Rekam medis adalah keterangan baik yang tertulis maupun terekam tentang identitas ,anamnesa,penentuan fisik , laboratorium, diagnosa segala pelayanan dan tindakan medik yang diberikan kepada pasien dan pengobatan baik yang dirawat inap , rawat jalan maupun yang mendapatkan pelayanan gawat darurat

Rekam medis mempunyai pengertian yang sangat luas , tidak hanya sekedar kegiatan pencatatan, akan tetapi mempunyai pengertian sebagai suatu sistem penyelenggaraan rekam medis yaitu mulai pencatatan selama pasien mendapatkan pelayanan medik , dilanjutkan dengan penanganan berkas rekam medis yang meliputi penyelenggaraan penyimpanan serta pengeluaran berkas dari tempat penyimpanan untuk melayani permintaan/peminjaman apabila dari pasien atau untuk keperluan lainnya

Rekam medis mempunyai 2 bagian yang perlu diperhatikan yaitu bagian pertama adalah tentang INDIVIDU : suatu informasi tentang kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan dan sering disebut PATIENT RECORD, bagian kedua adalah tentang MANAJEMEN: suatu informasi tentang pertanggungjawaban apakah dari segi manajemen maupun keuangan dari kondisi kesehatan dan penyakit pasien yang bersangkutan

data terdokumentasi tentang keadaan sakit sekarang dan waktu lampau

pengobatan yang telah dan akan dilakukan oleh tenaga kesehatan profesional secara tertulis.

Siapa (Who) pasien tersebut dan Siapa (Who) yang memberikan pelayanan kesehatan/medis

Apa (What), Kapan (When) , Kenapa (Why) dan Bagaimana (How) pelayanan kesehatan/medis diberikan

- Hasil akhir atau dampak (Outcome) dari pelayanan kesehatan dan pengobatan

menunjang tercapainya tertib administrasi dalam rangka upaya peningkatan pelayanan kesehatan .

Tanpa didukung suatu sistem pengelolaan rekam medis yang baik dan benar , maka tertib administrasi tidak akan berhasil

Aspek Administrasi Aspek Medis Aspek Hukum Aspek Keuangan Aspek Penelitian Aspek Pendidikan Aspek Dokumentasi

Suatu berkas rekam medis mempunyai nilai administrasi , karena isinya menyangkut tindakan berdasarkan wewenang dan tanggung jawab sebagai tenaga mdis dan perawat dalam mencapai tujuan pelayanan kesehatan

Catatan tersebut dipergunakan sebagai dasar untuk merencanakan pengobatan/perawatan yang harus diberikan kepada pasien

Contoh :1. Identitas pasien -> name, age, sex, address,

marriage status, etc.2. Anamnesis -> “fever” ->how long, every

time, continuously, periodic???3. Physical diagnosis -> head, neck, chest, etc.4. Laboratory examination, another supporting

examination. Etc

Menyangkut masalah adanya jaminan kepastian hukum atas dasar keadilan , dalam rangka usaha menegakkan hukum serta penyediaan bahan tanda bukti untuk menegakkan keadilan

Isi Rekam Medis dapat dijadikan sebagai bahan untuk menetapkan biaya pembayaran pelayanan . Tanpa adanya bukti catatan tindakan /pelayanan , maka pembayaran tidak dapat dipertanggungjawabkan

Berkas Rekam medis mempunyai nilai penelitian , karena isinya menyangkut data/informasi yang dapat digunakan sebagai aspek penelitian .

Berkas Rekam Medis mempunyai nilai pendidikan , karena isinya menyangkut data/informasi tentang kronologis dari pelayanan medik yang diberikan pada pasien

Isi Rekam medis menjadi sumber ingatan yang harus didokumentasikan dan dipakai sebagai bahan pertanggungjawaban dan laporan sarana kesehatan

Rekam medis mulai diisi saat seorang pasien atau klien datang ke fasilitas kesehatan meminta bantuan untuk memecahkan masalah kesehatannya.

Pengisian rekam medis dimulai dengan pengisian format informasi identitas pasien atau klien, dan format ini biasanya diletakkan pada halaman terdepan dari dokumen rekam medis dan merupakan bagian dari PATIENT RECORD. Format informasi tentang identitas pasien atau klien, biasanya berisi nama, umur, jenis kelamin, status pernikahan, alamat danlain-lain.

Selanjutnya dilakukan pengisian format PATIENT RECORD lainnya seperti :• Anamnesis ->misalnya pasien dating dengan keluhan panas, maka pada anamnesis ditanyakan sejak kapan, apakah panasnya sepanjang hari atau periodic dan lain lain.• Physical diagnosis _> Pemeriksaan fisik mulai dari kepala sampai dengan kaki sesuai kebutuhan.• Laboratory examination dan atau pemeriksaan lain seperti radiologi dan lain lain.

