LAPORAN KASUSGERIATRI

IDENTITAS PASIENNama lengkap: Tn. SoeharnoJenis kelamin: Laki - lakiTempat/tanggal lahir: Solo, 10 Oktober 1921Usia: 92 tahunAlamat: Swadaya I / 26 Duren Sawit Jakarta timurAgama: Kristen AdventPendidikan terakhir: Refleksiologi (Semarang)Pekerjaan terakhir: Guru Perawat dan RefleksiologiStatus perkawinan: Menikah (duda)Tanggal masuk STW: 31 Agustus 1999

Autoanamnesa (6 Agustus 2013 & 7 Agustus 2013) dan Rekam Medis.Keluhan UtamaSering buang air kecilKeluhan tambahanLuka lecet multiple daerah punggung, siku kanan, dan luka lebam bawah iga 12 pinggang kiri, kadang bahu kiri terasa sakit. Persendian kedua ibu jari kaki pasien terkadang terasa sakit seperti ditusuk jarum.

Pasien mengeluh sering Buang Air Kecil pada malam hari (3-4x) sejak 3 bulan yang lalu sehingga mengganggu tidur pasien (7-8x/hari). Saat BAK tidak terasa sakit, darah(-), tidak merasa puas setelah BAK, kadang sulit ditahan, terputus-putus, pancaran kurang baik. Warna urin kuning jernih, volume krg lebih 100 cc sekali BAK

Pada tanggal 7 Agustus 2013 pukul 02.30, pasien terjatuh di kamar mandi saat hendak BAK. Pasien terjatuh dengan posisi badan terlentang dan punggung terkena pecahan dari wastafel. Pada punggung dan siku kanan ditemukan adanya luka-luka lecet dan terdapat juga luka lebam di sekitar pinggang kiri pasien ukuran kurang lebih 7x3 cm. Terdapat luka sayat diatas luka lebam panjang krg lebih 7 cm.

Pasien mengatakan bahwa ia terjatuh mungkin dikarenakan keseimbangan dan konsentrasi yang berkurang karena sehabis bangun tidur dan juga karena lantai licin. Saat terjatuh pasien dalam kondisi sadar, tidak ada benturan pada kepala.

Saat diperiksa setelah jatuh, tekanan darah 120/60 mmHg, nadi 72 x/mnt, GDS 171 g/dl. Setelah kejadian tersebut hingga pemeriksaan ulang follow up dilakukan, pasien dipindah ruang ke wisma wijayakusuma

Pasien biasa mengkonsumsi air putih sebanyak 2,5 3 L/hari. Gatal (-), kesemutan (-), BB pasien stabil. Pasien makan seperti biasa, 3x sehari dan tidak suka nyemil/jajan, pasien mempunyai kebiasaan sarapan dengan havermout yang dicampur dengan susu dan madu. Dan mengkonsumsi kopi+susu 1-2x/hari. Pasien telah mengkonsumsi obat antidiabetes sejak juli 2010. Obat antidiabetes yang dikonsumsi sekarang yaitu metformin 2x500mg (sejak oktober 2011), sebelumnya pasien hanya minum 1x500mg. Pasien rutin minum obat.

Terkadang bahu kiri pasien terasa sakit, saat membersihkan diri setelah selesai BAB sejak satu bulan yang lalu. Nyeri juga dirasakan saat pasien mencoba menggaruk punggung. Nyeri yang dirasakan tidak menghambat kegiatan sehari-hari pasien.

Pasien juga sesekali merasakan pada persendian ibu jari kedua kaki terasa seperti ditusuk jarum satu bulan terakhir. Sebelumnya pasien pernah mengalami gejala yang sama dan membaik setelah minum obat alopurinol 1x100mg selama dua bulan (Juli 2009 dan Agustus 2011).

