Präklinische Traumatologie

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<p>Update zum LehrbuchDeutsche Bearbeitung von Gerhard Walter (Update der Kapitel 4, 14, 15,21) Thomas Oliver Zugck (Update der Kapitel 4, 5, 8, Anhang 17) Davina Seidel (Koordination und Bearbeitung, Update des Kapitels 2) In Zusammenarbeit mit ITLS Germany e.V. (www.iTrauma.de)</p> <p>GERMANY</p> <p>ein Imprint von Pearson Education Mnchen Boston San Francisco Harlow, England Don Mills, Ontario Sydney Mexico City Madrid Amsterdam</p> <p>InhaltsbersichtKapitel 2 Kapitel 4 Kapitel 5 Kapitel 8 Untersuchung und initiale Manahmen bei Traumapatienten Update Initiales Atemwegsmanagement Update Manahmen zum Atemwegsmanagement Update Schock Untersuchung und Behandlung Update</p> <p>Kapitel 14 Extremittentrauma Update Kapitel 15 Manahmen beim Extremittentrauma Update Kapitel 21 Herz-Kreislaufstillstand nach Trauma Update Anhang</p> <p>III</p> <p>Untersuchung und initiale Manahmen bei Traumapatienten Update2.1 Untersuchung von Traumapatienten. .... ....... ....... ..</p> <p>6</p> <p>2BERBLICK</p> <p>2</p> <p>UNTERSUCHUNG UND INITIALE MASSNAHMEN BEI TRAUMAPATIENTEN UPDATE</p> <p>Untersuchung von Traumapatienten</p> <p>2.1</p> <p>Die Einschtzung und Behandlung von Traumapatienten erfolgt nach einem Algorithmus, der im zweiten Kapitel des Buches Prklinische Traumatologie beschrieben wird. Hier hat ITLS einige nderungen vorgenommen. Allerdings bleibt es das Ziel des Algorithmus, dass Sie lebensbedrohliche Traumapatienten schnell identizieren und deren Behandlung zeitlich optimieren knnen. Es wird mehr Wert auf den Verletzungsmechanismus gelegt. Wenn Sie dem ITLS-Algorithmus folgen, sollen Sie sich nach der Ersteinschtzung noch mal die Frage stellen, ob es sich entweder um einen generalisierten oder unbekannten Verletzungsmechanismus handelt oder um einen lokal wirkenden Verletzungsmechanismus. Diese berlegung bietet Ihnen zustzlich eine Entscheidungshilfe, ob Sie im weiteren Verlauf eine Schnelle TraumaUntersuchung oder eine Gezielte Untersuchung durchfhren mssen ( Abbildung 2.1). Die nderungen betreffen weiterhin die Flle, in denen Sie den ersten Abschnitt des Algorithmus (Primary Survey) als Untersuchender unterbrechen drfen. Es sind hierbei nur 3 Situationen denkbar. Erstens bei Atemwegsverlegung, (die nicht durch Ihren Teampartner behoben werden kann), zweitens bei Reanimation und drittens bei Gefahren an der Einsatzstelle. Auch in punkto Beatmung gibt es nach ITLS Neuerungen. Sie fhren die assistierte Beatmung nun bei Patienten mit einer Atemfrequenz von unter 8 pro Minute durch. Haben Sie eine Kapnograe zur Messung des expiratorischen CO2 -Gehalt verfgbar sollte unter Beatmung ein Wert von 3540 mmHg erzielt werden. Auch ossen neue Erkenntnisse bei der Behandlung von Blutungen, die Sie nicht durch direkten Druck stoppen knnen, in die neue Auage ein. ITLS schlgt nun die sofortige Benutzung von kommerziell gefertigten Abbindern (Tourniquets) vor. Sollten Sie Blutungen gerade an Hals, Leiste oder den Achseln nicht stoppen knnen, kann Quick Clot verwendet werden. Dieses Granulat wirkt, indem es die Koagulation des Blutes in der Wunde frdert. Zur Bewegungseinschrnkung und Befrderung des Patienten sind einige Schaufeltragen (z. B. Ferno) genauso geeignet wie Spineboards. Wenn Sie die Schaufeltrage benutzen, sollen Sie jedoch darauf achteten, dass der Rcken auch hier bestmglich untersucht wird. Die neurologische Untersuchung bei bewusststeinseingeschrnkten Patienten erfolgt als Erstes, nachdem Sie den Patienten in den Rettungswagen gebracht haben. Sie dient dazu Patienten mit mglicherweise erhhtem Hirndruck (ICP) zu identizieren. Diese Untersuchung beinhaltet die Pupillenkontrolle, GCS, Blutzuckerkontrolle aus Kapillarblut sowie Zeichen cerebraler Einklemmung. Die Regelmige Verlaufskontrolle fhren Sie direkt im Anschluss, bei Load-go-treatPatienten immer whrend der Befrderung durch. Der seit ber 25 Jahren unvernderte ITLS-Algorithmus wurde nun aktueller Wissenschaft angepasst und stellt somit auch weiterhin eine gute Untersttzung bei der Behandlung von Traumapatienten dar.