präklinische traumatologie

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Update zum LehrbuchDeutsche Bearbeitung von Gerhard Walter (Update der Kapitel 4, 14, 15,21) Thomas Oliver Zugck (Update der Kapitel 4, 5, 8, Anhang 17) Davina Seidel (Koordination und Bearbeitung, Update des Kapitels 2) In Zusammenarbeit mit ITLS Germany e.V. (www.iTrauma.de)

GERMANY

ein Imprint von Pearson Education Mnchen Boston San Francisco Harlow, England Don Mills, Ontario Sydney Mexico City Madrid Amsterdam

InhaltsbersichtKapitel 2 Kapitel 4 Kapitel 5 Kapitel 8 Untersuchung und initiale Manahmen bei Traumapatienten Update Initiales Atemwegsmanagement Update Manahmen zum Atemwegsmanagement Update Schock Untersuchung und Behandlung Update

Kapitel 14 Extremittentrauma Update Kapitel 15 Manahmen beim Extremittentrauma Update Kapitel 21 Herz-Kreislaufstillstand nach Trauma Update Anhang

III

Untersuchung und initiale Manahmen bei Traumapatienten Update2.1 Untersuchung von Traumapatienten. .... ....... ....... ..

6

2BERBLICK

2

UNTERSUCHUNG UND INITIALE MASSNAHMEN BEI TRAUMAPATIENTEN UPDATE

Untersuchung von Traumapatienten

2.1

Die Einschtzung und Behandlung von Traumapatienten erfolgt nach einem Algorithmus, der im zweiten Kapitel des Buches Prklinische Traumatologie beschrieben wird. Hier hat ITLS einige nderungen vorgenommen. Allerdings bleibt es das Ziel des Algorithmus, dass Sie lebensbedrohliche Traumapatienten schnell identizieren und deren Behandlung zeitlich optimieren knnen. Es wird mehr Wert auf den Verletzungsmechanismus gelegt. Wenn Sie dem ITLS-Algorithmus folgen, sollen Sie sich nach der Ersteinschtzung noch mal die Frage stellen, ob es sich entweder um einen generalisierten oder unbekannten Verletzungsmechanismus handelt oder um einen lokal wirkenden Verletzungsmechanismus. Diese berlegung bietet Ihnen zustzlich eine Entscheidungshilfe, ob Sie im weiteren Verlauf eine Schnelle TraumaUntersuchung oder eine Gezielte Untersuchung durchfhren mssen ( Abbildung 2.1). Die nderungen betreffen weiterhin die Flle, in denen Sie den ersten Abschnitt des Algorithmus (Primary Survey) als Untersuchender unterbrechen drfen. Es sind hierbei nur 3 Situationen denkbar. Erstens bei Atemwegsverlegung, (die nicht durch Ihren Teampartner behoben werden kann), zweitens bei Reanimation und drittens bei Gefahren an der Einsatzstelle. Auch in punkto Beatmung gibt es nach ITLS Neuerungen. Sie fhren die assistierte Beatmung nun bei Patienten mit einer Atemfrequenz von unter 8 pro Minute durch. Haben Sie eine Kapnograe zur Messung des expiratorischen CO2 -Gehalt verfgbar sollte unter Beatmung ein Wert von 3540 mmHg erzielt werden. Auch ossen neue Erkenntnisse bei der Behandlung von Blutungen, die Sie nicht durch direkten Druck stoppen knnen, in die neue Auage ein. ITLS schlgt nun die sofortige Benutzung von kommerziell gefertigten Abbindern (Tourniquets) vor. Sollten Sie Blutungen gerade an Hals, Leiste oder den Achseln nicht stoppen knnen, kann Quick Clot verwendet werden. Dieses Granulat wirkt, indem es die Koagulation des Blutes in der Wunde frdert. Zur Bewegungseinschrnkung und Befrderung des Patienten sind einige Schaufeltragen (z. B. Ferno) genauso geeignet wie Spineboards. Wenn Sie die Schaufeltrage benutzen, sollen Sie jedoch darauf achteten, dass der Rcken auch hier bestmglich untersucht wird. Die neurologische Untersuchung bei bewusststeinseingeschrnkten Patienten erfolgt als Erstes, nachdem Sie den Patienten in den Rettungswagen gebracht haben. Sie dient dazu Patienten mit mglicherweise erhhtem Hirndruck (ICP) zu identizieren. Diese Untersuchung beinhaltet die Pupillenkontrolle, GCS, Blutzuckerkontrolle aus Kapillarblut sowie Zeichen cerebraler Einklemmung. Die Regelmige Verlaufskontrolle fhren Sie direkt im Anschluss, bei Load-go-treatPatienten immer whrend der Befrderung durch. Der seit ber 25 Jahren unvernderte ITLS-Algorithmus wurde nun aktueller Wissenschaft angepasst und stellt somit auch weiterhin eine gute Untersttzung bei der Behandlung von Traumapatienten dar.

