Tuberkulosis Paru pada Penderita Diabetes Mellitus

Laporan KasusIleus ParalitikAlbertus Berfan/030.10.0175 Mei 2015Rumah Sakit Angkatan Laut DR MintohardjoIdentitasNama: Ny. Sri RahayuUsia: 35thJenis Kelamin: PerempuanPekerjaan: PerawatAlamat: Cilandak, Jakarta SelatanNo. RM: 012920Status : MenikahKeluhan UtamaPerut kembung sejak satu hari yang laluRiwayat Penyakit SekarangPada tanggal 15 maret 2015 datang dengan keluhan BAK berdarah sejak satu hari SMRS.

Darah sedikit menggumpal dan bercampur dengan urin sehingga warna urin menjadi agak sedikit kemerahan. Demam(-), nyeri daerah pinggang dan suprapubik(-), peningkatan frekuensi dan jumlah urin(-), tidak sedang dalam siklus haid maupun setelah haid.

Riwayat Penyakit SekarangBulan November 2014 didiagnosis menderita sakit kanker serviks sejak bulan

telah dilakukan terapi penyinaran sebanyak 26 kali sejak bulan Januari 2015Riwayat Penyakit SekarangSaat dirawat pada ada tanggal 6 April 2015 OS menderita diare.

Frekuensi sebanyak 20 kali dalam satu hari.

Konsistensi tinja encer, ampas (-), darah (-), lendir (-), nyeri saat BAB pada regio anus (-), nyeri perut yang tidak terlalu mengganggu(+), demam (-).

Kemudian OS mengkonsumsi imodium.Riwayat Penyakit SekarangSatu hari setelahnya OS sudah ditak diare, namun muncul rasa kembung, sakit perut dan mual namun tidak ada muntah.

Tidak BAB selama satu hari namun masih dapat flatus. OS juga merasa lemas dan sakit kepala.Riwayat Penyakit DahuluRiwayat didiagnosis kanker serviks sejak bulan November 2014, sudah menjalani terapi penyinaran sebanyak 25x dari luar dan 1x dari dalam sejak Januari 2015.

Terakhir dilakukan penyinaran pada tanggal 31 Maret 2015.

Riwayat hipertensi (-), diabetes mellitus (+).Riwayat Penyakit KeluargaKeluarga OS tidak ada yang mengalami hal serupa, tidak ada yang menderita penyakit keganasan, tidak ada yang menderita hipertensi maupun diabetes mellitus.Riwayat Kebiasaankebiasaan merokok (-),mengkonsumsi alkohol (-).

Kebiasaan makan teratur dengan frekuensi 3 kali sehari dan dengan variasi makanan yang bervariasi.

Riwayat terpajan radiasi (-).Pemeriksaan Fisik (status generalis)Kesadaran: E4V5M6, Compos mentisTekanan Darah: 110/70 mmHgNadi: 100 x/menitSuhu: 36.5 CPernafasaan: 20x/menit Edema umum: tidak ditemukanHabitus: AstenikusCara berjalan: OS berbaringMobilitas: Aktifa. Kulit Warna: sawo matangPembuluh darah: normalEffloresensi: tidak adaTurgor: baikJaringan Parut: tidak adaPigmentasi: merataLembab/Kering: lembabLapisan Lemak:distribusi merataSuhu Raba: hangatKeringat: umumIkterus: tidak adaOedem: tidak adaPemeriksaan Fisik (status generalis)b. Kelenjar Getah BeningSubmandibula: tidak teraba membesarSupraklavikula: tidak teraba membesarLipat paha: tidak teraba membesarLeher: tidak teraba membesarKetiak : tidak teraba membesar

c. KepalaEkspresi wajah: tampak sakit sedang Jejas: tidak tampak ada jejasDeformitas: tidak ada deformitasPemeriksaan Fisik (status generalis)d. MataExophthalamus: tidak adaEnopthalamus: tidak adaKelopak: tidak oedemLensa: jernihKonjungtiva: tidak anemisVisus: tidak dinilaiSklera: tidak ikterikGerakan Mata: normal ke semua arahTekanan bola mata: normal/palpasipupil: isokhorPemeriksaan Fisik (status generalis)e. TelingaTuli: tidak adaPenyumbatan : tidak adaLubang: lapangSerumen: tidak adaCairan: tidak adaPerdarahan: tidak adaf. HidungBentuk luar: deviasi septum (-)Abses/trauma/deformitas: -Perdarahan: tidak adaPemeriksaan Fisik (status generalis)g. MulutBibir: kering Tonsil: T1 T1 tenagBau pernapasan: tidak adaFaring: normalLidah: normal

