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Treatment Modalities: Surgery VideoTranscript

Modalidades de tratamento: Cirurgia Roteiro

Professional Oncology Education Treatment Modalities: Surgery Time: 22:19

Educação para profissionais em oncologia Modalidades de tratamento: cirurgia Duração: 22:19

Barry Feig, M.D. Professor Surgical Oncology The University of Texas, MD Anderson Cancer Center

Barry Feig, MD Professor Oncologia Cirúrgica Universidade do Texas, MD Anderson Cancer Center

Treatment Modalities: SurgeryTreatment Modalities: SurgeryTreatment Modalities: SurgeryTreatment Modalities: Surgery

Treatment Modalities:Treatment Modalities:

Surgery Surgery

Barry Feig, M.D.

Professor

Surgical Oncology

My name is Barry Feig. I am a Professor of Surgical Oncology at The University of Texas MD Anderson Cancer Center in Houston, Texas. I am going to talk to you today about the role for surgery in the treatment of patients with oncologic diseases.

Olá, meu nome é Barry Feig. Sou Professor de Oncologia Cirúrgica no MD Anderson Cancer Center da Universidade do Texas, Hoje, falarei sobre o papel da cirurgia no tratamento de pacientes com doenças oncológicas.

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ObjectivesObjectivesObjectivesObjectives

• Upon completion of this lesson, participants will

be able to:

– Discuss the roles of surgery for solid tumors and

hematologic malignancies

– Describe various biopsy techniques including

incisional, excisional, open and core as well as fine

needle aspiration

– Discuss the complications of surgery for palliation or

in metastatic disease

The objectives of this session [are] to be able to discuss the role for surgery for both solid tumors and hematologic malignancies; to describe the various biopsy techniques, which are used including incisional biopsy, excisional biopsy, open biopsy, core biopsy as well as fine needle aspiration; and to discuss the complications of surgical intervention as well as the role for surgery in palliation and in patients with metastatic disease.

Os objetivos da presente sessão [são] poder discutir o papel da cirurgia para tumores sólidos e neoplasias malignas hematológicas; descrever as diversas técnicas de biópsia, que são utilizadas, incluindo a biópsia incisional, biópsia excisional, biópsia aberta, biópsia do núcleo, bem como aspiração por agulha fina, e discutir as complicações da intervenção cirúrgica e também o papel da cirurgia no tratamento paliativo e em pacientes com doença metastática.


Role of SurgeryRole of SurgeryRole of SurgeryRole of Surgery

• Solid Tumors

– Diagnostic

– Curative

– Palliative

• Hematologic Malignancies

– Supportive• Venous access

• Splenectomy

• Biopsy for diagnosis

So, traditionally surgery is the main modality for treatment of patients with solid tumors. It can be used both as a diagnostic means, a curative means and a palliative means, and we will discuss all those individually. For hematological malignancies, surgery is not traditionally a curative modality. It is more of a supportive modality. Surgery is used for venous access, not infrequently for decreasing the burden of disease by doing splenectomies in patients with leukemia or lymphoma, as well as doing biopsies in order to obtain diagnoses for patients with these disease processes.

Assim, tradicionalmente, a cirurgia é a modalidade principal para tratamento de pacientes com tumores sólidos. Ela pode ser usada como meio de diagnóstico, um meio de cura e um meio paliativo, e discutiremos cada uma destas possibilidades. Para doenças hematológicas malignas, a cirurgia não é tradicionalmente uma modalidade curativa. É mais uma modalidade de apoio. A cirurgia é usada para acesso venoso, não raramente para diminuir a incidência da doença, realizando esplenectomias em pacientes com leucemia ou linfoma, bem como fazer biópsias para a obtenção de diagnósticos para os pacientes com esses processos de doença.

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• Diagnostic

– Biopsy

• Incisional

• Excisional

• Open biopsy much less common

– FNA

– Core biopsy

– Image guided needle biopsy

So, from a diagnostic standpoint, traditionally surgical biopsy was done by either incisional or excisional biopsy. Nowadays, open biopsies like incisional or excisional biopsy are much less common. We much more commonly use fine needle aspiration or FNA, core biopsies, or image-guided needle biopsies.

Assim, do ponto de vista de diagnóstico, a biópsia cirúrgica foi tradicionalmente realizada tanto pela biópsia incisional quanto excisional. Hoje em dia, as biópsias abertas, como a biópsia incisional ou excisional, são muito menos comuns. O mais comum é usar punção aspirativa por agulha fina ou PAAF, biópsias de núcleo ou biópsias com agulha guiadas por imagem.



• Staging

- Laparoscopic evaluation

• Most commonly in patients with gastric cancer,

pancreatic cancer

• Less commonly used due to the accuracy of

current imaging modalities

Surgery has also traditionally been an important part of staging the patient. Laparoscopic staging was initially a --- was an initial use of laparoscopy in patients with cancer, most commonly in patients with gastric cancer or pancreatic cancer. However, as imaging modalities like CT scan, PET scan, and MRI have markedly improved over the last several years the use for --- the need for surgery in staging has decreased. And it is fairly uncommon that we do staging even using laparoscopic methods in patients with cancer nowadays.

A cirurgia também tem sido tradicionalmente uma parte importante da preparação do paciente. Inicialmente, o estadiamento laparoscópico foi um --- foi um uso inicial da laparoscopia em pacientes com câncer, em geral em pacientes com câncer gástrico ou câncer de pâncreas. No entanto, uma vez que modalidades de imagem como tomografia, PET e RM têm melhorado muito ao longo dos últimos anos o uso de --- a necessidade de cirurgia no estadiamento diminuiu. Atualmente, é bastante incomum realizarmos estadiamento usando métodos laparoscópicos em pacientes portadores de câncer.