Pasien minum obat antihipertensi sejak tahun 2005. Tekanan darah pasien berfluktuasi (TDS : 140-170 mmHg dan TDD : 70-90mmHg). Pasien tidak mengeluh sakit kepala/pusing. Pasien dapat melihat cukup jelas, dan menggunakan kacamata jika membaca (pasien tidak tahu ukuran kacamata). Pasien pernah menjalani operasi katarak mata kanan (pada tahun 2005) dan mata kiri (2007)

Obat yang diminum pasien saat ini :Amlodipine 5mg 1x1tabGlucophage (metformin 500mg) 2x1tab B complex 1x1tab

3 kali sehari, teratur dengan gizi cukup, pasien makan-makanan yang disediakan oleh STW. Pada pagi hari pasien suka makan havermout yang dicampur dengan susu dan madu 1 satu sendok makan.Siang hari pasien makan sesuai yang telah disediakan dan lauk menu makan pagi. Menu makan yang disediakan bervariasi. Pasien minum kopi susu 1-2 gelas/hari.

Riwayat BAK7-8x/hari, BAK tidak terasa sakit, darah(-), tidak merasa puas setelah BAK, kadang sulit ditahan, terputus-putus, pancaran kurang baik. Warna urin kuning jernih, volume 100 cc sekali BAK.

Riwayat BABTeratur 1x/hari, konsistensi sedang, tidak sakit, darah (-), lendir (-).

Multiple Fraktur (Riwayat kecelakaan 1967)Glaukoma OS (2007)Post op katarak OD (2005) OS (2007)ISPA (Maret 2012)Hiperurisemia (2009)

Diabetes Melitus: Tidak tahuHipertensi: Tidak tahuSakit jantung : Tidak tahuSakit ginjal : Tidak tahuHiperuricemia: Tidak tahuHiperlipidemia: Tidak tahu

Keadaan umum :baikKesadaran: composmentisTekanan darah: 130/60Nadi: 84x/menit reguler, isi cukupPernapasan: 16x/menit, thoraco-abdominalBerat badan: 62kgTinggi badan: 168cmStatus Gizi: IMT =21,96kg/m2

Status Gizi Normalweight

Kepala:normocephal, tidak teraba benjolan, rambut berwarna putih, tidak mudah dicabut, tidak tampak kelainan kulit kepala.

Mata:bentuk normal, simetris, konjungtiva tidak hiperemis, sclera tidak ikterik, palpebra superior et inferior tidak edem, pupil isokor, ODS 3mm, refleks cahaya +/+ berkurang , shadow test -/- , arcus senilis +/+ , visus ODS 6/60, pseudofakia ODS, sekret -/-.

Telinga:bentuk normal, simetris. sekret -/-. serumen -/-, fungsi pendengaran ADS normal.

Hidung:bentuk normal, septum nasi di tengah, mukosa tidak hiperemis, sekret -/-.

Mulut :bentuk normal, bibir kering, kebersihan mulut cukup, arkus faring simetris, letak uvula di tengah, faring tidak hiperemis, tonsil T1 T1 tenang. Missing Teeth rahang atas 764 I 578 Missing teeth rahang bawah 865 I 678 Caries dan calculus. Pasien menggunakan gigi palsu.Leher: trakea di tengah, tidak dijumpai struma.KGB: retroaurikuler, submandibula, cervical, supraclavicula, inguinal tidak teraba membesar.

Kulit : secara keseluruhan kulit normal, warna kecoklatan, ikterus (-), sianosis (-).Vulnus excoriasi multiple daerah punggung dan siku kananVulnus contussum pinggang kiri bawah iga 12 uk 7x3 cmVulnus scissum diatas vulnus contussum panjang krg lebih 7 cm

Kesan: Pada pemeriksaan kulit, kepala, hidung, leher dan kelenjar getah bening, semua dalam batas normal, tidak ada kelainan. Pada pemeriksaan mulut bentuk simetris. Terdapat missing teeth, caries dan calculus. Pada pemeriksaan mata ditemukan bentuk simetris, pupil isokor ODS 3 mm, refleks cahaya +/+ berkurang, arcus senilis +/+, shadow test -/-, VODS: 6/60, Pseudofaki ODS.Pada pemeriksaan kulit didapatkan : Vulnus excoriasi multiple daerah punggung dan siku kananVulnus contussum pinggang kiri bawah iga 12 uk 7x3 cmVulnus scissum diatas vulnus contussum panjang krg lebih 7 cm

FOLLOW UP TEKANAN DARAH

Tanggal PemeriksaanTekanan Darah (mmHg)30/7/2013150/7031/7/2013130/602/8/2013140/603/8/2013110/505/8/2013130/706/8/2013130/607/8/2013120/608/8/2013130/709/8/2013130/6010/8/2013130/70

PulmoInspeksi:Simetris dalam statis dan dinamisPalpasi:Stem fremitus kanan dan kiri sama kuatPerkusi: Sonor pada kedua lapang paruAuskultasi: Vesikuler, ronkhi -/-, wheezing -/-

Kesan :Pulmo dalam batas normal, tidak terdapat ronchi dan wheezing.