Kegiatan PR merupakan bagian dari kegiatan rekam medis di bidang MANAJEMEN. Variabel-variabel yang direkapitulasi antara lain:- Berapa banyak pasien yang datang ke sarana kesehatan tersebut setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?- Jenis-jenis penyakit apa sajakah yang ditangani di sarana kesehatan tersebut ( Penyakit infeksi dan tidak infeksi ) - Berapakah dan Mengapa terjadi kasus kematian di sarana kesehatan tersebut ?- Bila terjadi kasus gawat darurat, berapakah response time nya ?- Siapakah yang membayar pelayanan kesehatan yang diberikan ? berapakah proporsinya ?misalnya oleh sendiri, asuransi, pemerintah, pihak ketiga dsb- Berapa banyak dan jenis obat yang habis setiap hari, setiap bulan dan setiap tahun?- Dll

Informasi-informasi tersebut sangat dibutuhkan oleh pihak manajemen untuk merencanakan kebutuhan sumber daya seperti tenaga kesehatan, fasilitas, bahan habis pakai, peralatan medis dan nonmedis, kebutuhan air, listrik, cleaning service dll agar pelayanan yang diberikan dapat optimal dan meuaskan pelanggan.

Terdapat 2 jenis pengumpulan data yaitu INDIVIDUAL BASED dan COMMUNITY BASED 7.

INDIVIDUAL BASED berasal dari kartu atau status rekam medis yang direkapitulasi. Hasil rekapitulasi ini dapat digunakan untuk kepentingan institusi dan juga untuk kepentingan masyarakat.

COMMUNITY BASED berasal dari hasil surveillance atau studi yang dilakukan di masyarakat. Hasil –hasil tersebut dapat digunakan untuk kepentingan masyarakat dan juga kepentingan individu.

Pemanfaatan informasi yang berasal dari Puskesmas dapat berupa ;1. Cakupan Program misalnya Cakupan KIA , Gizi, Cakupan Imunisasi dll2. Gambaran kunjungan di Puskesmas3. Gambaran 10 penyakit terbanyak berdasarkan umur dan jenis kelamin, penyakit menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases )4. Gambaran penyebab kematian berdasarkan umur, penyakit menular dan penyakit tak menular ( Communicable diseases , Non Communicable diseases )5. Gambaran penyakit-penyakit yang dapat dicegah dengan imunisasi6. Gambaran penggunaan obat di Puskesmas7. Gambaran hubungan antara pola penyakit dan pola penggunaan obat8. dll

Pengumpulan data dari masyarakat dapat memberikan informasi tentang :1. Health determinants (sosioeconomi, lingkingan, perilaku dan faktor genetic)2. Masukan (inputs) untuk sistem kesehatan dan proses yang berhubungan denganpenggunaan masukan seperti kebijakan, organisasi, infrastruktur kesehatan, fasilitas dan peralatan, biaya, sumber daya manusia, pendanaan kesehatan dan sistem informasi kesehatan sendiri.3. Performance or outputs (keluaran) dari keberhasilan atau kegagalan sistem kesehatan seperti availability, quality dan penggunaan informasi kesehatan serta sarana kesehatan (utility).4. Health outcomes (mortality, morbidity, disability, well-being, disease outbreaks and health status)5. Health inequities in determinants, coverage and use of services, and outcomes,including sex, socioeconomic status, ethnic group and geographical location.

Pengelolaan data Rumah Sakit yang sangat besar baik data medik pasien maupun data-data administrasi yang dimiliki oleh rumah Sakit sehingga mengakibatkan :1.        Redudansi Data, pencatatan data yang berulang-ulang menyebabkan duplikasi data sehingga kapasitas yang di perlukan membengkak dan pelayanan menjadi lambat, tumpukan filing sehingga memerlukan tempat filing yang cukup luas.2.        Unintegrated Data, penyimpanan data yang tidak terpusat menyebabkan data tidak sinkron, informasi pada masing-masing bagian mempunyai asumsi yang berbeda-beda sesuai dengan kebutuhan masing-masing unit /Instalasi.3.        Human Error, proses pencatatan yang dilakukan secara manual menyebabkan terjadinya kesalahan pencatatan yang semakin besar dan tidak singkrong dari unit satu ke yang lainya dan akan menimbulkan banyaknya perubahan data (efeknya banyak pelayanan akan berdasarkan sesuka perawan/dokter sehinga dokter / perawat bisa menambah bahkan mengurangi data/tarif sesuai dengan kondisi saat itu, misal yang berobat adalah sodaranya makan dengan seenaknya dokter/perawat memberikan discont tanpa melalu prosedur yang tepat. Dan menimbulkan kerugian pada rumah sakit.4.        Terlambatnya Informasi, dikarenakan dalam penyusunan informasi harus direkap secara manual maka penyajian informasi menjadi terlambat dan kurang dapat dipercaya kebenarannya.

Sistem Informasi Manajemen merupakan prosedur pemrosesan data berdasarkan teknologi informasi yang terintegrasi dan di intergrasikan dengan prosedur manual dan prosedur yang lain untuk menghasilkan informasi yang tepat waktu dan efektif untuk mendukung proses pengambilan keputusan manajemen, sehingga dalam tahapannya akan membuat bebrapa SOP baru guna menungjang kelancaran penerapan Sistem yang tertata dengan rapih dan baik.

