powerpoint presentation...•sitokin üretimi •su elektrolit dengesinde hızlı değişiklik...

1959-2015

Bana çok güzel öğretim veren kendimemleketimdir. Bana olağanüstü tıp eğitimi verdi ve o buradaki başarımınınkaynağı oldu.

Aziz Sancar

Diyaliz Hastalarında Uykusuzluk

• Uykusuzluk: Birincil ?, İkincil ?

• Uykusuzluk: Düzey 1 ?, Düzey 2 ?

• Diyaliz hastalarında uykusuzluğun yaygınlık oranı % 70, genel popülasyondan yüksek

• Transplantasyon yapılmış hastalarda daha düşük uykusuzluk oranları

• Yaşlı> Genç, Erkek > Kadın

• Anemi, Polifarmasi, nikotin, kafein, stresHaldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji,

Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya

Diyaliz hastalarında uykusuzluk nedenleri

• Diyalizin erken sonlandırılması ya da uzun süren diyaliz

• Sitokin üretimi

• Su elektrolit dengesinde hızlı değişiklik

• Öğleden sonraki şiftler

• Uykusuzluk: Birincil ?, İkincil ?

• Uykusuzluk: Düzey 1 ?, Düzey 2 ?

Haldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji, Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon

Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya

Uyku demişken…

• Gündüz uyku eğiliminde artış

Renal işlev boz., Solunum işlev boz.

Metabolik parametrelerde boz.,polifarmasi

• Huzursuz Bacak Sendromu

İleri evre böbrek hastaları ve diyaliz hastalarında yüksek oran, transplantasyon yapılmış hastalarda düşük oran

• Uyku Apnesi SendromuHaldun Soygür, 32.Ulusal Nefroloji,

Hipertansiyon, Diyaliz ve Transplantasyon Kongresi, 22 Ekim 2015, Antalya

Uykusuzluk tedavisi (1)

İyi bir uyku hijyeni sağlamak(2-4 haftada bir yeniden değerlendir)

• Her gün aynı saatte uyan• Uykun gelmeden yatağa gitme• «İlle de uyuyacağım» diye kendini zorlama• Gün içinde «şekerleme» yapmaktan kaçın• Uyku ortamını sakin ve sevimli bir hale getir • Akşamları kahve içme• Düzeni egzersiz yapmaya başla• Yatak odasını uyumak ve sevişmek dışında başka bir şey için

kullanma



Uykusuzluk tedavisi (2)

İlaçlar (4 haftalık kullanımdan sonra azaltmaya çalış)

Trazodon 12.-25 mg ile başla, titre et

Mirtazapin 7.5-15 mg

Zopiklon 3.75 mg ile başla, titre et (YR)

Alprazolam 0.25 mg ile başla, titre et (YR)



Bir diyaliz hastası günde ortalama kaçtablet yutmaktadır ?

A) 19

B) 11

C) 4

ABD’de 3 diyaliz merkezi

Torrance, CA (Harbor-UCLA, center 1)

Denver, CO (University of Colorado, center 2)

Columbia, MO (University of Missouri-Columbia, center 3).

Clin J Am Soc Nephrol 4: 1089–1096, 2009.

233 kronik diyaliz hastası

Toplam ilaç sayısı: 11 ± 4 ilaç (9 oral, 2 parenteral)

Medyan tablet sayısı 19 (IQR:12)

A: sabah aç tek dozB: günde 3 kez 2 tablet tok (A ile en az 4 saat ara olmalı)C: ağrı olduğunda tek doz, 2 saat içinde geçmez ise 1 doz dahaD: haftada 1 kez (en az 1 saat boyunca yatma)E: gece yatarken, hafif birşeyler yedikten sonraF: elma püresine karıştırdıktan sonra yemek öncesi veya sonrasındaG: günde 2 kez 7 gün boyunca. Sonra alınmayacak (20 tablet kutu)

*

*

*

*

*

**

*

*

*

http://www.globalrph.com/drugfoodrxn.htm

Diyalizde uyum sorunu gösteren hasta oranı ne kadardır ?

A) % 10

B) % 50

C) % 90

Başarılı bir diyaliz işleminde uyum…

Am J Crit Care. 2007;16(3):222235.