</p> <p>LITERATURHINWEISEAlam, H.B., et al. 2005. Hemorrhage control in the battleeld: Role of new hemostatic agents. Military Medicine 170: 6369. Krell, J.M., et al. 2006. Comparison of the Ferno scoop stretcher with the long backboard for spinal immobilization. Prehospital Emergency Care 10: 4651.</p> <p>6</p> <p>Untersuchung von Traumapatienten</p> <p>ITLS-AlgorithmusBeurteilung der Einsatzstelle Persnliche Schutzausrstung Gefahren an der Einsatzstelle Patientenanzahl Weitere Einsatzkrfte oder Ausrstung erforderlich Verletzungsmechanismus</p> <p>Abschnitt 1 - Primary survey</p> <p>Ersteinschtzung Gesamteindruck Bewusstseinslage Atemwege Atmung Kreislauf</p> <p>Verletzungsmechanismus?</p> <p>generalisiert oder unbekannt</p> <p>lokal</p> <p>Schnelle Trauma Untersuchung</p> <p>Gezielte Untersuchung</p> <p>Load-go-and-treat Entscheidung</p> <p>Abschnitt 2</p> <p>Erweiterte Untersuchung Secondary survey</p> <p>Regelmige Verlaufskontrolle</p> <p>Abbildung 2.1: Schritte der Untersuchung und Behandlung von Traumapatienten nach dem ITLS-Algorithmus.</p> <p>7</p> <p>Initiales Atemwegsmanagement Update4.1 4.2 Abschtzen von Schwierigkeiten bei der Beatmung mit einem Beutel-Masken-System . . . . . . . . . . . . . . . . . Abschtzung einer erschwerten endotrachealen Intubation . . . ......</p> <p>10</p> <p>4BERBLICK</p> <p>....... ....... ...... .....</p> <p>11</p> <p>4</p> <p>INITIALES ATEMWEGSMANAGEMENT UPDATE</p> <p>Abschtzen von Schwierigkeiten bei der Beatmung mit einem Beutel-Masken-System</p> <p>4.1</p> <p>Die Beutel-Masken-Beatmung ist ein Beatmungsgert, das ein festes Volumen von durchschnittlich 800 ml liefert. Wenn Sie den Beutel mit beiden Hnden entleeren, dann sind sogar Volumina von ber einem Liter mglich. Weil ein Masken-Beutel-System mit Sauerstoffanschluss die Einatemluft nur um 4050 % mit Sauerstoff anreichern kann, ist es erforderlich solch einfache Systeme mit einem Reservoirbeutel zu bestcken, um Ihrem Traumapatienten die grtmgliche Menge an O2 anzubieten. Das grte Problem bei dieser Beatmungsform stellt allerdings die Maskenleckage dar. Sie kann das angebotene Volumen um bis zu 40 % und mehr reduzieren. Abhngig vom Maskendesign ist es somit oftmals eine Herausforderung Ihren Patienten mit einem adquaten Volumen zu ventilieren. Neuere Masken versuchen diesem Problem durch Reduktion des Totraums oder bessere Abdichtungsmglichkeiten zu begegnen. Diese Maskentypen haben in Untersuchungen an bungsphantomen dies auch bewiesen und sind deshalb empfehlenswert fr den Einsatz am traumatisierten Patienten. Eine Verbesserung der Maskendichtigkeit kann auch durch das Zwischenschalten einer Gnsegurgel erreicht werden. Dies hilf dabei, die Maske sicherer und fester um die Nase und den Mund abzudichten, wobei Bewegungen des Beutels nicht sofort die Dichtigkeit der Maske beeinussen. Mit einer solchen Verlngerung knnen Sie den Beutel besser auf Ihrem Oberschenkel oder Knie ausdrcken und so das applizierte Volumen besser dosieren. Eine gute Beutel-Masken-Beatmung erfordert ein hohes Ma an Geschick und bung und ist nicht bei jedem Patienten problemlos mglich. Sie als Mitarbeiter im Rettungsdienst mssen diese Probleme kennen und vorbereitet sein. Um eventuelle Schwierigkeiten bei der Beatmung mit dem Beutel und der Maske abschtzen zu knnen hat sich die Eselsbrcke MASKE bewhrt: M Maske schwierig abzudichten A S K E Alte Menschen Schnarcher, Stridor Keine Zhne Erhhtes Krpergewicht Barttrger, Kiefer-, Gesichtsschdelfrakturen Kiefergelenksarthrose, Anatomische Vernderungen COPD, obstruierte Atemwege (Trauma, Fremdkrper, Verbrennungen) Fest sitzende Prothesen bei Intubation belassen Hohe Beatmungsdrcke</p> <p>All diese Zeichen knnen darauf hinweisen, dass Ihr Patient schwierig mit der Maske zu beatmen sein knnte. So ist die Kombination aus Gesichtbehaarung und Zahnlosigkeit ein sicherer Prdiktor fr eine erschwerte Maskenbeatmung. Adipositas erhht sowohl die Lungen-, als auch die Thoraxcompliance. Bei lteren Patienten, bei denen es auch auf eine Bewegungseinschrnkung der Halswirbelsule ankommt, kann es schwierig werden die optimale Kopfposition zu nden. Und zu guter Letzt sollte Sie ein schnarchendes oder stridorses Atemgerusche aufmerksam fr eine Atemwegsobstruktion machen. Wenn Sie Schwierigkeiten haben Ihren Patienten mit der Maske zu beatmen sollte der erste Schritt sein, die Maske neu zu positionieren und den Einsatz eines naso-, bzw. oropharyngealen Tubus zu erwgen. Ist die Beatmung weiterhin ineffektiv, dann sollte der nchste Schritt sein, eine 2-Helfer-Beatmung durchzufhren. Das heit, dass ein Helfer versucht die Maske mit einem doppelten C-Griff abzudichten whrend der zweite Helfer das Ausdrcken des Beatmungsbeutels bernimmt. Hierbei sollten Sie ein besonderes Augenmerk auf den Esmarch-</p> <p>10</p> <p>4.2 Abschtzung einer erschwerten endotrachealen Intubation</p> <p>oder modizierten Esmarch-Handgriff legen, um die Atemwege optimal zu ffnen. Sollten Sie jetzt weiterhin Ihren Patienten insufzient ventilieren, liegt der Verdacht einer Atemwegsobstruktion nahe. Dann ist die Intubation oder eine blind einzufhrende Atemwegshilfe das Mittel der Wahl, um Ihren Patienten in diesem worst-case Scenario berhaupt mit Sauerstoff versorgen zu knnen.</p> <p>Abschtzung einer erschwerten endotrachealen Intubation</p> <p>4.2</p> <p>Die endotracheale Intubation ist der Goldstandard fr Patienten mit erloschenen Schutzreexen oder diejenigen, deren Atembemhungen nicht ausreichend sind. Viele Probleme knnen Ihnen begegnen, wenn Sie sich dazu entschlieen einen traumatisierten Patienten zu intubieren. Das erlernen verschiedenster Methoden kann hilfreich sein, wenn Sie die Atemwege eines Patienten am Straenrand oder unter schwierigsten Umstnden, z.B. eingeklemmt in einen Fahrzeug oder unter einem Zug mittels der endotrachealen Intubation sichern wollen. Erschwerend kommt bei den meisten ernsthaft verletzten Menschen hinzu, dass die Halswirbelsule zu jedem Zeitpunkt der Atemwegsmanipulation in ihrer Bewegung eingeschrnkt werden soll. Sie schrnkt die Darstellbarkeit der Glottis oftmals erheblich ein, so dass hug ein alternativer Atemwegszugang gewhlt werden muss. Die ursprngliche Methode der endotrachealen Intubation war die digital-taktil-blinde Intubation, die mit der Erndung des Laryngoskops und damit der Mglichkeit der direkten Sicht auf die Glottis, zunehmend in Vergessenheit geraten ist. Es existieren verschiedene Wege einen Traumapatienten zu intubieren. Diese reichen von der Wachintubation mit topisch angewendeten Rachenansthetika, ber die Intubation in tiefer Sedierung bis hin zur Rapid-Sequence Intubation (RSI) oder auch Blitzintubation. Die Rapid Sequence Intubation beschreibt eine feste Abfolge von Medikamenten und Manahmen um das Aspirationsrisiko unter der Intubation zu minimieren (siehe Anhang A Optionale Fhigkeiten). Ihnen als Anwender sollte klar sein, dass sowohl die tiefe Sedierung, als auch die RSI den physiologischen Muskeltonus der Atemwege herabsetzt und die Beutel-Masken-Beatmung erschwert, ja sogar verhindern kann. In solch einer Situation ist es immens wichtig, dass der Patient endotracheal intubiert wird, um eine sichere Oxygenierung wieder herzustellen. Aus diesem Grund sollten Sie mgliche Intubationsschwierigkeiten erkennen und abschtzen knnen bevor Sie sich entschlieen einen Patienten, der noch selbststndig, ausreichend atmet, zu intubieren. Es ist allemal besser einen Patienten zu betreuen, der inadquat aber spontan atmet, als einen Patienten, den Sie weder mit dem Beutel-Masken-System beatmen knnen, noch zu intubieren vermgen (Cannot ventilate, cannot intubate!). Trotz aller Vorsicht ist es oftmals nicht einfach abzuschtzen, welcher Patient Schwierigkeiten bei der Atemwegssicherung bieten wird. Einige physiognomische Parameter geben uns allerdings Hinweise darauf, ob bei der Laryngoskopie oder der Intubation mit Problemen gerechnet werden kann. Die Abkrzung MMAP fasst diese Parameter zusammen. M Mallampati Die Mallampati-Einteilung reicht von IIV und ist abhngig von den sichtbaren Strukturen im Rachen, wenn der Mund geffnet wird. Je hher der Grad, desto wahrscheinlicher ist mit Intubationsschwierigkeiten zu rechnen.</p> <p>11</p> <p>4</p> <p>INITIALES ATEMWEGSMANAGEMENT UPDATE</p> <p>M</p> <p>Messung 3-3-1 Diese Messung dient ebenfalls zur Abschtzung mglicher Intubationsschwierigkeiten: Idealerweisesollte der Untersucher drei (3) Finger zwischen das Patientenkinn und das Zungenbein legen knnen. Wenn der Patient den Mund ffnet, sollte es mglich sein, dass der Untersucher drei (3) Finger zwischen die oberen und unteren Schneidezhne legen knnte. Und letztendlich sollte der Unterkiefer so weit nach vorne geschoben werden knnen, dass die untere Zahnreihe ein (1) Zentimeter vor der oberen steht.</p> <p>A</p> <p>Atlanto-occipital Gelenk Bei Patienten ohne HWS Beteiligung sollte der Kopf im atlanto-occipital Gelenk so beweglich sein, dass der Kopf in Schnffelposition gebracht werden kann.</p> <p>P</p> <p>Pathologie Zuletzt sollte auf Umstnde geachtet werden, die Hinweise auf Atemwegsobstruktion geben knnten. Atemwegsobstuktionen knnen sowohl aus medizinischen, als auch traumatischen Begleitumstnden entstehen. Diese sind dembildung, Infektion,Verbrennungen, penetrierende oder stumpfe Verletzungen. Das Wissen um die Pathologie ist deshalb wichtig, weil die obere Atemwegsobstruktion als relative Kontraindikation fr die RSI gilt.</p> <p>Das prklinische Atemwegsmanagement und die Entscheidung welcher Patient zu welchem Zeitpunkt intubiert werden soll, sind abhngig von den verschiedensten Faktoren; diese sind unter anderem die Zugnglichkeit zum Patienten, der momentane klinische Zustand, die Fertigkeiten des anwesenden Rettungsdienstpersonals und das System, in dem Sie gerade arbeiten. Ein entscheidender Faktor allerdings im prklinischen Bereich bleibt die Zeit. Eine sufziente Beutel-Masken-Beatmung und eine unverzgliche Befrderung des Traumapatienten ist oft eine bessere Lsung, als die Durchfhrung einer zeitraubenden Rapid Sequence Intubation.</p> <p>LITERATURHINWEISEStockinger, Z.T., N.E. Mc Swain. 2004. Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve-mask ventilation. Journal of Trauma 56(3): 53136. Ufbert, J., J. Bushra, D. Karras, et al. 2005. Aspiration of gastric contents: Association with prehospital intubation. The American Journal of Emergency Medicine 23: 37982. Langeron, O., E. Masso, C. Huraux, M. Guggiari, A. Bianchi, B.Coriat, et al. 2000. Prediction of difcult mask ventilation. Anesthesiology 92(5): 122936. Stockinger, Z.T., N. E. McSwain 2004. Prehospital endotracheal intubation for trauma does not improve survival over bag-valve-mask ventilation. Journal of Trauma 56(3): 53136.</p> <p>12</p> <p>Manahmen zum Atemwegsmanagement Update5.1 5.2 5.3 5.4 Gebrauch der Kapnograe zur Kontrolle von Tubuslage und Beatmung . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . . Farbindikatoren (qualitative Messung) Quantitative Kapnometrie Kapnograe... ....... ....... ..</p> <p>14 14 14 15</p> <p>5BERBLICK</p> <p>. ...... ....... ....... ....... ..</p> <p>. ...... ....... ...... ....... ....... ....... ..</p> <p>5</p> <p>MASSNAHMEN ZUM ATEMWEGSMANAG...</p>