ppt laporan kasus cidp rspad

Download PPT laporan kasus CIDP RSPAD

Post on 07-Dec-2015

30 views

Category:

Documents

0 download

Embed Size (px)

DESCRIPTION

power pointlaporan kasusGBSCIDPRSPADcoassUPN

TRANSCRIPT

PowerPoint Presentation

LAPORAN KASUSGUILLIAN BARRE SYNDROMEASHRI MIRAWATI1410221066FK UPN VETERAN JAKARTARSPAD GATOT SOEBROTO

IDENTITAS PASIENNama: Ny. Renike KusumawatiNo. RM: 811723Umur: 30 tahunJenis kelamin: PerempuanPekerjaan: Pegawai Negeri SipilStatus: MenikahAlamat: Kp Muara Aman, Kec. Lebong Utara, BengkuluRuang Rawat: Ruang Perawatan Umum Lantai 5Kamar no.: 512Tanggal masuk: 15 Agustus 2015Tanggal pemeriksaan: 15 Agustus 2015ANAMNESATungkai kanan dan kiri tidak dapat digerakkan.Autoanamnesa dengan pasienKELUHAN UTAMASering terasa kaku dan baal pada tangan kanan dan kiri.KELUHAN TAMBAHANRIWAYAT PENYAKIT SEKARANGpasien merasakan berat pada tungkai kanan pasien merasakan lemah pada kedua tungkai hingga sulit untuk berjalan kedua tungkai tidak dapat digerakkan sama sekali.Pasien datang dengan keluhan tungkai kanan dan kiri tidak dapat digerakkan.3 Bulan SMRSPasien juga menyatakan bahwa tangan kanan dan kirinya sering terasa kaku dan baal. Keluhan baal dan kaku terjadi hilang timbul. Keluhan mual, muntah, sakit kepala dan demam disangkal oleh pasien.Pasien masih dapat makan dan minum, BAB dan BAK masih lancar. Riwayat jatuh disangkal.RIWAYAT PENYAKIT DAHULUHipertensiDiabetes MellitusSakit JantungTrauma KepalaSakit Kepala SebelumnyaKegemukanDISANGKALRIWAYAT PENYAKIT KELUARGADISANGKALKeadaan umum: Tampak sakit ringanGizi: BB : 70 kg , TB :170 cm (Normoweight)Tanda vitalTD kanan: 100/70 mmHgTD kiri: 100/70 mmHgNadi kanan: 80 x/menitNadi kiri: 80 x/menitPernafasan: 16 x/menitSuhu: 36,4 CPEMERIKSAAN FISIKSTATUS NEUROLOGISKesadaran: Compos Mentis. E4M6V5 GCS = 15Sikap tubuh: Baik Cara berjalan: Pasien tidak dapat berjalanGerakan abnormal: Tidak adaKepalaBentuk: NormocephalSimetris: SimetrisPulsasi: Teraba pulsasi A.Temporalis dextra & sinistraNyeri tekan: Tidak adaLeherSikap: NormalGerakan: Bebas ke segala arahVertebra: Dalam batas normalNyeri tekan: Tidak ada

GEJALA RANGSANGAN MENINGEALKananKiriKaku kuduk: (-)Laseque: (-)(-)Kerniq: (-)(-)Brudzinsky I: (-)(-)Brudzinsky II: (-)(-)

NERVI CRANIALISN.I ( Olfaktorius)Daya penghidu: Normosmia NormosmiaN II (Opticus)Ketajaman:Menurun MenurunPengenalan warna:BaikBaikLapang pandang :BaikBaikFunduscopy : Tidak dilakukanN III,IV,VI (Oculamotorius,Trochlearis,Abducens)Ptosis: (-)(-)Strabismus: (-)(-)Nistagmus: (-)(-)Exophtalmus: (-)(-)Enophtalmus: (-)(-)Gerakan bola mata:Lateral: (+)(+)Medial: (+)(+)Atas lateral: (+)(+)Atas medial: (+)(+)Bawah lateral: (+)(+)Bawah medial: (+)(+)Atas: (+)(+)Bawah: (+)(+)PupilUkuran pupil:3 mm 3mmBentuk pupil:bulatbulatIsokor/anisokor: isokorPosisi:sentralsentralRf cahaya langsung: (+)(+)cahaya tdk langsung: (+)(+)akomodasi/konvergensi: (+)(+)N V (Trigeminus)Menggigit: (+)Membuka mulut:SimetrisSensibilitas Atas:(+)(+)Tengah:(+)(+)Bawah:(+)(+)Rf masester:SimetrisRf zigomatikus:(+)(+)Rf cornea:Tidak dilakukanRf bersin:Tidak dilakukan