Sıvı kısıtlaması Kendi bildirimi: % 30-74

Intradiyalitik Kilo Alımı:

% 10-60

Diyet önerileri Potasyum alımı için %2-39Fosfor alımı için % 19-57

Serum üre (> değerine göre % 9Kendi bildirimine göre % 24-81

İlaç rejimleri Tahmini uyumsuzluk oranı %19-99

Diyaliz seansınagelmeme

Seans atlama oranı % 0-35Seans kısaltma % 7-32

Uyumsuz hastayla mücadeledeyapılacak ilk iş ?

A) Psikososyal değerlendirme

B) Diyaliz merkezini değiştirmek

C) İlaçlarını azaltmak

Tedavi uyumu: Terminoloji Üstüne...

• Compliance

• Adherence

• Concordance

• İŞBİRLİĞİ

• Uyum

• Uyunç

• Uyma

• İtaat

• Bağlılık

• Sebat

• Uygunluk

• Ahenk

• Uyuşma

• İltihak

• Merbutiyet



Hastaların çoğu tedaviye kısmi uyum göstermektedir

Tedaviye Uyum Spektrumu

Diyaliz hastalarının en az yarısı tedaviye uyumlu değil!

% 0 Hastaların tedaviye uyum oranı % 100

Uyumlu

KISMİ UYUMLU

Uyumlu değil



Diyaliz hastalarının en çok tablet almak zorunda olduğu ilaç grubu

hangisidir ?

A) Kardiyovasküler (antihipertansif, statin, aspirin vb)

B) Fosfor bağlayıcı



Fosfor bağlayıcılar% 49

http://www.loadtr.com/487424-tamamd%C4%B1r.htm

Demir

• Demir (II) glisin sülfat kompleksi:

• Demir (III) polimaltoz:

Fosfat bağlayıcılar

Diyaliz hastaları için bütün beta-blokerler aynı mıdır ?

A) Evet

B) Hayır

Aşağıdaki beta blokerlerden hangisinikullanan hastaların ölüm riski daha

fazladır ?

A) Atenolol, asebutolol, veya metoprolol

B) Bisoprolol veya propranolol

Beta blokerler ve Diyalizabilite

• Ontario, Kanada Sağlık Veri Tabanı

• 66 yaş üstü hemodiyaliz hastaları

J Am Soc Nephrol. 2015 Apr;26(4):987-96.

Diyalizibilitesi YÜKSEK B-blokerlerAtenolol, asebutolol, veya

metoprolol

N=3294

Diyalizibilitesi DÜŞÜK B-blokerlerBisoprolol veya propranolol

N=3294

Düşük diyalizibilitesi olanlara kıyasla yüksek diyalizibilteli beta blokerbaşlananların takip eden 180 gün içinde rölatif ölüm riski 1.4’tür (relative

risk, 1.4; 95% confidence interval, 1.1 to 1.8; P,0.01).

Böbrek yetmezliği/Diyaliz

• Terapötik aralık

Böbrek yetmezliği/Diyaliz

• Proteine bağlanma– %90 ve üzeri, bağlı ve serbest fraksiyon– Optimum düzey ½-2/3 arasında

• İdrarla atılan değişmemiş ilaç oranı/diyalizabilite– %30 (birikme/diyalizle atılma/ek doz/intoksikasyon

tedavisi)

• Metabolizma– Renal metabolizma: (ör. İnsülin’in %30 renal

metabolizma ile)– Aktif metabolit: (ör. Primidon, normeperidin)

• Dağılım hacmi: (0,7 l/kg)

Chang DN, Dager WE, Chin AI. Removal of dabigatran by hemodialysis. Am J Kidney Dis. 2013 Mar;61(3):487-9.

BY: %6,5Plazma proteinlerine bağlanma: düşükDağılım: ~1 l/kg Eliminasyon: Dabigatran esas olarak idrarla değişmemiş halde elimine edilir.

Levotiroksin-Sevelamer

• Levotirksin uygulamasından ile en az 4 saatsonra Sevelamer verilmesi etkileşimi ortadankaldırıyor.

