pq runaway excusion .doc

Download PQ Runaway Excusion .doc

Post on 26-Oct-2015

97 views

Category:

Documents

10 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

Prakualifikasi Runway

TRANSCRIPT

SURAT PERNYATAAN MINAT

SURAT PERNYATAAN

Yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Ir. ANDRIAN TEJAKUSUMAJabatan

: Direktur Utama

Bertindak untuk: PT. Duaribu Satu Pangripta

Dan atas nama

Alamat

: Jl. Suryalaya I No. 25 Bandung

Telepon/Fax

: 022-7310347

Email

: pangripta_duaribusatu@yahoo.co.ukMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Badan usaha yang bersangkutan dan manajemennya tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan dan/atau direksi yang bertindak untuk dan atas nama perusahaan tidak sedang dalam menjalani sanksi pidana

2. Salah satu dan/atau semua pengurus dan badan usahanya tidak masuk dalam daftar hitam;3. Memiliki ketersediaan personil dan peralatan dalam pelaksanaan pekerjaan;Demikian pernyataan ini kami buat dengan penuh rasa tanggung jawab dan tanpa tekanan dari pihak manapun.

Bandung, 18 April 2012PT. DUARIBU SATU PANGRIPTA

Ir. ANDRIAN TEJAKUSUMA

Direktur Utama

PAKTA INTEGRITAS

Saya yang bertanda tangan di bawah ini :

Nama

: Ir. ANDRIAN TEJAKUSUMAJabatan

: Direktur Utama

Bertindak untuk: PT. Duaribu Satu Pangripta

Dan atas nama

dalam rangka pengadaan Jasa KonsultansiStudi Analisi Faktor Penyebab Runway Excursion Pada Bandara di Indonesia pada Satuan Kerja KOmite Nasional Keselamatan Transportasi pada Unit Layanan Pengadaan Sekretariat Jendral Kementrian Perhubungan, Tahun Anggaran 2012, dengan ini menyatakan bahwa saya:

1. Tidak akan melakukan praktek Korupsi, Kolusi, dan Nepotisme (KKN);

2. Akan melaporkan kepada APIP K/L/D/I dan/atau LKPP apabila mengetahui ada indikasi KKN di dalam proses pengadaan ini;

3. Akan mengikuti proses pengadaan secara bersih, transparan, dan Profesional untuk memberikan hasil kerja terbaik sesuai ketentuan perauran perundang-undangan ;

4. Apabila kami melanggar hal-hal yang dinyatakan dalam PAKTA INTEGRITAS ini, bersedia menerima sanksi adminsitrasi, menerima sanksi pencatuman dalam Draft Hitam, digugat secara perdata dan/atau dilaporkan secara pidana

Bandung, 18 April 2012PT. DUARIBU SATU PANGRIPTA

Ir. ANDRIAN TEJAKUSUMA

Direktur Utama

FORMULIR ISIAN KUALIFIKASI

UNTUK BADAN USAHA

Saya yang bertanda tangan dibawah ini :

Nama

: Ir. ANDRIAN TEJAKUSUMAJabatan

: Direktur Utama

Bertindak untuk: PT. Duaribu Satu Pangripta

Dan atas nama

Alamat

: Jl. Suryalaya I No. 25 Bandung

Telepon

: 022-7310347

Fax

: 022-7310347

Email

: pangripta_duaribusatu@yahoo.co.ukMenyatakan dengan sesungguhnya bahwa :

1. Saya secara hukum mempunyai kapasitas menandatangani kontrak berdasarkan Akte Notaris Retno Isworowati, SH Nomor 1 tanggal 29 April Tahun 2000, akta perubahan No. 2 tanggal 8 September 2004, dan akta perubahan Terakhir No. 4 tanggal 16 Agustus 2008 Notaris Isworowati, SH;

2. Saya bukan sebagai pegawai K/L/D/I

3. Saya tidak sedang menjalani sanksi pidana;

4. Saya tidak sedang dan tidak akan terlibat pertentangan kepentingan dengan para pihak yang terkait, langsung maupun tidak langsung dalam proses pengadaan ini;

5. Badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam, tidak dalam pengawasan pengadilan, tidak pailit, dan kegiatan usahanya tidak sedang dihentikan;

6. Salah satu dan/atau semua pengurus badan usaha yang saya wakili tidak masuk dalam Daftar Hitam;

7. Data-data saya/badan usaha yang saya wakili adalah sebagai berikut:

a. Data Administrasi

1.Umum

1Nama Perusahaan:PT. Duaribu Satu Pangripta

2Status : Pusat Cabang

3Alamat Kantor Pusat:Jalan Suryalaya I No. 25 Bandung

No. Telepon:022-7310347

No. Fax:022-7310347

E-mail:pangripta_duaribusatu@yahoo.co.uk

4Alamat Kantor Cabang:-

No. Telepon:-

No. Fax:-

E-mail:-

b. Ijin Usaha

SIUP

Surat Ijin Usaha Jasa Konsultansi:510/2-435-BPPT

Masa Berlaku ijin usaha:30/03/2014

Instansi pemberi ijin usaha:Pemerintah Kota Bandung

TDP

Surat Ijin TDP Nomor

Tanggal ::101117407947-

Masa Berlaku ijin :12/10/2016

Instansi pemberi ijin :Pemerintah Kota Bandung

SIUJK

Surat Ijin Usaha Jasa Konsultansi:1-3273-004040-1-000028

Masa Berlaku ijin usaha:

Instansi pemberi ijin usaha:Pemerintah Kota Bandung

c. Ijin Lainnya

SBU

Surat Ijin SBU Nomor Tanggal ::0016/INKINDO/10/05/1112 Mei 2011

Masa Berlaku ijin :12 Mei 2014

Instansi pemberi ijin :INKINDO Jawa Barat

d. Landasan Hukum Pendirian Perusahaan

1. Akta Pendirian

a. Nama Notaris:Retno Isworowati, SH

b. Nomor Akta:1

c. Tanggal, bulan, tahun:29 April 2000

2. Akta Perubahan Terakhir

a. Nama Notaris:Isworowati, SH

b. Nomor Akta:4

c. Tanggal, bulan, tahun:16 Agustus 2008

e. Pengelola Badan Usaha1. Komisaris (Untuk PT)NoNamaNo. KTPJabatan dalam Perusahaan

1DR. Bambang Sudaryana105017221585001Komisaris

2. Direksi/Penanggung jawab/Pengurus Perusahaan

NoNamaNo. KTPJabatan dalam Perusahaan

1Ir. Andrian Tejakusuma10.1626.220673.0005Direktur Utama

2Ir. Mamad Farmadi1050180907695001Direktur

f. Data Keuangan

1. Susunan Kepemilikan Saham

NoNamaNomor KTPAlamatPersentase

1DR. Bambang Sudaryana105017221585001Jl. Suryalaya Timur No. 25 Bandung10%

2Ir. Andrian Tejakusuma10.1626.220673.0005Bojongsoang Asri-2 No. 7 RT.03/18 Bojongsoang Kab. Bandung45%

3Ir. Mamad Farmadi1050180907695001Jl. Ulil Albab No. 12 Cisaranten Endah Arcamanik Kota Bandung45%

