Anamnesis Penyakit Gangguan Neurologidr. H. Hasanuddin Rambe, Sp.S(K), Sp.KJKontributor Blok Sistem NeuropsikiatriFakultas KedokteranUniversitas Islam Sumatera Utara

ANAMNESIS PENYAKIT GANGGUAN NEUROLOGIMerupakan bagian dari keterampilan komunikasi, berdasarkan pada 7 area kompetensi pada Kurikulum Berbasis Kompetensi (KBK).Tujuan :Melatih mahasiswa (semester 5), mengaplikasikan dasar-dasar keterampilan komunikasi dokter-pasien yang telah dipelajari di Blok ICT dan Blok Biomedik I, ke dalam contoh kasus simulasi penyakit gangguan neurologi.Mahasiswa memahami kerangka anamnesis penyakit gangguan neurologi.Melatih cara-cara menggali informasi yang didapatkan dari anamnesis, secara deskriptif dan kronologis.Mengetahui alur berfikir penegakan diagnosis penyakit gangguan neurologi, agar anamnesis dapat dilakukan dengan benar, dan terstruktur.

Dasar Keterampilan Komunikasi Dokter-PasienDilakukan dengan sikap dokter yang profesional dalam menghadapi pasien.Menggunakan bahasa (Indonesia), yang baik dan benar.Menggunakan tutur bahasa yang sopan.Pertanyaan dapat divariasikan oleh mahasiswa, dan dapat dijawab dengan bervariasi oleh instruktur, namun tetap berpedoman pada lembar pengamatan instruktur.

Alur Pola Penegakkan Diagnosis Pasti (Penyakit Gangguan Neurologi)Keluhan Utama Pasien Memikirkan Diagnosis-Diagnosis Banding

Anamnesis + Keluhan Tambahan

Pemeriksaan Fisik + Pem. Penunjang

Diagnosis Sementara Diagnosis Pasti

Beberapa Keluhan Utama Penyakit Gangguan Neurologi(Standar Kompetensi Dokter, 2006)Sakit kepala.Sakit punggung.Kejang seluruh tubuh.Hilang kesadaran.Kelumpuhan, atau kelemahan pada anggota gerak tubuh.Demam disertai kejang.

Beberapa Diagnosis Banding Keluhan Sakit KepalaMigren (umum, atau klasik).Nyeri kepala klaster.Nyeri kepala tegang otot (tension headache).Nyeri kepala pasca trauma.Nyeri kepala karena adanya lesi desak ruang (misalnya tumor otak, abses otak, hematoma intraserebral).Nyeri kepala karena penyakit sistemik (misalnya hipertensi, hipotensi, anemia).Nyeri kepala karena infeksi intrakranial (misalnya meningitis, ensefalitis).Nyeri kepala karena penyakit pada hidung dan sinus paranasalisNyeri kepala karena penyakit pada mata (misalnya glaukoma akut).

Beberapa Diagnosis Banding Keluhan Kelemahan Pada Anggota Gerak Tubuh (tanpa hilang kesadaran)Stroke iskemik.Stroke hemoragik yang minimal.Lesi desak ruang (misalnya tumor otak).Neuropati.Sindrom Guillain Barre.Miastenia Gravis.Demyelinisasi (sklerosis multipel).Miopati.

Komponen Anamnesis Penyakit Gangguan NeurologiAnamnesis Pribadi.Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang.Anamnesis Riwayat Penyakit Terdahulu.Anamnesis Riwayat Pribadi.Anamnesis Riwayat Penyakit Keluarga.Anamnesis Sosial Ekonomi.Anamnesis Gizi.

