PRATİK

YAKLAŞIMLA

EKG

Prof. Dr. Barış İlerigelenİstanbul Üniversitesi

Cerrahpaşa Tıp FakültesiKardiyoloji Anabilim Dalı Öğretim Üyesi

NOBEL TIP KİTABEVLERİ

© 2013 Nobel Tıp Kitabevleri Ltd. Şti.

PRATİK YAKLAŞIMLA EKG

Yazar: Prof. Dr. Barış İlerigelen

ISBN: 978-975-420-931-0

Bu kitabın, 5846 ve 2936 sayılı Fikir ve Sanat Eserleri Yasa-sı Hükümleri gereğince yazarın yazılı izni olmadan bir bölü-münden alıntı yapılamaz; fotokopi yöntemiyle çoğaltılamaz; resim, şekil, şema, grafik, vb.’ler kopya edilemez. Her hakkı Nobel Tıp Kitabevleri Ltd Şti’ne aittir.

Düzenleme: Nobel Tıp Kitabevleri - Can Gelgeç

Kapak: Can Gelgeç

Baskı /Cilt: Nobel Matbaacılık, Hadımköy-İSTANBUL

NOBEL TIP KİTABEVLERİ LTD. ŞTİ.

ANKARA

Sağlık Sokak No:17/C Çankaya (Sıhhiye) Tel: (0312) 434 10 87

ANTALYA

Meltem Mahallesi Dumlupınar BulvarıBaşkent Sit. B Blok. No: 4 Meltem-Antalya Tel: (0242) 238 15 55

BURSA

Uludağ Üniversitesi Görükle Kampüsü Kampüs AVM No: 7 Nilüfer-BursaTel: (0224) 224 60 21

ELAZIĞ

Yahya Kemal Cad. Üniversite Mah. No: 36/B Tel: (0424) 233 43 43

SAMSUN

Ulugazi Mah. 19 Mayıs Bulvarı 16/6 Tel: (0362) 435 08 03

ÇAPA

Millet Cad. No:111 Çapa-İstanbul Tel: (0212) 632 83 33 Fax: (0212) 587 02 17

CERRAHPAŞA Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Karşısı Park içi Cerrahpaşa-İstanbul Tel: (0212) 586 17 58

KADIKÖY

Rıhtım Cad. Derya İş Merkezi No: 7 Kadıköy-İstanbul Tel: (0216) 336 60 08

Bu kitabıkatkılarını esirgemeyen, engin bilgi ve

deneyimine hayranlık duyduğum Prof. Dr. Sedat Tavşanoğlu’na armağan ediyorum.

EKG’nin pratik yaklaşımla ele alındığı yeni bir kitaba gereksinim oldu-ğunu düşündüm ve kısa yazacak kadar uzun zaman da bulabildim. Sev-gili çalışma arkadaşım Prof. Dr. Haşim Mutlu ile Cerrahpaşa Tıp Fakültesi Sürekli Tıp Eğitimi Komisyonu etkinlikleri çerçevesinde üç yıldır düzenle-diğimiz EKG kurslarına meslektaşlarımızın, öğrencilerimizin ve hemşire-lerimizin gösterdiği olağan dışı ilgi en önemli esin kaynağım oldu.

Nobel Tıp Kitabevleri Genel Müdürü Ersal Bingöl ve Dizgi-Baskı De-partmanı Yöneticisi Cenk Akay bu projenin titizlikle gerçekleştirilmesin-de bana yardımcı oldular. Kitabın az hatayla hazırlanmasında en büyük emek ise Can Gelgeç’e aittir. Kendisi başta olmak üzere Nobel Tıp Kita-bevlerinin Dizgi-Baskı Departmanında çalışan tüm arkadaşlarıma teşek-kür ederim.

EKG aracılığıyla buluşma şansını yakaladığım değerli okurlara yararlı olmasını temenni ederim.