h. LeherTekanan Vena Jugularis (JVP): 5 - 1 cm H2O.Kelenjar Tiroid: tidak tampak membesar.Kelenjar Limfe: tidak tampak membesarPemeriksaan Fisik (status generalis)g. MulutBibir: kering Tonsil: T1 T1 tenagBau pernapasan: tidak adaFaring: normalLidah: normal

h. LeherTekanan Vena Jugularis (JVP): 5 - 1 cm H2O.Kelenjar Tiroid: tidak tampak membesar.Kelenjar Limfe: tidak tampak membesarPemeriksaan Fisik (status generalis)PulmonalHasil pemeriksaanInspeksiKiriSimetris saat statis dan dinamisKananSimetris saat statis dan dinamisPalpasiKiri- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetrisKanan- Tidak ada benjolan- Fremitus taktil simetrisPerkusiKiriSonor di seluruh lapang paruKananSonor di seluruh lapang paruAuskultasiKiri- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)Kanan- Suara vesikuler- Wheezing (-), Ronki (-)i. DadaJantungInspeksi: Tidak Tampak pulsasi iktus cordis.Palpasi: Teraba pulsasi iktus cordis di midklavikula kiri ICS V.Perkusi : Batas kanan: ICS III-V linea sternalis kanan. Batas bawah kiri: sela iga V linea midklavikula kiri. Batas atas kiri: sela iga III linea parasternal kiri.Auskultasi: Bunyi jantung I-II reguler, Gallop tidak ada, Murmur tidak ada.Pemeriksaan Fisik (status generalis)j. Pembuluh DarahArteri Temporalis: teraba pulsasiArteri Karotis: teraba pulsasiArteri Brakhialis: teraba pulsasiArteri Radialis: teraba pulsasiArteri Femoralis: teraba pulsasiArteri Poplitea: teraba pulsasiArteri Dorsalis Pedis: teraba pulsasiPemeriksaan Fisik (status generalis)l. Anggota GerakEkstremitas atas: dalam batas normalEkstremitas bawah: dalam batas normalPemeriksaan Fisik (status generalis)Regio AbdomenInspeksi: Datar, tidak terdapat dilatasi vena, tidak ada lesi, tidak ada luka bekas operasi, simetris, dan tidak ada smiling umbilicus.Auskultasi : Bising usus tidak terdengarPalpasi Dinding perut: distensiHati: tidak dapat dinilaiLimpa: tidak dapat dinilaiNyeri tekan (+) di keempat kuadranPerkusi: Timpani di keempat kuadran Shifting dullness (-)

b. Rectal toucheTonus sfingter ani baik, ampula recti tidak kolaps, tidak teraba masa. Pada sarung tangan tidak didapatkan darah, feses maupun lendir.Pemeriksaan Fisik (status lokalis)Pemeriksaan penunjangLaboratorium (tanggal 6/4/2015)

Darah rutinLeukosit: 14.400/uLEritrosit: 4.25 juta/uLHemoglobin: 36g/dlTrombosit: 898.000 ribu/uLKimia DarahSGOT: 10U/lSGPT: 13U/lUreum: 32mg/dLKreatinin: 1.0mg/dLGDS 308mg/dLElektrolitNatrium: 130mmol/LKalium: 4.68mmol/LClorida: 94mmol/LKalsium 12.1mmol/LPemeriksaan penunjangFOTO RONTGENTanggal pengambilan foto: 7/4/15

Jenis Foto: Foto polos abdomen 3 posisiDeskripsi: Distribusi udara usus tampak meningkat, tak tampak ke bawak. Psoas line tak tampak, preperitoneal fat line normal, terdapat gambaran hearing bone appearance dan air fluid level, free air (-). Terpasang DJ stent ginjal. Tulang tulang baik.Kesan : Suspek Ileus obstruktif

Pemeriksaan penunjangCT-Scan Abnomen

Tanggal pemeriksaan MSCT scan abdomen: 8/4/15

Kesan: Ileus small bowel mencapai proximal-medial ileum dengan oedema/penebalan distal ileum suspek ec. Ileitis radiasiDiagnosisIleus paralitik ec. radioterapi dengan hiperglikemi dan kanker serviksDasar DiagnosisRiwayat penderita: Tidak dapat BAB selama 1 hari, perut terasa kembung dan nyeri, mual, masih dapat flatus.