Anamnesis PribadiMerupakan data identitas pasien.Dapat berkaitan dengan data epidemiologi, atau insidensi (angka kejadian) suatu penyakit. Misalnya :Stroke iskemik (non hemoragik), angka kejadiannya meningkat pada usia di atas 50 tahun.Stroke hemoragik, angka kejadiannya umumnya terjadi pada rentang usia 40-75 tahun.Nyeri kepala tipe tegang, atau tension headache, yang pada umumnya ditemukan pada pasien berjenis kelamin wanita, dengan rentang usia antara 20-40 tahun.Nyeri punggung karena hernia nukleus pulposus (HNP), yang lebih sering ditemukan pada pasien pria, dengan angka kejadian tertinggi antara usia 40-50 tahun.

Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang Penyakit Gangguan NeurologiMacleods Clinical Examination

OLDCART OPQRST

Anamnesis Riwayat Penyakit Sekarang Penyakit Gangguan NeurologiPemilihan dan penggunaan metode OLDCART, maupun OPQRST, disesuaikan dengan keluhan utama yang diutarakan pasien, dan tidak bersifat mengikat.Komponen pertanyaan metode lain, selain metode yang kita pilih, dapat juga ditanyakan untuk memperoleh informasi sebanyak mungkin. Kadang-kadang, tidak semua komponen-komponen pertanyaan pada metode OLDCART, atau OPQRST, terdapat dalam suatu kasus penyakit, sehingga tidak perlu ditanyakan saat menggali informasi. Sebagai contoh adalah keluhan kehilangan kesadaran, yang tidak memiliki penjalaran, sehingga komponen pertanyaan radiation tidak perlu ditanyakan.

Anamnesis Riwayat Penyakit Dahulu Penyakit Gangguan NeurologiRiwayat penyakit yang telah pernah diderita pasien sejak masih kanak-kanak sampai dewasa,yang mungkin mempunyai hubungan dengan penyakit yang dialami pasien saat ini. Misalnya kepada pasien atau keluarga pasien penyakit gangguan peredaran darah otak dapat ditanyakan ada tidaknya riwayat penyakit hipertensi, diabetes mellitus, dan penyakit jantung terutama penyakit jantung koroner, yang merupakan faktor predisposisi penyakit ini. Pada kasus GPDO, tanyakan juga apakah sebelumnya pasien pernah mengalami penyakit yang sama (riwayat TIA, dan stroke).Contoh lain pada kasus infeksi intrakranial, misalnya ensefalitis, atau meningitis, dapat ditanyakan ada tidaknya penyakit-penyakit yang menjadi faktor predispoisi, seperti otitis media, mastoiditis, sinusitis, tuberkulosis paru, sifilis, dan lain sebagainya.

Anamnesis Riwayat Pribadi Penyakit Gangguan NeurologiRiwayat kebiasaan hidup pasien, yang mungkin memiliki hubungan dengan penyakit gangguan neurologi yang dideritanya. Misalnya :Kebiasaan merokok.Makan makanan berlemak.Jarang berolahraga.

Anamnesis Riwayat Penyakit KeluargaPenyakit Gangguan NeurologiRiwayat penyakit yang pernah diderita keluarga dekat pasien (sedarah), seperti penyakit keturunan, atau penyakit yang dapat menular secara kontak langsung bila daya tahan tubuh melemah. Beberapa penyakit gangguan neurologi memiliki kecenderungan untuk diturunkan secara genetik.Pada anamnesis ditanyakan juga adakah anggota keluarga yang mengalami sakit yang sama dengan pasien. Bila ada anggota keluarga pasien yang telah meninggal dunia, tanyakanlah sebab kematiannya.

Anamnesis Riwayat Penyakit KeluargaPenyakit Gangguan NeurologiContohnya pada penyakit stroke hemoragik, dan nyeri kepala tipe tegang (tension headache), merupakan contoh penyakit gangguan neurologi yang memiliki kecenderungan untuk diturunkan secara genetik. Pada penyakit infeksi intrakranial, khususnya pada meningitis tuberkulosis, yang umumnya terjadi pada anak usia 6 bulan hingga 5 tahun, dapat ditemukan adanya riwayat paparan dengan anggota keluarga dekat, atau tetangga yang menderita tuberkulosis paru.