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• Curative Treatment

• Surgery remains the only treatment modality

independently able to provide cure for most

solid tumors

• Principles

– Removal of all gross, visible tumor

– Surrounding margin (2cm) of normal tissue

– May require adjacent organ resection to achieve

adequate margin

So, again the main purpose for surgery in patients with solid tumors is curative treatment. Most patients --- even patients understand that the best way to cure a tumor is to take it out. It is the only treatment modality that independently is able to provide cure for a large variety of solid tumors. The basic principles of surgical resection for cancer include the removal of all of the gross visible tumor. And this should be done with surrounding margin of normal tissue with a general rule of 2 cm being the accepted or the ideal amount of normal tissue around the tumor that we would like. In order to get that normal tissue around the tumor, it may require resection of adjacent organs.

Então, mais uma vez, o principal objetivo para a cirurgia em pacientes com tumores sólidos é o tratamento curativo. A maioria dos pacientes --- mesmo os pacientes entendem que a melhor maneira de curar um tumor é retirá-lo. É a única modalidade de tratamento que, de forma independente, é capaz de proporcionar cura para uma grande variedade de tumores sólidos. Os princípios básicos da ressecção cirúrgica do câncer incluem a remoção de todo o tumor bruto visível. E isso deve ser feito ao redor da margem de tecido normal com uma regra geral de 2 cm como a quantidade aceita ou ideal de tecido normal ao redor do tumor que gostaríamos. Para obter o tecido normal ao redor do tumor pode ser preciso fazer a ressecção de órgãos adjacentes.


Role of Surgery: Margin AssessmentRole of Surgery: Margin AssessmentRole of Surgery: Margin AssessmentRole of Surgery: Margin Assessment

• Adequate margin is used to insure all macroscopic

and microscopic tumor is removed

• Role for intra-op assessment may depend on the

disease site/tumor location

– Not helpful if there is no more tissue to take

or additional tissue would cause significant

morbidity/mortality

Not infrequently we have to evaluate margins at the time of surgery to be sure that not only all the macroscopic tumor is removed, but the microscopic tumor as well. We fairly liberally use intraoperative assessment, but depending --- but there are some restrictions that may help guide whether to use intra-operative assessment, because it is time consuming and expensive. An intra-operative assessment is not going to be helpful if there is no more tissue that can be taken to improve the margin or if that additional tissue would cause --- would inflict significant morbidity or potentially even mortality on the patient. So if you can’t get any more margin, there is no reason to assess the margin. If you can get more tissue, then it makes sense to assess the margin while the patient is still asleep and in the operating room.

Não raro temos de avaliar as margens no momento da cirurgia para ter certeza de que não só todo o tumor macroscópico é removido, mas o tumor microscópico também. Usamos avaliação intraoperatória de maneira bem liberal, mas dependendo --- mas existem algumas restrições que podem ajudar a guiar a possibilidade de uso da avaliação intraoperatória porque é demorada e cara. Uma avaliação intraoperatória não será útil se não houver mais tecido que possa ser retirado para melhorar a margem ou se o tecido adicional causar --- infligir uma morbidade significativa ou mesmo até mortalidade no paciente. Então, se você não puder obter uma margem maior, não haverá razão para avaliar a margem. Se você puder obter mais tecido, fará sentido avaliar a margem enquanto o paciente ainda está anestesiado e na sala de cirurgia.

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Role of Surgery: Margin AssessmentRole of Surgery: Margin AssessmentRole of Surgery: Margin AssessmentRole of Surgery: Margin Assessment

• Immediate pathologic evaluation (frozen section)

may be required to insure that margin is free of tumor

• Can be difficult to evaluate in setting of pre-surgical

treatment (chemo, XRT)

• Scarring from previous surgery can also make frozen

section evaluation difficult

The immediate pathologic evaluation may be required to be sure that the margin is free of tumor, and I think the most frequent setting we use this in is breast cancer, because, if we are doing a partial mastectomy, there is many times that we can take more tissue to be sure that there is a true microscopic negative margin. This can be difficult for the pathologist, because, if patients have gotten preoperative treatment either chemotherapy or radiation therapy, it can be much more difficult for them to be able to evaluate normal tissue from scar tissue from tumor tissue. Additionally, if patients have had previous surgeries, scar tissue can make frozen section more difficult to evaluate. So, it’s not always easy for the pathologist to evaluate margins while the patient is asleep. Again, it can be very time consuming and also very expensive.

A avaliação patológica imediata pode ser necessária para se ter certeza de que a margem está livre de tumor; eu acho que o cenário mais frequente em que usamos é em câncer de mama, porque, se formos fazer uma mastectomia parcial, muitas vezes poderemos retirar mais tecido para ter certeza de que há uma margem microscópica negativa verdadeira. Isso pode ser difícil para o patologista, pois, se os pacientes tiveram tratamento pré-operatório ou quimioterapia ou radioterapia, poderá ser muito mais difícil para que ele possa avaliar o tecido normal em relação ao tecido de cicatrização do tecido tumoral. Além disso, se os pacientes passaram anteriormente por cirurgias, o tecido cicatrizado pode dificultar o exame por congelação. Então, nem sempre é fácil para o patologista avaliar as margens enquanto o paciente está anestesiado. Novamente, pode ser muito demorado e também muito caro.



• Principles (continued)

– Resection of associated lymph node basin often

required for staging, local control, and/or cure

– Intra-abdominal tumors require node resection

according to the vascular supply/drainage to

the organ

• Stomach

• Colon

• Pancreas

The other important role for surgery, which falls into staging, is evaluation of the lymph node basins. That frequently is required as I said for staging, but sometimes is required for local control and in some cases even for cure of the patient when removing lymph nodes will improve the outcome. For intra-abdominal tumors like the stomach, the colon, or the pancreas, the normal resection falls along according to the vascular supply and drainage of that organ.

