 38Gastrointestinale Perfusionsstörungen -Endotoxinämie und Bakteriämie 39

Mechanismen der systemischen posttraumatischenInflammation (SIRS) 40Endotoxine 40Humorale Mediatoren 41Zelluläre Entzündungsreaktion 45Mikrozirkulation 47Endogene Schutzmechanismen 48Sympathoadrenerge Reaktion 49Hyperdyname Kreislaufveränderungen 49Metabolische Reaktion undAkute-Phase-Reaktion 50Immunsuppression 50

X Inhaltsverzeichnis

Multiorgandysfunktion und Multiorganversagen . . 50Lunge 51Herz- und Kreislauf 51Gastrointestinaltrakt und Leber 52

Niere 52Zentralnervensystem 52Gerinnungssystem. 52

Therapeutische Ansätze 53'

3 Grundsätze der Akutversorgung T. Mittlmeier, C. Khodadadyan-Klostermann, N.P. Haas 55

T

Diagnostik und Therapieplanung 56Wunden und Weichteilverletzungen 57Problematik 57Klassifikation 57Therapeutisches Management 60

Grundsätze der Behandlungstaktik 60Primärbehandlung am Unfallort 60Klinische Erstbehandlung 62Systemische Antibiotikaprophylaxe 62Vorbereitung im Operationssaal 63Debridement 63Primäre Weichteildeckung 64Temporäre Ruhigstellung durch Osteosynthese.. 65Weichteilrekonstruktion 65

Komplikationen 68Serom- und Hämatombildung 68Akute Infektion 69Nekrosen 69Kompartmentsyndrom 69

Frakturen 70Einleitung 70Diagnostik 72

Klinische Untersuchung 72Bildgebende Verfahren 72

Klassifikation 73Therapieziele und Therapiewahl 73"Zeitplahung 74Operative Technik und Taktik 75

Gelenkverletzungen 76Problematik 76Diagnostik akuter Gelenkverletzungen 76

Management 76Klinische Untersuchung 76Bildgebende Untersuchungstechniken 77

Therapieziele und Therapiewahl 77Zeitplanung 77Operative Technik und Taktik 78Nachbehandlung 79

Replantation 79Voraussetzungen 79Begriffsbestimmungen und Indikationen 79Maßnahmen am Unfallort und Transport in

die Klinik 82Operative Taktik 82

Vorbereitung und Debridement 82Prinzipien der Rekonstruktion 83Postoperative Behandlung 84

Polytrauma 85Definition und Behandlungsgrundlagen 85Scoringsysteme 85Präklinische Versorgung 88

Sofortmaßnahmen 89Spezifische Maßnahmen 89Transport und Übergabe 91

Klinische Versorgung des Polytraumatisierten . . . . 91Schockraummanagement 91Prinzipien der operativen Versorgung 94

4 Anästhesie in der Unfallchirurgie R. Larsen 9 9

Präoperative Einschätzung und Vorbereitung.. 100Voruntersuchungen für nicht dringliche Eingriffe. 100

Laboruntersuchungen 100Elektrokardiogramm 102Röntgenaufnahme des Thorax 102Lungenfunktionsprüfung 103

Vorgehen bei Begleiterkrankungen 103Hypertonie 103Koronare Herzkrankheit 104Herzinsuffizienz 105Herzklappenerkrankungen 105Herzrhythmusstörungen 105Erkrankungen der Atmungsorgane 106Anämie 107Polyglobulie 107Lebererkrankungen 108Diabetes mellitus 108

Blutgerinnungsstörungen 109Nierenerkrankungen 109Erkrankungen der Schilddrüse 109Adipositas 110Störungen des Kaliumhaushalts 110Chronische Medikamenteneinnahme 111Alkohol- und Drogenmißbrauch 111

Anästhesie bei nicht dringlichen Operationen . 111Regionale Anästhesieverfahren 111

Nervenblockaden der oberen Extremität 111Nervenblockaden der unteren Extremität 113Spinal- und Periduralanästhesie 114

Anästhesie bei akuten schweren Verletzungen. 116Präoperative narkosespezifische Untersuchungen. 116

Atemwege und Atmung 116

Inhaltsverzeichnis XI

Herz-Kreislauf-Funktion 116Neurologischer Status 117

Präoperative Laboruntersuchungen 117Prämedikation 117Transport des Patienten in den Operationssaal... 117Maßnahmen vor der Narkoseeinleitung 117

Erneute Einschätzung 117Venenzugänge und Volumenzufuhr 118Arterielle Kanülierung 118

Perioperatives Monitoring des Patienten 118EKG-Monitoring 118Messen des arteriellen Blutdrucks 118Messen des zentralen Venendrucks 119Pulmonalarterienkatheterismus 119Pulsoxymeterie 119Kapnometrie 119Messen der Körpertemperatur 119Überwachung der Urinausscheidung 119Laboruntersuchungen 120

Einleitung und Aufrechterhaltung der Narkose... 120Substanzen zur Narkoseeinleitung 120Narkoseeinleitung beim hämorrhagischenSchock 120Endotracheale Intubation 121Aufrechterhaltung der Narkose 121

Intraoperative Beatmung 122Hypovolämie 122Herztamponade 122Lungenkontusion, ARDS 122Schädel-Hirn-Trauma 122

Intraoperative Flüssigkeitszufuhr 122Medikamentöse Unterstützung der Herz-

Kreislauf-Funktion 122Maßnahmen bei intraoperativen Komplikationen 123

Unerkannte Verletzungen 123Anhaltende Hypotension 123Störungen der Blutgerinnung 123Elektrolyt- und Säure-Basen-Störungen 123Tod auf dem Operationstisch 123

Maßnahmen in der frühenpostoperativen Phase 124

Spezielle Anästhesie 124Schädel-Hirn-Trauma 124

Priorität der Behandlung 124Narkoseeinleitung 125Aufrechterhaltung der Narkose 125Volumentherapie 125Beatmung 125Intraoperative Hirnschwellung, Herniationim Operationsgebiet 125

Hypotonie, Schock 125Narkoseausleitung 125

Besonderheiten bei geriatrischen Patienten 126Herz-Kreislauf-System 126Atemfunktion 126Nieren- und Leberfunktion 127Basalstoffwechsel 127Pharmakologische Besonderheiten 127Vorbestehende Erkrankungen 127Risikoeinschätzung 127Wahl des Anästhesieverfahrens 128Hüftfraktur des alten Menschen 128

Verletzungen bei Kindern 129Anästhesie bei leichten Verletzungen 129Regionalanästhesie bei kleineren Eingriffen . . . 130Anästhesie bei schweren Verletzungen 131

Verletzungen bei Schwangeren 133Physiologische Veränderungen während derSchwangerschaft 134Kardiopulmonale Reanimation

der Schwangeren 135Pharmakologische Gesichtspunkte 136Wirkungen von Narkose und Operation 137

Postoperative Schmerztherapie 138Gründe für ungenügende postoperative

Schmerztherapie 138Verfahren der postoperativen Schmerztherapie .(. 138Schmerzbeeinflussende Faktoren 138

Operativer Eingriff 138Präoperative Aufklärung und Vorbereitung.... 139Narkoseverfahren 139Persönlichkeitsfaktoren des Patienten 139Soziokulturelle und ethnische Faktoren 139Haltung des Personals 139

Konventionelle systemische Schmerztherapiemit Opioiden 140Pharmakologische Wirkungen der Opioide.... 140Auswahl des Opioids 141Zufuhr des Opioids 141

