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MANEJO DEL DOLOR

Cristina Pérez MoyaUHDH. Virgen de los Lírios Alcoi

Introducción. Definición Valoración Clasificación Escalera analgésica de la OMS

Manejo de los opiáceos Definición Tipos

Casos clínicos

MANEJO DEL DOLOR.

Unidad de Hospitalización a Domicilio. H.V.L. AlcoiCristina Pérez Moya


Manejo de los opiáceos Definición Tipos Rotación

Perspectiva de la UHD

MANEJO DEL DOLOR.

Unidad de Hospitalización a Domicilio H.V.L. AlcoiCristina Pérez Moya

Definición de dolor

Según la IASP (Asociación Internacional para el Estudio del Dolor), se define como aquella

experiencia desagradable sensitiva y emocional que se asocia a una lesión actual

o potencial de los tejidos.

INTRODUCCIÓN


Componentes

Sensorial, nociceptivo o nocicepción: sensación dolorosa por la que el individuo se percata del estímulo nociceptivo.

Afectivo o algotímico (experiencia emocional desagradable): constituye el sufrimiento asociado al dolor.

INTRODUCCIÓN


Historia clínica

Antecedentes personales

Anamnesis

Examen físico

Exploraciones complementarias

Escalas de medida del dolor

INTRODUCCIÓN


Anamnesis Aparición del dolor (relación, desde cuándo…)

Localización (mapa, trayecto, irradiación…)

Perfil temporal (continuo, recurrente…)

Síntomas asociados (vómitos, fiebre, mareo…)

Tipo de dolor

Repercusión sobre el paciente

INTRODUCCIÓN



Manejo de los opiáceos Definición Tipos Rotación

Perspectiva de la UHD

MANEJO DEL DOLOR. Perspectiva de la UHD.


TIPOS DE DOLOR(características clínicas)

SOMATICO VISCERAL NEUROPATICO

CARACTER Sordo, continuo y localizado

Profundo, opresivo y referido

Quemante, lancinante, alt. Sensorial

EJEMPLOS Mts. óseas Mts. Hepáticas, peritoneales y pleurales

Neuropatías, compresión medular

TTO Analgésicos Analgésicos Analgésicos + coadyuvantes

Activación de los nociceptores cutáneos o de tejidos profundos

Bien localizado, sordo, continuo

A menudo con exacerbaciones de carácter mecánico

Buena respuesta a cualquier analgésico, sobre todo AINES

Puede beneficiarse de maniobras miorrelajantes, inyección anestésicos locales

Dolor metastasis oseas

DOLOR SOMATICO


Estimulación de los nociceptores por infiltración, compresión, extensión o estiramiento de vísceras torácicas, abdominales o pélvicas.

Mal localizado, profundo y opresivo (dolor en cinturon, hombros)

Asociado a cortejo vegetativo

Buena respuesta a analgésicos

Dolor en metástasis hepáticas, carcinomatosis peritoneal

DOLOR VISCERAL


Dolor patológico producido por infiltración tumoral o lesión química del nervio periférico o de la medula espinal.

Secundario a cirugía, RT o QT

Dolor severo, quemante o disestésico

Hiperpatía: el mismo roce le duele

Accesos lancinantes: punzadas o calambres

Mala respuesta a analgesia convencional. Uso de coadyuvantes. Causa de mayor relevancia en el dolor crónico

Compresión medular, plexopatía

DOLOR NEUROPATICO


TIPOS DE DOLOR (Según duración) Dolor agudo: es aquel que aparece tras una lesión tisular

causada por un estímulo nociceptivo y que a menudo tiene un significado funcional de alarma para el organismo

Es temporal (menos de 6 meses)

Se acompaña de ansiedad

Se asocia a liberación de catecolaminas

Prevalecen las alteraciones orgánicas sobre las psíquicas

CLASIFICACIÓN


Según duración Dolor crónico: es aquel que persiste después de la

lesión; es inútil y carece de misión protectora. Es ilimitado en su duración (más de 6 meses)

Se acompaña de depresión

Implicación de todos los componentes nociceptivos

Gran deterioro físico y sobre todo psíquico

CLASIFICACIÓN


Dolor crónico. Variaciones Dolor incidental: surge al margen del dolor basal, es de

elevada intensidad, de carácter episódico, resultado de un estímulo físico o emocional.

Dolor al final de dosis: surge de forma precoz antes de tomar la siguiente dosis. Indicación de reajuste de medicación.

Dolor irruptivo: surge al margen del dolor basal, es impredecible, de aparición brusca y corta duración; no siempre se reconoce su origen y es de gran intensidad.

