ppd prosta

Hiperplasia Benigna de Prstata (HBP)

Centro de Salud Santa PonsaDr. Enrique Sala OShea6 de Marzo de 2007

Qu es la HBP?La hiperplasia benigna de prstata (HBP) se define como un aumento benigno (no canceroso) del tamao de la glndula prosttica producido por el crecimiento de nuevas clulasEs una de las enfermedades ms frecuentes que afectan a los varones ancianos que puede producir sntomas del tracto urinario inferior (STUI)La edad avanzada y los andrgenos testiculares tienen una importancia fundamentalEl aumento del tamao de la prstata relacionado con la edad esta producido por un aumento de la proliferacin celular combinado con una disminucin de la tasa de apoptosisEAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554 Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367380 Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399

PrstataPrstataVejigaUretra

HBP. Msculo detrusor hipertrofiadoPrstataVejigaUretraObstruccin del flujo urinario

Prevalencia histolgica de la HBPAdaptado de Roehrborn CG, McConnell JD. En: Walsh P (ed). Campbells Urology. WB Saunders, 2002: 12971336Prevalencia (%)2029 3039 4049 5059 6069 7079 8089Edad (aos)PromedioPromedio lineal100806040200

Influencia de la HBP en las actividades diariasGarraway WM y cols. Br J Gen Pract 1993; 43: 318321Porcentaje de varones en los que los sntomas urinarios afectaron a las actividades diarias al menos parte del tiempo6.76.213.210.3818.413.429.934.72127.132.412.815.1Con HBPSin HBPEvita ir al teatro, cine, iglesia, etc.Evita los deportes de exteriorEvita los lugares sin aseosNo duerme lo suficienteNo puede conducir 2 horas Bebe poco lquido antes de acostarseBebe poco lquido antes de viajar010203040Porcentaje de varones

Etiopatogenia de la HBPEl principal estmulo andrognico del crecimiento de la prstata es la dihidrotestosterona (DHT)La DHT parece tener una funcin obligatoria en la aparicin de la HBPLa DHT se produce a partir de la testosterona mediante los isoenzimas de tipo I y II de la 5-alfa-reductasa (5AR)Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399Andriole G y cols. J Urol 2004; 172: 13991403

Sntesis de la testosteronaWalsh P (ed). Campbells Urology. WB Saunders, 2002HipotlamoHipfisisLHRHLHACTH~90%~10%TestculoGlndula suprarrenalTestosteronaDHTLH = hormona luteinizanteACTH = hormona adrenocorticotropaLHRH = hormona liberadora de la hormona luteinizante

Funcin de la DHT en la HBPEn la prstata la testosterona se convierte en el andrgeno ms potente DHTLa conversin de la testosterona en DHT precisa la enzima 5AR, que se localiza principalmente en las clulas del tejido del estromaLa DHT es el principal andrgeno de la prstata responsable del crecimiento acelerado y, por lo tanto, de la progresin de la HBP

Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367380

Sntomas obstructivosDificultad para iniciar la miccinFlujo urinario dbilEsfuerzo en el paso de la orinaMiccin intermitenteSensacin de vaciado incompletoRetencin urinariaSntomas irritativosUrgencia miccionalPolaquiuriaNcturiaIncontinencia Sntomas del Tramo Urinario Inferior (STUI)Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:21524

Etiologa de los STUIEn varones de edad avanzada, se piensa a menudo que los STUI estn causados por el crecimiento o la obstruccin debidas a la HBPLos STUI tambin pueden aparecer en otros patologas: Infeccin del tracto urinario (ITU)ProstatitisCncer prstataEnvejecimientoDisfuncin de la vejigaHematuriaCncer de vejigaLitiasis ureter terminal y vesical

Estudios clave a largo plazo de HBP que identifican aspectos de la progresinEstudio nSeguimientoOlmsted County Study (EEUU) 471 - 211542 meses - 12 aos Chicharro Molero et al (Espaa)1106TransversalForth Valley Study (Escocia)2173 aosVeterans Affairs Hospitals (EEUU)5565 aos Health Professionals Study (EEUU)6100Trans./3Urology Practice Study (EEUU)5004 aosMTOPS30475.5 aosEstudio PLESS Study (EEUU)30404 aosEstudio 2 aos de Dutasterida43252 aos PLESS = Proscar Long-Term Efficacy and Safety Study MTOPS = Medical Therapy of Prostatic Symptoms

Qu caracteriza la progresin de la HBP?Aumento del volumen de la prstataAumento del PSA sricoDeterioro del flujo urinarioEmpeoramiento de la calidad de vida (CdV)Deterioro de los sntomasAparicin de complicaciones:Retencin urinaria aguda (RAO)Intervencin quirrgicaAnderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399

Roehrborn CG y cols. J Urol 2000;163:1320Aumento del volumen prosttico con la edad Volumen medio (mL)6055504540n=50n=92n=22Edad (aos)5059 6069 >70

Edad (aos)Nmero de episodios RAO por 1.000 personas-aos454950596069707980831614121086420Aumento incidencia de la RAO con la edadMeigs JB et al J Urol 1999;162:37682