Prof. Dr. Barış İlerigelen

İstanbul, Eylül 2012

ÖNSÖZ

VII

İÇİNDEKİLER

TEMEL EKG Soru 1: EKG nedir, EKG kayıtları nasıl yapılır? ........................... 1Soru 2: EKG aletleri arasında ne fark vardır? ............................. 2 Soru 3: EKG kağıdının özellikleri nelerdir? ................................. 3 Soru 4: EKG derivasyonları nasıl oluşur? ..................................... 4 Soru 5: Standart EKG derivasyonları her zaman yeterli olur

mu? ................................................................................................... 5 Soru 6: EKG kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini

nasıl gösterir? ........................................................................... 5 Soru 7: EKG kayıtlarında görülen defl eksiyonlar nasıl

adlandırılır? ............................................................................... 6 Soru 8: Normal P dalgasının özellikleri nelerdir? .................... 6 Soru 9: Normal Q dalgasının özellikleri nelerdir? ................... 7 Soru 10: Normal R dalgasının özellikleri nelerdir? .................... 8 Soru 11: Normal S dalgasının özellikleri nelerdir? .................... 8 Soru 12: Normal T dalgasının özellikleri nelerdir? .................... 9 Soru 13: Normal U dalgasının özellikleri nelerdir? ................... 9 Soru 14: Normal PR intervalinin özellikleri nelerdir?.............10 Soru 15: Normal PR segmentinin özellikleri nelerdir?...........10 Soru 16: Normal QRS kompleksinin özellikleri nelerdir? .....10 Soru 17: QRS ekseni (aksı) neyi ifade eder ve nasıl

hesaplanır? ...............................................................................12

VIII PRATİK YAKLAŞIMLA EKG

Soru 18: Normal ST segmentinin özellikleri nelerdir? ...........14Soru 19: Normal QT intervali değerleri nedir? ..........................14 Soru 20: Derivasyonlara göre normal P, Q, R, S ve T dalgası

nasıl tanımlanır? ....................................................................15

EKG BULGULARININ NEDENLERİ

Soru 21: P dalgası hangi durumlarda şekil değişikliği

gösterir? ....................................................................................17

Soru 22: P dalgası hangi durumlarda yön değiştirir? ............17 Soru 23: P dalgası hangi durumlarda görülmez? .....................18 Soru 24: PR intervali hangi durumlarda kısalır? .......................18 Soru 25: PR intervali hangi durumlarda uzar? ..........................19 Soru 26: PR intervali hangi durumlarda değişkenlik

gösterir? ....................................................................................19 Soru 27: PR segmentinde çökme neye işaret eder? ................20 Soru 28: PR segmentinde yükselme neye işaret eder? ..........20 Soru 29: Patolojik Q dalgaları hangi durumlarda

görülür? .....................................................................................20 Soru 30: QRS kompleksi hangi durumlarda genişler? ...........21 Soru 31: QRS kompleksi hangi durumlarda şekil değişikliği

gösterir? ....................................................................................21

Soru 32: QRS voltajının düşük olma nedenleri nelerdir? .....21

Soru 33: QRS voltajının yüksek olma nedenleri nelerdir? ...21 Soru 34: Göğüs derivasyonlarında R dalgası gelişiminin

erken olması neyi ifade eder? .........................................22 Soru 35: Göğüs derivasyonlarında R dalgası gelişiminin geç

olması neyi ifade eder? ......................................................22 Soru 36: Göğüs derivasyonlarında R dalgası gelişiminin

tersine olması neyi ifade eder? ......................................22

IX

Soru 37: Sol eksen sapmasının nedenleri nelerdir? ................22

Soru 38: Sağ eksen sapmasının nedenleri nelerdir? ..............23Soru 39: ST segment çökmesinin nedenleri nelerdir? ...........23 Soru 40: ST segment yükselmesinin nedenleri nelerdir? .....23 Soru 41: Yüksek ve sivri T dalgaları hangi durumlarda

görülür? .....................................................................................23 Soru 42: T dalgasında düzleşme hangi durumlarda

görülür? .....................................................................................24

Soru 43: T dalgasında tersleşme hangi durumlarda

görülür? ..........................................................................................24Soru 44: U dalgası hangi durumlarda belirgin olarak

görülebilir? ...............................................................................24 Soru 45: U dalgasının tersleşmesi ne anlam ifade eder? ......24

Soru 46: QT süresi ne zaman uzar? ..................................................24 Soru 47: QT süresi ne zaman kısalır? ..............................................25 Soru 48: RR intervali hangi durumlarda değişkenlik

gösterir? ....................................................................................25 Soru 49: Kalp pili olan hastaların EKG’sinde ne tür

değişiklikler görülür? ..........................................................25

Soru 50: EKG’de ne tür artefaktlar (parazitler)

görülebilir? ...............................................................................26

RİTİM BOZUKLUKLARINDA EKG

Soru 51: Sinüs ritimleri nasıl tanımlanır? .....................................27 Soru 52: Atriyal vurumlar nasıl tanımlanır ve neden ortaya