Iovino M, Iovine N, Petrosino A, Giagulli VA, Licchelli B, Guastamacchia E, Triggiani V. Sevelamer carbonate markedly reduces levothyroxine absorption. Endocr Metab Immune Disord Drug Targets. 2014;14(3):206-9.

https://crediblemeds.org/index.php/?cID=328Kesin (n=48) ve olası riskli ilaçlar (n=72) adet

https://crediblemeds.org/index.php/?cID=328

Psikotrop İlaçlar ve İleri Evre Böbrek Hastası

GENEL İLKE: OLAĞAN DOZUN ÜÇTE İKİSİNİ VER.• Sitalopiram• Essitalopiram• Fluoksetin• Fluvoksamin• Paroksetin Dozu düşük tut, CYP2 D6 inh. İle Dikkatli kullan!• Sertralin Dozu düşük tut• Bupropion Epilepsi nöbeti eşiğini düşürme riski, Hipertans. riski• Mirtazapin Dozu düşük tut• Trazodon• Venlafaksin Hipertans. riski• Lityum Diyalizden önce kan düzeyi, Diyaliz sonrası tek doz,

NEFROTOKSİSİTE RİSKİ!• Valproik asit Dozu düşük tut, artmış pankreatit rsiki



Psikotrop İlaçlar ve İleri Evre Böbrek Hastası

• Haloperidol %1’DEN AZI İDRARLA ATILIR. Çok Güvenli!• Aripiprazol 2D6 VE 3A4 İnh. İle kullanırken dikkat• Klozapin Dozu 400mg’gün üstüne çıkma, lökopeni riski,

nöbet eşiği artışı riski• Olanzapin• Ketiyapin• Ziprasidon QTc uzaması• Risperidon Renal yetm.de %60 azalır• Paliperidon Renal yetm.de %60 azalır• Alprazolam Dozu düşük tut• Zolpidem Dozu düşük tut



Diyaliz hastalarında major depresyonepizodu oranı ne kadardır ?

A)% 20

B)% 50

C)% 70

Diyalizde Major Depresyon

• Whereas depression point prevalence is 2–10% in the general population, 20% of CKD patients suffer from a major depressive episode, a prevalence even higher than reported for other chronic diseases such as diabetes mellitus and congestive heart failure.

Kidney Int. 2012 February ; 81(3): 247–255

Diyaliz hastalarında psikososyal sorunlar ve ruhsal bozukluklar

Diyalize uyum sürecinin 4 aşaması

• 1.dönem: Diyaliz öncesi dönem (üremik dönem)

• 2.dönem: Diyalizin başlaması: Kaygılar-beklentiler

• 3.dönem: Yakınmaların azalması ile gelen keyifli dönem. 3.haftadan 3.ay ve 12. aya kadar sürebilir. Bu dönemde bağımlı olma ve diğer psikososyal sorunlar yavaş yavaş ortaya çıkabilir.

• 4.dönem: Gerçekçi kabulleniş dönemi



Diyaliz hastalarında psikososyal sorunlar

• Kısıtlayıcı bir yaşam biçimine uyum sağlamak,bağımlılık ve ölüm konularıyla yüzleşme

• Diyalizde geçirilen zamana ve kalan zamanda dafiziksel yakınmalara ve ruhsal sorunlara bağlıolarak iş veriminin düşmesi, sosyal yaşamınfakirleşmesi

• Diyet programlarıyla sıvı ve gıda alımının ciddiölçüde kısıtlanması

• Aile ve evlilik sorunları

• Transplantasyon için belirsiz bir bekleme sürecinegirilmesi

• Aile: Çaresizlik, Eş X Hastabakıcı, Böbrek talebi



Diyaliz hastalarında ruhsal bozukluklar

• Anksiyete

• Depresyon

• Deliryum

• Demans



Diyaliz hastalarında depresyon

• Majör Depresif Bozukluk: Hafif, Orta, Ağır

• Minör Depresyon

• İleri evre böbrek hastalarında bazı çökkünlük belirtileri, depresyondan çok yetersiz tedavi edilen üremiyi temsil ediyor olabilir.

• Böbrek yetmezliği ve depresyon bir çok ortak belirtiyi paylaşır: halsizlik, yorgunluk, isteksizlik, unutkanlık, cinsel istekte azalma

• Üremi ile majör depresyon belirtilerini karşılaştıran araştırmacılar yalnızca suçluluk hissi, karamsarlık, umutsuzluk ve ölüm ya da özkıyım düşünceleri gibi bilişsel belirtilerin depresyona özgü olduğunu belirtmişlerdir



Diyaliz hastalarında depresyon

• En sık görülen psikiyatrik bozukluk

• Artmış mortaliteyle ilişkili

• MDB prevelansı %6.5

• Minor depresyon prevelansı %17.7

• Bu hastalarda normal popülasyona göre intihar hızı 100-400 kat artmıştır.