Patientenkontrollierte Analgesie (PCA) 142Prinzip der PCA 142Auswahl und Zufuhr der Substanzen 142Nebenwirkungen und Komplikationen 142

Peridurale oder subarachnoidale Opioidzufuhr... 142Nebenwirkungen 143

Analgetika mit antipyretischer Wirkung(„periphere Analgetika") 143Klinische Anwendung 143

Peridurale Lokalanästhetika 143Andere Regionalanästhesieverfahren 143

5 Intensivüberwachung und -behandlung D. Pappert, K. Falke 145

Schock 146Diagnose und Differentialdiagnose des Schocks 146Therapie 147

Lactat und Laktazidose 150Anaphylaktischer Schock 150

Klinik 151Therapie 151

Hypovolämie 152Volumensubstitution und Flüssigkeitstherapie . . . 152

XII Inhaltsverzeichnis

Physiologische Grundlagen des Wasserhaushalts 152Therapieziele 152Klinischer Befund und therapeutisches Vorgehen 153Komplikationen 153Wahl des Volumenersatzmittels 153

Bluttransfusion 154Komplikationen...: 155Indikation 155

Störungen des Säure-Basen-Haushalts 156Pathophysiologie des Säure-Basen-Haushalts . . 156Diagnose der Störungen 157Therapie 157

Störungen der Atemfunktion 158Pathophysiologie 158

Akutes Lungenversagen 159Therapie 159

Kardiale Komplikationen nach Trauma 164Herzkontusion 164

Therapie 164Herzrhythmusstörungen 164

Therapie 164Reizbildungsstörungen 165

Nomotope Herzrhythmusstörungen 165

Heterotope Reizbildungsstörungen -Extrasystolen 165

Herzinsuffizienz 165Herzinfarkt 167

Renale Komplikationen nach Trauma 168Ursachen 168Pathophysiologie 168Diagnose und Klinik 169Komplikationen 170Therapie 170

Sepsis und septischer Schock 172Einführung 172Klinik 172Therapie 173

Ernährung 177Glucose 177Glucoseaustauschstoffe 177

Fructose 177Xylit 178

Proteine 178Fette 178Postaggressionsstoffwechsel 178Technische Aspekte 180

6 Schädel-Hirn-Trauma W.-I. Steudel 185

•r Anatomie und Pathophysiologie 187Anatomie 187Primäre Hirnschädigung 187

Pathomorphologie 187Pathomechanik 187

Sekundäre Veränderungen 189Traumabedingte systemische Reaktionen 189Traumabedingte intrakranielle Reaktionen . . . . 190

Häufigkeit 193Einteilung und Klassifikation 193Erstuntersuchung, Befunddokumentation

und Diagnostik 195Klinisch-neurochirurgische Befunderhebung 195

Körperliche Untersuchung 195Überprüfung der Bewußtseinslage 195

Diagnostik mit bildgebenden Verfahren 197Initiale CT-Untersuchung 197

Präklinische Versorgung am Unfallortund Transport 197

Diagnostik und Triage 197Sicherung der Vitalfunktionen 198

Blutdruck und Oxygenation 198Moderate Hyperventilation 198

Sedierung und Relaxation 198Intrakranieller Druckanstieg 198

Versorgung der Verletzungen 198Transport 198

Klinische Versorgung Schädel-Hirn-Verletzter.. 198Leichte Schädel-Hirn-Verletzung(GCS 13-15) 198

Klinische Zeichen 198Therapie 199

Mittelschwere Schädel-Hirn-Verletzungen(GCS 9-12) 199Klinische Zeichen 199Prognose 200

Schwere Schädel-Hirn-Verletzung (GCS 8-3) 201Klinische Zeichen 201Prognose 201

Intensivtherapie 202Basistherapie 202Monitoring 202Hirnödembehandlung 203Spezielle medikamentöse Therapieund Hypothermie 204

Posttraumatische Epilepsie 205

Inhaltsverzeichnis XIII

Verletzungsfolgen und deren operativeBehandlung 205

Schädelprellung und Kopfschwartenverletzungen 205Schädelfrakturen, offene Schädel-Hirn-

Verletzungen 206Frakturen der Schädelkalotte 208Berstungsfrakturen 208Wachsende Fraktur 208

Impressionsfrakturen 208Schädelbasisfrakturen 209

Frontobasale Verletzung 210Laterobasale Fraktur 211

Schußverletzungen 211Perforierende Verletzungen 211Intrakranielle Blutungen 212

Epidurales Hämatom. 212Subdurales Hämatom 213

Chronisch subdurales Hämatom 214Intrazerebrales Hämatom, Kontusionsblutungen . 214

Infratentorielle Hämatome 215A.-carotis-Sinus-cavernosus-Fistel 216Hirnnervenverletzungen 217

N. olfactorius 217N. opticus 217N. oculomotorius, N. trochlearis, N. abducens.. 217N. trigeminus 217N. facialis 217N. statoacusticus 217Kaudale Hirnnerven (X, XI, XII) 217

Schädel-Hirn-Trauma bei Kindern 217Schädel-Hirn-Trauma im höheren Lebensalter . 218Hirntod 218Rehabilitation 219Prognose 219

Beurteilung der Verletzungsfolgen 219Letalität in Abhängigkeit des Zeitpunktes nachdem Unfall 219Letalität in Abhängigkeit vom Alter 220

7 Augenverletzungen M. H. Foerster 221

Allgemeines 222Inzidenz 222Einteilung 222Therapie 222

Stumpfes Bulbustrauma 225Bindehautverletzung 225Erosio corneae 225Hyposphagma 225Hyphäma 225Einrisse des M. sphincter pupillae 225Iridodialyse 226

Subluxatio lentis 226Glaskörperblutung 226Contusio nervi optici 227Orariß der Netzhaut 227Aderhautruptur 227Hornhautpenetration 228Sklerapenetration 228

Verätzungen 229Säureverätzungen 229Alkalische Verätzungen 229Farbtafeln I-IV nach Seite 228

8 Verletzungen von Mund, Kiefer und Gesicht ß. Hell 231

Allgemeines 232Ätiologie 232Arten der Verletzungen 232Besonderheiten von Verletzungen im Mund-,

Kiefer- und Gesichtsbereich 232

Prinzipien der Versorgung 233Diagnostik 233

Anamnese 233Körperliche Untersuchung 234Röntgenuntersuchung 235

Therapie 236

Spezielle Traumatologie 237Zahnverletzungen 237Knöcherne Verletzungen 239

Unterkieferfrakturen 239Mittelgesichtsfrakturen 244Frakturen der Stirnhöhlen und dernasoorbitalen-ethmoidalen Region 248Panfaziale Frakturen 252

Isolierte Weichteilverletzungen imMund-, Kiefer- und Gesichtsbereich 254

Sekundäre Maßnahmen 255

9 Verletzungen von Hals, Nasen und Ohren W. Maier, R. Laszig 257

Ohr und Otobasis 258Anatomie 258Verletzungen des äußeren Ohres 258

Ätiologie, Symptomatik und Diagnostik 258

Therapie 258Verletzungen von Mittelohr, Innenohr und

Otobasis 259Ätiologie und Symptomatik 259

XIV Inhaltsverzeichnis

Diagnostik 261Therapie 262

Nase, Nasennebenhöhlen und Rhinobasis 263Anatomie 263Verletzungen der äußeren Nase 263

