SIS 2014 11. März 2014 Nottwil

Markus Béchir, Intensivmediziner

Ausgangslage

postoperative Infektionen

multiresistente Keime

Isolationsmassnahmen antibiotische Therapien

„schmales“ Know How

Interaktionen/Risiken

•Benchmarking •Kosten

•Patienten- Safety

• Infektiologie

Medizinische

Qualität Mortalität

Geforderte

Qualitätsmessung Ökonomie, Tarife

Sich daraus ergebende Themen

Definition der Qualität

Messen der Qualität

Festlegen von Massnahmen

Weisungen für Hygiene und Infektiologie

Weiterbildungen, Symposien

Wichtig? Patientenperspektive CrisisLab: n=1062 Patienten

Potentielle Patienten-Reaktionen

„Vor der eigenen Haustüre“ ESBL am SPZ

0

10

20

30

40

50

60

70

80

90

ESBL

2011

2012

2013

„Frische“ MRSA Patienten am SPZ

0

2

4

6

8

10

12

14

MRSA

2011

2012

2013

Positive MRSA Befunde 2013

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Oberflächenabstrich

tiefer Abstrich

Urin SBK

Urin DK

Urin spontan

OPS Material

ESBL 2013 SPZ

0

5

10

15

20

25

30

35

40

Oberflächenabstrich

tiefer Abstrich

Urin Blasenpunktion

Urin SPK

Urin DK

Urin 1-mal kath

Urin Mittelstrahl

BAL

Trachealsekret

Prostata

Blut

Entwicklung

Gram. Neg

Bsp: ESBL

Gram. Pos

Bsp: MRSA; VRE

Resistenzentwicklung

Res

iste

nz Resistente Erreger +

übertragbare Gene

Antibiotikaeinsatz Selektionsdruck

Abgeleitete Massnahmen

Improvement

Begrenzung (containment) der

Verbreitung resistenter Erreger

Vermeidung eines einseitigen

chemotherapeutischen Selektionsdrucks

E. Coli

Gemeldete E. coli ESBL, Entwicklung

Häufigkeiten ESBL in Deutschland

2004 2008 2011

E. Coli Isolate 49 152 79

Anzahl Spitäler 29 150 55

TEM-ESBL 7 6 2

SHV-ESBL 2 3 1

CTX-M-ESBL 40 (81%) 143 (94%) 67 (96%)

CTX-M-15 11 (27%) 76 (53%) 33 (49%)

CTX-M-1 10 (25%) 50 (35%) 26 (39%)

Resistenzübertragung

β-Lactamase spaltet das Vierringlactam, anschließend decarboxyliert das Zwischenprodukt

Inaktivierung des Wirkstoffes

Warum Massnahmen?

Studie Pat-Zahl Effekt Grund

Schwaber et al Metaanalyse 16 Studien

85% höhere Mortalität

Verzögerte AB J Ant Chem 2007

Wang et al 11 mal höhere Mortalität

Verzögerte AB J Micro Immu Infect 2011

Rodriguez-Bano et al 96 6.5 mal höhere Mortalität

Virulenz? Kein Zusammenhang mit AB

Infect Cont Hosp Epi 2004

Ahmed et al 112 76 vs.17% ? BMC Res Notes 2009

Arnan et al 162 Kein Unterschied in Mortalität

Eur J Clin Micro 2011

Gesamt Ja ?

Kolonisation, Verbreitung

Umgebung

• Trinkwasser

• Lebensmittel und –fabriken

• Haustiere und -praxen

Klone

• Klonal

• Polyklonal

• Cave:häufig negative Umgebungsuntersuchung

Menschen

• Hände (bis 41%)

• Intestinal

Übertragung ESBL Mensch-Mensch?