O outro papel importante para a cirurgia, que se enquadra no estadiamento, é a avaliação das cadeias dos linfonodos. Muitas vezes é necessária, como eu disse, para o estadiamento, mas às vezes é necessário para o controle local e, em alguns casos, até mesmo para a cura do paciente quando a remoção dos gânglios linfáticos melhora o resultado. Para tumores intra-abdominais, como do estômago, do cólon ou do pâncreas, a ressecção ocorre na sequência de acordo com o suprimento vascular e a drenagem daquele órgão.

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For trunk or extremities, tumors in the trunk or extremities like, for example, the breast, there is an orderly drainage pattern, as you see here, from the area of the tumor to the lymph node basin.

Quanto ao tronco e extremidades, tumores no tronco ou nas extremidades, como por exemplo, o de mama, há um padrão de drenagem organizada, como você vê aqui, desde a área do tumor até a cadeia do linfonodo.



• Extremity and trunk tumors often require evaluation/removal of regional lymph nodes

– Breast

– Melanoma

• Some tumors do not metastasize via lymph nodes (therefore, they do not require nodal evaluation)

– Sarcoma

– Hepatocellular carcinoma

It is very frequent that these tumors will spread through the regional lymph nodes like in breast and melanoma. But there are some tumors that never --- very rarely metastasize to the lymph nodes, such as sarcoma and hepatocellular carcinoma and those tumors, because they rarely, so rarely metastasize to the lymph nodes, do not require a lymph node evaluation.

É muito frequente estes tumores se espalharem através dos gânglios linfáticos regionais, como no de mama e melanoma. Mas existem alguns tumores que nunca --- muito raramente entram em metástase para os gânglios linfáticos, como sarcoma e carcinoma hepatocelular e aqueles tumores, porque eles raramente, muito raramente entram em metástase nos gânglios linfáticos, não exigem uma avaliação dos linfonodos.

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Role of Surgery: Lymph Node EvaluationRole of Surgery: Lymph Node EvaluationRole of Surgery: Lymph Node EvaluationRole of Surgery: Lymph Node Evaluation

• Fine needle aspiration

• Core Biopsy

• Excisional biopsy

• Lymphatic mapping and sentinel

lymph node biopsy

• Lymph node dissection

How else can we evaluate lymph nodes if we know there are abnormal lymph nodes preoperatively? You can do a fine needle aspiration. You can do a core biopsy. You can do an excisional biopsy of the lymph node. You can do lymphatic mapping and sentinel lymph node biopsy, or you can do a formal lymph node dissection, and we will talk about each of these individually.

De que outra forma podemos avaliar os gânglios linfáticos se sabemos que há gânglios linfáticos anormais no pré-operatório? Você pode fazer uma aspiração com agulha fina. Você pode fazer uma biópsia do núcleo. Você pode fazer uma biópsia excisional do linfonodo. Você pode fazer o mapeamento linfático e biópsia do linfonodo sentinela ou pode fazer uma dissecação formal do linfonodo; falaremos sobre cada um destes.


• Fine needle aspiration

– Appropriate for evaluation of abnormal appearing

lymph nodes on P.E. and/or ultrasound

– Yields individual cells – can not evaluate structure

or invasion

– R/O metastatic disease

– Often not adequate amount of tissue for complete

pathologic evaluation in patients with hematologic

malignancies

– Not always enough tissue for complete histologic

diagnosis (i.e. subtyping of tumor)


So, fine needle aspiration is appropriate for evaluating abnormal appearing lymph nodes that are either present on physical exam, ultrasound, or other imaging methods. The problem with fine needle aspiration is it gives you only individual cells. So it can’t tell you anything about the structure of the organ or whether there is invasion or not. It can help you to rule out metastatic disease. One other problem is that often you do not have adequate amount of tissue for a complete pathologic evaluation of patients that have hematologic malignancies, so you may be able to get a preliminary evaluation, but not enough information to be able to do a definitive treatment plan. Again, it may not be enough tissue, because you are only getting individual cells, to get a complete histologic diagnosis.

Assim, a aspiração com agulha fina é apropriada para avaliação anormal dos gânglios linfáticos que estão presente no exame físico, ultrassom ou outros métodos de imagem. O problema com a aspiração com agulha fina é que ela lhe dá apenas as células individuais. Por isso, não é possível dizer nada sobre a estrutura do órgão ou se há invasão ou não. Pode ajudar você a descartar uma doença metastática. Outro problema é que, muitas vezes, você não tem uma quantidade adequada de tecido para uma avaliação patológica completa de pacientes portadores de doenças hematológicas malignas, então você pode obter uma avaliação preliminar, mas sem informação suficiente para poder elaborar um plano de tratamento definitivo. Mais uma vez, pode não haver tecido suficiente, porque você apenas coleta células individuais para obter um diagnóstico histológico completo.

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• Excisional biopsy

– Provides more tissue for pathologic evaluation

• Complete removal of gross tumor

– Helpful in cases difficult to diagnose by needle

biopsy

– Frequently required for full pathologic evaluation of

hematologic malignancies


An excisional biopsy provides more tissue for pathologic evaluation. An excisional biopsy is a complete removal of the gross tumor. It is helpful in cases that are difficult to diagnose by needle biopsy, and for many hematologic malignancies, it is necessary to have the complete structure of the lymph node, for example, to be able to get a full pathologic evaluation.

Uma biópsia excisional oferece mais tecido para avaliação patológica. Uma biópsia excisional é uma remoção completa do tumor bruto. É útil em casos que são difíceis de diagnosticar por biópsia com agulha e, para muitas doenças hematológicas malignas, é necessário ter a estrutura completa do linfonodo, por exemplo, para se obter uma avaliação patológica completa.


• Lymphatic Mapping (LM) and Sentinel Lymph

Node (SLN) Biopsy

– Reproducible orderly drainage of lymphatics from

primary tumor

– First lymph node in regional chain = Sentinel lymph node

(SLN)

– SLN most likely to harbor metastatic cells


Lymphatic mapping and sentinel node biopsy is a procedure that now has been in practice for about 10 years. It is based on the fact that there is a reproducible orderly drainage of lymphatics in almost all cases from the primary tumor. And the first lymph node in that regional chain is called the sentinel lymph node. Because of this orderly drainage, the sentinel lymph node is that tumor --- that lymph node that is most likely to harbor metastatic tumor cells.

O mapeamento linfático e a biópsia do linfonodo sentinela é um procedimento que está em uso há aproximadamente 10 anos. Tem por base o fato de que há uma drenagem reproduzível e ordenada dos vasos linfáticos em quase todos os casos do tumor primário. E o primeiro linfonodo naquela cadeia regional é chamado linfonodo sentinela. Devido a esta drenagem ordenada, o linfonodo sentinela é aquele tumor --- aquele linfonodo com mais probabilidade para abrigar as células tumorais metastáticas.

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• Lymphatic Mapping (LM) and Sentinel Lymph

Node (SLN) Biopsy

– Originally described for carcinoma of the penis

– Now standard of care for melanoma and invasive

breast cancer

• Accurate staging tool

• If SLN does not contain tumor, then no need for further

nodal removal in those diseases


It was originally described for patients with carcinoma of the penis, but has really become the standard of care for melanoma and invasive breast cancer. It is an extremely accurate staging tool. If there is no tumor in the sentinel lymph node then there is no need to do further nodal removal in those diseases. On the other hand, if there is a tumor in the sentinel lymph node, then it may be necessary to perform further evaluation of the remainder of the lymph node basin.

Foi originalmente descrita em pacientes com carcinoma do pênis, mas tornou-se realmente o padrão de tratamento para melanoma e câncer da mama invasivo. É uma ferramenta de estadiamento extremamente precisa. Se não houver um tumor no linfonodo sentinela, então não haverá necessidade de fazer outra remoção nodal naquelas doenças. Por outro lado, se houver um tumor no linfonodo sentinela, então poderá ser necessário realizar uma avaliação mais aprofundada do restante da cadeia do linfonodo.


• Lymph node dissection

– Provides local control for patients with metastases

in SLN

– Provides accurate staging for patients in whom SLN

biopsy is not feasible

– Significant increase in morbidity and post-operative

recovery compared to SLN biopsy


That evaluation will be done by a formal lymph node dissection. And a lymph node dissection is removal of the majority of a lymph node basin. There are several purposes to a lymph node dissection. It provides local control for patients with --- that have metastases that have been documented in the sentinel lymph node. It gives more accurate staging, so you know the number of lymph nodes that are involved when --- or if a sentinel node biopsy does not work. There are times about 10% of --- less than 10% of the time that sentinel lymph node biopsy is not successful, where you cannot find the sentinel lymph node. So, you may need to do a lymph node dissection in order to be able to get an accurate lymph node evaluation. The difference between a sentinel lymph node biopsy and a lymph node --- a formal lymph node dissection is that there is a significant increase in the morbidity in post-op recovery with a formal lymph node dissection. The recovery is significantly longer and more morbid.

Aquela avaliação será feita por uma dissecção formal de linfonodos. E uma dissecção dos linfonodos é a remoção da maioria de uma cadeia linfonodal. Existem diversas finalidades para uma dissecação do linfonodo. Ela oferece controle local em pacientes com --- que apresentam metástases que foram documentadas no linfonodo sentinela. Isto fornece um estadiamento mais preciso e, portanto, você sabe o número de gânglios linfáticos que estão envolvidos quando --- ou se uma biópsia do linfonodo sentinela não funciona. Às vezes, cerca de 10% --- menos de 10% das vezes em que uma biópsia do linfonodo sentinela não é bem-sucedida, onde você não consegue encontrar o linfonodo sentinela. Assim, talvez você precise fazer uma dissecção dos linfonodos para obter uma avaliação precisa do linfonodo. A diferença entre uma biópsia do linfonodo sentinela e um linfonodo --- uma dissecação formal de linfonodo é que há um aumento significativo na morbidade na recuperação pós-operatória de uma dissecção formal de linfonodo. A recuperação é significativamente mais longa e mais mórbida.

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Role of Surgery: Neoadjuvant TreatmentRole of Surgery: Neoadjuvant TreatmentRole of Surgery: Neoadjuvant TreatmentRole of Surgery: Neoadjuvant Treatment

• Both chemotherapy and radiotherapy can both be used in the neoadjuvant setting

• Initially, concern that surgical morbidity and mortality would be significantly increased

• The morbidity is increased in some diseases – more commonly after neoadjuvant radiotherapy – however, it is not prohibitive

Another area that we use surgery is after patients have received neoadjuvant treatment. Both chemotherapy and radiation therapy are often used in the neoadjuvant setting, sometimes even together. Initially, there was concern that the use of surgery after neoadjuvant treatment would increase morbidity and mortality, and in some cases that is true, especially after neoadjuvant radiation therapy. However, most studies have shown that, for the diseases that we use neoadjuvant radiation therapy, that risk --- that increase in morbidity is not prohibitive.

Outra área em que usamos a cirurgia é após os pacientes receberem tratamento neoadjuvante. Quimioterapia e radioterapia são muitas vezes utilizadas no cenário neoadjuvante, às vezes até em conjunto. Inicialmente, houve uma preocupação de que o uso da cirurgia após o tratamento neoadjuvante aumentaria a morbidade e a mortalidade e, em alguns casos isso é verdade, principalmente após a radioterapia neoadjuvante. No entanto, a maioria dos estudos têm demonstrado que, para as doenças que usamos radioterapia neoadjuvante, que o risco --- que o aumento na morbidade não é proibitivo.


• Tumor cytoreduction after neoadjuvant treatment may

convert patients from unresectable to resectable

• Neoadjuvant treatment can help reduce the extent

of surgery

– This can result in an increase in organ preservation

• Breast preservation rate in breast cancer

• Sphincter preservation rate in rectal cancer


The purpose of neoadjuvant treatment is to reduce the tumor size and bulk. This tumor cytoreduction may allow for some patients to go from being unresectable to resectable. And we see that with chemoradiation for rectal cancer; we see it for patients with metastatic colorectal cancer to the liver, as two examples of diseases that, not infrequently we see good responses to neoadjuvant treatment and enough tumor cytoreduction to allow a change in surgical strategy. It also can reduce the extent of surgery, and this is a way that we increase organ preservation. And again, very classically this has been done in breast cancer. And it has allowed us to do breast conservation in patients who have large tumors by giving them pre-operative chemotherapy --- neoadjuvant chemotherapy. We can reduce the size of tumors and allow them to have partial mastectomies as opposed to total mastectomies. Additionally, it has been very clearly shown in a number of studies that we can increase the sphincter preservation rate in rectal cancer with neoadjuvant chemoradiation therapy, and that is solely because we decrease the bulk of the tumor, which allows

A finalidade do tratamento neoadjuvante é reduzir o tamanho e o volume do tumor. Esta citorredução do tumor pode permitir que alguns pacientes passem de irressecáveis para ressecáveis. E vemos isso com a quimiorradioterapia para câncer retal, vemos isso em pacientes com câncer colorretal metastático para o fígado, como dois exemplos de doenças em que, não raro vemos boas respostas ao tratamento neoadjuvante e citorredução de tumor o suficiente para permitir uma mudança na estratégia cirúrgica. Ela também pode reduzir a extensão da cirurgia, e esta é uma forma de aumentarmos a preservação dos órgãos. E, mais uma vez, muito classicamente, isso foi feito no câncer de mama e nos permitiu preservar a mama em pacientes que apresentam tumores grandes, administrando quimioterapia pré-operatória --- quimioterapia neoadjuvante. Podemos reduzir o tamanho dos tumores e permitir a realização de mastectomias parciais em vez de mastectomias radicais. Além disso, vários estudos demonstraram que podemos aumentar a taxa de preservação do esfíncter no câncer de reto com a terapia de quimiorradioterapia neoadjuvante e

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the surgery to be a little easier and more readily accomplished in terms of being able to save the sphincters.

isso é apenas porque diminuímos o volume do tumor, o que permite que a cirurgia seja um pouco mais fácil e realizada mais rapidamente em termos de poder salvar os esfíncteres.


Role of Surgery: Tumor DebulkingRole of Surgery: Tumor DebulkingRole of Surgery: Tumor DebulkingRole of Surgery: Tumor Debulking

• Tumor debulking is rarely indicated

• Unlikely to alter patient outcome in solid tumor

malignancies

• Frequently associated with significant morbidity

and mortality

Well, since we can make tumors smaller, the question often arises does it make sense to debulk tumors and take out part of tumors. In general, it is felt that tumor debulking is not indicated. It is unlikely to alter patient outcome in any solid tumor malignancy. And it is frequently associated with significant morbidity and mortality, because it is hard to define tissue planes when you are cutting through tumor or you are only taking out parts of tumor.

Bem, já que podemos diminuir os tumores, muitas vezes surge a questão de que se faz sentido reduzir o volume dos tumores e retirar parte dos tumores. Em geral, considera-se que a redução do volume do tumor não é indicada. É pouco provável que possamos alterar o desfecho do paciente em qualquer caso de tumor maligno sólido. E é frequentemente associado à morbidade e mortalidade significativas porque é difícil definir planos de tecido quando você corta o tumor ou apenas retira partes do tumor.


• Has been shown to be beneficial in conjunction with

intraperitoneal chemotherapy in patients with

pseudomyxoma peritonei

– Prolonged survival

– Decreased ascites


The only disease where it has been shown to be beneficial to do tumor debulking is in patients with pseudomyxoma peritonei. In those patients, neoadjuvant --- I’m sorry, tumor debulking has been shown in combination with intraperitoneal chemotherapy to both prolong survival and decrease ascites.

A única doença em que a redução do volume do tumor se mostrou benéfica foi para pacientes com pseudomixoma peritoneal. Nestes pacientes, neoadjuvante --- desculpe, demonstrou-se que a redução do volume do tumor em combinação com quimioterapia intraperitoneal prolongou a sobrevida e diminuiu a ascite.

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• Benefit and role controversial in ovarian cancer

• No proven role/benefit in patients with sarcomatosis

• No proven role/benefit in patients with carcinomatosis

– Gastric cancer

– Colorectal cancer

– Pancreatic cancer


There have been questions about the role for tumor debulking in ovarian cancer and carcinomatosis. In ovarian cancer, it is the other disease that has been really frequently evaluated, the role and the benefit of debulking surgery and intraperitoneal chemotherapy in ovarian cancer really remains controversial at this time. In patients with multifocal sarcomas throughout the abdominal cavity, so called sarcomatosis, there really has been no proven role of benefit in those patients to debulking tumors. In patients with carcinomatosis, for example, from gastric cancer and pancreatic cancer as well as colorectal cancer, again there has been no good proven role or benefit for debulking those patients and/or using intraperitoneal chemotherapy.

Houve perguntas sobre o papel da redução do volume do tumor no câncer de ovário e na carcinomatose. No câncer de ovário, esta é outra doença em que se tem avaliado frequentemente, o papel e os benefícios da cirurgia de redução de volume de tumor e quimioterapia intraperitoneal no câncer de ovário realmente continuam controversos. Em pacientes com sarcomas multifocais em toda a cavidade abdominal, a chamada sarcomatose, não houve comprovação do benefício do papel da redução de volume de tumor para tais pacientes. Em pacientes com carcinomatose, por exemplo, de câncer de estômago e câncer de pâncreas, assim como câncer colorretal, novamente não houve bom papel ou benefício comprovado para a redução de volume do tumor para estes pacientes e/ou o uso de quimioterapia intraperitoneal.


