Hépatite E

Pr Jacques IZOPETLaboratoire de Virologie

Institut Fédératif de Biologie – CHU de Toulouse& INSERM U1043 – CNR Hépatite E

Workshop VirosemBordeaux – 26-28/09/2013

Virus de l’hépatite E

Microscopie électroniqueBalayan Intervirology 83

Hépatite non-A non-B àtransmission entériqueKhuroo Am J Med 80

Y Pro PPR X Hel PolORF2

ORF3

Poly A

0 1 2 3 4 5 6 7 7.2 kb

3’UTR7mG

5’UTR

MTMT

Reyes Science 89 ;Tam Virology 90

ORF1

� Virus nu

�Petite taille : 27 – 34 nm

�Capside icosaédrique

�ARN sb (+) 7,2 kb

�Résistance à faible pH, détergents et stabilité thermique

Caractéristiques du VHE

T = 3, 180 monomers

Omniprésence du HEV

Pays du Sud

Asie – Afrique – Amérique latine

EndémieEpidémies saisonnièresCas sporadiques

Transmission féco-orale hydrique :���� sanitisation insuffisante et faiblesse des infrastructures

Pays du Nord

Europe – Amérique du Nord – Japon

Cas sporadiquesInfection importée… mais aussi autochtoneMansuy JMV 04

Transmission zoonotique à partir d’un réservoir porcinMeng PNAS 97

Répartition géographique

Génotype 1 et 2 Génotype 3 Génotype 4

Réservoir animal

0.1

HEV3

HEV2 HEV4

Wild boar HEV

Rat HEV

Rabbit HEV

HEV1

100

83

82 88

93

99

100

GU345042-germany-rat

GU345043-germany-rat

AB602441-Japan-wild-boar

AY594199-4d-China-sw

AB099347-4c-JapanAB108537-4g-China

M74506-2a-Mexico

AY204877-1e-Chad

AY230202-1d-MoroccoX98292-1c-In

diaM73218-1a-BURMAD11093-1b-Japan

JQ013792-France-wild-rabbit

JQ013791-France-wild-rabbit

JQ013793-TLS-18516

FJ906896-China-rabbit

GU937805-China-rabbit

FJ906895-China-rabbit

JQ013789-France-rabbit

JQ013790-France-rabbit

JQ013

794-

3c-F

rance

AB291963-3b-Japan

AF060669-3a-USA

AY115488-3j-Canada-swine

AF455784-3g-Kyrgyzstan-swine

AB481226-3e-Japan-swine

EU723512-3f-Spain-swine

EU495148-3f-FranceEU723516-3f-Spain-swineEU723514-3f-Spain-swine

JQ013795-3e-France

Génomes complets

Izopet EID 2012

0.1

AY535004-2-USA-chicken

EF206691-2-USA-chicken

AM943647-1-Australia-chicken

AM943646-3-Europe-chicken

JQ001749-bat

100

HQ731075-USA-trout

100

GU345042-Germany-ratGU345043-Germany-rat

JX120573-Vietnam-rat

100

JN998606-Netherland-ferret

JN998607-Netherland-ferret

100

M73218-1a-Burma-humanAF051830-1a-Nepal-humanD11093-1b-Japan-humanX98292-1c-India-human

AY204877-1e-Tchad-human

AY230202-1d-Morocco-human

M74506-2a-Mexico-human

100

AB099347-4c-Japan-human

JQ655735-4h-China-human

AB108537-4g-China-human

AB291964-4b-Japan-human

AY594199-4d-China-swine

JQ655733-4a-China-human

AB602441-Japan-wild boar

100

FJ906895-China-rabbit

JX565469-U

SA-rabbit

FJ906896-China-rabbit

GU

937805-China-rabbit

JQ013793-France-hum

an

JQ013791-France-rabbit

JQ013792-France-rabbit

100

FJ6536

60-3

f-Thail

and-h

uman

EU4951

48-3f-F

rance

-hum

an

AB481226-3e-Jap

an-sw

ine

AF455784-3g-Kyrg

yzsta

n-swine

JQ013794-3c-Fran

ce-human

FJ998008-3i-Germany-wild boar

AB291963-3b-Japan-human

AF060669-3a-USA-human

AY115488-3j-Canada-swine

Trout HEV

HEV1

HEV2

HEV3Rabbit HEV

HEV4

Wild boar HEV

Rat HEV

Ferret HEVBat HEV

Avian HEV

Phylogénie HEV

� 186 élevages porcins : 6 565 sérums et 3 715 foies

� Séroprévalence HEV : 65 % (élevages) et 31 % (porcs)

� Génome HEV détecté dans 4 % des foies

� Génotypes : 3f (74 %), 3c (13 %), 3e (5 %)