Ätiologie, Symptomatik und Diagnostik 263Therapie 264

Verletzungen von innerer Nase und Nebenhöhlen 264Ätiologie, Symptomatik und Diagnostik 264Therapie 266

Mundhöhle und Oropharynx 267Anatomie 267Verletzungen von Mundhöhle und Gaumen 267

Ätiologie, Symptomatik und Diagnostik 267Therapie 268

Halsweichteile, Larynx und Trachea 269Anatomie 269Verletzungen von Halsweichteilen, Larynx,

Trachea und Ösophagus 270Ätiologie, Symptomatik und Diagnostik 270Therapie 272Notfallmaßnahmen bei Verlegung derAtemwege 272

10 Verletzungen des Thorax E. Garns, C. Kaiweit 2 7 5

Allgemeine diagnostische Verfahren undErstbehandlung bei Thoraxverletzungen . . . . 276

Verletzungsarten 276Stumpfe Thoraxverletzungen 276Offene Thoraxverletzungen 276

Erstbehandlung 276Präklinische Erstbehandlung 276Klinische Erstbehandlung 277

Diagnostik 278Bildgebende Verfahren r 278Sonstige Diagnostik 279

Thoraxdrainagen 280Indikation 280Technik 280Komplikationen 282

Perikardpunktion 282Indikation 282

- f Technik 282Komplikationen 283

Notthorakotomie und dringliche Thorakotomie . . 283Indikation 283Technik 284Komplikationen 284

Diagnostik und Therapie speziellerThoraxverletzungen 285

Thoraxwandverletzungen 285

Allgemeines 285Rippen- und Sternumfrakturen 285Operative Verfahren 287

Verletzungen der Lungen und der intrathorakalenAtemwege 287Allgemeines 287Verletzungsfolgen 287Operative Verfahren 291

Herz- und Perikardverletzungen 296Allgemeines 296Verletzungsfolgen 297Operative Verfahren 297

Aortenverletzungen 299Allgemeines 299Operative Verfahren 299

Zwerchfellrupturen 302Allgemeines 302Operative Verfahren 302

Ösophagusverletzungen 303Allgemeines 303Operative Verfahren 303

Verletzungen des Ductus thoracicus undChylothorax 303Allgemeines 303Therapie 303

11 Verletzungen des Abdomens V. Henneken, S. Bachmann-Brandt 3 0 5

Epidemiologie des Abdominaltraumas 306Diagnostik 307

Anamnese und klinische Erstuntersuchung.... 307Diagnostische bildgebende Verfahren 308Invasive Diagnostik 309Bewertung konkurrierender Diagnoseverfahren 312Diagnoseabläufe 312Scoring 314

Therapie 314Allgemeine Verfahrensweisen 314Spezielle Therapie 315Folgeeingriffe 326

Komplikationen 327Nachblutung 327Sekundäre Organruptur 327Blutung unter konservativer Therapie 327Abszeßbildung in parenchymatösen Organen . . 327Pankreasfisteln 327

Inhaltsverzeichnis XV

Galleleck 328Nahtinsuffizienz nach Primärnaht beiHohlorganverletzungen 328Peritonitis nach Darmwandnekrosen 328

Platzbauch 328Heus 328Narbenhernien 328Missed injuries 328

12 Verletzungen des Urogenitalsystems T. Zwergel, S. Siemer 331

Nierenverletzungen 337Anatomie und Topographie 337Klassifikation 337Lokalisation, Pathomechanismus und Symptome. 337Diagnostik 338Therapie 339

Konservative Behandlung 339Operative Behandlung 339

Komplikationen 339

Harnleiterverletzungen 342Anatomie und Topographie 342Lokalisation und Pathomechanismus 342Symptomatik 342Diagnostik 342Therapie 342Komplikationen 343

Blasenverletzungen 344Anatomie und Topographie 344

Lokalisation und Pathomechanismus 344Symptomatik 344Diagnostik 344Therapie 344Komplikationen 345

Verletzungen der männlichen Harnröhre 345Anatomie und Topologie 345Lokalisation und Pathomechanismus 345Symptomatik 347Diagnostik 347Therapie 347Komplikationen 348

Verletzungen des Penis 349Lokalisation und Pathomechanismus 349Symptomatik und Diagnostik 349Therapie und Komplikationen 349

Hoden- und Skrotalverletzungen 350

13 Verletzungen des Beckens R. Wirbel, W. Mutschier 351

Anatomie des Beckens 352Biomechanik des Beckens 355Epidemiologie der Beckenverletzungen 356

* Einteilung der Verletzungen 357Beckenringverletzungen 357Verletzungsmechanismus 357Klassifikation 358

AO-Klassifikation 358Diagnostik 360

Anamnese und klinische Untersuchung 360Bildgebende Untersuchungsverfahren 361

Therapie 361Allgemeine Aspekte 361Konservative Therapie 363Operative Therapie 363Behandlung kindlicher Beckenfrakturen 368

Nachbehandlung nach operativer Therapie 369Komplikationen 369Spätrekonstruktive Sekundäreingriffe 370Prognose 371

Verletzungen des Azetabulums 371Verletzungsmechanismus 371Klassifikation 371

AO-Klassifikation 371Klassifikation nach Letournel und Judet 373

Diagnostik 373Anamnese und klinische Untersuchung 373Bildgebende Untersuchungsverfahren 373

Therapie 375Allgemeine Aspekte 375Konservative Therapie 376Operative Therapie 376Behandlung der Azetabulumfraktur

beim Kind 380Behandlung der Azetabulumfraktur

beim alten Patienten 381Nachbehandlung 381Komplikationen 382Prognose 383

14 Verletzungen des Hüftgelenksund des proximalen Femurs C. Josren, J. Korner 3 8 5

Pipkin-Frakturen 387 Einteilung .Unfallmechanismus 387 Diagnostik.

387388

XVI Inhaltsverzeichnis

Nativröntgen 388Computertomographie 388Magnetresonanztomographie (MRT) 388

Therapie 388Allgemeine Grundsätze 388Klassifikationsbezogenes Vorgehen 388

Nachbehandlung 389Begleitverletzungen und Komplikationen 389

Nichtreponierbare hintere Luxation 389Läsion des Nervus ischiadicus 389Knieverletzungen 390Heterotope Ossifikationen 390Posttraumatische Arthrose 390Chronische Instabilität 390Avaskuläre Hüftkopfnekrose 391

Hüftgelenksluxation 391Anatomische Vorbetrachtung 391Unfallmechanismus 391Häufige Begleitverletzungen 391

Läsion des Nervus ischiadicus 391Fußverletzungen 391Knieverletzungen 392

Diagnostik und Klassifikation 392Luxatio posterior iliaca (hintere obere

Verrenkung) 392Luxatio posterior ischiadica (hintere untere

Verrenkung) 392Luxatio anterior pubica (vordere obere

Luxation) 392Luxatio anterior obturatoria (vordere untere

%>£ Verrenkung) 392Weiterführende Diagnostik 393

Computertomographie 393Magnetresonanztomographie 393

Therapeutisches Vorgehen 393'r Allgemeine Grundsätze 393

Geschlossene Reposition 393Offene Reposition 393Zugangswege 394

Hüftluxation im Rahmen einer Mehrfach-verletzung 394

Nachbehandlung 394Komplikationen 394

Schenkelhalsfrakturen 395Biomechanische und anatomische Überlegungen. 395Anamnese 395Unfallmechanismus 396Diagnostik 396

