PRATIQUE INFIRMIÈRE AVANCÉE EN SANTÉ MENTALE:

INNOVATIONS À L'HORIZON

Maryane Burinato, Inf. Ms. c. (c), chargée de cours Université du Québec en Outaouais

& Julie Gosselin, Inf. Ms. c. (c), infirmière clinicienne

Hôpital de Montréal pour enfants

PLAN DE LA PRÉSENTATION

• La pratique infirmière avancée en santé mentale

• Description de la maîtrise réseau

• Loi 21

• Évaluation des troubles mentaux

• Réponses aux besoins de la population et du système de santé

• Population

• Système de santé

• Obstacles au déploiement du rôle

• Situation clinique

• Conclusion

• Période de questions

LA PRATIQUE INFIRMIÈRE AVANCÉE

« Niveau avancé dans la pratique des soins infirmiers cliniques, qui maximise l’utilisation de connaissances acquises aux études supérieures, d’un savoir infirmier approfondi et d’une compétence confirmée au service des besoins de santé des personnes, familles, groupes, communautés et populations.

Cette pratique consiste à analyser et combiner des connaissances, à comprendre, interpréter et appliquer la théorie des soins infirmiers et les résultats de la recherche infirmière, ainsi qu’à façonner et faire progresser le savoir infirmier et la profession infirmière dans son ensemble ».

(AIIC, 2008)

Formation universitaire de deuxième cycle

À l’heure actuelle, au Canada:

• Infirmière clinicienne spécialisée (ICS)

• Infirmière praticienne spécialisée (IPS)

LA PRATIQUE INFIRMIÈRE AVANCÉE EN SANTÉ MENTALE

Sept compétences des IPA: • Pratique clinique directe (compétence centrale) • Expertise et support pour les patients, familles et partenaires • Consultation • Recherche • Leadership clinique professionnel et systémique • Collaboration • Prise de position éthique

(Hamric & al., 2014)

Les IPA en santé mentale au Québec: • DESS • Maîtrise profil mémoire ou essai • Maîtrise profil cours

• «Nouvelle» maitrise en science infirmière concentration santé mentale et soins psychiatriques

DESCRIPTION DE LA MAÎTRISE RÉSEAU

• Réseau des Universités du Québec

• Université du Québec à Chicoutimi (UQAC)

• Université du Québec à Rimouski (UQAR): Rimouski et Lévis

• Université du Québec en Abitibi-Témiscamingue (UQAT)

• Université du Québec en Outaouais (UQO): Gatineau et Saint-Jérôme

• Université du Québec à Trois-Rivières (UQTR)

• Cheminement temps partiel

• Cours offerts en vision conférence

• Équipe professorale multidisciplinaire

CHEMINEMENT TYPE DE LA FORMATION

(Larouche, Page, Gagnon & Banville, 2012)

• Théorie de la personnalité

• Psychopathologie

• Psychopharmacologie

• Psychométrie

• Système de classification des troubles mentaux (DSM-IV-TR, DSM-5)

• Évaluation des troubles mentaux, des troubles concomitants, des forces et des ressources de la personne

• Méthodologie de la recherche

• Épistémologie et assises théoriques en sciences infirmières

• Rôle infirmier en pratique avancée

COMPÉTENCES

(OIIQ,2012)

• Examen physique, physiologie et neurophysiologie

• Méthodologie de l’intervention

• Approches psychothérapeutiques

• Aspects légaux, éthiques et déontologiques liés à l’intervention

• Organisation des systèmes de santé

• Stages supervisés d’évaluation des troubles mentaux et d’interventions psychothérapeutiques • Heures directes: 160h

• Heures indirects: 140h

• Heures supervisions individuelles: 60h

• Séminaires cliniques: 60h

COMPÉTENCES (SUITE)

(Larouche, Page, Gagnon & Banville, 2012; OIIQ,2012)

PORTRAIT ACTUEL DES ÉTUDIANTS

Comité indépendant pour l’avancement de la pratique infirmière avancée en santé mentale (piasmsp@gmail.com) • Moyenne d’âge: 35 ans

• Femmes: 81% • Hommes: 19%

• Capitale-Nationale, Mauricie, Montréal, Outaouais, Lanaudière, Laurentides,

Montérégie, Centre-du-Québec, Abitibi-Témiscamingue

• But personnel: • Accomplissement personnel et professionnel • Psychothérapie • IPS SM/psy