N VII (Facialis)PasifKerutan kulit dahi : simetris kanan dan kiriKedipan mata: simetris kanan dan kiriLipatan nasolabial: simetrisSudut mulut: simetrisAktifMengerutkan dahi: simetris kanan dan kiriMengerutkan alis: simetris kanan dan kiriMenutup mata: simetris kanan dan kiriMeringis: SimetrisMenggembungkan pipi: SimetrisGerakan bersiul: Tidak dilakukanDaya pengecapan lidah 2/3 depan: BaikHiperlakrimasi: tidak adaLidah kering: tidak adaN. VIII ( Acusticus )Mendengarkan suara gesekan jari tangan: (+)(+)Mendengar detik arloji: (+)(+)Tes Schawabach: Normal NormalTes Rinne: (+)(+)Tes Weber:Terdengar di Tengah

N. IX ( Glossopharyngeus )Arcus pharynx: simetrisPosisi uvula: Di tengahDaya pengecapan lidah 1/3 belakang: BaikRefleks muntah: (+)N.X ( Vagus )Denyut nadi: teraba, regulerArcus faring: simetrisBersuara: normalMenelan: tidak ada gangguanN. XI ( Accesorius )Memalingkan kepala : normalSikap bahu: simetrisMengangkat bahu: dapat dilakukan

N.XII ( Hipoglossus )Menjulurkan lidah: Deviasi ke kiriKekuatan lidah: NormalAtrofi lidah: Tidak adaArtikulasi: Kurang jelasTremor lidah: Tidak adaMOTORIKcukupcukupGerakan : terbatasterbatasKekuatan:5555555511111111Tonus: Hipotonus pada kedua ekstremitas bawahTrofi: Eutrofi pada keempat ekstremitasREFLEKS FISIOLOGISRefleks Tendon :KananKiriRefleks Biseps: (+)(+)Refleks Triseps: (+)(+)Refleks Patella:(+)(+)Refleks Archilles:(+)(+)Refleks Periosteum: (+)(+)Refleks Permukaan :Dinding perut: (+)Cremaster: tidak dilakukanSpinchter Anii: tidak dilakukanRefleks PatologisHoffman Trommer:(-)(-)Babinski:(-)(-)Chaddock:(-)(-)Openheim: (-)(-)Gordon: (-)(-)Schaefer: (-)(-)Rosolimo: (-)(-)Mendel Bechterew: (-)(-)Klonus paha: tidak dilakukanKlonus kaki: tidak dilakukan

SENSIBILITASEksteroseptif :Nyeri: MenurunMenurunSuhu: tidak dilakukanTaktil: MenurunMenurunPropioseptif :Vibrasi: (+)(+)Posisi: (+)(+)Tekan dalam: (+)(+)KOORDINASI DAN KESEIMBANGANTes romberg: Tidak dilakukanTes Tandem: Tidak dilakukanTes Fukuda: Tidak dilakukanDisdiadokenesis: Tidak dilakukanRebound phenomen: Tidak dilakukanDismetri: Tidak dilakukanTes telunjuk hidung: BaikTes telunjuk telunjuk: BaikTes tumit lutut: Tidak dapat dilakukanFUNGSI OTONOMMiksiInkontinensia: Tidak adaRetensi: Tidak adaAnuria: Tidak adaDefekasiInkontinensi: Tidak adaRetensi: Tidak ada

FUNGSI LUHURFungsi bahasa: BaikFungsi orientasi: BaikFungsi memori: BaikFungsi emosi: BaikFungsi kognisi: BaikPEMERIKSAAN PENUNJANGLaboratorium darahHemoglobin: 12.7Hematokrit: 38Leukosit: 18250 ()Trombosit: 79