Role of Surgery: PalliationRole of Surgery: PalliationRole of Surgery: PalliationRole of Surgery: Palliation

• Surgical treatment should be reserved for the alleviation of symptoms

• Can not provide “palliation” if there are no symptoms

• Must weigh benefits of intervention vs. cost of invasive procedure

– Pain from procedure

– Possible hospitalization required

– Possible complications

Another important role for surgery is the palliation of patients with cancer. We really feel pretty strongly that surgical treatment should be reserved for the alleviation of symptoms. Reducing the bulk of tumor does not improve outcome or increase survival. So, the surgical dogma is you can’t palliate something if there is nothing to palliate. So, if the patient is asymptomatic, you cannot improve that. You can only improve on somebody --- a patient’s symptoms. So, if there are no symptoms, you can’t palliate them. It is probably one of the most difficult decisions to make in surgery, deciding whether the benefit of intervening palliatively from a surgical standpoint outweighs the cost and benefit of an invasive procedure. You have to take into account, there’s pain that you introduce from a surgical procedure. Most likely, they will require a hospitalization. And the worse scenario is, if a patient develops a complication when you are doing palliation and has the ultimate worse outcome, even a death. So, though all of those are very difficult things to measure and predict, making it much more difficult --- making it a much more difficult decision as to

Outro papel importante para a cirurgia é o tratamento paliativo de pacientes com câncer. Realmente acreditamos que o tratamento cirúrgico deve ser reservado para o alívio dos sintomas. Reduzir o volume de tumor não melhora o resultado nem aumenta a sobrevida. Assim, o dogma cirúrgico é que você não pode aliviar alguma coisa se não há nada para aliviar. Portanto, se o paciente é assintomático, você não pode melhorar isso. Você só poderá melhorar os --- sintomas de um paciente. Então, se não houver sintomas, você não poderá atenuá-los. É provavelmente uma das decisões mais difíceis de se tomar em cirurgia: decidir se o benefício de intervir paliativamente do ponto de vista cirúrgico supera o custo e o benefício de um procedimento invasivo. Você deve considerar, você introduz dor com um procedimento cirúrgico. Muito provavelmente, a hospitalização será necessária. E o pior cenário é, se um paciente desenvolver uma complicação quando você estiver fazendo tratamento paliativo e acabar com o pior resultado final, até mesmo a morte. Assim, embora tudo isto seja muito difícil de medir e prever, torna ainda

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when to do palliative surgery. muito mais difícil --- tomar uma decisão muito mais difícil quanto ao momento de realizar a cirurgia paliativa.


• Should alleviate symptoms using least invasive

method available

– Endoscopy > Laparoscopy > Laparotomy

• Stent may be better than colostomy

• Nerve block may be better than resection

• Percutaneous gastrostomy tube may be better than

surgically placed tube

• “Best” intervention may be no intervention

Role of Surgery: PalliationRole of Surgery: PalliationRole of Surgery: PalliationRole of Surgery: Palliation

Again, alleviating symptoms is the main role for palliation, and we feel strongly that we should use the least invasive methods possible to be able to alleviate those symptoms. So, for example, if you can do something endoscopically, it is better than doing something even laparoscopically, which is better than doing something with open surgery. The least surgery the better. So, for example, if a patient has an obstructing colon cancer, a stent placed endoscopically may relieve the obstruction and avoid a laparotomy or laparostomy or avoid a colostomy. Most patients would prefer not to have a colostomy bag even if they know it’s terminal --- you know, part of their terminal event. It is very a difficult thing to convince a patient that a colostomy bag would be in their benefit. If patients are having pain, sometimes things like nerve blocks or regional anesthesia can be used for local control as opposed to resecting the tumor. Again, if you are not going to change the survival, putting a patient through a large operation that could have a large morbidity due to blood loss, functional debility, etc., would not be as big a benefit as if you could control the pain with either pain medication, nerve block, regional anesthesia, or some other less invasive procedure. Frequently, we are asked to help patients who have blockages of their intestinal tracts by placing gastrotomy tubes or feeding jejunostomy tubes. If those tubes can be placed percutaneously, either by endoscopic techniques or interventional radiology --- radiologic techniques, that’s better than having the patient have to have an open laparotomy, which again requires more anesthetic time, possibly a hospitalization and the risk of more --- higher risk of complications. We have to understand that sometimes the best intervention may be no intervention. It may be that doing nothing may be the best thing in the palliative setting.

Novamente, aliviar os sintomas é o principal papel do tratamento paliativo e acreditamos que devemos usar métodos menos invasivos para aliviar estes sintomas. Assim, por exemplo, se você puder fazer algo por via endoscópica, é melhor do que fazer algo mesmo por laparoscopia, que é melhor do que cirurgia aberta. Quanto menos cirurgia, melhor. Assim, por exemplo, se um paciente tiver um câncer de cólon com obstrução, um stent colocado por endoscopia pode aliviar a obstrução e evitar uma laparotomia ou laparostomia ou evitar uma colostomia. A maioria dos pacientes prefere não ter uma bolsa de colostomia, mesmo que saibam estar em estágio terminal --- você sabe, parte do seu evento terminal. É muito difícil convencer um paciente de que uma bolsa de colostomia seria para o seu benefício. Se os pacientes sentem dor, às vezes, coisas como bloqueio de nervos ou anestesia regional podem ser usadas para o controle local ao invés da ressecção do tumor. Novamente, se você não for mudar a sobrevida, expor um paciente a uma operação de grande porte que poderia ter grande morbidade devido à perda de sangue, debilidade funcional, etc., não seria tão benéfico quanto poder controlar a dor com qualquer analgésico, bloqueio do nervo, anestesia regional ou algum outro procedimento menos invasivo. Frequentemente, precisamos ajudar os pacientes com obstrução no trato intestinal, colocando tubos de gastrostomia ou tubos de jejunostomia para alimentação. Se estes tubos podem ser colocados por via percutânea ou por técnicas endoscópicas ou radiologia intervencionista --- técnicas radiológicas, é melhor do que fazer o paciente passar por uma laparotomia aberta, o que novamente requer mais tempo de anestesia, possivelmente uma internação e o risco de mais - - maior risco de complicações. Temos que entender que, às vezes, a melhor intervenção pode ser nenhuma intervenção. Pode