Klinisch 396Radiologisch 396

Klassifikation 397Intra-/extrakapsulär 397Klassifikation nach Pauwels 397Klassifikation nach Garden 398Alignement-Index nach Garden 399AO-Klassifikation 399

Therapeutisches Vorgehen 399Allgemeine Grundsätze 399Operationszeitpunkt 400

Zugangswege 400Klassifikationsbezogenes Vorgehen 401Endoprothetische Versorgung 402Einsatz von Knochenzement 404Operationsplanung 405

Komplikationen 405Frühkomplikationen 405Spätkomplikationen 405

Frakturen des Trochanterbereichs 406Allgemeine Überlegungen 406Unfallursache 407Diagnostik 407Klassifikation 408

AO-Klassifikation 408Klassifikation nach Evans 408

Begleitverletzungen 409Therapeutisches Vorgehen 409

Allgemeine Grundsätze 409Dynamische Hüftschraube (DHS) 410Gammanagel 410Proximaler Femurnagel (PFN) 411Endoprothesen 411

Nachbehandlung 411Komplikationen 412

Frühkomplikationen 412Spätkomplikationen 412Kombination einer subtrochantären Fraktur

mit einer medialen Schenkelhalsfraktur 412

Pathologische Frakturen des proximalenFemurs infolge Knochenmetastasen 412

Allgemeine Überlegungen 412Therapeutische Zielsetzung 412Operationsindikation 413Diagnostik 413

Klinisch 413Radiologisch 413

Operationsverfahren 413Tumorprothese des Hüftgelenks 413Verbundosteosynthese 413Nichtresezierende Verfahren 413

Nachbehandlung 414

Proximale Femurfrakturen im Kindesalter . . . . 414Allgemeine Überlegungen 414Anatomische Vorbetrachtungen 414Klassifikation nach Delbet 415Diagnose 416

Anamnese 416Klinische Untersuchung 416Radiologische Untersuchung 416

Therapie 416Allgemeine Grundsätze 416Klassifikationsbezogenes Management 417Management im Rahmen des Polytraumas 418

Nachbehandlung 418Ruhigstellung 418Mobilisation 418Physiotherapie 418Materialentfernung 419

Inhaltsverzeichnis XVII

Komplikationen 419Avaskuläre Kopfnekrose 419Vorzeitiger Epiphysenschluß 419Pseudarthrose 420Coxa vara 420

Periprothetische Frakturen des proximalenFemurs 420

Allgemeine Überlegungen 420Klassifikation 420

Klassifikation nach Johansson 420

Unfallmechanismus 421Kortikale Defekte 421Ungeeignete Implantate 421Implantatlockerung 421Revisionsarthroplastik 421Osteoporose/Osteolyse 421

Therapie 422Konservative Behandlung 422Operative Behandlung 422

Periprothetische Azetabulumfrakturen 422

15 Verletzungen des Femurschaftesund des distalen Femurs R. Wirbel, W. Mutschier 4 2 5

Anatomie 427Biomechanik 430Epidemiologie 430Isolierte Weichteilverletzungen 431Diagnostik 431Therapie 431


Nachbehandlung und Spätfolgen 432

Knöcherne Verletzungen des Femurschaftes... 432Verletzungsmechanismen ._. 432Diagnostik 432Klassifikation , 432Therapie 433


Sonderfälle 439Nachbehandlung 442Komplikationen 443Prognose und Korrektureingriffe 444

Knöcherne Verletzungen des distalen Femurs.. 444Verletzungsmechanismen 444Diagnostik 445Klassifikation 445Therapie 446

Konservative Behandlung 446Operative Behandlung 446Sonderfälle 452

Nachbehandlung 453Komplikationen 453Prognose und Korrektureingriffe 454

16 Verletzungen des Tibiakopfes und desKniegelenks N. P. Südkamp, V. Schönfelder, A. Weiler, C. Khodadadyan-Klostermann 4 5 7

Tibiakopffrakturen 458N. P. Südkamp, V. Schönfelder

Klassifikation, Diagnostik und Therapie 458Klassifikation 458Diagnostik 460Allgemeine Therapiemaßnahmen und

konservative Therapie 460Operative Therapie 461

Ligamentäre Kniegelenksverletzungenund Meniskusverletzungen 466N. P. Südkamp, A. Weiler

Verletzungen des vorderen Kreuzbandes 466Verletzungsmechanismus und Inzidenz 466Anatomie und Biomechanik 467Diagnostik 467Therapie 469

Verletzungen des hinteren Kreuzbandes 475Verletzungsmechanismus und Inzidenz 475Anatomie und Biomechanik 475Diagnostik 476

Therapie 478Postoperative Nachbehandlung und

konservatives Vorgehen 480Verletzung der Kollateralbänder 481

Anatomie 481Klinik 482Diagnostik 482Klassifikation 482Therapierichtlinien 482

Verletzungen des Meniskus 483Anatomie und funktioneile Aspekte 483Therapie 484Postoperative Rehabilitation 488

Frakturen und Luxationen der Patella,Rupturen der Quadrizepssehne und desLig. patellae 489N. P. Südkamp, C. Khodadadyan-Klostermann

Patellafrakturen 489Klassifikation ,489Diagnostik 489

XVIII Inhaltsverzeichnis

Therapie 490Nachbehandlung 492

Patellaluxationen 492Unfallmechanismus 492Diagnostik 493Therapie 493

Rupturen der Quadrizepssehneund des Lig. patellae 495

Anatomie und Pathophysiologie 495Unfallmechanismus 495Diagnostik 495Therapie 495

Kniegelenksluxationen und Weichteil-verletzungen des Kniegelenkes 497N. P. Südkamp, C. Khodadadyan-Klostermann

Kniegelenksluxationen 497Anatomie 497Klassifikation 497Diagnostik 497Therapie 498Rehabilitation 498

Weichteilverletzungen des Kniegelenkes 498Klassifikation 499Therapie 499

17 Verletzungen von Unterschenkel und Sprunggelenk A. wentzensen 503

•r

Unterschenkelschaftfrakturen 505Anatomie 505Verletzungsmechanismus 506Diagnostik 506

Bildgebende Verfahren 507Druckmessung in den Muskellogen 507

Begleitverletzungen 507Klassifikation 507Therapie 507


Unterschenkelschaftfrakturenim Wachstumsalter 517

Distale metaphysäre Frakturen der Tibia(Pilonfrakturen) 517

Anatomische Vorbemerkungen 517Verletzungsmechanismus 517Diagnostik 518

Bildgebende Verfahren 518Klassifikation 518Therapie 518

Präoperative Planung und operative Strategie.. 519Folgeeingriffe 520Begleit- und Nachbehandlung 520Komplikationen 521

Malleolarfrakturen 521Anatomische Vorbemerkungen 521Verletzungsmechanismus 522Klassifikation 522

Diagnostik 523Bildgebende Verfahren 523

Therapie 524Konservative Behandlung 524Operative Behandlung 524

Frische Bandverletzungen am oberenSprunggelenk 528

Anatomische Vorbemerkungen 528Verletzungsmechanismus 528Diagnostik 528

Bildgebende Verfahren 529Therapie 529Syndesmosenverletzungen 530

Bildgebende Diagnostik 531Operative Therapie 532

Luxationen der Peronäussehnen 532

Talusfrakturen 532Anatomische Vorbemerkungen 532Verletzungsmechanismus 533Diagnostik 533

Bildgebende Verfahren 533Klassifikation 534Therapie 535


Luxationen und Subluxationen des Talus 536Verletzungsmechanismus 536Bildgebende Diagnostik 536Therapie 536

