prävention in der hausarztpraxis · partizipative entscheidungsfindung entscheidungshilfen...

23.05.2018

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Prävention in der

Hausarztpraxis

Institut für Allgemeinmedizin, Dr. med. Maximilian Philipp

Frankfurt am Main, 23.05.2018

Lerninhalte

Was ist Prävention?

Welche Voraussetzungen müssen Früherkennungsmaßnahmen erfüllen?Beispiel: Darmkrebsscreening

Wie sollte im hausärztlichen Alltag mit präventiven Maßnahmen umgegangen werden?Partizipative Entscheidungsfindung

EntscheidungshilfenBeispiel: ARRIBA

Arbeitsbereich Ausbildung

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Was ist Prävention?

Prävention zielt darauf ab, eine gesundheitliche

Schädigung zu verhindern, weniger wahrscheinlich zu

machen oder zu verzögern.

Quelle: IQWIG ‐ https://www.iqwig.de/de/methoden/methodenpapier.3020.html


Was ist Präventionsmedizin?

Bei der Präventionsmedizin geht es darum, individuelle

Risikofaktoren des Menschen (genetische

Prädisposition/familiäre Belastung, individuelle

Lebensweise und Lebensumstände etc.) zu analysieren,

um gesundheitskonformes Verhalten zu fördern.

Quelle: Deutsche Gesellschaft für Nährstoffmedizin und Prävention (DGNP) ‐ https://www.dgnp.de/wir‐

ueber‐uns/definition‐der‐praeventionsmedizin.html


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Ziele der Prävention

Krankheitsentstehung verhindern

Krankheiten frühzeitig erkennen

Krankheiten bewältigbar machen

Vorzeitige Rente verhindern

Pflegebedürftigkeit verhindern bzw. hinauszögern


Primärprävention - Definition

Bei der Primärprävention geht es um den Erhalt der Gesundheit

bzw. Vorbeugung von Krankheiten. Sie setzt ein, bevor eine

Schädigung, Krankheit ... eintritt und sucht nach den Ursachen

und Risikofaktoren, die dazu führen könnten. Sie richtet sich an

jeden gesunden Menschen.

Quelle: DGNP ‐ https://www.dgnp.de/wir‐ueber‐uns/definition‐der‐praeventionsmedizin.html


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Primärprävention - Beispiele

Impfungen

Trinkwasserhygiene

Einsatz von Kondomen

Gesundheitsförderung: Bewegungsprogramme,

Stressvorbeugung

Vermeidung von Übergewicht, übermäßigem

Alkoholkonsum, Rauchen, Mangel‐/ Fehlernährung

Quellen: https://www.dgnp.de/wir‐ueber‐uns/definition‐der‐praeventionsmedizin.html &

https://www.iqwig.de/de/methoden/methodenpapier.3020.html


Sekundärprävention - Definition

Bei der Sekundärprävention geht es um die Früherkennung ...

einer Erkrankung. Sie dient dazu eine Schädigung, Krankheit ...

frühzeitig zu erkennen bzw. dafür zu sorgen, dass der Verlauf

einer Krankheit sich nicht verschlimmert bzw. chronifiziert

wird.

Quelle: DGNP ‐ https://www.dgnp.de/wir‐ueber‐uns/definition‐der‐praeventionsmedizin.html


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Sekundärprävention - Beispiele

Aufdeckung symptomloser Erkrankungen bei scheinbar

Gesunden:

Z. B. Krebsfrüherkennungsuntersuchungen (Test auf okkultes

Blut, Zervixabstrich)

Screening auf Gestationsdiabetes

Neugeborenenscreenings




Tertiärprävention - Definition

Maßnahmen, die nach Auftreten einer Krankheit (mit

entsprechenden Symptomen/ Folgen) die weitere

Verschlechterung verhindern oder abbremsen oder die

Häufigkeit von Komplikationen reduzieren sollen.




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Tertiärprävention - Beispiele

Gabe von ASS, Betablocker, Statine nach Herzinfarkt

Blutverdünnung nach Schlaganfall bei VHF

Herz‐ und Diabetesgruppen

Rehabilitationsmaßnahmen nach schweren Erkrankungen,

Unfällen, Malignomen




Quartärprävention – Definition & Beispiele

Maßnahmen die verhindern, dass eine Überversorgung mit

Gesundheitsleistungen stattfindet, die für die Patienten

potentiell schädlich ist.

‐ keine antibiotische Therapie bei viralen Infekten

‐ keine Bildgebung bei unkomplizierten Rückenschmerzen

Quellen: DEGAM‐Leitlinie Medikamentenmonitoring (AWMF‐Registernr. 53/037)


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Wann ist Früherkennung sinnvoll? (1)Wilson JMG, Jungner G, WHO. Principles and practice of screening for disease: Geneva : World Health Organization, 1968

1. The condition sought should be an important health problem.

2. There should be an accepted treatment for patients with recognized disease.

3. Facilities for diagnosis and treatment should be available.

4. There should be a recognizable latent or early symptomatic stage.

5. There should be a suitable test or examination.

6. The test should be acceptable to the population.

7. The natural history of the condition, including development from latent to declared

disease, should be adequately understood.