çıkar? ...........................................................................................28 Soru 53: Atriyoventriküler (AV) kavşak vurumları nasıl

tanımlanır ve neden ortaya çıkar? ................................29 Soru 54: Ventriküler vurumlar nasıl tanımlanır ve neden

ortaya çıkar? ............................................................................30

X PRATİK YAKLAŞIMLA EKG

Soru 55: Atriyal erken atımlar (vurumlar) nasıl tanınır? .......30

Soru 56: Atriyoventriküler (AV) kavşak erken atımları

(vurumları) nasıl tanınır? ...................................................31 Soru 57: Ventriküler erken atımlar (vurumlar) nasıl

tanınır? .......................................................................................32

Soru 58: Atriyal ve AV kavşak kaçış vurumları, kaçış ritimleri

nasıl tanınır? ............................................................................33 Soru 59: Ventriküler kaçış vurumları ve idiyoventriküler

ritim nasıl tanınır?.................................................................34

Soru 60: Supraventriküler taşiaritmiler nasıl

sınıfl andırılır? ..........................................................................34

Soru 61: Atriyal taşikardi nasıl tanınır? .........................................35 Soru 62: Multifokal atriyal taşikardi nasıl tanınır? ..................36

Soru 63: Atriyal fl atter nasıl tanınır? ..............................................37 Soru 64: Atriyal fibrilasyon nasıl tanınır? ....................................38 Soru 65: Atriyoventriküler (AV) kavşak taşikardisi nasıl

tanınır? .......................................................................................39 Soru 66: Ventriküler taşikardi nasıl tanınır? ...............................40 Soru 67: Geniş QRS’li taşikardilerde ayırıcı tanı nasıl

yapılmalıdır? ...........................................................................41 Soru 68: Ventriküler fl atter nasıl tanımlanır? ............................43 Soru 69: Ventriküler fibrilasyon nasıl tanımlanır?...................43 Soru 70: Asistolide EKG’de ne görülür? .........................................43

İLETİM BOZUKLUKLARINDA EKG

Soru 71: Sinoatriyal blok nasıl tanınır? .........................................45Soru 72: İntra-atriyal blok nasıl tanınır? .......................................46 Soru 73: Atriyoventriküler (AV) blok nasıl tanınır? .................46 Soru 74: İntraventriküler blok nasıl sınıfl andırılır? .................47

XI

Soru 75: Sağ dal bloku nasıl tanınır? ..............................................47 Soru 76: Sol dal bloku nasıl tanınır? ...............................................48 Soru 77: Sol ön fasikül bloku nasıl tanınır? .................................49Soru 78: Sol arka fasikül bloku nasıl tanınır? .............................49 Soru 79: Bifasiküler ve trifasiküler blok nasıl

tanımlanır? ...............................................................................50Soru 80: Spesifik olmayan intraventriküler iletim bozukluğu

neyi ifade eder? ......................................................................51

KALP HASTALIKLARINDA EKG

Soru 81: Sol atriyum büyümesinde hangi EKG değişiklikleri

gözlenebilir? ............................................................................53

Soru 82: Sağ atriyum büyümesinde hangi EKG değişiklikleri

gözlenebilir? ............................................................................54

Soru 83: Sol ve sağ atriyumun birlikte büyümesi

durumunda hangi EKG değişiklikleri

gözlenebilir? ............................................................................54Soru 84: Sol ventrikül hipertrofisinde hangi EKG

değişiklikleri gözlenebilir? ...............................................55

Soru 85: Sağ ventrikül hipertrofisinde hangi EKG

değişiklikleri gözlenebilir? ...............................................56

Soru 86: Sol ve sağ ventrikül hipertrofisinin birlikte olduğu

durumlarda hangi EKG değişiklikleri

gözlenebilir? ............................................................................58

Soru 87: Kronik iskemik kalp hastalığında hangi EKG

değişiklikleri gözlenebilir? ...............................................58

Soru 88: Miyokard infarktüsünde hangi EKG değişiklikleri

gözlenebilir? ............................................................................60 Soru 89: Perikarditlerde hangi EKG değişiklikleri

gözlenebilir? ............................................................................63

XII PRATİK YAKLAŞIMLA EKG

Soru 90: Hipertrofik kardiyomiyopatide hangi EKG

değişiklikleri gözlenebilir? ...............................................65 Soru 91: Atriyal septal defektte hangi EKG değişiklikleri

gözlenebilir? ............................................................................66

Soru 92: Dekstrokardide hangi EKG değişiklikleri

gözlenir? ....................................................................................66