18 Verletzungen des Fußes H. Zwipp 541

Vorbemerkungen zur Anatomie und Funktiondes Fußes 543

Verletzungen des Kalkaneus 544Anatomie des Kalkaneus 544Epidemiologie der Verletzungen 545Pathomechanik der Verletzungen 545

. Diagnostik 545Klinische Untersuchung 545

Bildgebende Diagnostik 545Klassifikation der Verletzungen 546Therapie 546

Behandlungsziele 546Behandlungsindikationen 547Kontraindikationen zur Operation 547Aufklärung des Patienten 547Konservative Behandlung 547

Inhaltsverzeichnis XIX

Semioperative Behandlung 547Operative Behandlung 547

Nachbehandlung 551Komplikationen 552Prognose 552

Verletzungen des Chopart-Gelenkes 552Anatomie des Chopart-Gelenkes 552Epidemiologie der Verletzungen 553Pathomechanik der Verletzungen 553Diagnostik 554

Klinische Untersuchung 554Bildgebende Diagnostik 554

Klassifikation der Verletzungen 554Therapie 555

Behandlungsziele 555Behandlungsindikationen 556Kontraindikationen zur Operation 556Aufklärung des Patienten 556Konservative Behandlung 556Semioperative Behandlung 556Operative Behandlung 556


Verletzungen des Lisfranc-Gelenkes 558Anatomie des Lisfranc-Gelenkes 558Epidemiologie der Verletzungen 559Pathomechanik der Verletzungen 559Diagnostik 559


Klassifikation der Verletzungen 560Therapie 560

Behandlungsziele 560Behandlungsindikationen 560Kontraindikationen zur Operation 561Aufklärung des Patienten 561Konservative Behandlung 561Semioperative Behandlung 561Operative Behandlung 562


Verletzungen der Metatarsalia und Phalangen . 564Anatomie der Metatarsalia und Phalangen 564Epidemiologie, Pathomechanik und Klassifikation

der Verletzungen 565Diagnostik 565


Therapie 565Operative Behandlung 565


Komplextraumen des Fußes 567Definition des Komplextraumas 567Therapeutisches Ziel 568Amputationen und Exartikulationen 568

Indikationen 568Techniken 569

Fehlverheilungen 570Therapeutisches Ziel 570Diagnostik 570Rekonstruktionen und Arthrodesen 570

Verletzungen der Achillessehne 574Anatomie 574Epidemiologie und Pathomechanik 575Diagnostik 575


Therapie 575Behandlungsindikationen 575Operative Behandlung 577Primär-funktionelle Behandlung und

Nachbehandlung bei Operation 577Komplikationen 577Prognose und Begutachtung 577

19 Verletzungen der Wirbelsäule M. Arand, L Kinzl, G. Exner 5 7 9

Konservative und operative Therapie 580M. Arand, L Kinzl

Anatomie 580Biomechanik 582Diagnostik 583

Klinische Diagnostik und Bergung 583Neurologische Diagnostik 584Bildgebende Verfahren 586Resultat der radiologischen Diagnostik 589

Klassifikation 589Weichteilverletzungen 589Ligament- und Knochenläsionen 591Spezielle Verletzungen der oberen HWS 592

Spezielle Verletzungen der unteren HWS, BWSund LWS 595

Behandlungsstrategie 606Nichtinvasive Maßnahmen 606Operative Therapie 609

Offene Wirbelsäulenverletzungen 628Verletzungen der vorerkrankten Wirbelsäule . . . . 628

Pathologische Frakturen durch Tumoren 628Wirbelsäulenverletzungen und Osteoporose... 629Morbus Bechterew 629Verletzungen mit degenerativen

Vorveränderungen 630Verletzungen der oberen HWS bei chronischer

Polyarthritis 630

XX Inhaltsverzeichnis

Wirbelsäulenverletzungenim Wachstumsalter 630Komplikationen in der Therapie vonWirbelsäulenverletzungen 631

Intraoperative, perioperative und postoperativeKomplikationen 631

Posttraumatische Fehlstellungen 632Nachbehandlung 633Eigene operative Behandlungsergebnisse 633

Paraplegie, Tetraplegie und Rehabilitation 635G. Exner

Lähmungsformen 635Lähmungshöhen 635

Häufigkeit und Ursachen 636Umfassende Behandlung(Comprehensive care) 636

Allgemeines 636Schwerpunkt Physiotherapie 638Schwerpunkt Ergotherapie 639Schwerpunkt Pflege 640Entlassungsplanung 640Lebenslange Nachsorge 640

Bedarfsplanung und Ausblick 642

20 Verletzungen des Schultergürtelsund des Schultergelenkes P. Povacz, H. Resch 6 4 5

Anatomische Vorbemerkungen 647Einteilung der Verletzungen 649Frakturen der Klavikula 650

Klassifikation 650Diagnostik 650Therapie 650Therapie komplizierter und spezieller Frakturen 652Therapie von Komplikationen und

Folgezuständen 653Nachbehandlung 653

Verletzungen des Sternoklavikulargelenks . . . . 653Klassifikation 653

<••*. Diagnostik 653Differentialdiagnose 654Konservative Therapie 654Operative Therapie 654Nachbehandlung 655

r •-Chronische Veränderungen des

Sternoklavikulargelenks 655Operative Therapie 655

Verletzungen des Akromioklavikulargelenks . . 656Klassifikation 656Diagnostik 656Therapie 657Nachbehandlung 659Prognose 659Komplikationen 659

Veraltete Akromioklavikulargelenksluxation . . 659Diagnose 660Operative Therapie 660

Frakturen der Skapula 661Klassifikation 661Diagnostik 661Therapie 662Glenoidfrakturen 663Nachbehandlung 664Komplikationen 664

Kapsel-Band-Verletzungen - Luxation 665Definition 665

Traumatische vordere Luxation (Subluxation).... 666Diagnostik 666Akuttherapie: Reposition einer

Schulterluxation 666Therapie der rezidivierenden Schulterluxation

(Subluxation) 667Traumatische hintere Luxation 671


Verletzungen der Rotatorenmanschette undder langen Bizepssehne 672Anatomie 672Klassifikation 672Diagnostik 672Therapie 673Nachbehandlung 676

Rupturen der langen Bizepssehne 676Anatomie 676Klassifikation 676Diagnostik 677Therapie 677

Frakturen des Humeruskopfes 678Anatomie 678Klassifikation 680Diagnostik 681Therapie 681

Humeruskopffraktur mit schweremWeichteilschaden 684Therapie 685

Frakturen beim Polytrauma 685Kindliche Verletzungen 685

Epidemiologie 685Diagnostik 685Therapie 685Nachbehandlung 686

Pathologische Frakturen 687Nachbehandlung 687Komplikationen 687

Inhaltsverzeichnis XXI

21 Verletzungen des Oberarms, Ellenbogens, Unterarmsund Handgelenks K. Weise 6 9 1

Oberarm 693Grundlagen 693

Anatomie 693Lagerung und Zugangswege 693Anästhesieverfahren 694

Weichteilverletzungen 694Ätiopathogenese 694Diagnose und Differentialdiagnose 694Therapie 694

Knöcherne Verletzungen 696Ätiopathogenese 696Diagnose und Differentialdiagnose 696Therapie 697

Ellenbogen 703Grundlagen 703



Knöcherne Verletzungen beim Erwachsenen -distaler Oberarm : 709Ätiopathogenese 709Diagnose und Differentialdiagnose 709Therapie 710