- Edad (un varn de 70 aos de edad tiene un riesgo 8 veces mayor que uno de 40 aos)- Gravedad de los sntomas (IPSS >7 significa un aumento del riesgo de 3 veces)- Volumen prosttico (>30 mL significa un aumento del riesgo de RAO de 3 veces)- Disminucin de Qmax (

13.78.94.95.47.25.1Riesgo acumulado en 10 aos (%)20151050RAOFx caderaFx caderaDiabetesIctusIAM (mujeres)(varones)Jacobsen S. Urology 2001;58(6A):5 Riesgo de RAO vs otras enfermedades (varones de 60 aos)

ResumenLa HBP es una enfermedad con una alta prevalenciaLa HBP se asocia con complicaciones significativas y deterioro de la Calidad de VidaLa DHT parece tener una funcin obligatoria en la progresin de la HBPBasndose en los ltimos datos publicados la Asociacin Europea de Urologa considera a la HBP una enfermedad progresiva

Diagnstico de HBP

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554Recomendaciones de la EAU de 2004 sobre la evaluacin inicial de la HBP por el urlogo

AnamnesisRecomendadaPuntuacin de sntomasRecomendadaExploracin fsica incluyendo tacto rectal (TR)RecomendadaAntgeno prosttico especfico (PSA)RecomendadaDeterminacin de la creatininaRecomendadaAnlisis de orinaRecomendadaFlujometraRecomendadaVolumen residual postmiccionalRecomendadaEstudios de presin- flujoOpcionalTcnicas de imagen del tracto urinario superiorOpcionalTcnicas de imagen de la prstataOpcionalGrficos miccionalesOpcional

Carballido y cols. Actas Urolgicas Espaolas 2006La HBP se puede diagnosticar en AP Un estudio espaol publicado en Actas Urolgicas Espaolas demostr que: Existe una concordancia entre el diagnstico inicial realizado basado en la historia Clnica, Tacto Rectal, IPSS y PSA y el realizado en la consulta del urlogo que realizo adems una ecografa (Volumen prosttico y volumen residual), uroflujometra y sedimento urinario con una alta sensibilidad y aceptable especificidad.

CLINICATAMAOSINTOMASOBSTRUCCIN

Se debe realizar la anamnesis para identificar causas de STUI diferentes al aumento benigno del tamao de la prstata/obstruccin prosttica benignaDescartar patologa neurolgica, traumatismos uretrales, instrumentacin, ciruga uretral previa, medicacin concomitante o infeccionesEAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530547Anamnesis

La escala IPSSIPSS ( International Prostate Symptons Score)

La correlacin entre la escala IPSS y los parmetros objetivos (velocidad del flujo, volumen prosttico y volumen residual postmiccional) es baja

Estos datos ponen de relieve que no se puede hacer un diagnstico adecuado slo con la evaluacin de los sntomasDesarrollada por la AUAAdaptado de Emberton M y cols. Urology; 61: 267273EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554La puntuacin total de la escala IPSS indica la gravedad de los sntomas

Puntuacin IPSSGravedad de los sntomasDescripcin de los sntomas07LevesPoco molestos, flujo de orina razonable y volumen residual bajo819ModeradosMolestos, reduccin del volumen residual pero sin complicaciones20GravesComplicaciones de la obstruccin

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554Se recomienda la realizacin de un tacto rectal y una exploracin neurolgica dirigida durante la evaluacin inicialValorar la presencia de estenosis a nivel del meato uretral, fimosis y balanitisRealizar una palpacin abdominal para buscar globo vesicalEl tacto rectal: es una medida inexacta para determinar el tamao, pero puede detectar la forma y la consistencia de la prstata. El objetivo es excluir la presencia de cncer de prstata, prostatitis y otras patologas plvicasExploracin fsica

Modelo de entrenamiento para Tacto Rectal

Price CP y cols. Ann Clin Biochem 2001; 38: 188216EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554AUA Practice Guidelines Committee. J Urol 2003; 170: 530547El PSA es una protena que se produce casi exclusivamente en las clulas epiteliales de la prstataLa elevacin de la concentracin del PSA indica que hay una modificacin de la prstata que est producida tpicamente por: HBP (Tamao)Cncer de prstataProstatitis El PSA es especfico de la prstata y no del cncerLa concentracin de PSA aumenta de manera natural con la edadLa concentracin de PSA disminuye con los inhibidores de la 5 alfa reductasaPSA

McConnell JD y cols. N Engl J Med 2003; 349: 23872398EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554Prueba sencilla y no invasora que mide la facilidad o dificultad de la miccinSe recomiendan flujos seriados ( 2) con un volumen miccional mayor de 150 mL para obtener una prueba de flujo representativaFlujometra

NormalVolumen urinario: 399 mLQmax: 27 mL/sVelocidad media del flujo: 17 mL/sTiempo de flujo: 23 segundosVarn anciano con STUI debidos a HBPVolumen urinario: 424 mLQmax: 12 mL/sVelocidad media del flujo: 8 mL/sTiempo de flujo: 51 segundosFlujometra