Im gleichen Haushalt 16 fach erhöht, in getrennten Haushalten 6 fach Rodriguez-Bano et al, J antimicrob Chemother 2008

Risikofaktoren

Vorausgehende AB-Therapie

Immunsuppression

Langer Spitalaufenthalt, Überbelegung IPS

Fremdmaterial, ZVK

Nahrungsmittel

„En guete“: Bis 24% von Untersuchten! Tangden et al. Antimicrob Agents Chemother 2010

Rationale fur die Durchfuhrung krankenhaushygienischer Maßnahmen

bei Besiedlung oder Infektion mit multiresistenten gramnegativen Stabchen

Massnahmen bei Ausbreitung

Umsetzung im Spital: 7 Schritte

1. Risikoanalyse und schriftliche Festlegung der Maßnahmen im Hygieneplan

2. Maßnahmen zur Verbesserung der Compliance der Mitarbeiter wie Schulung, Information und Surveillance der Compliance

3. Surveillance 4. Durchfuhrung von Isolierungsmaßnahmen 5. Sanierungsmaßnahmen 6. Informationsweitergabe 7. Antibiotikamanagement

Ebenen zum Hygieneplan

Prophylaxe, Massnahmen

Erreger-spektrum

Übertraguns-wege

Reservoir

Patienten

Übertragung: Vorwiegend aerogen bzw. über Tröpfchen

– Influenza – Tuberkulose – Schweres Akutes Respiratorisches Syndrom (SARS) – Respiratorisches Syncytial Virus (RSV) – Vaccinia – Masern – Varizellen, Herpes zoster – Meningokokken-Meningitis – Mumps – Röteln – Pertussis (Keuchusten) – Mycoplasma Pneumoniae – Mehrfach resistente Streptococcus pneumoniae – Aspergillose

Vorwiegend über Kontakt bzw. fäkal-oral, manuell

Erreger mit speziellen Resistenzen und Multiresistenzen – Methicillin-resistente Staphylococcus aureus (MRSA) – Vancomycin-resistente Enterokokken (VRE) – Klebsiella spp. – beta-Lactamasen mit breitem Wirkungsspektrum (ESBL) – s. auch Pseudomonas spp. – Clostridium difficile – Adenoviren – Herpes simplex Virus – Noroviren – Typhus – Shigellose – Rotaviren – Poliomyelitis – HAV – Humanes Metapneumovirus – Skabies

Übertragung: Vorwiegend über kontaminiertes Wasser – Legionella spp.

– Pseudomonas spp./ Stenotrophomonas spp./ Ralstonia spp./ Acinetobacter spp.

Übertragung: Vorwiegend über Blut/Blutprodukte bzw. Gewebe/Organe

– HBV/HCV

– HIV/AIDS

– CJK/vCJK

– Malaria

– Rabies/Tollwut

Virulenz: C. difficile

Clostridium-difficile-Infektionen mit schwerem Verlauf nach Meldejahr, Deutschland

Zunahme schwerer Infekte

Gleicher Keim, gleiche Virulenz? Bsp: Pseudomonas

Lu et al.: Critical Care 2014, 18:R17 doi:10.1186/cc13697

Ribotyp 027, n=622 pts

0

5

10

15

20

25

Mortalität

Hypervirulent

Normalform

Huttunen et al, International Journal of Infectious Diseases 2012

Mortalität C. diff

Massnahmen

GMV,

Knowledge

Hände-

Desinfektion

Schutzmaske Flächen-

Desinfektion

Surveillance

Erfassung des Keimspektrums

Bewertung des Keimspektrums

Screening

- Risiko

- Hausspezifisch

Evidenz von Isolation?

5. Sanierungsmassnahmen gram neg.?

Informationsweitergabe: Disziplin = Jeder zählt !

Antibiotika-Stewartship

•ATC/DDD Index

•Verbrauchsdichte

•Anzahl Resistenzen in Bezug aller Keime

•Menge aller Isolate

•10% Regel

•Resistenzlage

•Patientenmix

•Antibiotika Kommision

•Infektiologische Visiten

•Therapie-Empfehlungen

•Automatische Stopp-Verordnung

•„Oberarzt-Rezept“ Steuerungs-Instrumente

Lokale Daten

Messung

AB-Verbrauch

Bewertung der

Resistenzen

Literatur: