ppg templet

LEMBAR KUISIONER BATITANama pewawancara :A. Identitas IbuNOPERTANYAANR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

1Nomor responden

2Tanggal wawancara

3Nama responden

4Tanggal lahir

5Alamat respondenDusun........................ Desa........................ RT....../RW......

6Pendidakan terakhir :SDSMPSMAPerguruan tinggi/Diploma

B. Identitas BatitaNOPERTANYAANR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

1Nama anak

2Jenis kelamin1.Laki-laki2.Perempuan

3Tanggal lahir

4Anak ke...dari...bersaudara

5Berat Badan anak

6PB atau TB Anak

SOSIAL EKONOMI

NOPERTANYAANR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

1Pendidikan terakhir yang ditempuh bapak1. Tidak Sekolah2. SD3. SLTP4. SLTA/sederajat5. PerguruanTinggi

2Apakah pekerjaan bapak ?1. Tidak bekerja2. Buruh/petani penggarap3. Wiraswasta/wirausaha4. Pegawai negeri sipil5. Pegawai BUMN

3Pendapatan bapak :Berasal dari gaji atau upah (Rp .......)/hr/mgBerasal dari laba / untung dagangBerasal dari uang sewasewa apa ?(Perbulan/pertahun) Berasal dari bunga bank

4Tanyakan kepada ibu pendidikan terakhir yang ditempuh ? 1. Tidak Sekolah2. SD3. SLTP4. SLTA/sederajat5. Perguruan Tinggi

5Apakah pekerjaan Ibu? 1. Tidak bekerja2. Buruh/petani penggarap3. Wiraswasta/wirausaha4. Pegawai Negeri Sipil5. Pegawai BUMN

6Berapa pendapatan Ibu :Berasal dari gaji atau upah: Rp. .................................Berasal dari laba / untung dagang: Rp. .................................Berasal dari uang sewa: Rp. .................................sewa apa ? ........................................... (Perbulan/pertahun) *coret yang tidak perluBerasal dari bunga bank: Rp. .................................

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

1. Pengeluaran A. Pengeluaran Pangan A. Bahan MakananR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

1. Padi-Padian...............................................

2. Umbi-Umbian ......................................................................

3. Ikan/Udang/Cum i/Kerang..............................................................................................

4. Daging..............................................................................................

5. Telur Dan Susu............................................................................................................................................

6. Sayur-Sayuran ............................................................................................................................................

7. Kacang-Kacangan ...................................................................... ................................................

8. Buah-Buahan ............................................................................................. .......................................................................

9. Minyak Dan Lemak ..............................................................................................

10. Bahan Minuman ............................................................................................................................................

11. Bumbu-Bumbuan....................................................................................................................................................................

12. Konsumsi Lainnya.....................................................................................................................

13. Makanan Dan Minuman JadiA. Makanan Jadi .....................................................................................................................B. Minuman Non Alkohol .....................................................................................................................C. Minuman Mengandung Alkohol.....................................................................................................................

14. Tembakau Dan Sirih................................................

Total Pangan

B. Pengeluaran Non PanganBahan MakananR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

1. Perumahan dan fasilitas rumah tanggaa. sewa rumah (jika menyewa)/ blnb. Rekening listrikc. Gasd. pulsa HP

Rp

RpRpRp..

Rp

RpRpRp..

Rp

RpRpRp..

Rp

RpRpRp..

Rp

RpRpRp..

Rp

RpRpRp..

Rp

RpRp..Rp..

Rp

RpRpRp..

Rp

RpRpRp..

2. Aneka barang dan jasaa. Sabun mandi/cuci,b. kosmetik, perawatan rambut/muka, tissuec. Biaya kesehatan (rumah sakit, puskesmas, dokter praktek,dukun, obat-obatan, dan lainnya)d. Biaya pendidikan / blne. Transportasi / bensin / bln