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554Se calcula midiendo la altura, la anchura y la longitud de la vejiga que se obtienen mediante ecografa transabdominalMtodo sencillo, exacto y no invasorGrandes volmenes del VRP (>200 mL) pueden indicar disfuncin vesical y predicen una respuesta menos favorable al tratamientoVolumen residual postmiccional (VRP)

VRP: 75 mLEl lbulo medio significativo es de aproximadamente 2 cmImgenes de VRP con ECOGRAFIA abdominal

Las recomendaciones actuales de la Asociacin Europea de Urologa recomiendan varias pruebas diagnsticas:Anamnesis, Puntuacin de sntomas, Exploracin fsica, PSA, Medicin de la creatinina y Flujometra

Un mdico de AP puede diagnosticar con una gran sensibilidad la HBP con las pruebas que dispone en su consulta.Resumen

Tratamiento de la HBP

El objetivo del tratamiento es: Mejorar los sntomas del tracto urinario inferior (STUI) Mejorar la calidad de vida Prevenir las complicaciones relacionadas con la HBPEAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554Objetivos del tratamiento: recomendaciones de la Asociacin Europea de Urologa (EAU)

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554 Roehrborn CG. En: Lepor H (ed). Prostatic Diseases. WB Saunders, 2000: 143159.El tratamiento expectante es una opcin viable para muchos varones cuando el riesgo de progresin es bajo La monitorizacin frecuente permite que los mdicos y los pacientes evalen si los sntomas mejoran o empeoranCon frecuencia es adecuado en aquellos pacientes cuyas puntuaciones de sntomas son menos molestas y que tienen un riesgo de progresin bajoPrstatas pequeas

Reducir las complicaciones gravesModificar el proceso de la enfermedad reduciendo el volumen prostticoMejorar y mantener el flujo a largo plazo

Mejorar los STUI y reducir la molestia a largo plazoObjetivos de la farmacoterapia en la HBP

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554McConnell JD y cols. N Engl J Med 2003; 349: 23872398

Los alfa-bloqueantes alivian los sntomas de la HBP produciendo relajacin del msculo liso mediante el bloqueo de los receptores alfa-1-adrenrgicos de la prstataEl subtipo alfa1A es el subtipo predominante que se localiza en la prstataModo de accin ALFA-BLOQUEANTESLos efectos adversos de los alfa bloqueantes incluyen: Mareo, Astenia, Hipotensin postural y Eyaculacin retrgrada

Marberger M y cols. Eur Urol 2004; 45: 411419Evans HC, Goa KL. Drugs Aging 2003; 20: 906916 Bartsch G y cols. En: Chatelain C (ed). BPH International Consultation. Health Publication, 2001

Dos 5ARIs:Finasterida inhibe la 5AR de tipo IIDutasterida inhibe la 5AR de tipo I y IIInhibidores de la 5 alfareductasa (5ARIs)

McConnell JD y cols. N Engl J Med 1998; 338: 557563Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441Marberger M y cols. Eur Urol 2004; 45: 411419Gormley GJ y cols. N Engl J Med 1992; 327: 11851191Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390-399.

Los efectos adversos ms frecuentes, estn relacionados con la esfera sexual e incluyen: impotencia, ginecomastia y trastornos de la eyaculacinMecanismo de accin 5ARIs

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554Los 5ARIs son una opcin teraputica para los pacientes que tienen STUI moderados/graves y una prstata aumentada de tamao (>3040 mL)Los 5ARIs pueden utilizarse para reducir el riesgo de progresin de la HBP

Recomendaciones de la EAU sobre los 5ARIs

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554La supresin de la DHT y la reduccin del volumen prosttico por los 5ARI supone la base de la farmacoterapia a largo plazo en varones que tienen prstatas aumentadas de tamaoLa adicin de un alfa-bloqueante a un 5ARI puede proporcionar un inicio ms rpido del alivio sintomtico en pacientes adecuadosLos 5ARI se toleran bien y se pueden mantener a largo plazo para proporcionar alivio sintomtico y reducir el riesgo de complicacionesTratamiento de combinacin: recomendaciones de las guas

EAU HBP guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554No est claro su modo de accinNo hay datos de ensayos que cumplan los requisitos metodolgicos de la OMS Las actuales Guias Europeas de Asociacin Europea de Urologa no recomiendan la fitoterapia para el tratamiento de la HBPFitoterapia

Tratamiento transuretral con microondas (TTUM)- Se reserva a pacientes que prefieren evitar la ciruga, que ya no responden favorablemente a la medicacin y que no quieren tomar medicacin a largo plazo

Ablacin transuretral con aguja (TUNA)- No se recomienda como tratamiento de primera lnea, indicada en pacientes de alto riesgo que no son adecuados para ciruga

Endoprtesis prostticas- Slo estn indicadas en pacientes de alto riesgo que no son adecuados para cirugaEAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554Fitzpatrick JM, Mebust WK. En Walsh P (ed). Campbells Urology. WB Saunders, 2002: 13791422Tcnicas mnimamente invasivas

EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554Roehrborn CG. En: Lepor H (ed). Prostatic Diseases. WB Saunders, 2000: 143159Fitzpatrick JM, Mebust WK. En Walsh P (ed). Campbells Urology. WB Saunders, 2002: 13791422Se puede recomendar la ciruga en pacientes que no responden al tratamiento mdico o como tratamiento de primera lneaReseccin transuretral de la prstata (RTUP)Tratamiento quirrgico ms frecuentePatrn de referencia de las intervenciones quirrgicasSe utiliza un resectoscopio para resecar el tejido enfermoLa mayora de los pacientes experimenta mejora sintomtica, aunque pueden producirse complicaciones postoperatorias (p. ej., eyaculacin retrgrada)Ciruga I

Prostatectoma abierta (ciruga abdominal)Necesaria si la prstata es muy grande (

Los 5ARI permiten reducir el riesgo de progresin de la enfermedadLos alfa-bloqueantes alivian los sntomas, aunque no tienen efecto sobre el volumen prosttico ni sobre la progresin de la enfermedadLa fitoterapia no est recomendada por las Guas de la Asociacin Europea de UrologaResumen

Dutasterida 0,5 mg Un frmaco para el tratamiento de la HBP

5AR Tipo I5AR Tipo IIBartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367380 Djavan B y cols. Exp Opin Pharmacol 2005; 6: 311317TestosteronaDHTDutasterida: inhibidor dual de la produccin de DHT

Tres estudios de Fase III con criterios de inclusin y exclusin idnticos (ARIA3001, ARIA3002, ARIB3003)Estudiar la eficacia de dutasterida sobre:SntomasRiesgo de retencin urinaria aguda (RAO)Flujo urinarioVolumen prostticoRiesgo de intervencin quirrgica

Evaluar la seguridad y la tolerabilidad de dutasterida y su efecto sobre la concentracin srica de DHT, testosterona y PSALos datos de los tres estudios se combinaron de acuerdo con el plan del anlisisRoehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441Objetivos: estudios de Fase III

ARIA3001 y ARIA3002, EE.UU.ARIB3003, 19 pasesRoehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441CanadPortugalEspaaRUBlgicaPases BajosAlemaniaAustraliaDinamarca, FinlandiaNoruega, SueciaFranciaGreciaNueva ZelandaPoloniaSudfricaSuizaEE.UU.Dutasterida: estudios de Fase III Centros de investigacin

Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441 Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488495 Dutasterida: diseo del estudio de Fase IIIPlaceboDutasterida 0,5 mg/daDutasterida 0,5 mg/daDutasterida 0,5 mg/daPlaceboSimple ciego 1 mesDoble ciego 24 mesesAbierto 24 meses

Placebo/dutasterida n=391383113811361134 734Dutasterida/dutasterida n=409375117211741175796Mes de tratamientoDebruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488495-30-25-20-15-10-505% cambio medioDoble ciego Fase abierta- 21,7%- 27,3%136122448PlaceboDutasteridaDutasterida en fase abierta despus de placeboEfectos de Dutasterida sobre el volumen prosttico

0 6 121824Pacientes (%)Meses de tratamiento01 2 34567PlaceboDutasterida4,2%1,8%Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441GlaxoSmithKline, Avidart FT, Septiembre 2005Doble ciegoDutasterida efecto sobre el primer episodio de RAODespus de 2 aos, la incidencia de RAO fue del 4,2% en el grupo de placebo frente al 1,8% en el grupo de dutasterida

PlaceboDutasterida06121824Mes de tratamientoPacientes (%)01234564,1%2,2%Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441GlaxoSmithKline, Avidart FT, Septiembre 2005La incidencia de ciruga relacionada con la HBP despus de 2 aos fue del 4,1% en el grupo de placebo frente al 2,2% en el grupo de dutasterida

Dutasterida Efecto sobre la ciruga de HBPDoble ciego

Resumen ILa HBP es una enfermedad progresivaLa HBP se asocia a complicaciones significativas y deterioro de la CdVLa DHT parece tener una funcin obligatoria en la progresin de la HBPLos factores de riesgo de progresin son la edad, el PSA, el volumen prosttico y los STUIUn mdico de AP puede diagnosticar con una gran sensibilidad la HBP con las pruebas que dispone en su consulta.