Inspeksi: Tidak tampak Pulsasi ictus cordisPalpasi: Pulsasi ictus cordis teraba di ICS V, midclavicula line sinistraPerkusi: RedupBatas atas di ICS II midsternal line sinistraBatas kanan di ICS II parasternal line dextraBatas kiri di ICS V 2 jari midclavicula line sinistraAuskultasi : BJ I & II reguler, murmur (-) & gallop (-)

Kesan : COR dalam batas normal

Inspeksi:Tampak datar, tidak tampak gambaran vena dan ususAuskultasi : Bising usus ( + ) normalPalpasi: Supel, nyeri tekan epigastrium (-), hepar dan lien tidak teraba membesar.Perkusi: Timpani di semua kuadran abdomen

Kesan : Abdomen dalam batas normal, tidak ditemukan kelainan.

Ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat oedem.Normotrofi dan normotonus. Pada kedua tungkai tidak terdapat ulkus, tanda stasis pembuluh darah tungkai (-). Pada persendian ibu jari : tofi (-), tanda inflamasi (-).Krepitasi pada sendi bahu kiri.

Kesan : Susp. Frozen shoulder sinistra dd/ OA Shoulder sinistra

Kesadaran :compos mentisRangsangan meningeal: ( - )Peningkatan TIK: ( - )Pupil: bulat, isokor, ODS : 3 mm, reflek cahaya +/+ berkurangNn. Cranialis: baikMotorik: Kekuatan baik, normotonus, dan normotrofiSensorik: baikSistem otonom: baikFungsi cerebellum&koordinasi : baikFungsi luhur: baikReflek fisiologis: ekstremitas atas +/+, ekstremitas bawah+/+Reflek patologis: ( - )Tanda regresi & dementia: ( - )Kesan : reflek cahaya +/+berkurang.Tidak terdapat kelemahan pada extremitas superior dan inferior. Tanda dementia dan ,Lain-lain dalam batas normal.

Pasien menikah dengan seorang bidan pada tahun 1952 dan dikaruniai 6 orang anak.Pada tahun 1995 klien berpisah dengan istrinya. Sebelum tinggal di STW klien mengikuti anak pertamanya di Jakarta, sedangkan isterinya mengikuti anak bungsunya di bandung. Pada tahun 2010 istri klien meninggal dunia.Hubungan pasien dengan keluarga agak renggang, karena anak pasien sudah menganut agama lain dan sudah lama tidak melakukan komunikasi kecuali anak ke-3 pasien masih sering berkomunikasi melalui telepon dan terkadang datang menjenguk pasien Menurut pengakuan pasien masuk STW atas keinginan sendiri demi ketenangan keluarga anaknya dan demi menjaga privasi. Pasien merasa tidak enak hidup dengan anaknya, karena anak pertama yang diikuti beragama islam mengikuti isterinya.

Biaya hidup pasien ditanggung oleh anaknya.Selama tinggal di STW pasien dapat membina hubungan baik dengan sesama penghuni dan perawat. Pasien biasanya mengisi waktu sehari-hari dengan berdoa, membaca, senam di dalam kamar, menonton tv, tidur dan jarang berinteraksi dengan penghuni lainnya. Pasien rutin mengikuti kebaktian yang diadakan di STW.Kesimpulan : terdapat gangguan psikososial.

Pemeriksaan status mentalis Ditemukan mood baik, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik. Memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik, daya konsentrasi dan kalkulasi kurang baik.

Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ) Salah 0 Fungsi Intelektual Utuh

Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE) Skore MMSE 25 (Penurunanfungsi kognitif).