Réservoir porcin en France

Bouquet EID 11

Abravanel EID 09

Diversit é deHEV-3

Alimentation

�Viande consommée crue ou insuffisamment cuite(cerf, sanglier, porc)

Tei Lancet 03 ; Yazaki JGV 03 ;Tamada J Hepatol 04

�Détection du HEV dans produits alimentairesFeegins JGV 07 ; Colson JID 10 ; Mansuy EID 11

Etudes contrôlées

� Allemagne – population générale – anti-HEV���� consommation d’abats et de sanglier

Wichmann JID 08

� France – transplantés – dépistape génomique���� consommation de gibier, porc, moules

Abravanel JID 10

Exposition directe à un réservoir animal

� Séroprévalence anti-HEV plus élevée chez les vétérinaires et éleveurs

Drobeniuc JID 01 ; Meng JCM 02 ; Galiana AJTMH 08

� Transmission documentée à l’occasion d’une expérimentation chez le porc

Colson Lancet 07

� Transmission à partir d’un petit cochon de compagnieRenou EID 07

� Présence du HEV dans les eaux usées en France & Espagne

Pina AEM 98 ; Clemente EID 03 ; Buti J Hepatol 04

� Présence du HEV dans l’eau de rivière aux Pays-BasRutjes EID 09

� Fruits de mer contaminés Said EID 09; Young JMV 10 ; Song JMV 10

Exposition environnementale

Lien animal - environnement

� Transmission transfusionnelle décrite en Asie et EuropeArankalle Vox Sang 00 ; Matsubayashi Transfusion 04 & 08;

Boxall Transfus Med 06 ; Colson EID 07

� Identification du virus dans les produits sanguins

���� plasmas de donneursAdloch Vox Sang 09���� mini-pools de plasma soumis au fractionnement : 0,7 % - 10 %Ijaz Vox Sang 11 ; Baylis Vox Sang 11

Transmission parentérale

Dons de plasma ARN HEV+

Baylis Vox Sang 12

Code

123456789

101112

IgM

+/-+---

+/-------

IgG

-+/---+-------

ALAT

NNNNN

ElevéesNNN

ElevéesElevées

N

ARN HEV (log 10IU/ml)

3,23,35,44,45

4,64,24,83,94,73,25,7

Pays

SuèdeAllemagneAllemagne

SuèdeSuède

AllemagneAllemagne

SuèdeSuèdeSuèdeSuèdeSuède

Prévalence virémie HEV

Pays

Allemagne

Royaume-Uni

Suède

Chine

Etats-Unis

Dons de sang ARN VHE+

1 : 4,525 1 : 3,179

1 : 7,040

1 : 7,986

1 : 1,430

0

Référence

Baylis Vox Sang 12)Vollmer J Clin Microbiol 12

Ijaz Vox Sang 12

Baylis Vox Sang 12

Guo J Clin Microbiol 10

Baylis Vox Sang 12

Ictère

ALAT

IgM

IgG

ARN HEV sellesARN HEV sang

Diagnostic de l’infection HEV

�Tests commerciaux immunoenzymatiques & tests rapides immunochromatographiques basés sur des peptides d’ORF2/ORF3 ou des antigènes recombinants de VHE1

�IgM anti-VHE: première ligne pour le diagnostic d'une infection aiguë

•••• très bonne spécificité : > 99.5 %•••• bonne sensibilité : 80 - 90 %

Abravanel CVI 09 & JCV sous presse

�IgG anti-VHE : diagnostic d'une infection passée���� grande hétérogénéité dans la performance���� limite de détection : 0.25 – 2.5 WHO unité/mlMast Hepatology 98 ; Bendall JMV 10 ; Mansuy EID 11 ;

Wenzel JID 12

Sérologie

�Image plus claire grâce à tests sensibles validés Wantaï -LDD 0,25 unités OMS / ml

52 % dans le sud de la France Mansuy EID 1129 % en Allemagne Wenzel JID 1327 % au Pays-Bas Zaaijer 20Th IPFA-PEI 1316 % dans le sud ouest de l’Angleterre Dalton EJGH 0812 % dans le reste de l’Angleterre Beale Vox Sang 11

�Existence de variations en fonction de la localisation géographique dans un même pays

Prévalence des anticorps IgG anti-VHE

Séropr évalence dans la r égionMidi-Pyrénées, France

0.0

10.0

20.0

30.0

40.0

50.0

60.0

70.0

80.0

2-5 6-10 11-17 18-27 28-37 38-47 48-57 58-65

4.7

14.4

24.827.6

42.5

56

62.1

70

N=215 N=104 N=137 N=127 N=106 N=184 N=116 N=40

% a

nti-H

EV

IgG

Age group

Mansuy EID 11

�Détection et quantification de l'ARN du VHE dans le sang et d'autres compartiments basés sur PCR en temps réel :