Los 5ARI permiten reducir el riesgo de progresin de la enfermedadLos alfa-bloqueantes alivian los sntomas, aunque no tienen efecto sobre el volumen prosttico ni sobre la progresin de la enfermedadLa fitoterapia no est recomendada por las Guas de la Asociacin Europea de UrologaResumen II

Dutasterida reduce el volumen prosttico desde el primer mes de tratamientoDutasterida presento una reduccin significativa del riesgo de RAO y Ciruga relacionada con la HBP del 57 % y 48% respectivamente en comparacin con placebo a los 2 aosDutasterida presenta unas mejoras significativas y continuas del los sntomas y del flujo urinario a los 4 aosDutasterida no presenta interacciones farmacodinmicas ni farmacocinticas con TamsulosinaResumen III

**La HBP es una enfermedad frecuente que afecta a varones de edad avanzada; sin embargo, sigue habiendo poca claridad sobre los criterios exactos que definen la HBP.1,2 La HBP habitualmente se define como un aumento benigno del tamao de la glndula prosttica debido a un aumento de la proliferacin celular que puede dar lugar a diversos sntomas del tracto urinario inferior.2

Bibliografa1. EAU BPH Guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554.2. Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399.

*La prstata est situada debajo de la vejiga y rodea la uretra. La HBP supone un aumento gradual del tamao de la prstata, de modo que se produce una obstruccin progresiva del tracto de salida de la vejiga.1,2 Este aumento de tamao aparece primero en la zona de transicin periuretral de la prstata.2,3 El msculo detrusor de la vejiga responde a esta obstruccin mediante hipertrofia, trabeculacin, sustitucin del msculo por colgeno y en ltimo trmino prdida de la eficacia.4

Bibliografa Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399. Wilson JD. Am J Med 1980; 68: 745756. Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367380. Haas CA y cols. Lepor H (ed). Prostatic Diseases. WB Saunders 2000: 7579.

**Los datos de la HBP histolgica se basan en estudios autpsicos que muestran que hay HBP en el 8% de los varones de 31-40 aos, hasta en el 50% de los varones de 51-60 aos y en ms del 80% de los varones de ms de 80 aos de edad.1Sin embargo, la prevalencia de HBP histolgica es mayor que la prevalencia de HBP clnica, porque no todos los varones que tienen HBP histolgica tienen sntomas clnicos.2

Bibliografa Berry SJ y cols. J Urol 1984; 474479. Liu GF y cols. En: Chatelain (ed). BPH International Consultation. Health Publication Ltd, 2001: 1957.

*Para evaluar la importancia de la HBP en las actividades de la vida diaria, se realiz una encuesta transversal a 1627 varones de 40-79 aos de edad (que representaron una tasa de respuesta del 65%) que se registraron en dos centros de salud del centro de Escocia, utilizando un cuestionario de sntomas urinarios y uroflujometra.1En conjunto, el 51% de los varones que tenan HBP refera interferencia con al menos una de diversas actividades seleccionadas de la vida diaria como consecuencia de la disfuncin urinaria, en comparacin con el 28% de los varones que no tenan esta enfermedad.1En el 17% de los varones en edad laboral (40-64 aos) que tenan HBP, esta interferencia se produca la mayor parte del tiempo o todo el tiempo con al menos una actividad de la vida diaria, en comparacin con slo el 3% de los varones del mismo grupo de edad que no tenan HBP.1Los hallazgos de esta encuesta indican que un nmero sustancial de varones de mediana edad y ancianos pueden precisar evaluacin y tratamiento por esta enfermedad.1 Bibliografa1. Garraway WM y cols. Br J Gen Pract 1993; 43: 318321.*La dihidrotestosterona (DHT) es un metabolito primario de la testosterona y es el principal andrgeno intracelular de la prstata, y tiene una funcin clave en el crecimiento normal e hiperplsico de la prstata.1

Bibliografa1. Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399.*La produccin de andrgenos testiculares est controlada por la secrecin de la hormona luteinizante (LH) por la hipfisis, que, a su vez, es estimulada por la secrecin pulstil de la hormona liberadora de hormona luteinizante (LHRH) (tambin denominada hormona liberadora de gonadotropinas, GnRH) por el hipotlamo.1Tanto la LHRH como la LH estn bajo un control de retroalimentacin negativo. La testosterona acta directamente en el hipotlamo y en la hipfisis para suprimir la secrecin de LHRH y de LH.1

Bibliografa1. Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367380.*En la glndula prosttica la testosterona se convierte en el andrgeno ms potente DHT.1,2La DHT es el principal andrgeno responsable del crecimiento y desarrollo de la prstata.1,2La conversin de testosterona en DHT precisa de la enzima 5-alfa-reductasa (5AR), que se localiza principalmente en las clulas del tejido del estroma.1,2

Bibliografa Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399.2. Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367380.*Los STUI pueden estar provocados por toda una serie de factores, por ejemplo, como consecuencia de una obstruccin urinaria prolongada debida a la HBP. Los STUI podemos clasificarlos como sntomas obstructivos o irritativos. Los sntomas obstructivos incluyen flujo urinario dbil, dificultad y retraso miccional, esfuerzo en el paso de la orina, dificultad para inicial la miccin, miccin intermitente, sensacin de vaciado incompleto, goteo postmiccional y retencin urinaria.Los sntomas irritativos incluyen urgencia miccional, polaquiuria, nicturia e incontinencia. Los STUI tambin pueden estar causados por procesos inflamatorios o infecciosos.