Clock Drawing TestHasil 4 Klien dapat melakukan (Tidak terdapat gangguan fungsi kognitif)

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)Skore 3 (tidak depresi).Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel)Skore 19 (ketergantungan ringan)

Instrumental Activities Of Daily Living (IADL)Skore 13 (mandiri)

Tanggal PemeriksaanGDP (mg/dL)GD2PP (mg/dL)22/07/20101512074/08/201013314824/08/201110216110/10/201112825411/01/20129514414/08/2013121149

Tanggal PemeriksaanHasil (mg/dL)1/7/20098,12/10/20097,724/08/20117,610/10/20116,811/01/20125,3

Hasil Lab (Pemeriksaan Kimia darah Ureum Kreatinin)

Tanggal PemeriksaanUreumKreatinin4/03/200536,40,94/08/2010391,0

Hasil Lab 10/10/2011

Nama PemeriksaanHasil (mg/dL)Glukosa Darah Puasa128GD2PP254Kolesterol Total156Cholesterol LDL72Cholesterol HDL 67,5Trigliserida84Asam Urat6,8

Thorax PA 18/01/2008Cor & Pulmo dalam batas normalAorta baik, mediastinum dalam batas normalSinus & diafragma baikKesan: Cor dan pulmo tidak tampak kelainan

Foto Tuberculum Majus Caput Humeri Sinistra 25/01/2012 Kesan : Tidak tampak fraktur/ fissure/ osteosclerotik/ arthritis/ dislokasi / massaArthrosis acromion dan caput humeri sinistra

Telah diperiksa seorang laki-laki berusia 92 tahun, yang merupakan anak pertama dari5 bersaudara masuk panti tanggal 10 Oktober 1999, dengan keluhan utama sering buang air kecil pada malam hari (3-4x/hari) sejak sejak 3 bulan yang lalu sehingga mengganggu tidur pasien (7-8x/hari). Saat BAK tidak terasa sakit, darah(-), tidak merasa puas setelah BAK, kadang sulit ditahan, terputus-putus, pancaran kurang baik. Warna urin kuning jernih, volume 100 cc sekali BAK.

Pada tanggal 7 Agustus 2013 pukul 02.30, pasien terjatuh di kamar mandi saat hendak BAK. Pasien terjatuh dengan posisi badan terlentang dan punggung terkena pecahan dari wastafel. Pada punggung dan siku kanan ditemukan adanya luka-luka lecet dan terdapat juga luka lebam di sekitar pinggang kiri pasien ukuran kurang lebih 7x3 cm. Terdapat luka sayat diatas luka lebam panjang krg lebih 7 cm.

Pasien mengatakan bahwa ia terjatuh mungkin dikarenakan keseimbangan dan konsentrasi yang berkurang karena sehabis bangun tidur dan juga karena lantai licin. Saat terjatuh pasien dalam kondisi sadar, tidak ada benturan pada kepala. Saat diperiksa setelah jatuh, tekanan darah 120/60 mmHg, nadi 72 x/mnt, GDS 171 g/dl. Setelah kejadian tersebut hingga pemeriksaan ulang follow up dilakukan, pasien dipindah ruang ke wisma wijayakusuma.

Pasien biasa mengkonsumsi air putih sebanyak 2,5 3 L/hari. Gatal (-),kesemutan(-), BB pasien stabil.Pasien telah mengkonsumsi obat antidiabetes sejak juli 2010. Obat antidiabetes yang dikonsumsi sekarang yaitu metformin 2x500mg (oktober 2011), sebelumnya pasien hanya minum 1x500mg. Pasien rutin minum obat.

Terkadang bahu kiri pasien terasa sakit, saat membersihkan diri setelah selesai BAB sejak satu bulan yang lalu. Nyeri juga dirasakan saat pasien mencoba menggaruk punggung. Nyeri yang dirasakan tidak menghambat kegiatan sehari-hari pasien.

Pasien juga sesekali merasakan pada persendian ibu jari kedua kaki terasa seperti ditusuk jarum satu bulan terakhir. Sebelumnya pasien pernah mengalami gejala yang sama dan membaik setelah minum obat alopurinol 1x100mg selama dua bulan (Juli 2009 dan Agustus 2011).