Knöcherne Verletzungen beim Erwachsenen -proximaler Unterarm 714Ätiopathogenese 714Therapie 714

Knöcherne Verletzungen im Wachstumsalter -distaler Humerus und proximaler Unterarm... 719Ätiopathogenese - distaler Humerus 719

Ätiopathogenese - proximaler Unterarm 719Diagnose und Differentialdiagnose 719Therapie 720

Gelenkverletzungen 724Ätiopathogenese 724Diagnose und Differentialdiagnose 724Therapie 724

Unterarm 726Grundlagen 726




Handgelenk - Radius/Ulna distal 737Grundlagen 737




22 Verletzungen der Hand und der Handwurzel J. Rudigier 7 4 9

Allgemeine Diagnostik 751Klinische Untersuchungen 751

Anamnese 751Inspektion 751Palpation 751Funktionsprüfungen 751

Apparative und bildgebende Verfahren 751Standardröntgenaufnahmen 751Handgelenksarthrographie 751Computertomographie (CT) 751Kernspintomographie (MRT) 751Szintigraphie 752Sonographie 752

Handgelenksarthroskopie 752

Weichteilverletzungen der Hand 752Anatomie des Hautmantels 752


Versorgung einfacher Verletzungen der Hautund Fingernägel 753

Versorgung von Defektverletzungen 754

Frakturen der Metakarpalia und Phalangen . . . 760Anatomische Vorbemerkungen 760Einteilung der Frakturen 761Unfallmechanismen 761Diagnostik 761Indikationsstellung(konservativ vs. operativ) 762Therapie der Fingerfrakturen 762Therapie der Mittelhandfrakturen 764

Mittelhandköpfchenfrakturen II-V 764Mittelhandschaftfrakturen II-V 765

XXII Inhaltsverzeichnis

Frakturen des 1. Mittelhandstrahles 766Therapie der Frakturen am karpometakarpalen

Übergang 766Basisfrakturen des 1. Mittelhandknochens 766Basisfrakturen der Metakarpalia II-V 768

Frakturen der Handwurzel 768Anatomische Vorbemerkungen 768Unfallmechanismen 769Diagnostik 769Therapie 769

Kahnbeinfrakturen 769Kahnbeinpseudarthrosen 771Frakturen der übrigen Karpälia 771

Ligamentäre Verletzungen der Fingergelenke.. 772Anatomische Vorbemerkungen 772Unfallmechanismen 772Diagnostik 772Therapie 774

Verletzungen der Fingerendgelenke 774Verletzungen der Fingermittelgelenke 774Verletzungen der Langfingergrundgelenke . . . . 774Verletzungen des Daumengrundgelenkes 775

Ligamentäre Verletzungen der Händwurzel.... 776Anatomische Vorbemerkungen 776Unfallmechanismen 776Diagnostik 776Therapie 777

Perilunäre Luxation undDe-Quervain-Luxationsfraktur 777Skapholunäre Dissoziation 778

Verletzungen der Beugesehnen ".' 779Anatomie 779Klinische Untersuchung 779Primäre Beugesehriennaht 780

Schnittführung 780Prinzip 781

Dynamische Nachbehandlung 782Beugesehnentransplantationen 782

Verletzungen der Strecksehnen 784Anatomie 784Verletzungsmechanismen 784Symptome und Diagnostik 785Therapie 787

Infektionen im Handbereich 790Anatomische Vorbemerkungen 790Ursachen 790Erregerspektrum 790Symptome und Diagnostik 790Behandlungsgrundsätze 791

Weichteilinfektionen im Fingerbereich(Panaritien) 791

Therapie 791Paronychie (Nagelwallinfektion) 791Panaritium subunguale (Nagelbettinfektion)... 791Panaritium cutaneum 791Panaritium subcutaneum 792

Weichteilinfektionen der Mittelhand undHandwurzel 793

Therapie 793Interdigitalphlegmone 793Hohlhandphlegmone 793Thenar- und Hypothenarphlegmone 794

Infektionen der Sehnen und Sehnenscheiden(Panaritium tendinosum, Sehnenscheiden-phlegmone) 794

Therapie 794

Eitrige Gelenkentzündungen (Panaritiumarticulare) 795

Therapie 795

Infektionen des Knochens (Panaritium ossale). 796Therapie 796

23 Verletzungen der peripheren Nerven C. Braun, W. Mutschier 7 9 7

Aufbau eines peripheren Nervs 798Degeneration, Regeneration und Wieder-

herstellung nach Nervenverletzung 798Klassifikation der Nervenverletzung 798Diagnostik . . . . . . 799Therapie 799Nachbehandlung nach Nervenrekonstruktion . . 802

Spätfolgen nach Nervenverletzung..v. . . . . 803Funktionsausfälle nach Nervenläsion 803

Symptomatik 803Therapie .-.-'..; 803

Neurome . . .\ 804Einteilung der Neurome 804

Symptomatik 804Therapie 804

Verletzung spezieller Nerven 805Plexus brachialis 805

Anatomie 805Verletzungsursache und Unfallmechanismus... 806Diagnostik 806Therapie 806Nachbehandlung 807

Nervus medianus 807Anatomie 807Verletzungsursachen und -häufigkeit 807Diagnostik 807

Inhaltsverzeichnis XXIII

Therapie 808Prognose 808Ersatzoperationen nach irreperablemMedianusausfall 808

Nervus ulnaris 808Anatomie 808Häufigkeit und Ursache von Verletzungen 809Diagnostik 809Therapie 809Ersatzoperationen 809

Nervus radialis 809Anatomie 809Verletzungsursache 810Diagnostik 810Therapie 810Ersatzoperationen 810

Fingernerven 811Anatomie 811

Häufigkeit und Ursache der Verletzungen 811Diagnostik 811Therapie 811Prognose 811

Nervus femoralis 811Anatomie 811Verletzungsursache 811Diagnostik 811Therapie 811Ersatzoperationen 812

Nervus ischiadicus 812Anatomie 812Verletzungsursachen 812Diagnostik 812Therapie 812Motorische Ersatzoperationen 812Nachbehandlung nach M.-tibialis-posterior-

Transfer 813

24 Verletzungen der peripheren Gefäße U.Settmacher 815

Allgemeines 816Diagnostik 816Klassifikation 816

Direkte arterielle Verletzungen 816Indirekte arterielle Verletzungen 817

Therapie 817Wiederherstellung der Gefäßkontinuität 819

Spätkomplikationen nach Gefäßverletzungen.... 820Gefäßverschluß 820Posttraumatisches Aneurysma 820Posttraumatische a. v. Fistel 820Posttraumatische Embolie 820

Supraaortale Gefäße 822Verletzungen des Truncus brachiocephalicus . . 822Verletzungen der A. carotis 822Verletzungen der A. vertebralis 823Verletzungen der A. subclavia 824Venenverletzungen 824

Gefäße der oberen Extremität 824Verletzungen der A. axillaris 824Verletzungen der A. brachialis 824Verletzungen der A. radialis 825Verletzungen der A. ulnaris 825Verletzungen der A. interossea 825Verletzungen der Gefäße des Hohlhandbogens. 825Venenverletzungen 825

Gefäße der unteren Extremität 825Verletzungen der Beckengefäße 826Verletzungen der A. femoralis 826Verletzungen der A. poplitea 826Verletzungen der Unterschenkel- undFußgefäße 826