CLASIFICACIÓN


¿Por qué es importante el dolor en el cancer? Cada año se diagnostican 7 millones de nuevos

canceres en el mundo

El dolor es el síntoma más frecuente y temido en los enfermos con cáncer

Se estima que el dolor aparece en un 40% de pacientes cancerosos mientras que está presente en el 70% de enfermos en proceso terminal….

….Y hasta en el 90% podemos controlar el dolor

DOLOR ONCOLOGICO


Etiología dolor oncológico Determinado por el tipo tumoral y la extensión.

Se presenta con mas frecuencia en tumores óseos, cáncer de cabeza y cuello, cáncer gástrico y cáncer genitourinario. Poco frecuente en leucemias y linfomas.

En relación a la etiología:

Invasión directa del tumor: infiltración nerviosa, afectación ósea o visceral (78% ingresados, 68% ambulatorios)

Tratamiento: QT, RT, cirugía (19% ingresados, 25% ambulatorios)

Otras causas : comorbilidad (3-10%)

DOLOR ONCOLOGICO


¿COMO ES EL DOLOR POR CANCER?


Cuestionarios: Test de Lattinen, McGill…

Escalas de comportamiento

Test psicológicos

Escalas de autoevaluación: Andersen, Test de Lee… Escala visual analógica (EVA)

Sencillez y versatilidad

Subjetiva (CREER AL PACIENTE)

SISTEMAS DE MEDICIÓN DEL DOLOR


SISTEMAS DE MEDICIÓN DEL DOLOR


Criterios de dolor controlado EVA<3 en reposo

Dosis extras<2 en 24horas

Sueño inalterado

Mejor movilidad

Restablecimiento del estado emocional

Incorporación funcional

SISTEMAS DE MEDICION DEL DOLOR




Casos clínicos

MANEJO DEL DOLOR


ESCALERA ANALGESICA DE LA OMS


1º escalón

3º escalón

2º escalón

NO OPIACEOSAINES

Paracetamol

OPIACEOS MENORES

CodeínaTramadol

OPIACEOS MAYORESFentaniloMorfina

BuprenorfinaOxicodona...

+/- COADYUVANTESSi Si EVA>3EVA>3

Indicación Manejo dolor leve a moderado

Efectos Analgésico, antipirético y antiinflamatorio

Diferencia de los opioides TECHO TERAPEUTICO!!!!!

Tipos AINES, Paracetamol, Pirazolonas

ANALGÉSICOS 1º ESCALÓN


AINES Rapidez acción: ketorolaco e ibuprofeno Mayor duración: Diclofenaco, Naproxeno Mayor efecto antiinflamatorio: Naproxeno, Indometacina,

Diclofenaco Menos gastrolesivos: ibuprofeno, meloxicam, Celecoxib TECHO-DOSIS. OJO!! HDA e Insuficiencia renal

PARACETAMOL Acción antitérmica y analgésica. TECHO-DOSIS Dosis máxima 6g/24h

PIRAZOLONAS. METAMIZOL Dolor visceral cólico por relajación de fibra muscular lisa Riesgo agranulocitosis Dosis máxima: 4amp o 12 caps/dia

ANALGÉSICOS 1º ESCALÓN




Casos clínicos

MANEJO DEL DOLOR.


Definiciones y conceptos Opiáceo: toda aquella sustancia (natural o

semisintética) derivada del opio, tenga o no actividad analgésica.

Opioide: drogas naturales, sintéticas y semisintéticas que producen sus efectos por la unión a receptores opioides y están específicamente antagonizadas por la naloxona

Tolerancia: necesidad de incrementar la cantidad de fármaco para obtener el mismo efecto. Puede ocurrir en individuos en tratamiento de forma crónica.


OPIÁCEOS

Definiciones y conceptos.

Dependencia física: estado físico caracterizado por el desarrollo de un síndrome de abstinencia por el abandono abrupto de la medicación. No es lo mismo que la adicción y puede manejarse fácilmente disminuyendo progresivamente la dosis.

Adicción: es un comportamiento inadecuado que se manifiesta como una irresistible tendencia por el uso o adquisición de fármacos con propósitos no médicos. Es una dependencia psicológica.


OPIÁCEOS

CODEÍNA (metilmorfina) Efectos analgésico, antitusígeno y antidiarreico

(biotransformación hepática)

Dolor leve – moderado. Potencia 12 veces menor.