PORTRAIT ACTUEL DES ÉTUDIANTS

• But de la formation: • IPS SM/psy: 64% • ICS SM/psy: 36%

• Près de 70 inscriptions dans les différentes constituantes

• 6 gradueront ce printemps • 5 débuteront le stage d’intervention à l’automne 2014 • 10 débuteront le stage d’évaluation à l’automne 2014

• Réceptivité employeur actuel:

• Oui: 14% • Non: 64% • Ne sais pas: 21%

LOI 21 & LOI 90

Trois nouveaux actes réservés ajoutés au 14 déjà existants:

• Évaluation des enfants d’âge préscolaire présentant des indices de retard de développement

• Décider de l’utilisation des mesures d’isolement

• Évaluation des troubles mentaux excluant la déficience intellectuelle

L’ÉVALUATION DES TROUBLES MENTAUX

Depuis 6 mars 2014: Règlement sur la formation et l’expérience clinique requises pour les infirmières afin d’être autorisées à évaluer les troubles mentaux: «Les conditions pour obtenir l'attestation d’exercice en évaluation des troubles mentaux sont les suivantes :

• Avoir suivi avec succès une formation universitaire de 2e cycle en sciences infirmières dans le domaine de la santé mentale et des soins psychiatriques dont le contenu est décrit à l’annexe I du Règlement.

• Posséder une expérience clinique constituée d’au moins 840 heures auprès de personnes nécessitant des soins infirmiers en santé mentale et en psychiatrie. »

« Actuellement, seules les constituantes du réseau de l'Université du Québec offrent le programme de formation répondant aux exigences […] »

• Disposition transitoire

(OIIQ, 2014: http://www.oiiq.org/pratique-infirmiere/activite-reservees/evaluer-les-troubles-mentaux)

UNE RÉPONSE AUX BESOINS DE LA POPULATION ET DU SYSTÈME DE SANTÉ?

L’implantation du rôle de l’infirmière en pratique avancée en santé mentale dans les différents secteurs du système de santé québécois constitue un élément de réponse aux enjeux actuels du système de santé québécois.

Forum national sur le plan d’action en santé mentale 2014-2020, tenu en janvier 2014, a soulevé certains thèmes et enjeux afin d’établir les priorités en santé mentale pour appuyer la rédaction du prochain plan d’action prévue ce printemps.

(MSSS,2013)

UNE RÉPONSE AUX BESOINS DE LA POPULATION ET DU SYSTÈME DE SANTÉ?

Les grands thèmes proposés par ce forum sont:

• « Le plein exercice de la citoyenneté

• La lutte à la stigmatisation et à la discrimination

• La détection et l’intervention précoce chez les jeunes

• L’intervention adaptée pour les premiers épisodes psychotiques

• La transition entre les services destinés aux jeunes et ceux pour les adultes

• La gamme de services en santé mentale

• Les services de première ligne

• Le suivi et le soutien dans la communauté

• Le suivi des personnes présentant une comorbidité

• Les pratiques organisationnelles et cliniques

• L’apport rehaussé des ressources professionnelles »

(MSSS,2013)

CE QU’EN DIT LA POPULATION

Clarke & al. (2007): • Écoute, rassurance, soutien et conseil professionnel McCann & Clark. (2008): • Légère majorité d’accord avec le pouvoir de prescription

d’antipsychotiques Newhouse & al. (2011): • Même niveau de satisfaction qu’avec médecin Wortans & Happell (2006): • Qualité du service & unicité du rôle Casher & al. (2012): • Possibles résistances liées à méconnaissance du rôle et de leur formation

SYSTÈME DE SANTÉ

• Coût de formation moindre

• Rémunération moindre

• Pratique basée sur des résultats probants

• Approche globale du patient

• Accessibilité aux soins, notamment en région

• Qualité et efficience:

• Durée de séjour comparable ou mieux que MD ou autres professionnels de soins • Coût des soins moindres • Contrôle de la glycémie comparable ou mieux que MD • Contrôle de la lipidémie supérieur à MD

(AANP, 2013; Newhouse & al., 2011)

Exemple concret

ÉVALUATION DES

TROUBLES MENTAUX

SITUATION CLINIQUE

Motif de consultation

• Jeune fille de 12 ans

• Référée par la psychologue de l’école pour difficulté scolaire

• Stratégie en place inefficace

• Difficulté de concentration et manque d’intérêt pour l’école

• Voir si une médication est appropriée pour la situation

Méthode d’évaluation

• 2 rencontres d’environ une heure

• Semi-structurée

• Questionnaires (WRSS, l’inventaire des symptômes du TDAH et SNAP-IV26)

SITUATION CLINIQUE

Histoire de la maladie actuelle

• 6ième année primaire

• Échec en anglais (40%) et autres matières note de passage (60%)

• Désintérêt pour l’apprentissage, difficulté de concentration et de maintenir son attention, manque de motivation, peu d’écoute en classe, difficulté à suivre les consignes, difficulté à terminer les tâches et les projets.

• Absentéisme

• Oublis et pertes d’objets

• Trouble du sommeil

• Maux de ventre le matin avant d’aller à l’école (1 à 3 /fois semaine), présence d’une humeur triste par moment, tendance à s’inquiéter de sa santé et celle de ses proches, crainte d’être abandonnée, crainte que les autres soient mal intentionnés.

SITUATION CLINIQUE

Histoire social et familiale

Social actuel:

• Cadette de la famille; fratrie 6/6

• Vit dans une maison mobile avec deux de ses frères

• Mère habitant avec un nouveau conjoint depuis 6 mois

• Facilité d’aller vers sa mère sauf pour une problématique vécue a l’école

• Beau-père la gronde occasionnellement lorsqu’elle n’écoute pas les consignes de sa mère

• Voit son père environ une fois par mois

• Partage sa chambre avec son frère

• Une relation amoureuse il y a quelque mois, agréable, mais préfère être avec ses amies

• Échec scolaire pour la première fois

Histoire familiale:

• Deux frères avec des problèmes scolaires et décrochage

• Un des deux est suivi par la DPJ

SITUATION CLINIQUE

Antécédents médicaux, physiques et psychiatriques familiaux :

• TDAH dans la famille maternelle et paternelle

• Problème de toxicomanie chez la mère

• Trouble de personnalité chez la mère

• Anxiété côté maternelle

• Anémie

Antécédents médicaux physique

• Allergie: poisson

• Méningite sans séquelles à 4 mois

• Dyspnée à l’effort

SITUATION CLINIQUE

Antécédents psychiatriques et santé mentale

NIL

Antécédents d’alcoolisme, de toxicomanie et/ou judiciaires

Habitus:

• Jeux: Nil

• Caféine: Nil

• Boisson énergétique: occasionnel

• Tabac: Essaie a quelque reprise

• Drogue et alcool: Nil

• Problème judiciaire : NIL

Médication actuelle et antérieure: NIL

SITUATION CLINIQUE

Histoire développementale (et sociale)

• Histoire pré et périnatale inconnue

• Période de consommation de la mère qui a favorisé le développement de la peur de l’abandon

• Adélaïde dit avoir de la facilité à se faire des amis

• Victime d’intimidation à l’école et sur les réseaux sociaux

• Maux de ventre et humeur triste associés

• Mère perçoit de faibles habiletés sociales

• Enseignante craint le décrochage

SITUATION CLINIQUE

Examen de l’état mental

• Paraît légèrement plus jeune

• Hygiène adéquate, vêtements propres et adapté à son âge

• Semble fatiguée, teint pâle et yeux cernés

• Attitude réservée

• Ton faible et hésitant

• Contact visuel présent avec fuite du regard par moment

• Paralangage concordant

• L’Humeur syntone, affect concordant et mobilisable

• Rythme de la pensée est adéquat, forme concrète

• Pas de préoccupation particulière, pas d’idées suicidaires, pas de problème d’ordre perceptif

• Fonction cognitive préservée

• Mauvaise historienne, concentration difficile à la fin des rencontres

• Capable de relever ses difficultés sans avoir de craintes quant aux conséquences éventuelles

SITUATION CLINIQUE

Impression à portée diagnostique

Axe I : Anxiété N/S vs Trouble d’adaptation avec humeur anxieuse au premier plan; TDA à éliminer; Problème d’apprentissage à investiguer. Axe II : Différé; Axe III : Anémie (négatif); Dyspnée à l’effort; Trouble auditif et trouble d’acuité visuelle à éliminer. Axe IV : Difficulté avec les relations sociales, victime d’intimidation à l'école et sur les réseaux sociaux, problèmes scolaires. Axe V : EGF = 60 (actuellement)