���� influence of HEV3 diversity & optimal performance wi th primers targeting ORF Abravanel JCM 12

�Les variations de performance du test : différence interlaboratoiresde 2-3 log c / ml dans la sensibilité et 0.4 - 1 log à la reproductibilité

Baylis JCM 11

�Disponibilité d’un premier standard international OMS (HEV3a)Baylis EID 13

�Disponibilité des premiers tests commerciaux���� bonne performance

Abravanel JCM 13 ; Vollmer JCM 12

ARN VHE

Diagnostic Hépatite E aiguë

Patients immunocompétents Patients immunodéprimés

Détection IgM anti-VHE

IgM +IgM -

Détection IgM anti-VHE

IgM +IgM -

Aucune infection récente

Infection récenteARN VHE pour la caractérisation

moléculaire

ARN VHE

ARN VHE +

Infection récente ou active

Détermination du statuti.e. clairance ou persistance

en testant l’ARN VHE

ARN VHE -

Aucuneinfection récente

Envoi des souches auCentre National de Référence

Algorithme diagnostique

�Hépatocytes primaires de primates non humainsTsarev JMV 94 ; Tam Virology 97

�Lignées PLC/PRF/5 & A549 ���� Selles : Takahashi JCM 07 ; Tanaka JGV 07

Lorenzo Virus Res 08 ; Tanaka JCM 09���� Sérum : Takahashi JCM 10

�Lignée Hep G2/C3A : Shukla PNAS 11

Production in vitro de VHE

� Déterminer le système le plus efficace permettant la propagation des infections VHE dans les lignées cellulairescultivées pour les principaux génotypes de VHE circulanten France : VHE 3f, 3e et 3c

�Evaluer l’efficacité de la réduction virale lors de l’élimination/inactivation des étapes de fabrication des produits biopharmaceutiques

�Mesurer la capacité de neutralisation des anticorps anti-VHE

Développement d ’un test d’infectivité HEV

Hépatite E aiguë

Pays industrialisés

Adulte âgé > 55 ans

H > F

Hépatite fulminante si hépatopathie sous jacenteDalton Lancet 07 ; Peron JVH 07

Pays en développement

Adulte jeune 15-35 ans

H > F

Hépatite fulminante chez la femme enceinte et si hépatopathie sous-jacenteKhuroo JVH 03

Jaunisse (70 %), asthénie (40 %), fièvre (27 %),arthromyalgie, nausée, anorexie, douleur abdominale

� Inde : ���� hépatite fulminante 70 %

Kumar J Hepatol 07

� UK et France : ���� hépatite fulminante 10 %

Dalton Lancet 07 ; Peron JVH 07

� Association entre consommation de porc et mortalitéd’une hépatopathie chronique

Nanji Lancet 85 ; Dalton Epidemiol Infect 10

Hépatite E aiguë dans le contexte d’ une hépatopathie chronique pré-existante

Fausses h épatites médicamenteuses

�Royaume Uni : 6/47 (13 %) des cas étaient une infection àHEV3

Dalton Aliment Pharmacol Ther 07

�Etats-Unis : 9/318 (3 %) cas étaient une infection à HEV3 Davern Gastroenterology 11

�Transplantés d’organes solidesKamar NEJM 08 ; Gerolami NEJM 08 ;

Haagsma Liver Transpl 08 ; Halac Gut 11

�Patients avec maladie hématologiquePeron J Gastroenterol Hepatol 06 ;

Tamura Hepatol Res 07 ; Ollier Ann inter Med 09 ;Mansuy CID 09 ; Tavitian JCV 10

�Infection HIV avec T CD4 < 100/mm 3

Dalton NEJM 09; Colson J Clin Virol 09 ; Kenfak EID 11

Hépatite E chronique chez les patients immunodéprimés

�Tous les cas d'infection par le VHE chronique sont liés au génotype 3

�L'infection chronique est définie par une virémie persistante du VHE plus de 3 mois Kamar AJT 13

�Les voies de transmission du VHE sont similaires à celles observées chez les sujets immunocompétents

Abravanel JID 11 & EID 11

�60% des bénéficiaires de transplantations d'organes infectés par le VHE développent une hépatite chronique et 9% une cirrhose Kamar Gastroenterology 11

Versluis Blood 13

Hépatite E chronique

Progression rapide de la fibrose

Hépatite aiguë

Hépatite chronique après 15 mois

Cirrhose Eaprès 3 ans

Progression fibrose hépatique0.6 unités Métavir/an Kamar AJT 08 &

Transplantation 10

�Faible numération plaquettaire et utilisation de tacrolimusplutôt que de cyclosporine