Efectos secundarios: estreñimiento

Dosis:

30-60 mg c / 6 horas. (240 mg/día)

Techo: 260 mg / día

Asociación: 15-30mg codeína + 325-500mg paracetamol


OPIODES MENORES (2º ESCALÓN)

TRAMADOL (Adolonta®) Indicación en dolor moderado-intenso

Tiene techo terapeutico limitado por efectos secundarios

Efectos secundarios: náuseas, sedación, sequedad de boca, sudoración, irritación nerviosa, estreñimiento

Se puede asociar a analgésico no opioide

Dosis:

50 – 100 mg c/6-8 horas

Techo: 400 mg / día

Asociación (Zaldiar®, Pontalsic®): 37,5mg Tramadol+ 325mg Paracetamol


OPIOIDES MENORES (2º ESCALÓN)

El opioide de primera línea para el dolor oncológico moderado o intenso es la Morfina

La vía óptima para la administración de morfina es la oral

Si los pacientes no pueden tomar morfina por vía oral, la vía alternativa es la subcutánea

El fentanilo transdérmico es una alternativa eficaz a la morfina oral

El tratamiento eficaz del dolor con opioides requiere el logro de una analgesia adecuada sin excesivos efectos secundarios


PRINCIPIOS GENERALES USO DE OPIOIDES

Concepto de rescate Tratamiento dolor agudo (irruptivo o incidental)

No pautado, a demanda

Repetir cada 4 horas

Morfina liberación inmediata (Sevredol®, Oramorph®)

1/6 dosis total

Citrato de Fentanilo por via transmucosa (Actiq®) o via sublingual (Abstral®)


PRINCIPIOS GENERALES USO OPIOIDES

Efectos adversos generales Iniciales y transitorios

Nauseas y vómitos Somnolencia Inestabilidad

Continuos Estreñimiento Xerostomia

Ocasionales Prurito Sudoración Ileo paralitico Retencion urinaria



Efectos adversos neurológicos (síndrome de neurotoxicidad opioide)

Síntomas Alteraciones cognitivas Delirio Alucinaciones Mioclonías Convulsiones Hiperalgesia



Factores de riesgo Dosis altas Tratamiento prolongado Deterioro cognitivo previo Deshidratación Insuficiencia renal Tratamiento con psicofármacos Edad avanzada

Otros efectos adversosDepresión respiratoria: efecto secundario más grave de los opioides

Reducción del ritmo respiratorio y disminución de la respuesta al dióxido de carbono actuando a nivel del centro respiratorio bulbar y protuberancial

Relación dosis y niveles plasmáticos Sólo constituye un riesgo significativo en pacientes

tratados por primera vez a dosis iniciales exageradas Rápida tolerancia a este efecto (empleo de morfina de

forma repetida y con escalada progresiva de dosis) Acompañada de otros efectos depresores del SNC

(bradipnea, somnolencia y disminución del nivel de conciencia)

Suspender o disminuir la dosis de opioide de forma temporal

Naloxona 1amp en 10cc SF iv de forma repetida.



MORFINA. Reflexiones ante su prescripción Vía oral de elección (transdérmica, según pacientes)

Administrar a intervalos regulares, anticipándose a la aparición del dolor (dejar fármaco de rescate)

Prescribir siempre un laxante y un antiemetico

Advertir de los efectos indeseables

La morfina bien manejada es segura, sin efecto techo y no crea adicción

Eficacia vías de admón.: Oral 1:1, Sc 1:1/2 , Iv 1:1/3


OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). MORFINA

Morfina. Dosis Oral

Liberación rápida (Sevredol® comp 10mg, 20mg, Oramorph®) rescates cada 4h

Liberación retardada (MST® comp 5, 10, 30,60, 100mg) cada 12h

Parenteral iv o sc: (1%, 2%, 4%, dosis 1ml:10, 20,40mg respectivamente)



Morfina. Ajuste de tratamiento El tratamiento debe individualizarse

El inicio del tratamiento no está en relación con las características del tumor (intensidad, duración, tipo)

Ajuste inicial titulando las dosis:

1. Morfina de liberación inmediata (10 mg C/4-6 horas)

2. Alcanzada la estabilidad analgésica, seguir con morfina de liberación retardada (C/12 horas)



Morfina. Ajuste de tratamiento.

¿Cuándo y como debemos aumentar las dosis? Si precisa tres o mas rescates al día. No cumple criterios

de dolor controlado

Aumentamos 1/3 de la dosis de analgesia basal, o añadimos los rescates

Calculamos la dosis de rescate: 1/6 de analgesia basal



Morfina. Efectos secundarios Náuseas y vómitos (66%) Boca seca (60-70%) Somnolencia o sedación Estreñimiento Astenia Inestabilidad (crisis de vértigo) Sudoración Prurito Retención urinaria Mioclonias multifocales



Fentanilo transdérmico (Durogesic® y Matrifen®) Entre 50 y 100 veces más potente que la morfina

Buena absorción cutánea

Indicado en dolor crónico

Parches de 12,25, 50, 75, 100µcg

Efectos secundarios

Reacciones cutaneas (eritema 40%, prurito 10%), nauseas, vómitos, sedación, somnolencia, estreñimiento, convulsiones, delirio…


OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). FENTANILO

Citrato de Fentanilo Oral Transmucosa (Actiq®)

y sublingual (Abstral® Efentora®) Dolor irruptivo en pacientes neoplásicos afectos de dolor crónico

tratados con derivados mórficos a largo plazo

Dosis

CFOT es 10 veces más potente que la morfina

Titular dosis individualmente

Presentaciones: 200, 400, 600, 800, 1200 µg

Comenzar dosis mínima 200 µg. Si en 15 min no es suficiente repetir 200 µg

6 dosis por día


OPIÁCEOS MAYORES (3º ESCALÓN). FENTANILO

EQUIVALENCIAS



PARCHE VIA ORAL VIA S.C. VIA I.V

25 mcg/h 60 mg 30 mg 20mg

50 mcg/h 120 mg 60 mg 40mg

75 mcg/h 180 mg 90 mg 60mg

100 mcg/h 240 mg 120mg 80mg

Meperidina (Dolantina®) Efecto agonista similar a la Morfina l

Comienzo de acción mas rápido y corto; duración 2-3horas

Metabolito principal (Norpetidina) menos analgesia pero gran poder convulsivante. CONTRAINDICADA EN DOLOR CRONICO!!!!

Efecto antiespasmódico

Administración im o iv


OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). METADONA

Hidromorfona (Jurnista®). Presentaciones: comp. liberación sostenida (4, 8, 16 y 32

mg)

Vía oral es 5 veces más potente que la morfina

Liberación sostenida (tecnología osmótica push-pull)

1 c/24 horas

Mejora cumplimiento

Ef. 2º: estreñimiento, náuseas y vómitos

Mejora calidad del sueño


OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN). HIDROMORFONA

Metadona

Metasedin® comp de 5mg, amp de 10mg/ml

Efectos adversos: arritmias ventriculares

Buprenorfina transdérmica

Transtec®:parches de 35, 52,5 y 70µg/h

Oxicodona

Oxicontin®:comp de liberación retardada (10,20,40,80 mg)


OPIOIDES MAYORES (3º ESCALÓN).

Métodos para optimizar la respuesta a los opioides Revisar el tipo de dolor

Uso de adyuvantes

Corregir alteraciones bioquímicas y estado de hidratación del paciente

Cambio de la vía de administración

Cambio de opioide


ROTACION DE OPIOIDES

Paciente de 70 años diagnosticado de lumbalgia crónica que acude a su MAP por dolor.

En tratamiento para el dolor con una asociación de Tramadol 37,5 + Paracetamol 325 2comp/8h y Diclofenaco 50mg 1 comp/8h

¿QUE ANALGESIA PAUTARIAS?


CASO CLINICO 1

1. Opiode menor a dosis máximas + AINE

2. Pasar a un opiode mayor

Durogesic 25µcg (12µcg según características del paciente)

Jurnista 4mg (titular)

ASOCIAR ANTIEMETICO Y LAXANTE AL INICIO


CASO CLINICO 2

Paciente de 70 años diagnosticado de neo de pulmón con metástasis oseas. En tratamiento para el dolor con parche de Durogesic 100µcg + Ibuprofeno 600mg c/8h.

Acude a SUH por picos de dolor muy intenso, de unos 30minutos de duración, tanto en el reposo como a la deambulación.

¿QUE ANALGESIA PAUTARIAS?


CASO CLINICO 2

Durogesic 100µcg corresponde con:

240mg de Morfina VO

120mg de ClMorfico SC


CASO CLINICO 2

1/6

40mg de Morfina VO c/4horas20mg de Clmorfico SC400µcg fentanilo transmucoso o sl

Al cabo de 3 dias el paciente refiere la utilización de 3 o 4 rescates al dia y una cuantificación de la escala de EVA>6 y acude a SUH por dolor.

¿QUE HACEMOS?


CASO CLINICO 2

1. Administrar rescate de la dosis basal

Durogesic 100 = 120 SC = 240 VO =80 IV

Si utilizamos la via SC: 20mg ClM

Si utilizamos la via IV: 15mg ClM


CASO CLINICO 2

1. Aumentar la dosis basal en 1/3

Durogesic 100= 240 Morfina VO

1/3 dosis basal: 80mg VO

Nueva dosis basal:320mg Morfina VO


CASO CLINICO 2

1. Nueva analgesia basal

Durogesic 150µcg

MST 160mg c/12h

Jurnista 64mg 1c/24h

2. Nueva dosis de rescate

60mg Oramorph c/4h o Fentanilo transmucosa o sl 800µcg


CASO CLINICO 2

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