SITUATION CLINIQUE

Impression clinique

« En ce qui concerne les soupçons de TDA, selon les critères du DSM-5, les symptômes d’un TDA doivent affecter le fonctionnement dans au moins deux sphères et ne doivent pas être mieux expliqués par un autre trouble. Alors […] semble présenter les critères relatifs à ce trouble à l'école, l’analyse des questionnaires de la CADDRA n’est pas tout à fait concluante en ce qui a trait aux comportements […] à la maison. En effet, [mère] ne relève pas de problématique significative sur la sphère de l'attention. […] vs elle se considère inattentive de façon cliniquement significative au questionnaire auto-rapporté. Les comparatifs des résultats […] au questionnaire WSR sont présentés ci-dessous. Comparatif des résultats du WSR (mère vs fille);

Inattention (> 6/9) : 2/9 vs 6/9; Hyperactivité/impulsivité (> 6/9) 1/9 vs 4/9; Trouble d’opposition avec provocation (>4/8) 1/8 vs 2/8; Trouble de la conduite (> 3/15) 0/15 vs 1/15;

SITUATION CLINIQUE

Impression clinique Les difficultés scolaires […] et les symptômes rapportés semblent corroborer avec le début de l’intimidation vécue cette année dans la cour d’école et sur les réseaux sociaux. L’anxiété associée se manifeste notamment par des symptômes physiques tels que des maux de ventre, entre 1 à 3 fois par semaine, et ces derniers s’accompagnent par moment de tristesse le matin avant d’enter en classe. De plus, d’autres symptômes apparents à la sphère de l'anxiété sont présents : une tendance à se préoccuper de sa santé et celle des autres, une crainte anticipative reliée à l’abandon et la crainte que les autres puissent lui faire du mal. La présence d’une grande timidité et une tendance à se ronger les ongles dans les moments de stress sont également présentes. Le manque de concentration, de motivation et d’intérêt, ayant un impact sur sa réussite scolaire, les oublis et la perte d'objets pourraient être expliqués par la présence d’anxiété. Il est important de rappeler […] des changements et des défis importants cette année sur la sphère familiale. […] En conclusion, […] la symptomatologie […] semble, pour le moment, être mieux expliquée par des éléments "psychosociaux" (anxiété, sommeil, relations avec ses pairs et les figures d'attachement) que par un déficit "neurologique" (TDA). […] Cependant, n’est pas totalement exclu […] en comorbidité un TDA. […] »

SITUATION CLINIQUE

Pronostic

« Le fait d’être victime d’intimidation et de ne pas avoir de suivi à ce sujet risque d’accentuer le découragement et le manque d’intérêt pour l’école. Les difficultés affectives et sociales doivent être prises en considération afin de fournir des bases solides pour le futur […]. Son jeune âge, combiné avec un suivi approprié et un encadrement à la maison, favoriserait fortement les chances d’améliorer le pronostic, et ce, autant sur le plan académique que sur le plan personnel. »

SITUATION CLINIQUE

Recommandations • Référence en famille-enfance-jeunesse au C.L.S.C. • Favoriser et instaurer une routine du coucher est prioritaire.

• Si les difficultés à s’endormir persistent; possibilité d’introduire certains produits naturels tels que la mélatonine ou la valériane;

• Favoriser les habiletés et les relations sociales et des stratégies de gestion de conflit et de résolution de problème en lien avec l’intimidation vécue;

• Poursuivre l’évaluation de certains aspects, dont l’absentéisme à l’école, rapportés par l’enseignante et la crainte de l’abandon.

• Proscrire les Oméga 3 du aux allergies au poisson.

• Maintenir des stratégies déjà en place à l’école. La mise en place de services en orthopédagogie est aussi recommandée si cela n’est pas encore en place.

SITUATION CLINIQUE

Recommandations (suite)

• Poursuivre l’investigation en lien à de possibles problématiques physiques qui pourraient expliquer les difficultés scolaires actuelles.

• En attente des résultats de la fonction respiratoire et advenant le cas où ce dernier test s’avère négatif, poursuivre l'investigation sur le plan du système cardiaque

• Éliminer la présence d’un trouble auditif ou d’acuité visuelle. « Finalement, nous croyons qu’introduire une médication actuellement est précoce. La poursuite des recommandations médicales de Dr […] afin d’avoir la certitude que […] ne présente pas de problèmes de santé physiques est tout à fait de mise. Advenant que la mise en place de stratégies non pharmacologique soit inefficace ou qu’un médecin procède à l’introduction d’une médication, il est important de s’assurer que la médication choisie n’induira pas des symptômes anxieux. »

OBSTACLES AU PLEIN DÉPLOIEMENT DU RÔLE

• Faible effectif étudiant

• Titre d’emploi non statué

• Méconnaissance du rôle (professionnels, population)

• Manque d’implication et/ou de reconnaissance de la part de la structure organisationnelle et administrative

• Accessibilité aux milieux de stage difficile

• Perspectives d’emploi incertaines

• Résistance des différents ordres professionnels impliqués?