Rp................Rp

Rp

Rp

Rp

Rp................Rp

Rp

Rp

Rp

Rp................Rp

Rp

Rp

Rp

Rp................Rp

Rp

Rp

Rp

Rp................Rp

Rp

Rp

Rp

Rp................Rp

Rp

Rp

Rp

Rp................Rp

Rp

Rp

Rp

Rp................Rp

Rp

Rp

Rp

Rp................Rp

Rp

Rp

Rp

5. Pajaka. Pajak (PBB, pajak kendaraan) / blnRp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Rp

Total non pangan

2. POLA ASUH A. Pola Asuh MakananUsia 6-9 bulanNoPertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

1Apakah anak ibu masih diberi ASI1. ya 2. tidak

2Apa bentuk/tekstur makanan yang ibu berikan kepada anak ?1. bubur saring2. lembik3. biasa

3Apakah ibu memberikan MP-ASI pada anak ibu sejak lahir ?1.sudah2. belum

4Apakah menu makanan anak bervariasi setiap hari ?1. ya 2. tidak

5Berapa takaran makan yang ibu berikan pada anak?1. 6-9 sendok 2. Porsi sesuai keinginan anak3. Memberikan porsi sebanyak-banyaknya

6Berapa kali ibu memberikan makanan pendamping ASI pada anak ?1. 2 kali2. 3 kali3. 4 kali

Usia 9-12 bulanNoPertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9


2Apa bentuk/tekstur makanan yang ibu berikan kepada anak ?1. lunak2. bubur susu3. biasa

3Apakah ibu memberikan MP-ASI pada anak ibu sejak lahir ?1.sudah2. belum

4Berapa porsi makanan yang ibu berikan pada anak setiap kali makan ?1. Porsi secukupnya 1/3-1/2 porsi dewasa2. Porsi sesuai keinginan anak3. Memberikan porsi sebanyak-banyaknya


6Berapa kali ibu memberkan makanan pada anak ?1. 3 kali2. 2 kali3. 1 kali

Usia > 12 bulanNoPertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9


2Apa bentuk/tekstur makanan yang ibu berikan kepada anak ?1. biasa 2. lembik3. bubur saring

3Berapa porsi makanan yang ibu berikan pada anak setiap kali makan ?1.Porsi secukupnya 1/3-1/2 porsi dewasa2.Porsi sesuai keinginan anak3.Memberikan porsi sebanyak-banyaknya


6Berapa kali ibu memberikan makanan pada anak ?1. 3 kali2. 2 kali3. 1 kali

7Apakah ibu memberikan sarapan pagi pada anak ?1. Ya 2. Tidak3. Jarang

8Bagaimana porsi makan yang ibu berikan pada anak ?1. Sama dengan porsi orang dewasa2. Memberikan porsi sesuai keinginan anak3. Setengah piring orang dewasa

B. POLA ASUH KESEHATANNoPertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

1Bila anak sakit, apa tindakan yang ibu lakukan?1. Diberikan obat2. Menunggu anak semakin parah3. Di biarkan saja

2Apakah ibu memantau setiap jenis makanan yang di konsumsi anak (termasuk jajanan)?1. ya 2. tidak 3. jarang

3Berapa kali memandikan anak dalam satu hari?1. 3 kali2. 2 kali3. 1 kali

4Apakah ibu selalu membersihkan gigi anak setiap hari ?1. ya 2. tidak 3. jarang

5Apakah ibu selalu membersihkan kuku anak secara teratur ?1. ya 2. tidak 3. jarang

6Bila anak sedang bermain diluar rumah, apakah anak selalu memakai alas kaki ?1. ya 2. tidak 3. jarang

7Apakah ibu selalu mencuci tangan dengan sabun sebelum memberi makan atau menyuapi anak ?1. ya 2. tidak 3. jarang

8Jika anak minum susu botol, bagaimana cara membersihkannya?1. dicuci dan direbus2. hanya dicuci3. dibilas

9Setelah anak BAB, apakah ibu selalu mencucitangan dengan sabun ?1. ya 2. tidak 3. jarang

3.. RIWAYAT PENYAKITNoJenis PenyakitR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

1ISPA/ Influenza/ RadangTenggorokanDalam 3 bulan terakhir apakah batita ibu pernah menderita panas disertai batuk berdahak/batu kering/pilek ? Atau pernah didiagnosa oleh tenaga kesehatan menderita ISPA/ Influenza/ Radang tenggorokan?