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ser que não fazer nada possa ser o melhor no cenário de paliativos.


Role of Surgery: MetastatectomyRole of Surgery: MetastatectomyRole of Surgery: MetastatectomyRole of Surgery: Metastatectomy

• Traditionally, surgery is not the first line treatment

modality for metastatic disease

• Non-operative treatment modalities should be

considered before surgical intervention

• Multiple sites of metastatic disease only treated with

surgery to palliate symptoms

– Bowel obstruction

– Symptomatic brain metastasis

Another frequent expanded role for surgery has been the role for surgery in patients with metastatic disease. And traditionally surgery was not felt to be indicated and certainly was not the first line of treatment for patients with metastatic disease, because it was felt that surgery alone, once the tumor has spread from its primary site, was not going to be curative. So why put a patient through a large, potentially painful, difficult recovery if you are not going to be curing the patient? And it was always felt that non-operative treatment modalities should be considered before doing an operative intervention. When patients have multiple sites of disease, we really think that it is extremely rare that surgery could be of benefit in those patients. So, surgery should be limited to again palliation, as we already discussed. So, for example, if somebody has a bowel obstruction, relieving that bowel obstruction, surgery may be the only way to do that. Patients with symptomatic brain metastasis, again surgery might be the only, or the best potential mechanism for treating those symptoms.

Outro papel frequente ampliado para a cirurgia tem sido o papel da cirurgia em pacientes com doença metastática. E, tradicionalmente, não se considerou a cirurgia como indicada e, certamente, não foi a primeira linha de tratamento para pacientes com doença metastática porque se considerou que a cirurgia em si, depois de o tumor ter-se disseminado a partir do seu local principal, não seria curativa. Então, por que colocar um paciente através de uma recuperação difícil, grande, potencialmente dolorosa se você não está curando o paciente? E sempre se acreditou que as modalidades de tratamento não cirúrgico deviam ser consideradas antes de se fazer uma intervenção cirúrgica. Quando a doença se manifesta em vários locais no paciente , realmente acreditamos ser extremamente raro que a cirurgia possa ser vantajosa para estes pacientes. Assim, a cirurgia deve ser limitada ao tratamento paliativo, como já discutimos. Assim, por exemplo, se alguém tiver uma obstrução intestinal, a cirurgia pode ser a única solução para aliviá-la. Para pacientes com metástases cerebrais sintomáticas, novamente, a cirurgia pode ser o único ou o melhor mecanismo para tratar estes sintomas.

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• Isolated metastatic disease may be resected

for potential cure

• Observed period of stability or response while

on systemic treatment, often can help predict benefit

to resection

– Lung metastasis from sarcoma

– Liver metastasis from colorectal cancer

– Brain metastasis from melanoma

Role of Surgery: MetastatectomyRole of Surgery: MetastatectomyRole of Surgery: MetastatectomyRole of Surgery: Metastatectomy

On the other hand, when the patients have isolated metastatic disease, it is possible that a subset of those patients can be cured by resecting the metastatic disease. So, how do we know who to resect and who not to resect when there is metastatic disease? There is no good scientific data to say who should be resected and who should not be resected. We think that, if there is a period of stability or response while the patient is on systemic treatment, that might help predict who is going to benefit from resection. So, again with metastatic disease the best primary treatment is systemic treatment, chemotherapy or biologic therapy. If we see a response or the stabilization of tumor in those cases, then it may be that those patients have a favorable biology and will benefit by taking out the tumor then. So, some examples of situations where we use selective surgery for isolated metastatic disease are in patients with sarcoma who we see respond to chemotherapy. We might do resection of their lung metastasis. One of the most common things that we see is patients with colorectal cancer and liver metastasis. We used to say that the limit for a liver resection was for metastasis, and now we have kind of expanded that limit to we don’t know what the upper limit should be. We think that, if patients are responding and their tumors are respectable, that they potentially could benefit from resection. There have been several studies to show that there is even a survival benefit in those --- that group of patients. So, if you see a response, or even a stabilization, because stabilization is a response, tumors don’t necessarily just have to shrink. If the tumor stops growing that means it has responded to the treatment. So, if there is some sign of response to systemic treatment, resecting those tumors may be reasonable. And, again, in patients with brain metastasis for melanoma, another disease where we may be able to show benefit in both survival and outcome in those patients [is] by resecting that disease.