Soru 93: Brugada sendromunda hangi EKG değişiklikleri

gözlenebilir? ............................................................................67

DİĞER DURUMLARDA EKGSoru 94: Akut cor pulmonale’de (pulmoner emboli ya da

diğer nedenlere bağlı) hangi EKG değişiklikleri

gözlenebilir? ............................................................................69

Soru 95: Kronik obstrüktif akciğer hastalığında (KOAH)

hangi EKG değişiklikleri gözlenebilir? ........................70

Soru 96: Tiroid hastalıklarında hangi EKG değişiklikleri

gözlenebilir? ............................................................................71

Soru 97: Akut nörolojik olaylarda hangi EKG değişiklikleri

gözlenebilir? ............................................................................71Soru 98: Elektrolit bozukluklarında hangi EKG değişiklikleri

gözlenebilir? ............................................................................72

Soru 99: İlaçlar EKG’ye nasıl etki eder? .........................................74

Soru 100: Hipotermide hangi EKG değişiklikleri

saptanır? ....................................................................................74

EKG YORUMUNDA BASAMAKLAR ........................................77

RASTGELE EKG ÖRNEKLERİ ........................................................79

EKG ÖRNEKLERİNİN ÇÖZÜMLEMESİ ...................................99

KAYNAKLAR ......................................................................................... 100

1

Soru 1: EKG nedir, EKG kayıtları nasıl yapılır?

Yanıt

EKG kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini kaydetmeye dayanan bir yöntemdir. EKG kaydı için kişi yatar konumda iken kollara, bacaklara ve göğüs duvarı üzerindeki belirli bölgelere metal elektrodlar yerleştirilir. Bu elektrodlar kablolar aracılığıyla EKG aletine bağlıdır (Resim 1).

TEMEL EKG1

Resim 1. EKG kayıtlarında elektrodların yerleşimi

2 PRATİK YAKLAŞIMLA EKG

Soru 2: EKG aletleri arasında ne fark vardır?

Yanıt

Teknolojik gelişmelerle birlikte küçük, kolaylıkla taşınabilir, basit tipte EKG aletlerini (Resim 2) kullanabildiğimiz gibi geniş ekranıyla kayıt sıra-sında izleme olanağı sağlayan, bilgisayar destekli ölçüm ve yorum yap-ma programlarına sahip olan daha komplike EKG aletlerinden (Resim 3) de yararlanma şansına sahibiz. Ancak günümüzde en yaygın olarak bu ikisinin arasında yer alan, hem taşınması hem de kullanımı kolay olan kla-sik tipteki EKG aletleri (Resim 4) kullanılmaktadır. Hangi tipte olursa olsun EKG aletlerinin genel çalışma prensipleri aynıdır.

Resim 2. Basit tipte bir EKG aleti Resim 3. Gelişmiş tipte bir EKG aleti

Resim 4. Klasik tipteki EKG aletleri

3TEMEL EKG

Soru 3: EKG kağıdının özellikleri nelerdir?

Yanıt

EKG kağıdı ısıya duyarlı özel bir kağıttır. EKG aletinin hareketli metal iğ-nesi (stile) kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini bu kağıt üzerine kaydeder. Kağıdın dönme hızı standart olarak saniyede 25 mm’ye ayar-lanmıştır. EKG kağıdının üzerinde 1X1 mm’lik küçük ve 5X5 mm’lik büyük kareler vardır. Kağıdın dönme hızı 25 mm/saniye olduğu için yatay düz-lemde her 1 mm 0.04 saniye’de, 5 mm ise 0.2 saniye’de kat edilir. Dikey düzlemde ise elektriksel potansiyelin amplitüdü mm olarak ifade edilir. Standart olarak metal iğnenin hareketi 1 mV’luk uyarı 10 mm’lik defl eksi-yon (sapma) oluşturacak şekilde ayarlanmıştır. Yine de her kayıt öncesin-de bu ayarın doğru olup olmadığı EKG kayıtlarında standart olarak mev-cut olan kalibrasyon çizgisine bakılarak kontrol edilmelidir (Resim 5).

Resim 5. EKG kağıdı

4 PRATİK YAKLAŞIMLA EKG

Soru 4: EKG derivasyonları nasıl oluşur?