8. There should be an agreed policy on whom to treat as patients.

9. The cost of case‐finding (including diagnosis and treatment of patients diagnosed) should

be economically balanced in relation to possible expenditure on medical care as a whole.

10. Case‐finding should be a continuing process and not a "once and for all" project.


Wann ist Früherkennung sinnvoll? (2)Wilson JMG, Jungner G, WHO. Principles and practice of screening for disease: Geneva : World Health Organization, 1968

1. Die gesuchte Krankheit sollte ein wichtiges Gesundheitsproblem sein.

2. Es sollte eine akzeptierte Behandlung für Patienten, bei denen die Erkrankung

diagnostiziert wurde, geben.

3. Die technischen Möglichkeiten für Diagnose und Behandlung sollten verfügbar sein.

4. Es sollte ein latentes oder frühes symptomatisches Stadium erkennbar sein.

5. Es sollte ein geeignetes diagnostisches Verfahren oder körperlichen Untersuchungsbefund

geben.

6. Der Test sollte für die Bevölkerung akzeptabel sein.

7. Der natürliche Krankheitsverlauf, einschließlich der Entwicklung vom latenten Stadium bis

hin zur aktiven oder symptomatischen Krankheit, sollte angemessen verstanden werden.

8. Es sollte Einigkeit darüber herrschen, welche Patienten behandelt werden.

9. Die Kosten (einschließlich Diagnose und Behandlung von diagnostizierten Patienten) sollten

im Verhältnis zu möglichen Ausgaben für die medizinische Versorgung insgesamt

ausgewogen sein.

10. Die Früherkennung sollte ein fortlaufender Prozess sein und kein "ein für allemal" –Projekt.


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Wann ist Früherkennung sinnvoll? (3)

http://www.aerzteblatt.de/archiv/126279/Screening‐Teil‐19‐der‐Serie‐zur‐Bewertung‐wissenschaftlicher‐Publikationen


Beispiel: Darmkrebsscreening

In Deutschland durch gesetzliche Krankenversicherung empfohlen und

erstattet:

Ab 50 bis 54 Jahre: Jährlich Okkultbluttest (ab 01.04.17: iFOBT)

Ab 55 Jahren: Entweder: alle 10 Jahre Koloskopie –

insgesamt 2 ODER alle 2 Jahre Okkultbluttest


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Erkrankungsrisiko Darmkrebs

Im Alter von……in den nächsten 10 Jahren

Frauen Männer

…45 Jahren 3 von 1.000 4 von 1.000

…55 Jahren 8 von 1.000 12 von 1.000

…65 Jahren 14 von 1.000 24 von 1.000

RKI – Zentrum für Krebsregisterdaten: „Krebs in Deutschland 2011/2012“ (Datenbasis 2012)


Nutzen Okkultbluttest (gFOBT)

OhneFrüherkennung

MitFrüherkennung

jährlich

MitFrüherkennung

alle 2 Jahre

Verstorbenan Darmkrebs

7 4 6

Nicht verstorbenan Darmkrebs

993 996 994

Verstorben an anderen Krebserkrankungen

56 54 54

Gesamtzahl der verstorbenen Personen (alle Todesursachen)

210 209 210

Nicht verstorben 790 791 790

Beobachtungszeitraum: 10 Jahre; Alter der Teilnehmer: 45‐80 JahreSteckelberg A/Mühlhauser I (2011) Darmkrebs‐Screening.

https://www.gesundheit.uni‐hamburg.de/gesundheit/darmkrebsscreening.htmlArbeitsbereich Ausbildung

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Risiken Okkultbluttest (gFOBT)

Keine Risiken durch Durchführung des Tests

Risiko durch Konsequenzen falscher Testergebnisse

1000 Personen

mit positivem

Testergebnis,

falsch‐positiv:

900 von 1000

falsch‐negativ: 1 von 1000

(Altersgruppe 50‐59 Jahre)


Steckelberg A/Mühlhauser I (2011) Darmkrebs‐Screening. https://www.gesundheit.uni‐hamburg.de/gesundheit/darmkrebsscreening.html

Nutzen Koloskopie

bis zu 95 von 100 Darmkrebserkrankungen werden entdeckt

Entdeckung in früheren Tumorstadien

Entfernung von Polypen verhindert die Entstehung von Darmkrebs

Steckelberg A/Mühlhauser I (2011) Darmkrebs‐Screening.