Kamar Gastroenterology 11

�Faible réponse anti-VHE à cellules TSuneetha Hepatology 11

�Plus grande hétérogénéité des quasi-espèces de VHELhomme J Virol 12 ; Lhomme JID 13

Facteurs associés à la chronicité HEVchez les receveurs transplantés d'organes

�Etude longitudinale de 700 patients suivis pendant 5 ansAbravanel EID 11

���� incidence annuelle : 3,2 % ���� pas de réactivation si anti-HEV (+)

�Transmission via le greffon documentéeSchlosser J Hepatol 11

Transplantés d’organes

�Réactivation documentée après transplantation de cellules souches chez un sujet anti-HEV+

Le Coutre Gut 09 ; Versluis Blood 13

�Aucune réactivation chez 32 patients anti-HEV(+) avec transplantation de cellules souches, dont 3 avec IgM anti-HEV

Abravanel JCV 12

Patients avec maladie hématologique

�La concentration anti-HEV prévenant une infection n’est pas définie

���� 2,5 WHO Units/ml ? Shrestha NEJM 07

�Etude prospective de 66 transplantés anti-HEV IgG (+) ���� médiane anti-HEV IgG 6,4 (0,25-70) U/ml���� pas de changement après transplantation���� 2/66 (3 %) pts avaient ALAT élevées et ARN HEV+ après un an de suivi : titre Ac < 10U/ml

Réinfection par HEV possible

� ThrombopéniesColson JCM 08 ; Fouquet JCV 10

�Pancréatites aiguësDeniel JCV 11

�Atteintes rénales : glomérulopathiesKamar AJKD 05 ; Kamar AJT 11 ; Kamar Transplantation 12

�Complications neurologiques : 5,5 %���� Guillain-Barré, méningoencéphalites,…Kamar AJT 10 ; Kamar EID 11 ; Maurissen Infection 11 ; Despierres EID 11

Manifestations extra-hépatiques

0.01

86

VHE dans CSF

VHE dans le sang

Hépatite chronique E& symptômes neurologiques

Kamar Am J Transplant 10

Traitement

�Réduction de l’immunosuppression Kamar Transplantation 10 ; Kamar Gastroenterology 11

�Restauration de l’immunité si co-infection HIV-HEV Kenfak EID 11

�Antiviraux

01.2

004

08.2

003

01.2

003

10.2

002

08.2

002

0

100

200

300

400

5001000000

100000

10000

1000

100

10

1

06.2

001

07.2

001

08.2

001

12.2

002

02.2

003

07.2

004

12.2

004

04.2

002

06.2

002

Contage

Traitement anti-HIVC

harg

e vi

rale

(co

pies

/ml)

CD

4 (cellules/mm

3)/ A

LT (U

I/L)

+ + + + +

+ + + + ++ + +

IgG HEV

IgM HEV

Kenfak EID 11

Patient HIV-HEV

ARN HEV

0

1

2

3

4

5

6

7

0

50

100

150

200

250

300

350

400

450

J1 J7 J14 J21 M1 M2 M3 M4 M5 M6 M7

ARN HEV

ALT

AST

Peg IFN-α2a 135 µg/semaine pendant 3 moisA

min

otra

nsfé

rase

(IU

/L)

AR

N H

EV

dan

s le

pla

sma

(log

c/m

l)Peg-IFN

Effet antiviral de Peg-IFN

Kamar CID 10

Patient atteint d ’une leuc émie à tricholeucytes

Alric Ann Intern Med 10

Effet antiviral de la ribavirine

J0 J7 J15 J21 M6M1 M2 M3 M1 M2 M3

Avec traitement par ribavirine Après traitement par ribavirine

0

2

4

6

8

0,00

2,00

4,00

6,00

8,00

AR

N H

EV

(lo

g co

pies

/mL)

Limite de détection

Kamar Gastroenterology 10

Prévention

� �

��

Kamar Lancet 12

Vaccins HEV & protéine de capside

� Vaccin GSK produit dans des cellules d’insectes : ���� efficacité 95 % après 3 doses 0-1-6 (phase II)

Shrestha NEJM 07

� Vaccin chinois H239 produit dans E. Coli : ���� 100 % de séroconversion après 3 doses 0-1-6 dans un essai de phase II

Zhang Vaccine 09

���� efficacité 100 % après 3 doses 0-1-6 (phase III)Zhu Lancet 10

�L’hépatite E n’est pas une maladie émergente mais une infection mieux connue :

���� diffusion globale du virus���� transmission autochtone zoonotique���� manifestations hépatiques et extra-hépatiques���� infections chroniques chez l’immunodéprimé

�Transmission principalement entérique , mais aussi transfusionnelle

�Premier vaccin HEV disponible en Chine (2012)

�La ribavirine permet l’éradication du VHE

Synthèse