• Böbrek yetmezliği olan ve diyalize giren depresif hastaların tedavisinde SSRI grubu antidepresanların çoğu etkili ve güvenli



Diyaliz hastalarında depresyon ve yaşam süresi• Depresyon:

beslenmenin ve tedaviye uyumun bozulması,

bağışıklık dizgesi değişiklikleri,

kendine bakımda azalma,

alkol ve madde kötüye kullanımı ve

miyokard enfarktüsü gibi tıbbi ek hastalık riskinde artış gibi

nedenlerle yaşam süresini etkiler

• Genel populasyona kıyasla diyaliz hastalarında özkıyım sıklığı çok

daha fazladır.

• Depresyon belirtileri daha yüksek mortalite hızıyla ve sık hastane

yatışıyla ilişkilidir.

• Diyaliz hastalarında yaşam süresini en iyi yordayan değişkenlerden

birisi depresyondur.



Günlük yaşam sorunları

Barınma

Sosyal güvence

İş/Okul

Ulaşım

Çocuk bakımı

Ailevi sorunlar

Eş

Çocuklar

Duygusal sorunlar

Üzüntü

Hüzün

Depresyon

Sinirlilik

İnançla ilgili sorunlar

Tanrı ile ilgili

İnanç yitimi

Diğer sorunlar

10

9

8

7

6

5

4

3

2

1

0

Stres en üst

düzeyde

Stres

yok

Bedensel Sorunlar

Ağrı

Bulantı

Yorgunluk

Uyku

Gezinti

Banyo yapma/giyinme

Nefes darlığı

Ağız yaraları

Yemek yeme

Hazımsızlık

Kabızlık/ishal

İdrar sorunları

Ateş

Ciltte kuruma/kaşıntı

Burun tıkanıklığı

El/Ayakta karıncalanma

Şişkinlik hissi

Cinsel sorunlar

STRES VE SORUN LİSTESİ İÇİN KISA TARAMAAşağıdaki maddelerden hangisi ya da hangilerinin

stresinizin ana nedeni ya da nedenleri olduğunu

düşünüyorsunuz?

Geçtiğimiz hafta boyunca kendinizi

ne kadar stresli hissettiniz?

Lütfen termometre üzerinde stres

düzeyinizi işaretleyiniz

STRES VE SORUN LİSTESİ İÇİN KISA TARAMA

• 4 puan ve üstü

ileri değerlendirme gerektirir.

• Stresi arttıran durumların hangi alanlara ait olduğunu belirtiniz.

– Aile sorunları

– Duygusal sorunlar

– Fiziksel sorunlar

– İnançla ilgili sorunlar

– Diğerleri

Özalp E, Cankurtaran ES, Soygür H, Geyik PO, Jacopsen PB (2007) Psycho-oncology. Apr;16(4):304-11.

Screening for psychological distress in Turkish cancer patients.

İntihar geliyorum der mi?

• İntihardan söz etmek (8/10 birkaç ay önce mutlaka ipucu verir.) • Kendini “dayanılmaz acılar içinde” olarak tanımlar, “yalnızlıktan” söz

eder • Umursamazlık X Çözüm arayışı • Umutsuzluk ve çaresizlik belirgin, intihar konusunda çelişkili • Kaybolmaktan, şiddetli ceza verme isteğinden sık sık söz etme• İntihara ilişkin yorum veya şakalar, • Umutsuzluk • Anlamsızlık duygusu, • Kendine güven çok az • İntihar etmesini söyleyen komutlar şeklinde varsanılar



Bir diyaliz merkezinde bulunmasını en çok istediğiniz “diğer” sağlık meslek

mensubu ?

A) Diyetisyen

B) Sosyal Hizmet Uzmanı

C) Psikolog

D) Egzersiz Uzmanı

E) Klinik Eczacı

Diğer kaynaklar

• TDM (ilaç kan düzeyi) Klinik Farmakoloji Hizmetler/Klinik Eczacılık

Formüler

Temel özelliği: listelenmiş ilaçlar

– Kişisel Formüler (akılcı ilaç kullanımı)

– Hastane Formüleri (etkileşim, kullanım koşulları, uyarılar vd.)