Blaivas JG. Urol Clin North Am 1985;12:21524

*Otros causas de los STUI incluyen enfermedades neurolgicas como esclerosis mltiple (EM) o tratamientos mdicos.*Varios ensayos clnicos y estudios comunitarios a gran escala y a largo plazo han mostrado que criterios de valoracin como el volumen prosttico, la velocidad del flujo urinario, la gravedad de los STUI, el riesgo de RAO y la necesidad de ciruga, se deterioran significativamente a lo largo del tiempo en pacientes no tratados que tienen HBP, y que en algunos de estos pacientes la progresin se produce ms rpidamente que en otros.El mayor conjunto de datos sobre la progresin de la HBP procede del estudio Olmsted County Study, que se realiz en los EE.UU. Este estudio prospectivo de cohortes, que inclua una seleccin aleatoria de 2115 varones de 40-79 aos de edad, se dise para analizar la evolucin natural de la HBP y de los STUI en el entorno comunitario. Los datos del estudio Olmsted County Study han demostrado un aumento acumulativo del crecimiento de la prstata, de la gravedad de los STUI, de la incidencia de RAO y de la necesidad de ciruga y una disminucin de la velocidad del flujo urinario a lo largo del tiempo.1El estudio Baltimore Longitudinal Study of Ageing realiz cuestionarios de sntomas y exploraciones fsicas en 527 varones desde 1958 durante 30 aos para determinar los factores predictivos de tratamiento quirrgico por HBP. Los datos mostraron que la reduccin del flujo urinario, el vaciado incompleto y una prstata aumentada de tamao eran factores predictivos positivos de prostatectoma.2El estudio Forth Valley Study se inici en 1990 y analiz las modificaciones de los sntomas urinarios durante 3 aos en 217 varones de 40 a 79 aos de edad con HBP no tratada en consultas de medicina general en Escocia. Este estudio demostr una tendencia creciente de la prevalencia de los sntomas, la gravedad de los mismos y la molestia a lo largo de 3 aos.3En el estudio Veterans Affairs Study se aleatoriz a 556 varones con sntomas moderados de HBP a tratamiento con ciruga o tratamiento expectante y se les sigui durante 5 aos entre 1986 y 1992. Los resultados indicaron que la ciruga se asociaba a una evolucin ms favorable a los 5 aos que el tratamiento expectante, con tasas de fracaso teraputico del 21% para el tratamiento expectante y del 10% para la RTUP.4El estudio Health Professionals Study analiz la incidencia y los factores de riesgo de RAO en profesionales sanitarios varones estadounidenses de 45 a 83 aos de edad. Se trat de un estudio que se basaba en la autonotificacin mediante cuestionarios postales y que tena como objetivo analizar la asociacin entre la gravedad de los sntomas y la edad en varones que haban experimentado un episodio de RAO a lo largo de un perodo de tres aos. El estudio demostr aumento del riesgo de RAO con la edad y la gravedad de los sntomas.5El estudio Urology Practice Study analiz el riesgo de ciruga durante 4 aos (1989 a 1994) en 500 pacientes que tenan STUI de 5 clnicas urolgicas de Norteamrica. Los resultados indicaron que el grado de gravedad de los sntomas predeca el riesgo de ciruga en pacientes en los que se realizaba tratamiento expectante.6Una revisin combin datos de tres estudios multicntricos multinacionales a dos aos que comparaban finasterida con un placebo en 4222 varones con sntomas moderados a graves, disminucin de la velocidad de flujo mximo (5 a 15 mL/s), concentracin srica de PSA de 10 ng/mL o menos y prstata aumentada de tamao. Los resultados indicaron que los varones que tenan prstatas de mayor tamao y concentraciones menores de PSA tenan aumento del riesgo de presentar RAO.7El estudio PLESS era un estudio aleatorizado con doble enmascaramiento que comparaba durante cuatro aos finasterida frente a un placebo en 3040 varones que tenan STUI moderados a graves, reduccin de la velocidad del flujo urinario y prstata aumentada de tamao. Los resultados demostraron un aumento del volumen prosttico a lo largo de cuatro aos y mostraron que la concentracin srica de PSA era un factor predictivo potente del riesgo de RAO y ciruga.8El estudio Dutasterida fue un ensayo con un perodo de rodaje con placebo y con enmascaramiento sencillo que analiz la eficacia y la seguridad de dutasterida en un total de 4325 varones que tenan HBP clnica, sntomas moderados a graves, una velocidad de flujo mximo de 15 mL/s o menos, un volumen prosttico de 30 mL o ms y una concentracin srica de antgeno prosttico especfico de 1,5 a 10,0 ng/mL. Los resultados mostraron que dutasterida es segura y eficaz en relacin con la reduccin del volumen prosttico y de los sntomas, la mejora de la velocidad del flujo y la reduccin del riesgo de retencin urinaria aguda y de ciruga.9El estudio MTOPS era un estudio multicntrico, aleatorizado y controlado con placebo diseado para evaluar la eficacia a largo plazo del alfabloqueante doxazosina y del inhibidor de la 5AR finasterida, administrados en monoterapia o en combinacin, en la prevencin o el retraso de la progresin de la HBP. Los resultados mostraron que el tratamiento de combinacin y el inhibidor de la 5AR redujeron el riesgo de RAO y de ciruga, mientras que los alfabloqueantes, aunque retrasaban la progresin, no reducan el riesgo global de RAO ni de ciruga.10