Kesan :Tidak tampak kelainan pada kedua orbitaTidak tampak tanda-tanda infark, perdarahan, maupun SOL di parenkim kedua kemisfer cerebrum maupun cerebellum.CT scan kepala dan orbita (20.08.2015)CT-SCANMRIKesan :Hiperintensitas signal medula spinalis sampai conus medularis pada level L1 e.c suspect Myelitis transversaTidak tampak HNP mau penekanan radiks segmen lumbosacralvertebrae lumbosacral tanpa kontras potongan sagital(15.08.2015)Kesan :Bercak iskemik minimal di periventrikel lateralis bilateral (Fazekas Grade I)Tidak tampak tanda-tanda infark, perdarahan, maupun SOL di parenkim kedua hemisfer cerebrum maupun cerebellum.Kepala Tanpa Kontras (19.08.2015)Kesan :Tidak tampak HNP maupun penekanan radiksTidak tampak kelainan pada medulla spinalisCervical Tanpa Kontras (31.08.2015)EMGMemo field :Pada pemeriksaan neurofisiologi tungkai didapatkan :N. Tibialis: NCV motorik normal, Fwave latensi memanjang, blok (-)N. Peroneus: NCV motorik normal, Fwave (-), Blok (+)N. Suralis: NCV sensorik normalKesimpulan :Sesuai dengan kompresi lumbal setinggi L3 kebawah (level tinggi antara thoracolumbal)Saran : MRI Thoracolumbal dan pemeriksaan Motor Evoked Potential TungkaiRESUMEPasien Ny.R.K, perempuan, usia 30 tahun datang dengan keluhan kedua tungkai tidak dapat digerakkan sejak 3 bulan SMRS. Keluhan dirasakan secara bertahap. Awal, pasien merasakan berat pada tungkai sebelah kanan, seminggu kemudian pasien merasakan lemah pada kedua tungkai hingga sulit untuk berjalan dan lama kelamaan kedua tungkai tidak dapat digerakkan sama sekali. Pasien juga mengeluhkan sering kaku dan baal pada tangan kanan dan kirinya secara hilang timbul. Tanda vital dalam batas normal. Pada status neurologis didapatkan ketajaman menurun. Pemeriksaan motorik ekstremitas inferior didapatkan gerakan terbatas, kekuatan didapatkan nilai 1111/1111, dan hipotonus. Dari pemeriksaan sensibilitas pada ekstremitas inferior didaptkan penurunan rangsang nyeri dan taktil.Dari pemeriksaan penunjang, hasil laboratorium darah menunjukkan leukosit meningkat. Hasil pemeriksaan MRI yang pertama (MRI vertebrae lumbosacral tanpa kontras) didapatkan hiperintensitas signal medula spinalis sampai conus medularis pada level L1 e.c susp Myelitis transversa. Hasil pemeriksaan MRI yang kedua (MRI kepala tanpa kontras) didapatkan bercak iskemik minimal pada periventrikel lateralis bilateral. Pada pemeriksaan EMG didapatkan kesimpulan sesuai dengan kompresi lumbal setinggi L3 kebawah (level tinggi antara thoracolumbal).

DIAGNOSISDiagnosis Klinis: Paraparese inferior tipe LMN- hipestesia extremitas inferior dextra & sinistraDiagnosis Topik: Medula Spinalis setinggi L3 kebawahDiagnosis Etiologi: Guillain Barre SyndromeDiagnosis Sekunder: -

PENATALAKSANAANIVFD Ringer Laktat 20 tpmCeftriaxone 2 x 1 gram IVMecobalamin 3 x 500 mg IVRanitidin 2 x 1 ampul IVMetilprednisolon 2 x 125 mg IVPROGNOSISQuo ad vitam: dubia ad bonamQuo ad fungtionam: malamQuo ad sanationam: dubia ad malamQuo ad cosmeticum: malamANALISIS KASUSPada kasus ini diketahui seorang wanita, Ny.R.K usia 30 tahun mengeluhkan kedua kaki sulit digerakkan sejak 3 bulan SMRS. Keluhan berawal dari 3 bulan yang lalu pasien merasakan berat pada tungkai sebelah kanan, yang bertahap menjadi lemah pada kedua tungkai yang semakin berat hingga akhirnya tidak dapat digerakkan. Pasien juga mengeluhkan bahwa akhir-akhir ini pasien sering merasakan kaku dan baal pada kedua tangan yang hilang timbul.

Paraparese berdasarkan topisnya dibagi menjadi dua, yaitu: paraparese spastik yang terjadi karena kerusakan yang mengenai Upper Motor Neuron (UMN, shingga menyebabkan peningkata tonus otot atau hipertoni. Paraparese flaksid terjadi karena kerusakan yang mengenai Lower Motor Neuron (LMN), sehingga menyebabkan penurunan tonus otot atau hipotoni. Kerusakan pada LMN dapat mengenai motor neuron, radiks, dan saraf perifer, maupun otot itu sendiri.Dalam kasus ini penderita mengalami penurunan tonus otot sehingga dapat disimpulkan adanya kerusakan pada LMN. Kerusakan pada LMN dapat disebabkan oleh banyak hal yang memberi gambaran klinis yang sama berupa para parese namun dalam kasus ini penderita didiagnosis paraparese LMN e.c Guillain Barre Syndrome.EMGMemo field :Pada pemeriksaan neurofisiologi tungkai didapatkan :N. Tibialis: NCV motorik normal, Fwave latensi memanjang, blok (-)N. Peroneus: NCV motorik normal, Fwave (-), Blok (+)N. Suralis: NCV sensorik normalKesimpulan :Sesuai dengan kompre