Pasien minum obat antihipertensi sejak tahun 2005. Tekanan darah pasien berfluktuasi (TDS : 140-170 mmHg dan TDD : 70-90mmHg sejak satu bulan lalu). Pasien tidak mengeluh sakit kepala/pusing. Pasien dapat melihat cukup jelas, dan menggunakan kacamata jika membaca (pasien tidak tahu ukuran kacamata). Pasien pernah menjalani operasi katarak mata kanan dan kiri (pada tahun 2005 dan 2007)

Obat yang diminum pasien saat ini :Amlodipine 5mg 1x1tabGlucophage (metformin 500mg) 2x1tab B complex 1x1tab

Riwayat BAK: 7-8x/hari, BAK tidak terasa sakit, darah(-), tidak merasa puas setelah BAK, kadang sulit ditahan, terputus-putus, pancaran kurang baik. Warna urin kuning jernih, volume 100 cc sekali BAK.

Riwayat BAB: Teratur 1x/hari, konsistensi sedang, tidak sakit, darah (-), lendir (-)

Riwayat Makan :3 kali sehari, teratur dengan gizi cukup, pasien makan-makanan yang disediakan oleh STW. Pada pagi hari pasien suka makan havermout yang dicampur dengan susu dan madu 1 satu sendok makan. Siang hari pasien makan sesuai yang telah disediakan dan lauk menu makan pagi. Menu makan bervariasi. Pasien minum kopi susu 1-2 gelas/hari.

Keadaan umum :Keadaan umum baik, kesadaran composmentis, tidak dyspneu, tidak anemis, tidak sianosis, status gizi normalweightTanda vital :Nadi: 84x/menit reguler, isi cukupPernapasan: 16x/menit, thoraco-abdominalBerat badan: 62 kgTinggi badan: 168 cmStatus Gizi: IMT = = 21,96 kg/m2 Status Gizi Normalweight

Pemeriksaan fisik :Pada pemeriksaan mulut bentuk simetris. Terdapat missing teeth pada rahang atas dan bawah, caries dan calculus. Pasien menggunakan gigi palsu.Pada pemeriksaan mata ditemukan bentuk simetris, pupil isokor ODS 3 mm, refleks cahaya +/+ berkurang, arcus senilis +/+, shadow test -/-, VODS : 6/60, Pseudofaki ODS.Ekstremitas atas dan bawah tidak terdapat oedem. Normotrofi dan normotonus.Krepitasi pada sendi bahu kiri.Kulit : Vulnus excoriasi multiple daerah punggung dan siku kanan, vulnus contussum pinggang kiri bawah iga 12 uk 7x3 cm, vulnus scissum diatas vulnus contussum panjang krg lebih 7 cm

Tanggal PemeriksaanTekanan Darah (mmHg)30/7/2013150/7031/7/2013130/602/8/2013140/603/8/2013110/505/8/2013130/706/8/2013130/607/8/2013120/608/8/2013130/709/8/2013130/6010/8/2013130/70

Pemeriksaan status mentalis :Ditemukan mood baik, afek luas, produktivitas pikiran baik, kontinuitas pikiran baik. Memori segera, jangka pendek, jangka sedang, dan jangka panjang baik, daya konsentrasi dan kalkulasi kurang baik.

Short Portable Mental Status Questioner (SPMSQ) Salah 0 Fungsi Intelektual Utuh

Pemeriksaan Mini Mental State Examination (MMSE) Skore MMSE 25 (Penurunanfungsi kognitif).

Clock Drawing TestHasil 4 Klien dapat melakukan (Tidak terdapat gangguan fungsi kognitif)

GERIATRIC DEPRESSION SCALE (GDS)Skore 3 (tidak depresi).Activities of Daily Living (Indeks ADL Barthel)Skore 19 (ketergantungan ringai)

Instrumental Activities Of Daily Living (IADL)Skore 13 (mandiri)

PERMASALAHAN SAAT INI

Biologis:Sering BAK pada malam hari 3-4x/hari (6-7x/hari). tidak merasa puas setelah BAK, kadang sulit ditahan, terputus-putus, pancaran kurang baik. Pada punggung dan siku kanan ditemukan adanya luka-luka lecet dan terdapat juga luka lebam di sekitar pinggang kiri pasien ukuran kurang lebih 7x3 cm. Terdapat luka sayat diatas luka lebam panjang krg lebih 7 cm. Kadang bahu kiri terasa sakit. Persendian kedua ibu jari kaki pasien terkadang terasa sakit seperti ditusuk jarum.Psiko Sosial:Kurang bergaul dengan penghuni STW lainnya.Beberapa tetangga merasa pasien kurang memperhatikan kebersihan diri dan lingkunganKlien sudah jarang berkomunikasi lagi dengan anak pertama dan ke-4 nya.Lingkungan: lingkungan dalam kamar dan di luar kamar pasien tidak bersih dan berbau air kecil/urine

DIAGNOSA KERJA

Diagnosa UtamaSuspek BPHDiagnosa tambahanVulnus excoriasi regio scapula dextra sinistra dan regio olecranon dextraVulnus contussum regio lumbal sinistraVulnus scissum regio lumbal sinistraHipertensi grade II terkontrolSusp. Frozen shoulder sinistra dd/ OA shoulder sinistraPseudofaki ODSMissing teeth.

PEMERIKSAAN YANG DIANJURKAN

Pemeriksaan colok duburPemeriksaan uroflometriPemeriksaan urin lengkapPemeriksaan USGPemeriksaan PSA (prostat specific antigen)Pemeriksaan gula darah lengkap (puasa, GD2PP, sewaktu, HbA1c)Pemeriksaan Profil lipid lengkap (Kolesterol total, LDL, HDL, Trigliserida)EchocardiografiPemeriksaan kimia darah : ureum, kreatinin, dan asam urat.MRI shoulder sinistra

RENCANA PENGELOLAANSusp. BPH non farmakologis : kurangi konsumsi kopi, toilet trainingfarmakologis : doxazosin mesylate dosis awal 1 mg/hr, finasteride 5 mg 1x/hrbedah : TURPVulnus excoriasi regio scapula dextra sinistra dan scissum regio lumbal sinistranon farmakologis : kompres dengan air dinginfarmakologis: NaCl 0,9% dan betadine (perawatan luka terbuka)

Vulnus contussum regio lumbal sinistranon farmakologis : kompres dengan air dinginfarmakologis: thrombofob gel (heparin sodium 20gr)

RENCANA PENGELOLAANDiabetes MelitusNon farmakologis: Olah raga, diet rendah karbohidrat.Farmakologis: Metformin 2 x 500mg

Hipertensi grade IINon farmakologis : minum air 1,5-2L, sering berinteraksi dengan penghuni lainnya, diet rendah garam (2 gram/hari).Farmakologis : Amlodipine 1 x 5mg

Susp Frozen Shoulder Sinistra dd/ OA shoulder sinistraNon farmakologis: FisioterapiFarmakologis: Piroxicam 2 x 10 mg (jika nyeri)

Missing TeethNon farmakologi : Prothesa, makan-makanan lunak

PROGNOSISSusp. BPHAd vitam: DubiaAd functionam: DubiaAd sanationam: Dubia Vulnus ExcoriasiAd vitam: bonamAd functionam: bonamAd sanationam: bonamVulnus ContussumAd vitam: DubiaAd functionam: DubiaAd sanationam: DubiaVulnus ScissumAd vitam: bonamAd functionam: bonamAd sanationam: bonam

PROGNOSISDiabetes Melitus Ad vitam: Dubia ad bonamAd functionam: Dubia ad bonamAd sanationam: Dubia ad bonam

HipertensiAd vitam: Dubia ad bonamAd functionam: Dubia ad bonamAd Sanationam: Dubia ad bonam

Susp. Frozen shoulder sinistra dd/ OA shoulder sinistra Ad vitam : bonam Ad functionam : Dubia ad bonam Ad sanationam : Dubia ad bonamMissing Teeth Ad vitam: Bonam Ad functionam: Dubia ad bonam Ad sanationam: bonam

Psudofaki ODSAd vitam : BonamAd functionam : dubia ad bonamAd sanationam : dubia ad bonam

Autoanamnesa dan alloanamesa (17 Maret 2012 & 19 Maret 2012)Keluhan UtamaKedua tangan sering gemetar dan kedua tungkai terasa kaku sehingga sulit untuk digerakkan dan terasa sakit jika diluruskan. Keluhan tambahanPasien sering mengantuk sepanjang hari. Selangkangan pasien merah dan tidak terasa gatal.

***************