LITERATURHINWEISEAlam, H.B., et al. 2005. Hemorrhage control in the battleeld: Role of new hemostatic agents. Military Medicine 170: 6369. Krell, J.M., et al. 2006. Comparison of the Ferno scoop stretcher with the long backboard for spinal immobilization. Prehospital Emergency Care 10: 4651.

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Untersuchung von Traumapatienten

ITLS-AlgorithmusBeurteilung der Einsatzstelle Persnliche Schutzausrstung Gefahren an der Einsatzstelle Patientenanzahl Weitere Einsatzkrfte oder Ausrstung erforderlich Verletzungsmechanismus

Abschnitt 1 - Primary survey

Ersteinschtzung Gesamteindruck Bewusstseinslage Atemwege Atmung Kreislauf

Verletzungsmechanismus?

generalisiert oder unbekannt

lokal

Schnelle Trauma Untersuchung

Gezielte Untersuchung

Load-go-and-treat Entscheidung

Abschnitt 2

Erweiterte Untersuchung Secondary survey

Regelmige Verlaufskontrolle

Abbildung 2.1: Schritte der Untersuchung und Behandlung von Traumapatienten nach dem ITLS-Algorithmus.

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Initiales Atemwegsmanagement Update4.1 4.2 Abschtzen von Schwierigkeiten bei der Beatmung mit einem Beutel-Masken-System . . . . . . . . . . . . . . . . . Abschtzung einer erschwerten endotrachealen Intubation . . . ......

10

4BERBLICK

....... ....... ...... .....