Yanıt

Standart EKG kayıtlarında elektrodların dört ekstremiteye (her iki kol ve her iki bacak) ve göğüs duvarındaki belirli bölgelere yerleştirilmesiyle oluşan ve böylece kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini farklı konumlar-dan değerlendirmeyi sağlayan 12 standart derivasyon vardır. Tek bir pozi-tif elektrod ile elde edilen derivasyonlar unipolar, elektrodlardan birinin po-zitif, diğerinin negatif pozisyonda olmasıyla elde edilenler ise bipolar ola-rak adlandırılır. Unipolar derivasyonlar pozitif elektrodun yerine göre isim-lendirilir. Pozitif elektrod aVR’de (R: right, sağ) sağ kolda, aVL’de (L: left, sol) sol kolda, aVF’de (F: foot, ayak) sol bacaktadir. Bu üç derivasyonda elektrik-sel voltaj düşük olup özel olarak güçlendirildiği için adlandırmanın başın-da a harfi (augmented=güçlendirilmiş anlamında) kullanılmaktadır. Diğer unipolar derivasyonlar ise pozitif elektrodun göğüs duvarı üzerinde yerleş-tirilmesiyle elde edilir. Pozitif elektrod V1 için sternumun sağ kenarında dör-düncü interkostal aralığa, V2 için sternumun sol kenarında dördüncü inter-kostal aralığa, V3 için V2 ile V4 derivasyonlarını birleştiren çizginin ortasına, V4 için midklavikuler çizginin üzerinde beşinci interkostal aralığa, V5 için V4 derivasyonuyla aynı seviyede ön koltuk altı çizgisine ve V6 için V5 ile aynı seviyede, orta koltuk altı çizgisine yerleştirilir. Bipolar derivasyonlardan I’de pozitif elektrod sol kolda, negatif elektrod sağ kolda, II’de pozitif elektrod sol bacakta, negatif elektrod sağ kolda, III’de pozitif elektrod sol bacakta, nega-tif elektrod sol kolda yer alır. Bu 12 derivasyondan altısı frontal düzlemde (I, II, III, aVR, aVL ve aVF) diğer altısı (V1, V2, V3, V4, V5 ve V6 ) horizontal düzlemde yer almaktadır (Resim 6). Frontal düzlemdeki derivasyonlar ekstremite derivas-yonu, horizontal düzlemdeki derivasyonlar ise göğüs derivasyonu olarak ad-landırılır.

Resim 6. Frontal düzlem (A) ve horizontal düzlem (B) derivasyonları

5TEMEL EKG

Soru 5: Standart EKG derivasyonları her zaman yeterli olur mu?

Yanıt

Standart derivasyonlar genellikle yeterlidir. Ancak bunların içerisinde kalbin posterior (arka) yüzünü doğrudan gören bir derivasyon yoktur. Benzer şekil-de sağ ventrikülü gören standart derivasyonlar da sınırlıdır (V1- V2). Bu neden-le bazan (özelikle miyokard infarktüsünde) kalbin posterior bölümünün de-ğerlendirilmesi için V7- V9 derivasyonları (elektrodlar V7 için V6 ile aynı seviyede sol arka koltuk altı çizgisine, V8 için sol skapulanın altına ve V9 için aynı seviye-de V8’in hemen yanına yerleştirilir), sağ ventrikülün değerlendirilmesi için ise V3R- V6R derivasyonları (R=right, elektrodların sağ göğüs duvarında, V3, V4, V5 ve V6 ‘ya simetrik olarak yerleştirildiğini ifade ediyor) kullanılmaktadır.

Soru 6: EKG kalpteki elektriksel potansiyel değişikliklerini na-

sıl gösterir?

Yanıt

Kalpteki elektriksel potansiyel değişiklikleri pozitif ya da negatif defl ek-siyonlara yol açar. Kural olarak bu değişiklikler (depolarizasyon ve re-polarizasyon) pozitif elektrodun yerleştirildiği bölgeye doğru ise pozi-tif, o bölgeden uzaklaşıyorsa negatif bir defl eksiyon oluşturur (Resim 7). Elektriksel potansiyel değişikliklerinin durakladığı dönemde ise düz çiz-gi görülür. Herhangi bir derivasyonun, unipolar ya da bipolar olmasına bakılmaksızın pozitif elektrodun yerleşim yerine göre değerlendirilme-si gerekir. Buna göre II, III ve aVF inferior bölgeye, I ve aVL yüksek late-ral bölgeye, V1-V4 anteroseptal bölgeye, V5-V6 anterolateral bölgeye ba-kar, aVR ise belirli bir bölgeye bakmaz, kalbi adeta sağ omuz konumun-dan görür.

Resim 7. Elektriksel aktivasyonun yönüne göre, oluşan defl eksiyon.