Bibliografa Jacobsen SJ y cols. J Urol 1999; 162: 13011306. Arrighi HM y cols. Prostate 1990; 16: 253261. Lee AJ y cols. Eur Urol 1996; 30: 1117. Flanigan RC y cols. J Urol 1998; 160: 1217. Meigs JB y cols. J Urol 1999; 162: 376382. Barry MJ y cols. J Urol 1997; 157: 1015. Marberger MJ y cols. Eur Urol 2000; 38: 563568. McConnell JD y cols. N Engl J Med 2003; 338: 557563. Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441. McConnell JD y cols. N Engl J Med 2003; 349: 23872398.*La progresin de la HBP se caracteriza por diversos factores, como deterioro de los STUI, disminucin del flujo urinario, crecimiento continuado de la prstata y aumento del riesgo de RAO y/o necesidad de ciruga, complicaciones vesicales, hematuria e infecciones recurrentes del aparato urinario, todos los cuales producen empeoramiento de la calidad de vida (CdV) del paciente.1

Bibliografa1. Anderson JB y cols. Eur Urol 2001; 39: 390399.*Datos del estudio PLESS mostraron que el volumen prosttico aumenta al avanzar la edad.1 El volumen prosttico medio inicial fue de 50 mL en varones de 50-59 aos de edad, 56,2 mL en varones de 60-69 aos de edad y 58,9 mL en varones mayores de 70 aos. Estos datos tambin mostraron que la edad avanzada se asociaba a mayores velocidades de crecimiento, con una velocidad de crecimiento del 12% en varones de 50-59 aos, del 14,8% en varones de 60-69 aos y del 16,6% en varones de 70-77 aos.1El tamao de la prstata es un factor predictivo potente de progresin de la enfermedad.2-4 Cuanto mayor sea la prstata ms rpida es la progresin de la HBP y mayor es la probabilidad de que un paciente presente complicaciones. Esto puede ayudar a evaluar el riesgo de complicaciones a largo plazo, como la RAO y la necesidad de ciruga prosttica, y tambin puede ayudar a determinar el mejor tratamiento.3,4

Bibliografa Roehrborn CG y cols. J Urol 2000; 163: 1320. Jacobsen SJ y cols. J Urol 1997; 158: 481487. Roehrborn CG y cols. Urology 1999; 53: 473480. Roehrborn CG y cols. Urology 1999; 54: 662669.*La incidencia de RAO aumenta con la edad.

Meigs JB et al J Urol 1999;162:37682

*La HBP no tratada puede producir diversas complicaciones.1La RAO es una de las complicaciones ms frecuentes. El riesgo de RAO aumenta con la edad, los sntomas, el volumen prosttico y la disminucin del Qmax. La edad aumenta el riesgo de RAO en ocho veces (un varn de 70 aos tiene un riesgo de presentar RAO 8 veces mayor que un varn de 40 aos). El riesgo de RAO aumenta 4 veces en los varones que tienen sntomas moderados a graves (IPSS >7), 3 veces cuando el Qmax es 3040 mL).1Tambin se pueden administrar 5ARIs a los pacientes que tienen aumento benigno del tamao de la prstata para prevenir la progresin de la enfermedad.1

Bibliografa1. EAU BPH guidelines. Madersbacher S y cols. Eur Urol 2004; 46: 547554.

**Se han atribuido varios mecanismos de accin a los ingredientes herbales. Por ejemplo, se considera que Serenoa repens tiene efectos antiandrgenos mediante la inhibicin de la 5AR. Tambin se ha descrito que inhibe factores de crecimiento y que tiene efectos antiinflamatorios.1Aunque informes anecdticos indican que algunos varones que toman hierbas como el palmito enano experimentan mejora de los sntomas (por ejemplo, disminucin de la frecuencia de la miccin y mejora del chorro de la miccin), es importante recordar que los productos individuales pueden diferir en sus componentes y en su eficacia. Se dispone de pocos datos procedentes de ensayos controlados y aleatorizados.

Bibliografa1. Dreikorn K y cols. En: Chatelain C (ed). BPH International Consultation. Health Publication Ltd, 2001: 481503.