a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak









2Pneumonia/ RadangParuDalam 3 bulan terakhir apakah batita ibu pernah menderita panas tinggi disertai batuk berdahak, napas lebih cepat dan lebih pendek dari biasa dengan tanda tarikan dinding dada bagian bawah? Atau pernah didiagnosa oleh dokter menderita Pneumonia/ Radang Paru ?a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak









3Diare/ Mencret1. Dalam 3 bulan terakhir apakah batita ibu pernah BAB lebih dari 3 kali dalam sehari, dengan kotoran/tinja lembek/ cair

2. Apakah saat diare diatasi dengan pemberian oralit/ pemberian larutan gula, garam/ zinc/atau pernah didiagnosa menderita diare/ mencret oleh dokter?a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak

a. Ya b. Tidak


a. Ya b. Tidak


a. Ya b. b. Tidak


a. Ya b. Tidak


a. Ya b. Tidak


a. Ya b. Tidak


a. Ya b. Tidak


a. Ya b. Tidak


a. Ya b. Tidak

4TB ParuDalam 12 bulan terakhir apakah batita ibu pernah menderita batuk lebih dari 2 minggu disertai dahak atau dahak bercampur darah/ batuk berdarah dan berat badan sulit naik atau bahkan menurun? Atau pernah didiagnosa menderita TB Paru oleh dokter?a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak









5Kecacingan1. Dalam 3 bulan terakhir apakah batita ibu mengalami perut buncit/makan banyak tapi badan kurus dan perut buncit, rewel, terlihat ada cacing di feses/ di tinjanya? Atau pernah didiagnosa menderita kecacingan oleh dokter ?

2. Apakah batita ibu rutin minum obat cacing setiap 6 bulan sekali?a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak

a. Yab. Tidak pernah

















6HepatitisDalam 3 bulan terakhir apakah batita ibu pernah menderita demam, mual, muntah, tidak nafsu makan, disertai urin seperti air the pekat, mata atau kulit berwarna kuning? Atau pernah didianosa menderita Hepatitis oleh dokter ?a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak









7TetanusDalam 3 bulan terakhir apakah batita ibu pernah menderita demam tinggi, kejang dan kesadaran menurun? Atau pernah didiagnosa oleh dokter menderita tetanus?a. Ya : kali/bulan; hr/kejadianb. Tidak









4. PERILAKU KADARZIA. Frekuensi PenimbanganPertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

1. Apakah ibu rutin menimbang berat badan batita ibu? (lihat KMS batita)1. Rutin (bila 6 kali berturut-turut)2. Tidak rutin

B.Pemberian ASI eksklusifPertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

2. Apakah ibu memberikan cairan atau bahan makanan selain ASI seperti : madu, pisang, susu formula, jus, jeruk kepada batita ibu sebelum umur 6 bulan ?1. Ya , Jenis :A. MaduB. PisangC. Susu formulaD. Sari buahE. Lainnya :.2. Tidak

3. Apakah pada saat bayi baru lahir, ibu langsung memberikan ASI kepada bayi ibu?1. Ya2. Tidak

4. Pada saat air susu ibu belum keluar, apakah bayi ibu diberi cairan atau minuman lain?1. Ya, jenis :A. Susu formulaB. MaduC. Sari buahD. Lainnya : 2. Tidak

C. Makanan BeragamPertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

5. Sebutkan menu makanan yang batita ibu konsumsi pada hari kemarin1. makanan pokok : nasi, singkong, jagung, tiwul2. Lauk hewani : ayam, ikan, telur, daging3. lauk nabati : tahu, tempe, kacang-kacangan4. sayur : bayam, kangkung, sawi, wortel, dll5. buah : pisang, jeruk, papaya, dll

6. Sebutkan menu makanan yang batita ibu konsumsi pada hari ini.1. makanan pokok : nasi, singkong, jagung, tiwul2. lauk hewani : ayam, ikan, telur, daging3. lauk nabati : tahu, tempe, kacang-kacangan4. sayur : bayam, kangkung, sawi, wortel, dll5. buah : pisang, jeruk, papaya, dll

7. Barapa kalikah Ibu biasanya memberikan makanan utama kepada batita Ibu dalamsehari?1. 2 kali2. 3 kali3. 1 kali

8. Apakah ibu memberikan lauk hewani ( seperti ikan, telur, daging, ayam) dalam makanan batita ibu dalam seminggu terakhir ?1. Ya setiap hari2. Ya, tapi tidak setiap hari3. Tidak

9. Apa jenis lauk hewani yang paling sering ibu berikan kepada anak ibu?(ceklis boleh lebih dari satu)1. Telur2. Ayam3. Ikan asin4. Ikan5. Daging sapi

10. Apakah ibu memberikan lauk nabati ( seperti tahu, tempe, dan kacang-kacangan) dalam makanan batita ibu dalam seminggu terakhir ? 1. Ya setiap hari2. Ya, tapi tidak setiap hari3. Tidak

11. Apakah ibu memberikan jenis sayuran dalam menu batita ibu sehari-hari? 1. Ya 2. Jarang 3. Tidak pernah

12. Apakah jenis sayuran yang yang paling sering dikonsumsi oleh batita ibu ?(ceklis boleh lebih dari satu)1. Bayam 2. Wortel3. Daun singkong4. Kol 5. Lain-lain : .

13. Apakah ibu selalu memberikan buah-buahan untuk melengkapi menu makan batita ibu sehari-hari?1. Ya 2. Jarang 3. Tidak pernah

14. Apa jenis buah - buahan yang paling sering ibu berikan kepada anak ibu?(ceklis boleh lebih dari satu)1. Pisang2. Jeruk3. Pepaya4. Apel5. ManggaLain-lain : .

15. Jenis makanan selingan yang paling sering dikonsumsi anak ibu adalah ?1. Roti / biskuit2. Cokelat3.Chiki-chiki (makanan jajanan)4. Buah 5. Lain-lain :..

16. Berapa kalikah Ibu biasanya memberikan makanan selingan kepada batita Ibu dalamsehari?1. 2 kali2. 1 kali3. Tidak pernah

D. Penggunaan Garam BeryodiumPertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

17. Apa merek garam yang ibu gunakan . Uji iodine test :1. Mengandung yodium2. Tidak mengandung yodium

18. Dimanakah ibu menyimpan garam ?1. Wadah tertutup2. Wadah terbuka3. Kertas4. Kaca/beling

19. Berapa sendok teh, garam yang anda tambahkan pada bahan makanan dalam sehari?1. 1 sendok the

E.Pemberian Kapsul Vitamin A

PertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

20. Apakah batita ibu pernah mendapatkan atau mengkonsumsi kapsul vitamin A?1. Ya2. Tidak

21.Jika Ya berapa jumlah vitamin A yang dikonsumsi batita ibu dalam satu tahun terakhir? 1. Dianggap sesuai jika usia enam bulan mendapatkan 1 x dan atau usia 1 tahun sudah mendapatkan 2 x 2. Tidak sesuai jika tidak sesuai umur

22.Jika Ya, dimana ibu memperoleh kapsul vitamin A tersebut ?1. Puskesmas 2. Posyandu 3. Beli di apotek4. Lainnya ..

5 .SANITASI RUMAH BATITAIndikator Rumah SehatPertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

1. Dinding rumah terbuat dari:1. Papan2. Bata merah3. Tembok4. Bambu

2. Lantai rumah terbuat dari:1. Keramik 2. Semen3. Tanah4. Papan

3. Atap rumah terbuat dari:1. Genting 2. Asbes3. Jerami4. Seng

4. Jumlah jendela:1. 10% dari luas lantai yang terdapat didalam rumah2. 15% dari luas lantai yang terdapat didalam rumah3. 20% dari luas lantai yang terdapat didalam rumah4. 25% dari luas lantai yang terdapat didalam rumah

5. Jumlah ventilasi rumah:1. 5% dari luas lantai dengan sistem ventilasi silang2. 10% dari luas lantai dengan sistem ventilasi silang3. 15% dari luas lantai dengan sistem ventilasi silang4. 20% dari luas lantai dengan sistem ventilasi silang

Indikator Penggunaan Air BersihPertanyaanR .1R.2R.3R.4R.5R.6R.7R.8R.9

1. Jarak jamban ke sumur/sumber air:1. 5 meter2. 10 meter3. 15 meter4. 20 meter

2. Di sekitar sumber air dalam radius

ppg templet

Documents