EN GUISE DE CONCLUSION…

L’organisation mondiale de la santé définit la santé mentale comme «un état complet de bien-être physique, mental et social, et ne consistant pas seulement en une absence de maladie ou d’infirmité.»

(OMS, 2010)

Au-delà des défis et des embûches soulevés dans le cadre de cette présentation, nous avons la ferme conviction que l’implantation de ce nouveau rôle d’IPA, au seins des différents établissements de santé doit, et peut, en collaboration, contribuer de façon significative à répondre aux besoins de santé mentale de la population.

Et vous? Comment voyez-vous les choses?

Des questions?

UNISSONS NOS FORCES POUR FAIRE LA DIFFÉRENCE AUPRÈS DE CETTE POPULATION

VULNÉRABLE

M E R C I P O U R V OT R E AT T E N T I O N !

RÉFÉRENCES

American Association of Nurse Practitioners (2013). Nurse practitioners cost-effectiveness. Repéré à : https://www.aanp.org/images/documents/publications/costeffectiveness.pdf

Association des infirmières et infirmiers du Canada. (2008). La pratique infirmière avancée : un cadrenational. Ottawa : AIIC.

Casher, M.I., Kuebler, J., Bastida, M. & Chipps, S. (2012). How to collaborate effectively with psychiatric nurse practitioners. Current Psychiatry, 11: 49-53.

Clarke, D.E., Dusome, D. & Hughes, L. (2007). Emergency department from the mental health client’s perspective. International Journal of Mental Health Nursing, 16: 126-131.

Fischer, J.E. (2005). Mental health nurse practitioners in Australia : improving access to quality mental health care. International Journal of Mental Health Nursing, 14: 222-229.

Hamric, A.B., Hanson, C.M., Tracy, M.F.,O’Grady, E.T. (2014). Advanced Nursing Practice : An Integrative Approach (5éd.). Chapitre 2&14. Philadelphia : W.B. Saunders.

Larouche, M., Page, C., Gagnon, C., et Banville, F. (2012). Maîtrise en sciences infirmières - santé mentale et soins psychiatriques : guide des stages. Rimouski : UQAR.

McCann, T.V., & Clark, E. (2008). Attitudes of patients toward mental health nurse prescribing of antipsychotic agents. International Journal of Nursing Practice, 14: 115-121.

Ministère de la Santé et des Services Sociaux (2013). Forum national sur le plan d’action en santé mentale 2014-2020 : document de consultation. Québec : Gouvernement du Québec.

RÉFÉRENCES

Newhouse & al. (2011). Advanced practice nurse outcomes 1990-2008: a systematic review. Nursing Economic$, 29: 230-250. Office des Professions du Québec (2012). Le projet de loi 21. Des compétences professionnelles partagées en santé mentale et en relations humaines : la personne au premier plan. Loi modifiant le Code des professions et d’autres dispositions législatives dans le domaine de la santé mentale et des relations humaines. Guide explicatif. Repéré à : http://fr.slideshare.net/OTSTCFQ/guide-explicatif-pl-21-septembre-2012 Ordre des infirmiers et infirmières du Québec (2012). La spécialité infirmière en santé mentale et psychiatrie intégrant la formation relative à l’évaluation des troubles mentaux : argumentaire en appui à la demande de création de la spécialité infirmière en santé mentale et psychiatrie déposé à l’Office des professions du Québec. Montréal : OIIQ. Ordre des infirmiers et infirmières du Québec (2014) Évaluer les troubles mentaux, à l'exception du retard mental, lorsque l'infirmière ou l'infirmier détient une formation de niveau de deuxième cycle universitaire et une expérience clinique en soins infirmiers psychiatriques. Repéré à : http://www.oiiq.org/pratique-infirmiere/activite-reservees/evaluer-les-troubles- mentaux Organisation mondiale de la santé (2013). Plan d'action global pour la santé mentale 201 3-2020, Suisse, Repéré à: http://apps.who.int/iris/bitstream/10665/89969/1/9789242506020_fre.pdf Wortans, J., Happell, B. & Johnstone, H. (2006). The role of the nurse practitioner in psychiatric/mental health nursing: exploring consumer satisfaction. Journal of Psychiatric and Mental Health Nursing, 13: 78-84.