11

4

INITIALES ATEMWEGSMANAGEMENT UPDATE

Abschtzen von Schwierigkeiten bei der Beatmung mit einem Beutel-Masken-System

4.1

Die Beutel-Masken-Beatmung ist ein Beatmungsgert, das ein festes Volumen von durchschnittlich 800 ml liefert. Wenn Sie den Beutel mit beiden Hnden entleeren, dann sind sogar Volumina von ber einem Liter mglich. Weil ein Masken-Beutel-System mit Sauerstoffanschluss die Einatemluft nur um 4050 % mit Sauerstoff anreichern kann, ist es erforderlich solch einfache Systeme mit einem Reservoirbeutel zu bestcken, um Ihrem Traumapatienten die grtmgliche Menge an O2 anzubieten. Das grte Problem bei dieser Beatmungsform stellt allerdings die Maskenleckage dar. Sie kann das angebotene Volumen um bis zu 40 % und mehr reduzieren. Abhngig vom Maskendesign ist es somit oftmals eine Herausforderung Ihren Patienten mit einem adquaten Volumen zu ventilieren. Neuere Masken versuchen diesem Problem durch Reduktion des Totraums oder bessere Abdichtungsmglichkeiten zu begegnen. Diese Maskentypen haben in Untersuchungen an bungsphantomen dies auch bewiesen und sind deshalb empfehlenswert fr den Einsatz am traumatisierten Patienten. Eine Verbesserung der Maskendichtigkeit kann auch durch das Zwischenschalten einer Gnsegurgel erreicht werden. Dies hilf dabei, die Maske sicherer und fester um die Nase und den Mund abzudichten, wobei Bewegungen des Beutels nicht sofort die Dichtigkeit der Maske beeinussen. Mit einer solchen Verlngerung knnen Sie den Beutel besser auf Ihrem Oberschenkel oder Knie ausdrcken und so das applizierte Volumen besser dosieren. Eine gute Beutel-Masken-Beatmung erfordert ein hohes Ma an Geschick und bung und ist nicht bei jedem Patienten problemlos mglich. Sie als Mitarbeiter im Rettungsdienst mssen diese Probleme kennen und vorbereitet sein. Um eventuelle Schwierigkeiten bei der Beatmung mit dem Beutel und der Maske abschtzen zu knnen hat sich die Eselsbrcke MASKE bewhrt: M Maske schwierig abzudichten A S K E Alte Menschen Schnarcher, Stridor Keine Zhne Erhhtes Krpergewicht Barttrger, Kiefer-, Gesichtsschdelfrakturen Kiefergelenksarthrose, Anatomische Vernderungen COPD, obstruierte Atemwege (Trauma, Fremdkrper, Verbrennungen) Fest sitzende Prothesen bei Intubation belassen Hohe Beatmungsdrcke

All diese Zeichen knnen darauf hinweisen, dass Ihr Patient schwierig mit der Maske zu beatmen sein knnte. So ist die Kombination aus Gesichtbehaarung und Zahnlosigkeit ein sicherer Prdiktor fr eine erschwerte Maskenbeatmung. Adipositas erhht sowohl die Lungen-, als auch die Thoraxcompliance. Bei lteren Patienten, bei denen es auch auf eine Bewegungseinschrnkung der Halswirbelsule ankommt, kann es schwierig werden die optimale Kopfposition zu nden. Und zu guter Letzt sollte Sie ein schnarchendes oder stridorses Atemgerusche aufmerksam fr eine Atemwegsobstruktion machen. Wenn Sie Schwierigkeiten haben Ihren Patienten mit der Maske zu beatmen sollte der erste Schritt sein, die Maske neu zu positionieren und den Einsatz eines naso-, bzw. oropharyngealen Tubus zu erwgen. Ist die Beatmung weiterhin ineffektiv, dann sollte der nchste Schritt sein, eine 2-Helfer-Beatmung durchzufhren. Das heit, dass ein Helfer versucht die Maske mit einem doppelten C-Griff abzudichten whrend der zweite Helfer das Ausdrcken des Beatmungsbeutels bernimmt. Hierbei sollten Sie ein besonderes Augenmerk auf den Esmarch-

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4.2 Abschtzung einer erschwerten endotrachealen Intubation

oder modizierten Esmarch-Handgriff legen, um die Atemwege optimal zu ffnen. Sollten Sie jetzt weiterhin Ihren Patienten insufzient ventilieren, liegt der Verdacht einer Atemwegsobstruktion nahe. Dann ist die Intubation oder eine blind einzufhrende Atemwegshilfe das Mittel der Wahl, um Ihren Patienten in diesem worst-case Scenario berhaupt mit Sauerstoff versorgen zu knnen.

Abschtzung einer erschwerten endotrachealen Intubation

4.2

Die endotracheale Intubation ist der Goldstandard fr Patienten mit erloschenen Schutzreexen oder diejenigen, deren Atembemhungen nicht ausreichend sind. Viele Probleme knnen Ihnen begegnen, wenn Sie sich dazu entschlieen einen traumatisierten Patienten zu intubieren. Das erlernen verschiedenster Methoden kann hilfreich sein, wenn Sie die Atemwege eines Patienten am Straenrand oder unter schwierigsten Umstnden, z.B. eingeklemmt in einen Fahrzeug oder unter einem Zug mittels der endotrachealen Intubation sichern wollen. Erschwerend kommt bei den meisten ernsthaft verletzten Menschen hinzu, d