Pemeriksaan fisik: Tampak distensi dinding abdomen, bising usus menghilang, nyeri tekan dan timpani di seluruh regio abdomen.

Pemeriksaan radiologis: didapatkan gambaran ileus.PenatalaksanaanMedikamentosaIVFD Ringer Lactate 20tpmMetronidazole 3x500mgCefrtiaxone 2x1grRanitidin 2x1grInsulinStop pemberian imodium

Non-Medikamentosa PuasaPasang dan alirkan selang NGTHitung balance cairanPrognosisAd vitam: dubia ad bonam

Ad functionam: dubia ad bonam

Ad sanationam: dubia ad bonamFollow upPada tanggal 7/4/2015(sebelum ada hasil foto abdomen 3 posisi dan CT scan abdomen) OS direncanakan untuk dilakukan operasi colostomi apabila keadaan tidak membaik karena sebelumya OS diperkirakan menderita ileus obstruktif parsial.

Pada pukul 15:00 wib keadaan OS memburuk karena tekanan darah OS menurun sampai 80/50 mmHg, sehingga OS dipindahkan ke ruang ICU sambil menunggu hasil pemeriksaan lanjutan.Follow Up (8 april 2015)Subjektif :Keluhan sudah agak berkurang dan keadaan mulai membaikBelum dapat BABFlatus (+)Nyeri dan kembung sudah berkurangObjektifTanda VitaloTD : 100/70 mmHgoNadi : 96 kali/menitoSuhu : 36.6 oCoPernapasan : 22 kali/menitKonjungtiva Anemis (-)/(-), Sklera ikterik -/-, leher: KGB tidak teraba membesarThoraks: Cardio: BJ1,BJ2 reguler, murmur (-) Gallop (-)Pulmo: SN Vesikuler +/+, wheezing (-), rhonki (-)Abdomen: distensi (+), nyeri tekan (+) di seluruh regio. Perkusi: Timpani, BU (+) menurun.Ekstremitas: dalam batas normalUrine output per 24 jam 950ccLaboratorium:Leukosit: 10.800/uLEritrosit: 4.33 juta/uLHemoglobin: 12.5g/dlTrombosit: 595.000 ribu/uLAssessmentIleus paralitikKanker serviksPlanning: 1. IVFD Ringer Lactate 16 kolf2. Metronidazole 3x500mg3. Cefrtiaxone 2x1gr4. Ranitidin 2x1gr5. diet makanan lunakFollow Up (9 april 2015)Subjektif :Sudah dapat BABSudah tidak nyeri perut dan sudah tidak kembungMual dan muntah juga sudah tidak adaObjektifTanda-tanda vitalTD : 110/80 mmHgNadi : 82 kali/menitSuhu : 36.5 oCPernapasan : 22 kali/menitStatus generalis dalam batas normal. Status lokalis: Abdomen: distensi (-), nyeri tekan (-). Perkusi: Timpani, BU (+) menurun 1 kali permenit.Urine output 24 jam 900cc AssessmentIleus paralitikKanker serviks Planning: Terapi 1. IVFD Ringer Lactate 16tpm2. Metronidazole 3x500mg3. Cefrtiaxone 2x1gr4. Ranitidin 2x1gr5. diet makanan lunak 6. Lanjutkan kemoterapiFollow Up (10 april 2015)Subjektif :Sudah tidak ada keluhan pencernaan Objektif :Tanda vital:TD : 110/70 mmHgNadi : 72 kali per menitSuhu 36.6oCPernapasan : 22 kali per menitStatus generalis dalam batas normalStatus lokalis: Abdomen: supel, nyeri tekan (-). Perkusi: Timpani, BU (+).Urine output 1000cc AssessmentIleus paralitikKanker Serviks Planning: Terapi 1. IVFD Ringer Lactate 16tpm2. Metronidazole 3x500mg3. Cefrtiaxone 2x1gr4. Ranitidin 2x1gr5. diet makanan lunak6. Lanjutkan KemoterapiFollow Up (12 april 2015)Subjektif :Nyeri pada luka bekas operasi sudah berkurangKaki kiri sudah dapat digerakan > 450 pada sendi panggul ObjektifTanda vital:TD : 130/90 mmHgNadi : 74 kali/menitSuhu : 36.3 oCPernapasan : 22 kali/menitStatus generalis dalam batas normalStatus lokalis: panjang tungkai kiri sama dengan kaki kanan, terdapat luka bekas operasi, nyeri pada perabaan, sudah dapat digerakan >450 AssessmentPost operasi fraktur kolum femoris tertutup grade III tipe 3 sinistra dengan teknik Austin-moore Planning: Terapi IVFD RLCeftriaxone inj 1x2 Ketorolak inj 3x1Tinjauan PustakaIleus ParalitikDefinisikondisi dimana terjadi kegagalan neurogenik atau hilangnya peristaltik usus tanpa adanya obstruksi mekanikAnatomi