 Berdasarkan definisi di atas, maka kita dapat membagi Sistem Informasi Manajemen menjadi 5 komponen utama guna menunjang terlaksananya penerapan system informasi yang benar dan sesuai kebutuhan:

1. Software (Sistem Informasi Manajeman Rumah Sakit)2. Hardware (Perangkat Kerasa berupa Komputer, printer dan lainnya)3. Networking (Jaringan LAN, Wireless dan lainnya)4. SOP (Standar Operasional Prosedur)5. Komitment (Komitmen semua unit/instalasi yang terkait untuk sama-sama

mejalankan system karena system tidak akan berjalan tanpa di Input)6. SDM (sumberdaya manusia adalah factor utama suksesnya sebuah system

dimana data diinput dan di proses melalui tenaga-tenaga SMD tersebut)

Development Master Plan, cetak biru pembangunan harus dirancang dengan baik mulai dari survei awal hingga berakhirnya implementasi, yang perlu diperhatikan adalah terlibatnya faktor pengalaman dalam membangun pekerjaan yang sama, serta peran serta semua bagian dalam organisasi dalam mensukseskan Sistem Informasi Manajemen yang akan dibangun, master plan ini yang akan menjadi acuan pembuatan sebuah sistem untuk jangka waktu tidak terbatas.

Integrated, dengan integrasi antar semua bagian organisasi menjadi satu      kesatuan, akan membuat sistem berjalan dengan efisien dan efektif sehingga kendala-kendala seperti redudansi, re-entry dan ketidakkonsistenan data dapat dihindarkan, dengan harapan pengguna sistem memperoleh manfaat yang dapat dirasakan secara langsung, perubahan pola kerja dari manual ke computer akan menimbulkan efek baik dan buruk bagi seorang tenga medis.

Development Team, tim yang membangun Sistem Informasi Manajemen harus ahli dan berpengalaman di bidangnya, beberapa bidang ilmu yang harus ada dalam membangun sebuah Sistem Informasi Manajemen yang baik adalah: Manajemen Informasi, Teknik Informasi, Teknik Komputer, dokter, perawat dan tentunya orang-orang sudah sudah berkecipung dibidang pengembangan system informasi manajeman khususnya rumah sakit (kesehatan).

  Teknologi Informasi, ketepatan dalam memilih Teknologi Informasi sangat penting

dalam pembangunan, komponen-komponen Teknologi Informasi secara umum adalah Piranti Keras (Hardware), Piranti Lunak (Software) dan Jaringan((Network). Faktor-faktor yang perlu diperhatikan dalam memilih teknologi adalah :

 Price, harga sesuai dengan Teknologi Informasi yang didapat  Performance, diukur dari kemampuan, kapasitas dan kecepatan Teknologi Informasi

menangani proses maupun penampungan data Flexibility, kemampuan Teknologi Informasi saling beradaptasi dan  kemudahan

pengembangan di masa yang akan datang Survivability, berapa lama Teknologi Informasi mendapatkan dukungan dari vendor

maupun pasar  Yang paling penting adalah sesuikan dengan kebutuhana pengembangan kemasa

depan tentunya

1.       Systems ApproachPendekatan sistem merupakan pendekatan yang memperhatikan sistem informasi sebagai suatu kesatuan yang utuh terintegrasi dengan semua kegiatan-kegiatan lain di dalam organisasi. Pendekatan sistem ini juga menekankan pada pencapaian sasaran keseluruhan dari organisasi, tidak hanya memperhatikan sasaran dari sistem informasi saja.

2.       Top-Down ApproachPendekatan ini dimulai dari tingkatan atas organisasi (strategic planning level), yaitu dimulai dengan mendefinisikan sasaran dan kebijakan organisasi. Langkah selanjutnya adalah melakukan analisis kebutuhan informasi. Setelah kebutuhan informasi dapat ditentukan, maka proses turun ke penentuan output, input basis data, prosedur-prosedur operasi dan kontrol. Pendekatan dari atas ke bawah ini sesuai dengan pendekatan sistem.

3.       Modular ApproachPendekatan moduler memecah-mecah sistem yang rumit menjadi bagian modul-modul yang lebih sederhana. Sebagai akibatnya, tiap-tiap modul dapat dikembangkan dalam waktu yang tepat sesuai dengan yang direncanakan, mudah dipahami dan mudah dipelihara.

4.       Evolutionary ApproachPendekatan ini akan menghasilkan suatu sistem yang mampu beradaptasi dengan perkembangan-perkembangan organisasi di masa yang akan datang, sehingga didapatkan suatu sistem yang mempunyai biaya pemeliharaan yang rendah.

ketidak siapan rumah sakit dalam menerapkan system informasi yang terintergrasi dan berbasi komputer.

penyajian data yang belum semua menjadi data electronic yang akan memudahkan pada proses migrasi data.

Komitment yang dilaksanakan secara bersamaan dan menyelur sehingga menimbulkan kekacaun pada data transakit.

koordinasi antar unit bagian yang terkesan mementingkan unit masing-masing berubah-ubahnya kebijakan

Mengubah pola kerja yang sudah terbiasa dengan manual ke komputerisasi

pemahaman yang belum merata antara SDM terkait dan lain-lain