*La termoterapia transuretral con microondas (TTUM) utiliza microondas reguladas por ordenador para administrar calor a travs de un catter transuretral para destruir el tejido prosttico. Un sistema de enfriamiento protege la uretra prosttica durante la intervencin. La TTUM es con mucho el tratamiento mnimamente invasivo ms popular, y se ha tratado a ms de 100.000 pacientes en todo el mundo. Las ventajas de la TTUM son que se evita la anestesia y que es una tcnica ambulatoria pura, que es bastante sencilla y que tiene una curva de aprendizaje breve.1La ablacin transuretral con aguja (TUNA) de la prstata es una tcnica sencilla y rpida que se puede realizar bajo anestesia local en un nmero significativo de pacientes. Los sntomas mejoran en 8-10 puntos, y el Qmax aumenta un promedio de 34 mL/s. Slo hay un EAC e informacin escasa sobre su eficacia a largo plazo.1Las endoprtesis prostticas estn indicadas slo en pacientes de alto riesgo que presentan retencin urinaria recurrente y como alternativa al cateterismo en pacientes que no son adecuados para ciruga. Esto se debe a las complicaciones significativas que se pueden producir, como incrustacin, infeccin y dolor crnico.1


*El tratamiento quirrgico es un tratamiento adecuado para los varones que tienen STUI moderados/graves que (i) no mejoran con tratamiento mdico, (ii) no quieren a un tratamiento mdico pero solicitan una intervencin activa, o (iii) tienen una indicacin clara de ciruga, por ejemplo, retencin urinaria refractaria, insuficiencia renal, clculos vesicales, infeccin recurrente del aparato urinario y hematuria recurrente refractaria al tratamiento mdico con 5ARI.1La indicacin ms frecuente de la prostatectoma son los STUI molestos refractarios al tratamiento mdico.1


*La reseccin transuretral de la prstata (RTUP), la incisin transuretral de la prstata (ITUP) y la prostatectoma abierta son las opciones quirrgicas convencionales.1La ITUP es el mtodo de eleccin en varones que tienen prstatas 80100 mL y la RTUP est indicada en los pacientes que estn entre estas dos indicaciones (90%95% de todos los casos).1Despus del tratamiento quirrgico la puntuacin de los sntomas mejora en 1520 puntos y el Qmax habitualmente en 10 mL/s.1Las complicaciones a largo plazo ms frecuentes son eyaculacin retrgrada, contractura del cuello vesical/estenosis uretral e incontinencia urinaria.1


***Dutasterida es un inhibidor dual de la 5AR que inhibe las isoenzimas de tipo I y de tipo II.1 La inhibicin dual de la 5AR con dutasterida suprime la DHT srica en 90%.1

Bibliografa1. Bartsch G y cols. Eur Urol 2000; 37: 367380.

*La seguridad y la eficacia de dutasterida en varones que tienen HBP sintomtica se ha demostrado en un anlisis de tres estudios de Fase III a gran escala, aleatorizados y controlados con placebo (ARIA3001, ARIA3002 y ARIB3003).1,2 Estos estudios investigaron el efecto de dutasterida sobre los sntomas, el riesgo de retencin urinaria aguda (RAO), el flujo urinario, el volumen prosttico, el riesgo de ciruga y el estado de salud especfico de la HBP.1,2

Bibliografa1. Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488495.2. Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441.

*Los estudios primarios de eficacia ARIA3001 y ARIA3002 se realizaron exclusivamente en los Estados Unidos.1 El ltimo estudio primario de eficacia ARIB3003 se realiz en 19 pases de todo el mundo: Australia, Blgica, Canad, Dinamarca, Finlandia, Francia, Alemania, Grecia, Pases Bajos, Nueva Zelanda, Noruega, Polonia, Portugal, Sudfrica, Espaa, Suecia, Suiza, RU y EE.UU.1

Bibliografa1. Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441.

*Despus de un perodo de preinclusin con placebo durante un mes con simple ciego se aleatoriz a los pacientes a recibir a dutasterida 0,5 mg/da o un placebo.1,2 Los estudios aleatorizados, con doble ciego, controlados con placebo, a dos aos y de grupos paralelos evaluaron la eficacia y la seguridad de dutasterida en el tratamiento y la modificacin de la progresin de la HBP.2Los pacientes de los tres estudios que completaron la porcin de doble ciego del estudio de Fase III fueron candidatos a participar en un perodo de extensin opcional abierto de dos aos en el que los pacientes que inicialmente haban recibido dutasterida durante la fase de doble ciego siguieron con este frmaco (grupo D/D), mientras que los pacientes que inicialmente recibieron el placebo pasaron a recibir dutasterida en un protocolo abierto (grupo P/D).1,2

Bibliografa Roehrborn CG y cols. Urology 2002; 60: 434441. Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488495.

*A pesar del aumento del volumen al cabo de 24 meses en el grupo de placebo de la fase de doble ciego, el volumen de la zona de transicin del grupo P/D haba disminuido un 21,7%. En cambio, los pacientes que haban recibido dutasterida durante los 48 meses (grupo de D/D) tuvo una disminucin del 27,3%.1El volumen prosttico disminuy en un breve plazo de un mes.1

Bibliografa1. Debruyne F y cols. Eur Urol 2004; 46: 488495.*Los episodios de RAO en los pacientes tratados con el placebo y en los pacientes tratados con dutasterida fueron 90 (incidencia 4,2%) y 39 (incidencia 1,8%), respectivamente.1El riesgo relativo de RAO con el tratamiento con dutasterida en comparacin con el placebo fue de 0,43, y la reduccin del riesgo fue del 57% (p

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