Waktu Cetak :

DAFTAR ISIAN KUALIFIKASINama Kegiatan : Pembangunan/Rehabilitasi dan Pengawasan Fasilitas Gedung Pemerintah

dan Pemerintah DaerahNama Pekerjaan : Biaya Pengawasan Nilai Pekerjaan 250 Juta – 500 Juta (Pembangunan

Gedung Type B Kantor Kel. Sukomanunggal )Kode Kegiatan : 1.05.02.0031Lokasi : Kota SurabayaSumber Dana : Anggaran Pendapatan dan Belanja Daerah Kota SurabayaTahun Anggaran : 2011Kode Rekening : 5.2.2.19.03

Yang bertanda tangan di bawah ini: Nama : Ir. R. Gaguk Wurhardijanto, MMTJabatan : Direktur NPWP Pribadi : 02.827.354.8-643.000Bertindak untukdan atas nama : CV. RASA KARSA CIPTA MULIAAlamat : Jl. Jatisari Besar III No. 3 - 5Kota : SIDOARJOTelepon/Fax : 031-8530702 Email : Rasakarsa@Ymail.com

Menyatakan dengan sesungguhnya bahwa: 1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akta

Pendirian Badan Usaha / Surat Pengangkatan Kepala Cabang no.38 tanggal 28-02-2008 2. Saya benar-benar bukan Pegawai Negeri Sipil / ABRI dan saya bekerja penuh waktu

pada perusahaan yang saya pimpin.

3. Saya/Perusahaan saya tidak sedang dinyatakan pailit atau kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan atau tidak sedang menjalani sanksi pidana atau sedang dalam pengawasan pengadilan.

4. Saya tidak pernah dihukum berdasarkan putusan pengadilan atas tindakan yang berkaitan dengan kondite profesional saya. (Menyesuaikan)

5. Perusahaan yang saya pimpin tidak masuk daftar hitam suatu instansi.

6. Saya menyatakan bahwa salah satu dan/ atau semua pengurus badan usaha tidak masuk dalam daftar hitam.

Data-data saya / perusahaan saya adalah sebagai berikut:

A. Data Administrasi

Nama Perusahaan : CV. RASA KARSA CIPTA MULIA Status Perusahaan : Kantor PusatAlamat : Jl. Jatisari Besar III No. 3 - 5Telp : 031-8530702Fax : 031-8530702 E-mail : Rasakarsa@Ymail.com

B. Ijin Usaha

Dokumen Nomor Tanggal Tanggal Berlaku Sampai Dengan Instansi Pemberi Ijin Usaha

................................... ................ .................... ....................................................

. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

Akta Pendirian PT / CV / Firma / Koperasia. Nomor Akta : .......................................................b. Tanggal : .......................................................c. Nama Notaris : Budi Widodo SH

D. Pengurus

No. Nama No. KTP Jabatan dalam Perusahaan

 1.  Pika Ayu Destia , SE 12.14.13.621282.0002  Wakil Direktur 2.  Ir. R.Gaguk Wurhardijanto, MMT 12.14.14.271254.0003  Direktur 3.  Slamet Wahyudi 12.5802.171168.0013  Komanditer

E. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham (untuk PT) / Susunan Persero (untuk CV/Firma)

No. Nama No. KTP Alamat Persentase

1. Ir. R. Gaguk Wurhardijanto,MMT 12.14.14.271254.0003  Jl. Jatisari Besar III

No. 3 – 5 Waru 65 %

2. Pika Ayu Destia, SE 12.14.13.621282.0002Jl. Bangau No.12 BGriya Sedati Indah, Sedati

35 %

2. Pajak

Nomor Pokok Wajib Pajak : ......................................................................... Bukti Pelunasan Pajak tahunterakhir Nomor / Tanggal : .......................................................................

Laporan bulanan PPH/PPN tiga bulan terakhir (Nomor/Tanggal)  PPH  - Bulan I : ..................................................................................  - Bulan II : .................................................................................  - Bulan III : ................................................................................. PPN    - Bulan I : ................................................................................  - Bulan II : ...............................................................................  - Bulan III : ..............................................................................

3. Neraca Perusahaan Terakhir Per Tanggal 31 Bulan Desember Tahun ..............

AKTIVA PASIVA

I. Aktiva Lancar IV. Utang Jangka Pendek

Kas .................   Utang dagang ............

....  

Bank ................   Utang pajak ............

...  

Piutang*) ...............   Utang lainnya .........  

Persediaan barang .................   Jumlah(d)   ..............

...

Pekerjaan dalam proses

.................    

Jumlah(a)   .................

V. Utang jangka panjang(e)   ..............

...

II. Aktiva tetap  

Peralatan dan mesin

.................   VI. Kekayaan

bersih(a+b+c)-(d+e)   .................

Inventaris .................    

Gedung-gedung ...........    

Jumlah(b)   ..................  

III. Aktiva lainnya(c)   ..............

....  

Jumlah .............. Jumlah ............

*) Piutang jangka pendek (sampai dengan enam bulan) ...........................   Piutang jangka panjang (lebih dari enam bulan) ...........................   Jumlah ...........................

F. Data Personalia

Tenaga ahli/teknis yang diperlukan.

No. Nama No. KTP Alamat Keahlian & No. Sertifikat No. SKA Masa Berlaku

 1.    

 2.    

 3.    

 4.    

 5.    

G. Data Peralatan/Perlengkapan

No. Jenis Peralatan Jumlah

Kapasitas / output pada

saat ini

Merk dan tipe

Tahun pembuatan

Kondisi Baik / rusak

Lokasi Sekarang

Bukti Kepemilikan

 1.

 2.

 3.

 4.

 5.

 6.

H. Data Pengalaman Perusahaan (nilai 3 paket tertinggi pengalaman di bidang/sub bidang yang sesuai)

No.Nama Paket

Pekerjaan

Jenis Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas / Pengguna Jasa Kontrak Tanggal Selesai

Menurut

Nama Alamat / Telepon No Nilai Kontrak

BA Serah

Terima

 1.

 2.

 3.

I. Data Pekerjaan yang sedang dilaksanakan

No.Nama Paket

Pekerjaan

Jenis Pekerjaan

Bidang/Sub Bidang

Pekerjaan Lokasi

Pemberi Tugas / Pengguna

Jasa Kontrak Progress

Terakhir

NamaAlamat

/ Telepon

No / Tanggal Selesai

Nilai Tanggal Prestasi Kerja

Demikian pernyataan ini kami buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Apabila dikemudian hari, ditemui bahwa data/dokumen yang kami sampaikan tidak benar dan ada pemalsuan, maka kami bersedia dikenakan sanksi administrasi yaitu dimasukkan dalam daftar hitam perusahaan dalam jangka waktu selama 2 (dua) tahun dan sanksi perdata dan pidana sesuai ketentuan peraturan perundang-undangan yang berlaku.

  SURABAYA, CV. ...............................

MateraiRp. 6000

(............................... ) Direktur