Por outro lado, quando os pacientes apresentam doença metastática isolada, é possível que um subconjunto dos pacientes possa ser curado através da ressecção da doença metastática. Então, como sabemos quem ressecar e quem não ressecar quando há doença metastática? Não há bons dados científicos para dizer quem deve ser ressecado e que não deve ser ressecado. Pensamos que, se houver um período de estabilidade ou de resposta, enquanto o paciente estiver em tratamento sistêmico, isto pode ajudar a prever quem se beneficiará da ressecção. Então, novamente, com doença metastática, o melhor tratamento primário é o tratamento sistêmico, quimioterapia ou terapia biológica. Se virmos uma resposta ou a estabilização do tumor nestes casos, então pode ser que os pacientes tenham uma biologia favorável e que se beneficiem com a excisão do tumor. Assim, alguns exemplos de situações em que usamos a cirurgia seletiva para doença metastática isolada são os de pacientes com sarcoma que respondem à quimioterapia. Talvez possamos fazer a ressecção de sua metástase pulmonar. Uma das coisas mais comuns que vemos são pacientes com câncer colorretal e metástase hepática. Costumávamos dizer que o limite de uma ressecção hepática era a metástase, e, agora, expandimos aquele limite pois não sabemos qual deve ser o limite superior. Pensamos que, se os pacientes responderem e os tumores não forem nada desprezíveis, eles possivelmente poderiam se beneficiar da ressecção. Vários estudos mostram que há ainda um benefício de sobrevida nesses grupos --- o grupo de pacientes. Então, se você vir uma resposta, ou mesmo uma estabilização, porque a estabilização é uma resposta, os tumores não necessariamente precisam encolher. Se o tumor parar de crescer, significa que respondeu ao tratamento. Então, se houver algum sinal de resposta ao tratamento sistêmico, pareceria razoável ressecar os tumores. E, novamente, em pacientes com metástase cerebral de melanoma, outra

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doença onde podemos mostrar benefícios tanto na sobrevida quanto nos resultados nos pacientes [é] através da ressecção da doença.


Role of Surgery: ComplicationsRole of Surgery: ComplicationsRole of Surgery: ComplicationsRole of Surgery: Complications

• Acute

– Defined as occurring within 30 days of surgery

– May be anesthesia/surgery related

• Pneumonia

• UTI

• Venous thrombosis

– May be direct consequence of surgical procedure

• Abscess

• Fistula

• Hemorrhage

One issue that I have alluded to several times is that surgery comes with potential downsides, and you can’t do surgery without the potential of having complications. We really define surgery --- surgical complications into acute and chronic. Acute surgical complications are defined as those that occur within 30 days of the operation. They could be related to the anesthesia and the surgery, such as pneumonia, urinary tract infections, or venous thrombosis are some of the more common complications that we see in the early postoperative period. They may be related to surgery itself, like an abscess, a fistula, or bleeding. All of these are problematic, delay recovery, and even more significantly can potentially delay systemic or adjuvant systemic treatment or radiation treatment.

Uma questão a que aludi várias vezes é que a cirurgia apresenta desvantagens potenciais e não existem cirurgias sem complicações. Realmente definimos cirurgia --- as complicações cirúrgicas em agudas e crônicas. As complicações cirúrgicas agudas ocorrem no prazo de 30 dias da operação. Elas poderiam estar relacionadas com a anestesia e a cirurgia, como a pneumonia, as infecções do trato urinário ou a trombose venosa que são algumas das complicações mais comuns que vemos no início do período pós-operatório. Elas podem estar relacionadas à cirurgia em si, como um abcesso, fístula ou sangramento. Tudo isso é problemático, retarda a recuperação e, ainda mais importante, pode retardar o tratamento sistêmico ou adjuvante sistêmico ou radioterapia.


• Chronic

– Defined as occurring/continuing more than 30 days

after surgery

– Examples include

• Lymphedema

• Pain syndromes

• Urinary/bowel incontinence

Role of Surgery: ComplicationsRole of Surgery: ComplicationsRole of Surgery: ComplicationsRole of Surgery: Complications

Chronic complications are defined as those that occur or continue for more than 30 days after surgery, and some of the more common things we see are, for example, lymphedema after a lymph node dissection in the extremity. Not uncommonly we can see patients with pain syndromes when there is neurologic involvement of a tumor that has been resected. And then bowel and bladder dysfunction can happen after pelvic surgery, not uncommonly. There is not --- very frequently a change in bladder and bowel habits after both bladder or rectal surgery, and those can be for the patient’s entire lifetime, a different change in their bowel patterns or urinary patterns.

As complicações crônicas ocorrem ou persistem por mais de 30 dias após a cirurgia; o mais comum é vermos, por exemplo, linfedema após a dissecção de linfonodos na extremidade. Não raro podemos ver pacientes com síndromes de dor quando há comprometimento neurológico de um tumor que foi extirpado. E, depois, disfunção intestinal e da bexiga podem acontecer após a cirurgia pélvica, o que não é raro. Não há --- muito frequentemente, uma mudança nos hábitos da bexiga e do intestino após cirurgia da bexiga ou cirurgia retal e podem perdurar pela vida do paciente, uma mudança diferente em seus padrões intestinais ou urinários.

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ConclusionsConclusionsConclusionsConclusions

• Surgery plays an important role in the diagnosis,

staging and treatment of cancer

• In addition to rendering a patient disease free,

surgery may be beneficial in providing palliation for

select patients

• Surgery can result in both acute and chronic

complications

So, in summary, surgery plays an important role in both the diagnosis, the staging, and the treatment of cancer, more so in solid tumors but also an important role in hematologic malignancies as well. In addition to rendering a patient disease free from their tumor, surgery may be beneficial in providing effective palliation for selected patients. Surgery can result in both acute and chronic complications. I would like to thank you for your time, and please do not hesitate to contact us if there should be any questions regarding this lecture. Thank you very much.

Assim, em resumo, a cirurgia desempenha um papel importante no diagnóstico, estadiamento e tratamento do câncer, ainda mais em tumores sólidos, mas também um papel importante em doenças hematológicas malignas. Além de livrar o paciente do tumor, a cirurgia pode ser benéfica ao proporcionar eficácia paliativa para pacientes selecionados. A cirurgia pode resultar em complicações agudas e crônicas. Gostaria de agradecer a sua atenção e não hesite em nos contatar se tiver alguma dúvida sobre esta palestra. Muito obrigado.

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