Anamnesis Riwayat Sosial Ekonomi Penyakit Gangguan NeurologiKeadaaan keluarga pasien : Kondisi rumah tangga.Kondisi rumah.Pekerjaan.Penghasilan.Lingkungan, atau daerah sekitar tempat tinggal pasien.

Anamnesis GiziPenyakit Gangguan NeurologiUntuk mencari hubungan antara makanan yang dikonsumsi, dengan penyakit gangguan neurologi yang diderita pasien.Misalnya : Jenis makanan yang dimakan (misalnya makanan yang berlemak). Porsi makanan.Frekuensi makan setiap hari. Penurunan, atau penambahan berat badan dll.

Kriteria Pemilihan Kasus SimulasiKasus yang banyak ditemukan di masyarakat.Merujuk pada level kompetensi pada buku Standar Kompetensi Dokter Indonesia tahun 2006, terutama level kompetensi 3 (3A, atau 3B), dan 4.Persetujuan dari kontributor blok.Kasus yang disimulasikan pada anamnesis:Stroke iskemik (3B).

Data Klinis Simulasi Kasus Stroke Iskemik Umur > 50 tahun, jenis kelamin laki-laki = wanita.Keluhan utama, kelemahan pada lengan, dan tungkai (kanan, atau kiri).Diagnosis banding yang dapat difikirkan :Stroke iskemik (infark otak, transient ischemic attack).Stroke hemoragik (perdarahan intraserebral, perdarahan subarakhnoid).Neuropati.Tumor otak.Sklerosis multipel.Sindroma Guillain Barre (SGB).Miastenia gravis.Miopati.

Data Klinis Simulasi Kasus Stroke IskemikOnset. Kelemahan pada lengan dan tungkai terjadi tiba-tiba pada saat pasien sedang beristirahat.Umumnya pasien tetap sadar (kecuali pada infark otak yang berat). Bila penyebabnya stroke hemoragik, pada umumnya pasien akan mengalami kehilangan kesadaran. Onset yang cepat, menandakan kemungkinan kasus disebabkan oleh gangguan vaskular, yaitu infark, atau perdarahan. Pada kasus tumor otak, sklerosis multipel, neuropati, dan Sindroma Guillain Barre, kelemahan pada lengan dan tungkai terjadi secara bertahap (onset lambat).

Data Klinis Simulasi Kasus Stroke IskemikLocation. Kelemahan anggota gerak dapat terjadi pada sisi tubuh sebelah kiri, atau kanan, tergantung dari letak lesinya.Kelumpuhan terjadi pada sisi tubuh yang kontralateral terhadap lesi pada upper motor neuron (UMN). Artinya jika sisi sebelah kiri tubuh mengalami kelemahan, atau kelumpuhan, maka lesi berada pada sisi sebelah kanan, demikian juga sebaliknya.

Data Klinis Simulasi Kasus Stroke IskemikDuration. Lama keluhan yang terjadi dapat juga ditanyakan untuk menentukan jenis dari stroke iskemik. Bila gejala neurologik hilang dalam waktu kurang 24 jam (kebanyakan 10-20 menit), maka kemungkinan besar diagnosis adalah transient ischemic attack (TIA). Bila gejala neurologik tidak hilang dalam jangka waktu 24 jam, diagnosis yang dapat difikirkan adalah : Reversible ischemic neurologi deficit (gejala neurologik terjadi lebih dari 24 jam, tapi tidak lebih dari seminggu).Stroke progresif (stroke in evolution).Stroke komplet.