2. Pajak

1.Nomor Pokok Wajib Pajak (NPWP): 01.970.323.0-441.000

2.Bukti Pelunasan Pajak Tahun Terakhir

ATanda Terima SPT TahunanNomor

Tanggal: 441 01 00020716: 29 April 2011

3.Laporan Bulanan PPH/PPN TIGA Bulan Terakhir

ABulan Desember 2011

PPH Pasal 21

Nomor

Tanggal: S-01002168/PPH2109/WPJ.09/KP.11.03/2012: 20-01-2012

PPH Pasal 23

Nomor

Tanggal: Terlampir: 20-01-2012

PPH Pasal 25

Nomor

Tanggal: Terlampir: 20-01-2012

PPN

Nomor

Tanggal: Terlampir: 20-01-2012

BBulan Januari 2012PPH Pasal 21

Nomor

Tanggal: S-01003843/PPH2109/WPJ.09/KP.11.03/2012

: 10-02-2012

PPH Pasal 23

Nomor

Tanggal: Terlampir: 10-02-2012

PPH Pasal 25

Nomor

Tanggal: Terlampir: 10-02-2012

PPN

Nomor

Tanggal: Terlampir: 10-02-2012

CBulan Februari 2012PPH Pasal 21

Nomor

Tanggal: S-01007893/PPH2109/WPJ.09/KP.11.03/2012: Terlampir

: 16-03-2012

PPH Pasal 23

Nomor

TanggalTerlampir

: 16-03-2012

PPH Pasal 25

Nomor

Tanggal: S-01007892/PPH25/WPJ.09/KP.11.03/2012: Terlampir

: 16-03-2012

PPN

Nomor

Tanggal: S-01007894/PPN1111/WPJ.09/KP.11.03/2012: Terlampir

: 16-03-2012

Demikian pernyataan ini saya buat dengan sebenarnya dan penuh rasa tanggung jawab. Jika dikemudian hari ditemui bahwa data/dokumen yang saya sampaikan tidak benar dan / atau ada pemalsuan, maka saya dan badan usaha yang saya wakili bersedia dikenakan sanksi berupa sanksi administratif, sanksi pencantuman dalam Daftar Hitam, gugatan secara perdata, dan/atau pelaporan secara pidana kepada pihak berwenang sesuai dengan ketentuan perundang-undangan.

Bandung, 18 April 2012PT. DUARIBU SATU PANGRIPTA

Ir. ANDRIAN TEJAKUSUMA

Direktur Utama

NoNama Paket PekerjaanBidang/

Sub Bidang PekerjaanLokasiPemberi Tugas / Pejabat Pembuat KomitmenKontrakTanggal Selesai Menurut

NamaAlamat/

No. TeleponNomor dan TanggalNilai

(Rp.)KontrakBA

Penyerahan Laporan Akhir

12345678910

TAHUN 2000

1Pekerjaan Rencana Teknis Kawasan Wisata Terpadu Pesisir Pantai Utara TeluknagaTata Lingkungan/ Jasa Perencanaan UrbanPesisir Pantai Utara Teluknaga

Kab. TangerangKoperasi Tanjung Pasir

Koperasi Tanjung Pasir23-10-200099.985.000

23 Okt. 200022 Des 2000

TAHUN 2001

2Proyek AMDAL TPA Bojong Kecamatan Cilengsi Kabupaten BogorTata Lingkungan/

Jasa Konsultansi LingkunganTPA Bojong Kec. Cileungsi Kabupaten BogorPT. WGSKabupaten Bogor02-03-200189.987.50002 Mar 200127 Juni 2001

3Studi Kelayakan Pemba-ngunan Jalan Lingkar LuarStudi KelayakanKabupaten CirebonDistarkim Kabupaten CirebonKab. Cirebon621/08/Distarkim/

2001

Tgl. 10 - 08 - 200193.575.00020 Nop 200120 Nop 2001

TAHUN 2002

4Penyusunan Rencana Pe-nataan Kota Soreang Koridor segi tiga Jalan Raya Soreang Jalan Terusan Al-Fathu-Jalan Raya Banjaran SoreangTata Lingkungan/ Jasa Perencanaan UrbanKabupaten BandungPemerintah Kabupaten BandungJl. Raya Soreang Km.17 Soreang050/004-SK. Pimpro/ RG/VIII/ 02/DTW49.750.00011 Nop 200211 Nop 2002

5Penelitian Wilayah Pengembangan Pemukiman Penelitian/ Tata Lingkungan

Kab. KarawangBapeda Kab. KarawangBapeda Kab. Karawang

050/11/WPP/PAD/

200296.668.00020022 Okt 2002

6Studi identifikasi Calon Areal TransmigrasiTata LingkunganJawa BaratTrasmigrasiJalan Sukarno Hatta

Bandung912/81-Trans-7/200239.699.000200224 Juni 2002

7Penyusunan Buku Pertanggung-jawaban Akhir Masa Jabatan Bupati Th.1998-2003Bantuan TeknisKab. PurwakartaBapeda PurwakartaJl. Gandanegara No. 25 Purwaka