ZI: Projekt Wissenschaftliche Begleitung von Früherkennungs‐Koloskopien in Deutschland Berichtszeitraum 2014. 12. Jahresbericht, Version 2

IQWiG: Abschlussbericht Einladungsschreiben und Entscheidungshilfe zum Darmkrebs Screening, 2016


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Risiken Koloskopie

Etwa die Hälfte der untersuchten Personen hat bis zu 7 Tage nach der

Untersuchung Blähungen, Bauchschmerzen, Durchfall, Blutungen,

Kreislaufprobleme oder Völlegefühl

Von 10.000 Teilnehmern erleiden etwa…

…12‐24 eine schwere Blutung

…3‐4 eine Perforation

…3‐6 kardiopulmonale Ereignisse

2014: 3 berichtete Todesfälle bei rund 427.000 TN unmittelbar

während/nach der Untersuchung (Todesursache: Herzinfarkt,

Herzstillstand)


Steckelberg A/Mühlhauser I (2011) Darmkrebs‐Screening

ZI: Projekt Wissenschaftliche Begleitung von Früherkennungs‐Koloskopien in Deutschland Berichtszeitraum 2014. 12. Jahresbericht, Version 2


Aufklärungspflicht

Danach ist der Behandelnde verpflichtet, den Patienten über

sämtliche für die Einwilligung wesentlichen Umstände aufzuklären.

Dazu gehören ... insbesondere Art, Umfang, Durchführung, zu

erwartende Folgen und Risiken der Maßnahme sowie ihre

Notwendigkeit, Dringlichkeit, Eignung und Erfolgsaussichten im

Hinblick auf die Diagnose oder Therapie.

Aufklärungspflichten nach BGB § 630e


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Prävention im hausärztlichen Alltag

Prävention ist eine Herausforderung:

• Interesse wecken

• Patienten aufklären, informieren

• Realistisches „Produkt“ anbieten


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Wann findet Prävention im hausärztlichen Alltag statt?

Check‐up Untersuchungen/ U‐/J‐Vorsorge

Impfungen/Reisemedizinische Beratung

Beratungsanlässe chronische Erkrankungen

Beratungsanlässe akute Erkrankungen

Immer?



Wie werden präventive Maßnahmen im hausärztlichen Alltag

umgesetzt?

Information

Kosten‐/Nutzen‐Analyse

Realistische Ziele

Gemeinsame Entscheidungsfindung


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Modelle medizinischer Entscheidungsfindung

PaternalistischesModell

PartizipativeEntscheidungsfindung

(PEF)

Informations‐modell

Arzt alleine Patient alleine

Entscheidung wird getroffen undVerantwortung getragen vom…

Autonomie des Patienten


Partizipative Entscheidungsfindung

http://www.barmer‐gek.de/barmer/web/Portale/Versicherte/Rundum‐gutversichert/Infothek/Wissenschaft‐Forschung/Publikationen/Gesundheitswesen‐aktuell‐2012/10‐Dirmaier‐Haerter‐2012,property=Data.pdf


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Praktische Umsetzung

Mitteilen, dass eine Entscheidung ansteht

Gleichberechtigung der Partner betonen

Über Wahlmöglichkeiten informieren

Über Vor ‐ und Nachteile der Optionen informieren

Verständnis, Gedanken und Erwartungen erfragen

Präferenzen ermitteln

Gemeinsame Entscheidung

Vereinbarungen zur Umsetzung der Entscheidung treffen

Modifiziert n. Härter 2004


ARRIBA (http://www.arriba-hausarzt.de)

Aufgabe gemeinsam definieren

Risiko subjektiv besprechen

Risiko objektiv messen, berechnen

Information des Patienten über Präventionsmöglichkeiten

Bewertung der Präventionsmöglichkeiten

Absprache über weiteres Vorgehen


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Fallbeispiel: Herr Süß

61 Jahre alt, verheiratet, drei erwachsene Kinder

Außendienstmitarbeiter einer Firma der Chemiebranche

Bekannter Diabetes mellitus Typ II

Mäßiges Übergewicht

Familienanamnese unauffällig

keine Dauermedikation

Nikotinabusus

Blutdruck: 156/104 mmHg

Labor: Ges.‐Cholesterin 195 mg/dL

HDL‐Cholesterin 34 mg/dL

HbA1c 7,8 %


ARRIBA als Risikorechner in der Praxissoftware


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Darstellung des kardiovaskulären Risikos


Darstellung des kardiovaskulären Risikos


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Auswirkungen von Präventionsmaßnahmen: Rauchstopp


Auswirkungen von Präventionsmaßnahmen: Rauchstopp und Behandlung mit ASS


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Einigung über weiteres Vorgehen

ASS 100 mg / Tag

Metformin 1000 mg / Tag

an jedem Wochenende macht Herr Süß einen längeren Spaziergang mit seiner Frau (bei jedem Wetter!)

er denkt über einen Rauchstopp nach, kann sich allerdings noch nicht konkret entschließen

Erneute Besprechung in drei Monaten


Zusammenfassung

Prävention findet auf unterschiedlichen Ebenen statt (primär,

sekundär, tertiär und quartär)

Präventionsmaßnahmen müssen auf Nutzen und Risiken genau

überprüft werden

Patienten haben bei jeder medizinischen Maßnahme eine

Wahlmöglichkeit und sollten bestmöglich informiert werden

Möglichkeiten der praktischen Umsetzung in der hausärztlichen

Praxis sind die Partizpative Entscheidungsfindung und Software‐

basierte Entscheidungshilfen wie ARRIBA


Vielen Dank für Ihre Aufmerksamkeit!

prävention in der hausarztpraxis · partizipative entscheidungsfindung entscheidungshilfen...

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