25 Verletzungen durch physikalische Einwirkungen c. Germann, B. Hartmann 8 2 9

Einteilung der Verletzungen 830Verbrennungstiefe 830Pathophysiologie 831Metabolismus 832Elektrolytstoffwechsel 833Immunsystem 833Anämie 833

Prognose 833Akutmaßnahmen 834Klinische Diagnostik 835Klinische Initialmaßnahmen 836

Klinische Behandlung 837Intensivbehandlung 837

Atmung 838Ernährung 839Immunologie/Infektionsabwehr 839

Wundbehandlung 840Operative Maßnahmen 841Komplikationen 844

Rehabilitation 846

Zusammenfassung 847

XXIV Inhaltsverzeichnis

n und Komplikationen

26 Weichteile H.-U. Steinau, D. Hebebrand, P. M. Vogt 8 5 1

Allgemeines 852Funktionen des Haut-Weichteil-Mantels 852Differentialtherapie der Haut-Weichgewebe-

Defekte 852Posttraumatische Weichgewebsinfektionen 855Narbenkorrekturen 856

Keloid und hypertrophe Narbe 856Indikation zur Narbenkorrektur 856Techniken zur Narbenkorrektur 857

Weichgewebsdefekte und Defektdeckung 859Obere Extremität 859

Schultergürtel und Oberarm 859Ellenbogengelenk und Unterarm 859Stumpferhaltung an der oberen Extemität . . . . 860

Untere Extremität 861Beckenregion, Ober- und Unterschenkel 861Sprunggelenk und Fuß 869

27 Knochen W. Mutschier 8 7 7

r

Implantatkomplikationen 879Refraktur 880Verkürzung und Fehlstellung 881Diagnostik 882Operative Behandlung 883Wann soll korrigiert werden? 883Wo soll korrigiert werden? 883Wie soll korrigiert werden? 883Fehlstellungen im Kindesalter.....: 883

Knochendefekt und aseptische Pseudarthrose . 885Knochendefekt 885Aseptische Pseudarthrosen 893Häufigkeit 893Klassifikation 893Diagnostik 894Therapie 894

Akuter und chronischer Knocheninfekt 898Häufigkeit 898Definitionen und Ätiopathogenese 898Diagnostik 899Therapie 901Debridment 902Stabilität 902Geplante Revision, Wundverschluß und lokale

additive Therapie 903Definitiver Weichteilverschluß 904Definitive knöcherne Konsolidierung 904Systemische adjuvante Therapie 904Amputation 905Fazit 905

28 Gelenke G. Lob, S. Pütz 9 0 7

Infekt 908Anatomische Grundlagen 908Ätiologie 908Pathophysiologie 909Klinik 909

' Diagnostik 910Klinische Untersuchung 910

Therapie 912Behandlung des akuten Gelenkinfektes 912Behandlung des chronischen Gelenkinfektes... 914

Infizierter alloplastischer Gelenkersatz 914Pathogenese 914Akuter Frühinfekt 914Chronischer Frühinfekt/Spätinfekt 915

Adjuvante Behandlungsmaßnahmen 916Systemische Antibiotikatherapie 916Lokale Antibiotikatherapie 917Lokale Antiseptika 917

Posttraumatische Arthrose 918Ätiologie 918

Intraartikuläre Faktoren 918Extraartikuläre Faktoren 918



Einsteifung 921Diagnostik 922Therapie 922

Konservative Therapie 923Operative Therapie 924

Inhaltsverzeichnis XXV

29 Amputationen und prothetische Versorgung G. Neff 927

Amputationen 929Indikation 929

Replantation 929Trauma und Durchblutungsstörungen 929Pathologische Frakturen, maligne Tumoren und

multiple Metastasen 929Posttraumatische und hämatogene

Osteomyelitis 929Verbrühungen, Verbrennungen und

Erfrierungen 930Gliedmaßenfehlbildungen 930

Amputationstechnik 930Amputationshöhe 930Schnittführung und Hautdeckung 930Knochen 930Gefäße 931Nerven 931Muskeln, Sehnen und Faszien 931

Postoperative Behandlung 933Postoperativer Stumpfgips 933Sofortversorgung 934Frühversorgung 934Übungsprothesenversorgung 934

Krankengymnastik und Ergotherapie 934

Spezielle Stumpfformen -Untere Gliedmaßen 936

Hemikorporektomie undHemipelvektomie 936Hüftexartikulation 936Oberschenkelamputation 936Knieexartikulation 937Unterschenkelamputation 939

Unterschenkelosteoplastik 940Unterschenkel-Stumpfkappenplastik 940

Rückfußstümpfe 940Syme-Stumpfbildung 940Modifizierte Pirogoff-Stümpfe 940Tenomyoplastische Chopart-Amputation nach

Marquardt 941Bonna-Jäger- und Lisfranc-Stumpfbildung 943Mittelfußstumpfbildung 943Exartikulation und Amputation der Zehen 943

Spezielle Stumpfformen - Obere Gliedmaßen.. 943Interthorakoskapulare Amputation 943Schulterexartikulation 943Oberarmamputation 943

Oberarm-Winkelosteotomie nach Marquardt . . 944Oberarm-Stumpfkappenplastik nach Marquardt 944

Ellenbogenexartikulation 944Unterarmamputation 945

Krukenberg-Operation 946Handgelenkexartikulation 946Handwurzel- und Mittelhandamputation 946Komplikationen nach Amputation 946

Neurome 946Phantomsensationen 946Knochenbedingte Schmerzen 947Weichteilbedingte Schmerzen 947Andere Schmerzursachen 947

Prothetische Versorgung 947Spezielle Prothesenversorgung -

Untere Gliedmaßen . 9 5 0Hemikorporektomie- undHemipelvektomieprothesen 950Hüftexartikulationsprothesen 950Oberschenkelprothesen 950Knieexartikulationsprothesen 952Unterschenkelprothesen 953Rückfußstumpfprothesen • 954Fußwurzel-, Mittelfuß- undZehenstumpfversorgungen 955

Spezielle Prothesenversorgung -Obere Gliedmaßen 956

Interthorakoskapulare Stumpfprothesen 956Schulterexartikulationsprothesen 956Oberarmprothesen 957Ellenbogenexartikulationsprothesen 957Unterarmprothesen 958Handgelenkexartikulationsprothesen 958Karpalstumpfprothesen 958Handteil- und Fingerstumpfprothesen 959

Peri- und postoperative Behandlung

30 Prophylaxe und Therapie von Thrombose und Embolie M. L Hansis 9 6 3

Thrombose 964Risikofaktoren 964Prophylaxe 964

Nichtmedikamentöse Thromboseprophylaxe... 964Medikamentöse Thromboseprophylaxe 965 Lungenembolie 967

Manifeste frische venöse Thrombose 966

Diagnostik 966Therapie der frischen Thrombose der unteren

Extremitäten 966

XXVI Inhaltsverzeichnis

31 Medikamentöse Therapie M. L Hansis 9 6 9

Systemische Antibiotika 970Indikationen - antibiotische Therapie 970Indikationen - anbibiotische Prophylaxe 970Präparatewahl 970Applikationszeitpunkt und -dauer 970

Nichtsteroidale Antiphlogistika 971Analgetika 972

Medikamente zur Regulierung desKnochenstoffwechsels 973

Medikamentöse Begleittherapie komplexerErkrankungen 974

Osteoporose 974Frakturkrankheit und CRPS I 974Skelettmetastasen 974

Intraartikuläre Injektionen 975

32 Physikalische Therapie - Krankengymnastikund passiv-physikalische Maßnahmen E. Senn 977

Voraussetzungen zur Durchführung derphysikalischen Therapie 978Physikalisch-funktionelle Befunderhebung 978Erstellung eines Physikalischen Therapie-

konzeptes 978Zusammenarbeit mit den Therapieberufen . . . . 978

Pathophysiologische Grundlagen 978Unterscheidung zwischen Atrophieund Dystrophie 978Trophisch positive Faktoren der verschiedenen