Formülere dahil olmak için kriterler

• Maliyet-etkililik

• Etkililik çıktıları

• Kullanılabilirliği (uygunluk)

FORMÜLER (Ruhsatlı tüm ilaçlar)

FORMÜLER

TOPLAM: 12.614 ilaç

YURTDIŞI İLAÇ FİYAT LİSTESİ (EK-4/C)

BARKOD İLACIN ADI ETKEN MADDE EŞDEĞER GRUBU SATIŞ FİYATI

1111111100808 ABRAXANE 100 MG.1 AMP. Paklitaksel I358A 290,00 €

1111111100003 ACADION 250 MG 120 TB. Tiopronin I173B 44,95 €

1111111100763 ACIMETHIN 500 MG 100 TB. L Methionine I108B 18,90 €

1111111100778 ACT HIB ASISI 1 AMP. Conjugated Haemophilus Influenza tipB I332A 17,85 €

1111111100824 ACTEMRA 400 MG 20 ML 1 AMP. Tocilizumab I359B 1.132,50 €

1111111100823 ACTEMRA 80 MG 4 ML 1 AMP. Tocilizumab I359A 236,60 €

1111111100477 ADAGEN 250 U/ML 4 FLK. Pegademase bovine I194A 15.850,00 €

1111111100913 ADCETRIS 50 MG 1 VIAL Brentuximab Vedotin I413A 3.333,00 €

1111111101045 ADENURIC 80 MG 84 TABLET Febuxostat I316B 95,00 €

1111111100805 AFINITOR 10 MG 90 TB. Everolimus I347A 13.203,70 €

1111111100478 ALDURAZYM 100 U/ML 1 FLK. Laronidase I098A 627,00 €

1111111101002 ALINIA 500 MG 30 TB. Nitazoxanide I264A 688,00 €

1111111100632 ALK 801 BEE APIS MELLIFERA INIT.SET Arı allerjeni (801 İdame Bal arısı ) I260A 150,00 €

1111111100976 ALKERAN 2 MG 25 TB. Melphalan I107B 7,10 €

1111111100009 ALKERAN 50 MG 1 AMP. Melphalan I107A 60,80 €

1111111100479 ALPROSTADIL 500 MCG FLK. Alprostadil I006C 274,50 €

1111111100665 ALYOSTAL VENIN GUEPES VESPULA 110MC Arı allerjeni (110mcg Guepes vespula ) I260B 29,80 €

1111111100684 AMILORIDE 5 MG 28 TB. Amilorid I011A 2,89 €

1111111100026 AMMONAPS 500 MG 250 TB. Fenilbutirat Sodyum I068A 825,00 €

1111111100446 AMMONAPS 940 MG/G 266 G GRANUL Fenilbutirat Sodyum I068B 1.437,00 €

1111111100736 AMMONUL 50 ML 1 AMP. Sodyum Fenil Asetat +sodyum benzoat I311A 2.500,00 €

1111111100848 AMPYRA 10 MG 60 TB. Dalfampridine I372A 675,00 €

1111111100028 AMSIDINE 75 MG 6 AMP. Amsacrine I012A 799,25 €

1111111100030 AMSIDYL 75 MG 6 AMP. Amsacrine I012A 650,00 €

1111111100777 AMYTAL SODIUM 500 MG 1 ENJ. Amobarbital sodyum I331A 704,14 $

1111111100879 ANANDRON 150 MG 30 TB. Nilutamide I392A 120,00 €

TOPLAM: 662 ilaç=13.500 İlaç

Formülere dahil olmak için kriterler

• Maliyet-etkililik

• Etkililik çıktıları

• Kullanılabilirliği (uygunluk)

İlaç güvenliliği

Tüm ilaçlar tehlikelidir.Bazıları yararlı da olabilir.

N. Moore, BMJ, 2005, 330;539-40

RİSK YARAR

Farmakovijilans verileri:

• İlaç geliştirme faz çalışmaları

– Preklinik

– Klinik

• Klinik araştırmalardan

– İlaç kullanımı

– Farmakogenetik

– Farmakovijilans çalışmaları???

– ….

• Sağlık otoritesi: ruhsat yenileme, PGGR

• Spontan ADR raporları

Çıktılar?• İlaç güvenliliği ile ilgili KÜB ve kullanma talimatı

değişiklikleri:

– Endikasyon kısıtlaması

– Kontrendikasyon ilavesi

– Uyarı ve önlemler, ilaç etkileşmeleri, bölümüne ilaveler

• Ulaşılabilirliğin kısıtlanması (uzman reçetesi, özel form uygulaması vb.)

• Ruhsatın askıya alınması

• İlacın piyasadan çekilmesi

powerpoint presentation...•sitokin üretimi •su elektrolit dengesinde hızlı değişiklik...

Documents