Usus halus merupakan tabung yang kompleks, berlipat-lipat yang membentang dari pilorus sampai katup ileosekal. Pada orang hidup panjang usus halus sekitar 12 kaki (22 kaki pada kadaver akibat relaksasi). Usus ini mengisi bagian tengah dan bawah abdomen. Ujung proksimalnya bergaris tengah sekitar 3,8 cm, tetapi semakin kebawah lambat laun garis tengahnya berkurang sampai menjadi sekitar 2,5 cm.Usus halus dibagi menjadi duodenum, jejenum, dan ileum. Pembagian ini agak tidak tepat dan didasarkan pada sedikit perubahan struktur, dan yang relatif lebih penting berdasarkan perbedaan fungsi. Duodenum panjangnya sekitar 25 cm, mulai dari pilorus sampai kepada jejenum. Pemisahan duodenum dan jejunum ditandai oleh ligamentum treitz. Kira-kira duaperlima dari sisa usus halus adalah jejenum, dan tiga perlima terminalnya adalah ileum.. Jejenum terletak di region abdominalis media sebelah kiri, sedangkan ileum cenderung terletak di region abdominalis bawah kanan. Jejunum mulai pada junctura denojejunalis dan ileum berakhir pada junctura ileocaecalis. Lekukan-lekukan jejenum dan ileum melekat pada dinding posterior abdomen dengan perantaraan lipatan peritoneum yang berbentuk kipas yang dikenal sebagai messenterium usus halus. Pangkal lipatan yang pendek melanjutkan diri sebagai peritoneum parietal pada dinding posterior abdomen sepanjang garis berjalan ke bawah dan ke kanan dari kiri vertebra lumbalis kedua ke daerah articulatio sacroiliaca kanan. Akar mesenterium memungkinkan keluar dan masuknya cabang-cabang arteri vena mesenterica superior antara kedua lapisan peritoneum yang memgbentuk messenterium. Usus besar merupakan tabung muskular berongga dengan panjang sekitar 5 kaki (sekitar 1,5 m) yang terbentang dari sekum sampai kanalis ani. Diameter usus besar sudah pasti lebih besar daripada usus kecil. Rata-rata sekitar 2,5 inci (sekitar 6,5 cm), tetapi makin dekat anus semakin kecil. Usus besar dibagi menjadi sekum, kolon dan rektum. Pada sekum terdapat katup ileocaecaal dan apendiks yang melekat pada ujung sekum. Sekum menempati sekitar dua atau tiga inci pertama dari usus besar. Katup ileocaecaal mengontrol aliran kimus dari ileum ke sekum. Kolon dibagi lagi menjadi kolon asendens, transversum, desendens dan sigmoid. Kolon ascendens berjalan ke atas dari sekum ke permukaan inferior lobus kanan hati, menduduki regio iliaca dan lumbalis kanan. Setelah mencapai hati, kolon ascendens membelok ke kiri, membentuk fleksura koli dekstra (fleksura hepatik). Kolon transversum menyilang abdomen pada regio umbilikalis dari fleksura koli dekstra sampai fleksura koli sinistra. Kolon transversum, waktu mencapai daerah limpa, membengkok ke bawah, membentuk fleksura koli sinistra (fleksura lienalis) untuk kemudian menjadi kolon descendens. Kolon sigmoid mulai pada pintu atas panggul. Kolon sigmoid merupakan lanjutan kolon descendens. Ia tergantung ke bawah dalam rongga pelvis dalam bentuk lengkungan. Kolon sigmoid bersatu dengan rektum di depan sakrum. Rektum menduduki bagian posterior rongga pelvis. Rektum ke atas dilanjutkan oleh kolon sigmoid dan berjalan turun di depan sekum, meninggalkan pelvis dengan menembus dasar pelvis. Disisni rektum melanjutkan diri sebagai anus dalan perineum.

36Persarafan ususSaraf duodenum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (vagus) dari pleksus mesentericus superior dan pleksus coeliacus.

Saraf untuk jejenum dan ileum berasal dari saraf simpatis dan parasimpatis (nervus vagus) dari pleksus mesentericus superior.

Rangsangan parasimpatis merangasang aktivitas sekresi dan pergerakan, sedangkan rangsangan simpatis menghambat pergerakan usus.Fisiologi peristaltik ususTerdiri atas dua jenis gerakan (segmental dan peristaltik) yang diatur oleh sistem saraf autonom dan hormon.

Pergerakan segmental usus halus mencampur zat-zat yang dimakan dengan sekret pankreas, hepatobiliar, dan sekresi usus, dan pergerakan peristaltik mendorong isi dari salah satu ujung ke ujung lain dengan kecepatan yang sesuai untuk absorpsi optimal dan suplai kontinu isi lambung.

Dalam proses motilitas terjadi dua gerakan yaitu:1. Gerakan propulsif2. Gerakan mencampurPropulsif: yaitu gerakan mendorong atau memajukan isi saluran pencernaan sehingga berpindah tempat ke segmen berikutnya, dimana gerakan ini pada setiap segmen akan berbeda tingkat kecepatannya sesuai dengan fungsi dari regio saluran pencernaan, contohnya gerakan propulsif yang mendorong makanan melalui esofagus berlangsung cepat tapi sebaliknya di usus halus tempat utama berlangsungnya pencernaan dan penyerapan makanan bergerak sangat lambat

38Fisiologi Peristaltik ususFungsi motorik pada saluran pencernaan tergantung pada kontraksi sel otot polos dan integrasi dan modulasi oleh saraf enterik dan ekstrinsik.

Kontraksi dikendalikan oleh myogenic, mekanisme saraf dan rangsang kimia.

Kekacauan mekanisme yang mengatur fungsi motorik pencernaan ini dapat menyebabkan motilitas usus berubah.Etiologi Trauma abdomen: Pembedahan perut (laparatomy) Serum elektrolit abnormalitasHipokalemia Hiponatremia Hipomagnesemia Hipermagensemia Infeksi, inflamasi atau iritasi (empedu, darah)a. IntrathorakPneumonia Lower lobus tulang rusuk patah Infark miokard b. Intrapelvic (misalnya penyakit radang panggul ) c. Rongga perutRadang usus buntu Divertikulitis Nefrolisiasis Kolesistitis Pankreatitis Perforasi ulkus duodenum Etiologi Iskemia ususMesenterika emboli, trombosis iskemia Cedera tulangPatah tulang rusukVertebral Retak (misalnya kompresi lumbalis Retak ) PengobatanNarkotika Fenotiazin Diltiazem atau verapamil Clozapine Obat Anticholinergic RadioterapiPatofisiologiTerangsangnya sistem saraf simpatis pengaruh langsung norepineprin pada otot polos dan pengaruh inhibitorik dari noreepineprin pada neuron-neuron sistem saraf enterik aktivitas dalam traktus gastrointestinal terhambat efek yang berlawanan dengan yang ditimbulkan oleh sistem parasimpatis menghambat pergerakan makanan melalui traktus gastrointestinal Manifestasi KlinikPada anamnesis:abdominal distention, anoreksia, mual, dan muntah, obstipasi

Pada pemeriksaan fisik:distensi abdomen, perkusi timpani dengan bising usus yang lemah dan jarang bahkan dapat tidak terdengar sama sekali. Pada palpasi, pasien hanya menyatakan perasaan tidak enak pada perutnya. Tidak ditemukan adanya reaksi peritonealPemeriksaan PenunjangLaboratorium dapat membantu mencari kausa penyakit (leukosit darah, kadar elektrolit, ureum, glukosa darah dan amylase).

Foto polos abdomen (Pada ileus paralitik akan ditemukan distensi lambung, usus halus dan usus besar dan Air fluid level segaris).

Foto abdomen dengan mempergunakan kontras.

PenatalaksanaanDekompresi

menjaga keseimbangan cairan dan elektrolitmengobati kausa dan penyakit primer dan pemberiaan nutrisi yang adekuat

Metoklopramid (gastroparesis), sisaprid (ileus paralitik pascaoperasi), dan klonidin (ileus paralitik karena obat-obatan)PrognosisPrognosis dari ileus bervariasi tergantung pada penyebab ileus itu sendiri. Bila ileus hasil dari operasi perut, kondisi ini biasanya bersifat sementara dan berlangsung sekitar 24-72 jam. Prognosis memburuk pada kasus-kasus tetentu dimana kematian jaringan usus terjadi; operasi menjadi perlu untuk menghapus jaringan nekrotik. Bila penyebab primer dari ileus cepat tertangani maka prognosis menjadi lebih baik.

46Terimakasih