Gewebe des Bewegungsapparates 978Reflexdystrophien 979Gewebsschwellungen 979Schmerzzustände 979Kontrakturen 980Muskelschwächen 980

Physikalische Diagnostik 980Physikalische Anamnese 980Weichteilpalpation 981Prüfung der aktiven und passiven Beweglichkeit

der Gelenke 981Prüfung der Muskellängen 982Nervendehntests 982Inspektion 982

Krankengymnastische Techniken 982Entlastung: Lagerung, Schlingentisch und

Bewegungsbad 982Fortgesetzte Bewegung 983Muskeldehnen - „Stretching" 983

Gelenkmobilisierungstechniken 984Aktivierungstechniken 984Motorisches Lernen bzw. Üben 985Gehschulen 986Methoden des Muskeltrainings 986Atemtherapie 987

Passiv-physikalische Maßnahmen 987Eiseskälte, Kälte und Kühle 988Hitze, Wärme, Sauna 989Kontinuierliche Motorschiene 990Massagetechniken 990Komplexe physikalische Entstauungstherapie . . 991Traktionen 991Elektrotherapie (Auswahl) 991

Physikalisch-funktionelle Begleitbehandlungspezieller Problemsituationen 993Physikalische Therapie auf der Intensivstation . 993Thromboseprophylaxe 993Gelenkkontrakturen 994Schmerzhaft-überempfindliche Weichteile . . . . 994Distale Extremitätenschwellungen 994Sympathische Reflexdystrophie

(Morbus Sudeck) 995Nervenverletzungen in der Reinnervations-

phase 995Rezidivierende Gelenkergüsse 996Zustände nach Halswirbelsäulen-

Beschleunigungstraumen 997

Inhaltsverzeichnis XXVII

B e 9 j e i t a s P e ] < t e in

33 Psychosomatik in der Unfallchirurgie B.Hontschik 1001

Psychosomatik - eine Denkweise 1002Chirurgisches Handeln 1003Psychosomatik und Unfallchirurgie 1005Ätologie und Indikationsphase 1005Phase der Intervention - Operationsphase 1007Gelingen und Mißlingen derRestitutionsphase 1008

Osteomyelitis 1008

Posttraumatische Belastungsstörung (PTBS)und Polytrauma 1009

Morbus Sudeck 1009

Integration der psychosomatischen Denkweisein das chirurgische Handeln 1010

34 Hygienische Aspekte M.LHansis 1013

Allgemeine Hygienemaßnahmen in derChirurgie 1014

Infektionen in der Chirurgie 1014Postoperative/posttraumatische Wundinfektion. 1014

Pathogenese und Inzidenz 1014Prophylaxe 1015

Andere nosokomiale Infektionen 1017Prophylaxe 1017

Hygieneplan und Verhaltenskontrolle 1018Hygienerichtlinien 1018Hygienegerechtes Verhalten 1019

Überwachung 1019Infektionsstatistik 1019Kontinuierliche bakteriologische Kontrolle 1020

35 Strahlenschutz in der Röntgendiagnostik G.-A. Brandt 1021

Allgemeine Vorbemerkungen 1022Dosisgrößen 1022Dosiseinheiten 1023

Strahlenschutz des Patienten 1023Leitlinien 1024Qualitätssicherung 1025Direkte Strahlenschutzmaßnahmen 1026

Strahlenschutz des Personals 1026Personen- und ortsbezogene Einschätzung der

Strahlenexposition aus den Protokollen derSachverständigenprüfung 1027

Strahlenschutzmittel für den Strahlenanwender(Personal) 1028

Vorgehen zur Abschätzung möglicher Effektenach pränataler Strahlenexposition 1028

Vorgehen in der Praxis 1028

36 Juristische Aspekte B. Debong 1031

Rechtliche Grundlagen der Unfallchirurgie . . . 1032Begriff Unfallchirurgie/Traumatologie 1032Ärztliche Aus- und Weiterbildung 1032

Strafrechtliche Verantwortung desunfallchirurgisch tätigen Arztes 1033

Strafbarkeit ärztlichen Handelns 1033Tatbestände - Übersicht 1033Rechtswidrigkeit 1033

Einwilligung als Rechtfertigungsgrund 1033Aufklärung als Wirksamkeitsvoraussetzung

der Einwilligung 1033Arten der Aufklärung 1034Inhalt der Aufklärung 1034

Zeitpunkt der Aufklärung 1036Art und Weise der Aufklärung 1036Mutmaßliche Einwilligung 1036

Schuld 1037Schuldformen 1037Fahrlässigkeitsbegriff im Strafrecht 1037Krankenhaus- und Facharztstandard 1037Verantwortung bei arbeitsteiligem Handeln . . 1038

Zivilrechtliche Haftung des unfallchirurgischtätigen Arztes 1039

Grundlagen der zivilrechtlichen Haftung 1039Beweis(last)regeln im Zivilprozeß 1040

Anscheinsbeweis zugunsten des Patienten . . . 1040

Inhaltsverzeichnis

Anscheinsbeweis bei Organisationsfehlern . . . 1040Organisationsverschulden im Krankenhaus... 1040Der grobe Behandlungsfehler 1041

Dokumentation undDokumentationsversäumnisse 1041

Ärztliche Schweigepflicht 1042

37 Begutachtung £. Ludolph 1 0 4 5

Verpflichtung und Zuständigkeit desunfallchirurgischen Sachverständigen 1046

Die Rolle des ärztlichen Sachverständigen -Diener oder Herr des Verfahrens? 1047

Sprachdisziplin 1047Kausalität 1048„Conditio sine qua non"

(Äquivalenztheorie) - Strafrecht 1048Adäquanztheorie - Zivilrecht 1050Wesentliche Teilursächlichkeit - Sozialrecht.... 1051Partialkausalität - Private Unfallversicherung... 1052

Beweisanforderungen 1052Beweis des Körperschadens 1052Beweis des Ursachenzusammenhangs 1053Rollentausch vom Therapeutenzum ärztlichen Gutachter 1053Beweislosigkeit 1054

Das ärztliche Gutachten in derGesetzlichen Unfallversicherung 1054

Das Rentengutachten 1054Einschätzung der Minderung der Erwerbs-

fähigkeit 1055

Schadensanlage, Vorschaden, Verschlimmerung,Vorerwerbsfähigkeit, Nachschaden 1055

Schüler-Unfallversicherung 1056Konkreter (individueller) Schaden 1057Gegenwärtiger Schaden 1057Abstrakte Einschätzung der MdE 1057Rentenbeginn/Rentenhöhe 1058

Das ärztliche Gutachten in derPrivaten Unfallversicherung 1058

Das ärztliche Gutachten für dasHaftpflichtrecht 1060

Aufbau und Inhalt desärztlichen Gutachtens 1060

Überschrift 1060Sachverhalt/Vorgeschichte 1061Klagen 1061Klinischer und bildtechnischer Befund 1061Beurteilung 1062

Wertigkeit der Befunde 1062Der Schmerz 1063Sachverständige Schlußfolgerungen 1063

Sachverzeichnis 1065

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