MUARRIFA MFLIHATI20090310064

PEMBIMBING:DR. ANA MAJDAWATI , SP.RAD

PRESENTASI KASUSATELEKTASIS PARU et causa

TUMOR PARU ENDOBRONCHIAL

IDENTITAS PASIEN

Nama: Tn. BUmur: 58 tahunJenis Kelamin: Laki-lakiAlamat: Danurejan YogyakartaPekerjaan : SwastaTanggal masuk RS: 1 April 2015Tanggal pemeriksaan: 6 April2015

ANAMNESIS

Keluhan Utama: Sesak napas, batuk Riwayat Penyakit Sekarang:

Seorang laki-laki berusia 58 tahun datang ke RS dengan keluhan sesak napas sudah sejak 3 bulan sebelum masuk rumah sakit dan disertai batuk yang sudah berlangsung 1 tahun, berdahak (-), darah (-), hampir dirasakan setiap hari. Keluhan sesak napas sudah dirasakan hilang timbul 4 tahun ini dan memberat dalam 3 bulan terakhir. Pasien mengatakan sesak napas bertambah berat terutama setelah beraktivitas dan batuk dirasakan bertambah berat terutama setalah terkena angin. Sesak dirasa berkurang jika tidur dalam posisi miring ke kiri. Muntah (-), Demam (-). Pasien sempat dirawat di RS Sarjito selama 2 bulan dengan keluhan tidak bisa bernapas. Nyeri dada (-), penurunan BB drastis (-).

Riwayat Penyakit Dahulu: Asma (-), TB(-), HT (-), Penyakit Jantung (-), DM (-)

Riwayat Penyakit Keluarga: Asma (-), TB(-), HT (-), Penyakit Jantung (-), DM (-)

Riwayat Kebiasaan: Merokok (+) sudah 40 tahun

PEMERIKSAAN FISIK

Keadaan Umum: BaikKesadaran: Compos MentisVital Sign:TD: 110 /70Nadi: 84 kali / menitRespirasi: 16 kali / menitSuhu: 37 C

STATUS GENERALIS

Kepala: Normocephal, simetrisMata: CA (-/-), SI (-/-)Hidung : rinore (-/-)Mulutdan faring : tepi hiperemis (-), bibir

kering (-), lidah kotor (-)Leher:Trakhea: trachea ditengah (+)Kelenjar tiroid: tidak membesarKelenjar Lnn: tidak membesar, nyeri (-)

Thorax..Pemeriksaan Thorax:

Pulmo

Kanan Kiri

Inspeksi:

- Simetris

- Ketinggalan Gerak (+)

- Retraksi Intercostal (+)

Inspeksi:

- Simetris

- Ketinggalan Gerak (-)

- Retraksi Intercostal (-)

Palpasi:

- VF menurun

Palpasi:

- VF normal

Perkusi: redup Perkusi: sonor

Auskultasi:

- Vesikuler menurun

- Ronki (+)

- Wheezing (-)

Auskultasi:

- Vesikuler normal

- Ronki (-)

- Wheezing (-)

CORInspeksi: tak tampakPalpasi: tidak terabaPerkusi: batas-batas jantung bergeser ke

kananAuskultasi: suara jantung regular, suara

tambahan (-)

Pemeriksaan abdomen:Inspeksi: DP == DD, peradangan (-), scar (-)Auscultasi: BU (+) normalPalpasi: distensi (-), supel(-), turgor baikPerkusi: tympani

Pemeriksaan EkstremitasSuperior: edema (-/-), akral hangat(-/-)Inferior: edema (-/-), akral hangat(-/-)

Pemeriksaan Laboratorium

Hematologi:AL : 11,2 rb / ulEritrosit : 10 %Hb : 15,7 g/dlHMT : 46 %AT : 352 rb / ul

Kimia Darah:GDS : 90 mg/dl

Pemeriksaan Radiologis

Tanggal 1 april 2015

Ro Thorax AP/Lat :Lesi opaq di Apex pulmo dextraLesi opaq supra dan para hiller dextraLesi opaq homogeny para cardial dextraSinus dan diafragma dextra tertutup lesi opaqTrachea tertarik ke dextraCor tertarik ke postero dextra

Kesan: Pleuropneumonia dengan atelectasis,DD: proses TB

Tanggal 7 April 2015

Foto Thorax PA, erect, simetris, inspirasi dan kondisi cukup Hasil: Masih tampak perselubungan semiopak homogeny di laterobasal dextra Masih tampak trachea tertarik ked extra Masih tampak perselubungan semi opak homogeny di pulmo dextra Sinus costofrenicus dextra tertutup perselubungan dan sinistra lancip Diafragma dextra tertutup perselubungandan sinistra licin Cor: CTR < 0,5 Tak tampak kelainan pada sistema tulang yang tervisualisasi

Kesan: Pleuropneumonia dextra dengan atelectasis lobus superior, kemungkinan

adanya massa belum dapat disingkirkan DD: proses TB, besar cor normal Dibandingkan dengan foto thorax tanggal 01-04-2015 gambaran radiologis

tak tampak perbaikan Saran: Bila perlu CT scan thorax

DIAGNOSIS

Atelektasis paru dextra et causa tumor paru endobronchial dextra

DD: Efusi Pleura dextra

TERAPI

Nebu Farbivent + flixotide / 8 jamAmbroxol 3x1O2 4 lpmRencana: TTB (Trans Thoracal Biopsi)

TERIMAKASIH..