Data Klinis Simulasi Kasus Stroke IskemikCharacter. Pada GPDO (stroke), kelemahan pada lengan dan tungkai pada umumnya terjadi secara serentak. Pada sklerosis multipel, neuropati, dan Sindrom Guillain Barre, kelumpuhan anggota gerak terjadi tidak serentak (kelemahan terjadi pada lengan terlebih dahulu, baru kemudian tungkai, atau sebaliknya). Kelemahan pada lengan dan tungkai kiri, tidak disertai dengan nyeri kepala yang hebat, dan tidak disertai muntah yang dapat bersifat proyektil. Nyeri kepala hebat dan muntah, dapat ditemukan pada kasus stroke hemoragik, atau tumor otak, dimana terjadi peningkatan tekanan intrakranial.

Data Klinis Simulasi Kasus Stroke IskemikQuality. Kelemahan pada lengan dan tungkai (pada simulasi kasus) dirasakan menetap, dan tidak dirasakan semakin memberat, atau hilang timbul. Pada stroke progresif, gejala neurologik dapat dirasakan semakin memberat dalam beberapa menit, jam, atau hari. Pada neuropati, dan Sindrom Guillain Barre, kelemahan pada otot dapat memberat, namun dalam jangka waktu yang lama (beberapa minggu, atau beberapa bulan).Pada sklerosis multipel, keluhan dapat membaik, bahkan hilang dalam beberapa hari, atau minggu, kemudian kambuh lagi dengan keluhan dan gejala klinik serupa.

Data Klinis Simulasi Kasus Stroke IskemikAnamnesis Riwayat Penyakit Terdahulu.Berisi pertanyaan tentang ada tidaknya riwayat hipertensi (darah tinggi), atau adanya riwayat sering mengalami sakit kepala bagian belakang yang merupakan gejala klinis pertanda adanya penyakit hipertensi. Hipertensi menyebabkan merupakan salah satu faktor predisposisi utama terjadinya infark pada otak, dan infak pada miokardium. Tanyakan juga ada tidaknya riwayat trauma pada kepala dan leher untuk mencari adanya kemungkinan kelumpuhan karena trauma.

Data Klinis Simulasi Kasus Stroke IskemikAnamnesis Riwayat Pribadi. Berisi pertanyaan mengenai kebiasaan hidup pasien yang mungkin memiliki hubungan dengan penyakit stroke iskemik yang dideritanya. Misalnya kebiasaan makan makanan berlemak tinggi dan berkadar garam tinggi, jarang berolah raga, atau kebiasaan merokok. Ketiga kebiasaan di atas dapat menyebabkan timbulnya aterosklerosis pembuluh darah, yang bila terjadi pada pembuluh darah otak, dapat menyebabkan terjadinya iskemia atau infark pada daerah otak yang suplai darahnya terganggu. Bila ditemukan adanya riwayat merokok, diperlukan pertanyaan-pertanyaan untuk mendapatkan informasi lebih banyak tentang kebiasaan merokok tersebut, seperti sudah berapa lama merokok, berapa batang atau bungkus rokok yang dihabiskan setiap harinya, atau apakah pasien masih merokok, atau sudah berhenti.

Data Klinis Simulasi Kasus Stroke IskemikAnamnesis Riwayat Penyakit Keluarga. Pada anamnesis riwayat penyakit keluarga, dokter menanyakan apakah ada keluarga dekat pasien (sedarah) secara garis keturunan vertikal (ayah, ibu, kakek, nenek, paman, atau bibi kandung) pasien yang juga menderita penyakit keluhan yang sama dengan pasien (stroke), menderita hipertensi, atau penyakit jantung koroner.Bila ada yang anggota kelurga yang telah meninggal dunia, tanyakanlah sebab kematiannya.

Kelumpuhan / Kelemahan Anggota Gerak Tubuh

Berbagai Tipe Kelumpuhan, (a) Hemiparesis (b) Paraparesis (c) Tetraparesis

Kelumpuhan / Kelemahan Anggota Gerak Tubuh

Sikap Tubuh & Cara Berjalan Penderita Hemiparesis

GPDO (stroke)

Stroke hemoragik & Stroke Iskemik